昏迷病人的神經(jīng)系統(tǒng)檢查分析解析

1、昏迷患者的檢查(Examination of Patient with coma),,昏迷患者診治流程,病情危重, 首先對(duì)癥急救 同時(shí)進(jìn)行詳細(xì)的全身&神經(jīng)系統(tǒng)檢查， 以及必要的輔助檢查 盡快明確病因&確診 有效治療,一、急診檢查,病史采集(Tacking the history),昏迷發(fā)病過(guò)程&緩急, 前驅(qū)癥狀，伴發(fā)癥狀&體征 昏迷為首發(fā)癥狀或在病程中出現(xiàn) 昏迷前有何疾病，

2、有無(wú)類似發(fā)作 外傷&藥物\毒物\農(nóng)藥中毒史 引起昏迷的內(nèi)科疾病 短暫昏迷需詢問(wèn)癲癇史 注意與暈厥鑒別,快速！,,昏迷患者一般檢查,體溫脈搏呼吸血壓氣味皮膚黏膜外傷,,昏迷患者一般檢查,高熱--感染性或炎癥性疾病 體溫過(guò)高--中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變) 體溫過(guò)低--休克\甲狀腺功能低下\低血糖\凍傷 或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥類)過(guò)量,1. 體溫,,緩慢有力: 顱內(nèi)壓增高 過(guò)緩(&

3、lt;40次/min): 房室傳導(dǎo)阻滯\心肌梗死 過(guò)速: 休克\心力衰竭\(yùn)高熱\甲亢危象 不齊: 心臟病 微弱無(wú)力: 休克\內(nèi)出血,2. 脈搏,昏迷患者一般檢查,3. 呼吸,深快規(guī)律性呼吸: 糖尿病酸中毒 淺速規(guī)律性呼吸: 休克\心肺疾病\藥物中毒①潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing) 大腦半球廣泛損害 表現(xiàn)或大或小過(guò)度呼吸, 間以短暫呼吸暫停②中樞神經(jīng)源性過(guò)度呼吸 中腦被蓋部病變,昏迷患者

4、一般檢查,③長(zhǎng)吸式呼吸 吸2~3次, 呼1次, 或吸足氣后呼吸暫停 腦橋上部病變④叢集式呼吸 頻率\幅度不一的周期性呼吸 腦橋下部病變⑤失調(diào)式呼吸 呼吸頻率&時(shí)間不規(guī)律 延髓下部損害,3. 呼吸,昏迷患者一般檢查,A 大腦半球廣泛損害-潮式呼吸B 中腦被蓋部-中樞神經(jīng)源性過(guò)度呼吸,昏迷患者一般檢查,3. 呼吸--異常節(jié)律,C. 腦橋上部病變-長(zhǎng)吸式呼吸D. 腦橋下部病變-叢集式呼吸E. 延髓下部損害-失調(diào)式

5、呼吸,昏迷患者一般檢查,3. 呼吸--異常節(jié)律,過(guò)高--腦出血\高血壓腦病\顱內(nèi)壓增高過(guò)低--脫水\休克\心肌梗死\鎮(zhèn)靜藥中毒,4. 血壓,昏迷患者一般檢查,,5. 氣味,酒味--急性酒精中毒 肝臭味--肝昏迷 蘋果味--糖尿病酸中毒 大蒜味--敵敵畏中毒 氨味--尿毒癥,昏迷患者一般檢查,,患者皮膚黃染,6. 皮膚粘膜,黃染: 肝昏迷\藥物中毒 發(fā)紺: 心肺疾病等引起缺氧 多汗: 有機(jī)磷中毒\甲亢危象\低血糖 蒼白:

6、休克\貧血\低血糖 潮紅: 高熱\阿托品類\CO中毒 大片皮下瘀斑: 胸腔擠壓綜合征,昏迷患者一般檢查,,望診可見 ①眶周淤斑或稱浣熊眼(raccoon eyes) ②Battle征: 耳后乳突骨表面腫脹變色 ③鼓膜血腫: 鼓膜后積血 ④腦脊液鼻漏或耳漏: 顱底骨折觸診可證實(shí) 凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹,浣熊眼,7. 頭顱外傷體征,昏迷患者一般檢查,,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,腦膜刺激征眼征

7、：瞳孔和眼球位置疼痛反應(yīng)癱瘓?bào)w征腦干功能,頸強(qiáng)直\Brudzinski征 (腦膜炎\蛛網(wǎng)膜下腔出血, 但深昏迷時(shí)消失) 腦膜刺激征伴發(fā)熱--CNS感染 不伴發(fā)熱合并短暫昏迷--SAH,1. 腦膜刺激征,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,①瞳孔 一側(cè)瞳孔散大\固定 --該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損, 常見于鉤回疝 雙側(cè)瞳孔散大\固定 --中腦受損\腦缺氧&阿托品類中毒等 雙瞳孔針尖樣縮

8、小--腦橋被蓋損害 如腦橋出血\有機(jī)磷中毒&嗎啡類中毒 一側(cè)瞳孔縮小--Horner征 如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞,瞳孔散大,瞳孔縮小,瞳孔散大,2. 眼征,②眼底 有否視乳頭水腫、出血③眼球位置 可推測(cè)腦神經(jīng)受損 眼球內(nèi)收&外展障礙 指示該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)&外展神經(jīng)癱瘓 雙眼球分離說(shuō)明雙動(dòng)眼神經(jīng)受損 眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損,視乳頭水腫,視乳頭出血,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,

9、2. 眼征,用力壓眶上緣\胸骨, 判定昏迷患者疼痛反應(yīng) 定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度 單側(cè)或不對(duì)稱性姿勢(shì)反應(yīng), 對(duì)側(cè)大腦半球或腦干病變 健側(cè)上肢防御反應(yīng), 病側(cè)無(wú)面部疼痛表情可判斷有無(wú)面癱,3. 疼痛反應(yīng),昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,去皮層強(qiáng)直(Decorticate rigidity) 上肢屈曲\下肢伸直, 與丘腦病變或大腦 半球占位病變從上方壓迫丘腦有關(guān)。 去腦強(qiáng)直(Decerebrate rigidity)

10、 四肢伸直\肌張力增高或角弓反張(opisth- otonos)提示中腦功能受損, 腦功能障礙更 嚴(yán)重。 腦橋&延髓病變通常對(duì)疼痛無(wú)反應(yīng), 偶見 膝部屈曲(脊髓反射),可引起,3. 疼痛反應(yīng),昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,觀察昏迷患者自發(fā)活動(dòng)減少--判定肢體癱 偏癱側(cè)下肢常呈外旋位 足底疼痛刺激下肢回縮反應(yīng)差\消失, 可見病理征 墜落試驗(yàn): 將患者雙上肢同時(shí)托舉后突然放開, 任其

11、墜落, 癱瘓側(cè)上肢墜落較快,4. 癱瘓?bào)w征,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,①頭眼反射(Oculocephalic reflex) 頭部向左右\上下轉(zhuǎn)動(dòng), 眼球向頭部 運(yùn)動(dòng)相反方向移動(dòng), 然后逐漸回到 中線位 嬰兒為正常反射, 大腦成熟后被抑制 大腦半球彌漫性病變導(dǎo)致昏迷, 可出 現(xiàn)腦干病變反射消失 頭向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)無(wú)反射(向?qū)?cè)存在)-- 該側(cè)腦干病變,5. 腦干功能,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,②眼前庭反射(oc

12、ulovestibular reflex): 或冷熱水試驗(yàn) 注射器向一側(cè)外耳道注入1ml冰水 半球彌漫性病變而腦干功能正常: 雙眼向冰水灌注側(cè) 強(qiáng)直性同向運(yùn)動(dòng) 昏迷患者: 存在完全的反射性眼球運(yùn)動(dòng), 提示腦橋至 中腦水平腦干完整 如動(dòng)眼神經(jīng)&核病變(如鉤回上\下疝綜合征): 眼球內(nèi) 收不能, 伴對(duì)側(cè)眼外展正常 反應(yīng)完全缺如: 腦橋水平病變,5. 腦干功能,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,表3-4 腦干損

13、害的定位,病變受累水平(如下行性小腦幕疝) 可根據(jù)呼吸模式\瞳孔變化\反射性眼球運(yùn)動(dòng) &對(duì)疼痛運(yùn)動(dòng)反應(yīng)定位(表3-4),5. 腦干功能,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,,下行性小腦幕疝昏迷神經(jīng)體征(圖3-15),,5. 腦干功能,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,昏迷患者通氣類型 陳-施呼吸&中樞性過(guò)度通氣: 代謝紊亂&腦不同 部位結(jié)構(gòu)病變 共濟(jì)失調(diào)或嘆息樣通氣: 腦橋-延髓病變,5. 腦干功能,昏迷

14、患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,注意,腦橋局限病變破壞下行性交感(擴(kuò)瞳)徑路, 可導(dǎo)致針尖樣瞳孔 但腦橋水平下行疝伴中等瞳孔, 因疝也阻斷動(dòng)眼神經(jīng)(Ⅲ)副交感(縮瞳)纖維,,圖3-15顯示 進(jìn)行性下降性神經(jīng)功能受損, 支持 幕上占位 小腦幕下疝達(dá)到腦橋水平為致命性, 需緊急手術(shù) 鑒別結(jié)構(gòu)性腦病變,其他腦干功能受損, 瞳孔反射正常 高度提示代謝性腦病,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,彌

15、漫性腦病包括： 代謝性疾病(低血糖\藥物中毒) 腦彌漫性損害(腦膜炎\SAH\癲癇發(fā)作) 結(jié)構(gòu)性腦病(腦出血\大面積腦梗死\幕 上占位病變)擴(kuò)展使腦組織移位至相鄰 顱腔, 導(dǎo)致不同的腦疝綜合征(圖3-16) ①大腦鐮下扣帶回疝 ②下行性小腦幕(中心)疝 ③小腦幕切跡鉤回疝 ④小腦扁桃體疝入枕骨大孔 ②③④可引起腦干受壓→昏迷&死亡,,昏迷患者輔助檢查,血常規(guī)

16、、肝腎功能、血糖、生化、血?dú)夥治?. 頭顱CT檢查，必要時(shí)可行LP術(shù)。,昏迷患者檢查要點(diǎn)提示,昏迷患者檢查應(yīng)重點(diǎn)而簡(jiǎn)捷，例如：瞳孔對(duì)光反射玩偶頭試驗(yàn)(轉(zhuǎn)頭時(shí)眼球向相反方向移動(dòng))眼前庭反射(冷水刺激鼓膜誘發(fā)眼球運(yùn)動(dòng))疼痛刺激引起運(yùn)動(dòng)反應(yīng)性質(zhì)(特別是雙側(cè)對(duì)稱性)腦膜刺激征等,二、診斷、鑒別診斷及病情評(píng)估,,指大腦的覺(jué)醒程度 CNS對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激應(yīng)答反應(yīng)能力 機(jī)體對(duì)自身&周圍環(huán)境感知&理解能力 可通過(guò)語(yǔ)

17、言\軀體運(yùn)動(dòng)&行為表達(dá)出來(lái),該能力減退或喪失即不同程度的意識(shí)障礙, 包括:意識(shí)水平(覺(jué)醒或清醒)受損意識(shí)水平正常而意識(shí)內(nèi)容(認(rèn)知功能)改變以意識(shí)范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙特殊類型意識(shí)障礙,意識(shí)(Consciousness)--概念,1. 腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng) (ascending reticular activating system),2. 廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性 (中樞整合機(jī)構(gòu)),維持意識(shí)清醒

18、的重要結(jié)構(gòu),意識(shí)(Consciousness)—神經(jīng)解剖,以覺(jué)醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙,意識(shí)障礙--臨床分類,(1) 嗜睡 (somnolence),(2) 昏睡 (stupor),(3) 昏迷 (coma),患者處于睡眠狀態(tài)喚醒后定向力基本完整, 能配合檢查意識(shí)障礙早期表現(xiàn), 常見于顱內(nèi)壓增高病人,(1) 嗜睡 (somnolence),(2) 昏睡 (stupor),較深的睡眠狀態(tài)較重的疼痛或言語(yǔ)刺激方可喚醒,簡(jiǎn)單模糊作答,

19、旋即熟睡,(3) 昏迷 (coma),意識(shí)水平嚴(yán)重下降, 是一種病理性睡眠狀態(tài)對(duì)刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng), 不能被喚醒,患者起病狀態(tài)\癥狀&體征可能提示昏迷病因可分為淺\中\(zhòng)深昏迷,2. 以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙,(1) 意識(shí)模糊(confusion),(2) 譫妄狀態(tài)(delirium)--較前者嚴(yán)重,意識(shí)障礙--臨床分類,,,意識(shí)范圍縮小, 嗜睡, 常有定向力障礙, 注意力不集中 突出表現(xiàn): 錯(cuò)覺(jué), 幻覺(jué)少見, 激惹, 或

20、與困倦交替 可伴自主神經(jīng)改變(心動(dòng)過(guò)速\高血壓\多汗\蒼白\潮紅) 運(yùn)動(dòng)障礙(震顫或肌陣攣) 可見于癔癥,(1) 意識(shí)模糊(confusion),意識(shí)模糊：見于缺血性卒中、肝腎功能障礙引起代謝性腦病\系統(tǒng)性感染&發(fā)熱、高齡術(shù)后病人,意識(shí)障礙--臨床分類,定向力\自知力障礙, 注意力渙散, 不能與外界正常接觸 常有錯(cuò)覺(jué)\幻覺(jué), 錯(cuò)視為主, 形象生動(dòng)逼真→恐懼\外逃或 傷人行為 急性譫妄狀態(tài)--高熱\中毒(如

21、阿托品類) 慢性譫妄狀態(tài)--慢性酒中毒,(2) 譫妄狀態(tài)(delirium )--較前者嚴(yán)重,譫妄(delirium): 常見于急性彌漫性腦損害、腦炎&腦膜炎、感染中毒性腦病等,意識(shí)障礙--臨床分類,,3. 以意識(shí)范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙,(1) 朦朧狀態(tài)(twilight state),意識(shí)障礙--臨床分類,(2) 漫游性自動(dòng)癥(ambulatory automatism),,,,3. 以意識(shí)范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙,(1)

22、朦朧狀態(tài)(twilight state),意思范圍縮小，同時(shí)伴有意識(shí)清晰度降低。意識(shí)活動(dòng)集中于很窄的范圍，對(duì)狹窄范圍內(nèi)的各種刺激能夠感知，并做出相應(yīng)反應(yīng)，常有定向障礙，可有片段的錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)和妄想，偶爾出現(xiàn)攻擊行為。朦朧狀態(tài)多突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間多為數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，少數(shù)可長(zhǎng)至數(shù)天。發(fā)作結(jié)束后多陷入深度睡眠，意識(shí)恢復(fù)后對(duì)病中體驗(yàn)僅能片段回憶，或全部遺忘。多見于癲癇及癔癥。,,3. 以意識(shí)范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙,(2) 漫游性自動(dòng)癥(a

23、mbulatory automatism),是意識(shí)朦朧狀態(tài)的特殊形式，以不具有幻覺(jué)、妄想和情緒改變?yōu)樘攸c(diǎn)?；颊咴谝庾R(shí)障礙期間可表現(xiàn)無(wú)目的、與所處環(huán)境不相適應(yīng)、甚至無(wú)意義的動(dòng)作。如在室內(nèi)或室外無(wú)目的地徘徊、機(jī)械地重復(fù)某種日常生活中的簡(jiǎn)單動(dòng)作等。通常持續(xù)時(shí)間較短，突發(fā)突止，清醒后對(duì)發(fā)作過(guò)程中的經(jīng)歷不能回憶。在睡眠過(guò)程中發(fā)生的稱之為夢(mèng)游癥(somnambulism)，在覺(jué)醒狀態(tài)下發(fā)生的稱之為神游癥(fugue)。多見于癲癇及癔癥，也見

24、于急性應(yīng)激障礙或顱腦損傷并發(fā)的精神障礙。,3. 特殊類型意識(shí)障礙,(2) 去皮層綜合征(decorticate syndrome),(1) 最低意識(shí)障礙(minimally conscious state),(3)無(wú)動(dòng)性緘默癥(akinetic mutism),(4)植物狀態(tài)(vegetative state),,,,,,3. 特殊類型意識(shí)障礙,是一種嚴(yán)重的意識(shí)障礙形式，意識(shí)內(nèi)容受到嚴(yán)重?fù)p害，意識(shí)清晰度明顯降低，但其行為表明存在微弱而肯

25、定的對(duì)自身和環(huán)境刺激的認(rèn)知，有自發(fā)的覺(jué)醒-睡眠周期。盡管有意識(shí)的行為活動(dòng)是尖端而不連續(xù)的，卻是可重復(fù)的、或能維持足夠長(zhǎng)的時(shí)間以區(qū)別于原始反射性活動(dòng)。具備下述一個(gè)或幾個(gè)可重復(fù)的或較持續(xù)的行為：執(zhí)行簡(jiǎn)單指令；用姿勢(shì)或言語(yǔ)表達(dá)是或否（無(wú)論是否正確）；表達(dá)可理解的言語(yǔ)；有目的行為，包括偶爾發(fā)生的對(duì)應(yīng)于環(huán)境刺激的、非反射性的運(yùn)動(dòng)或情感活動(dòng)。,(1) 最低意識(shí)障礙(minimally conscious state),,3. 特殊類型意識(shí)

26、障礙,無(wú)意識(shí)睜眼閉眼\咀嚼&吞咽光\角膜反射存在, 對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)去皮層強(qiáng)直狀態(tài), 病理征(+)保持覺(jué)醒-睡眠周期(上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損)見于缺氧性腦病, 腦皮質(zhì)廣泛損害(CVD\外傷等),(2) 去皮層綜合征(decorticate syndrome),,3. 特殊類型意識(shí)障礙,對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng), 四肢不動(dòng)\不語(yǔ), 肌肉松弛無(wú)錐體束征, 無(wú)目的睜眼或眼球運(yùn)動(dòng)睡眠-醒覺(jué)周期保留伴自主神經(jīng)功能紊亂(體溫高\(yùn)心

27、跳&呼吸節(jié)律不規(guī)則 \多汗\尿便潴留或失禁),(3)無(wú)動(dòng)性緘默癥(akinetic mutism),腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng), 前額葉-邊緣系統(tǒng)損害,,3. 特殊類型意識(shí)障礙,1996年及2001年南京PVS會(huì)議明確了我國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：⑴認(rèn)知功能喪失，無(wú)意識(shí)活動(dòng)，不能接受指令；⑵保持自主呼吸和血壓；⑶有睡眠－醒覺(jué)周期；⑷不能理解和表達(dá)語(yǔ)言；⑸能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼；⑹可有無(wú)目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)；⑺丘腦下部

28、及腦干功能基本保存。以上狀態(tài)持續(xù)一個(gè)月以上者即為PVS。,(4)植物狀態(tài)(vegetative state),意識(shí)障礙的鑒別診斷,鑒別---閉鎖綜合征(locked-in syndrome),鑒別---意志缺乏癥(abulia),鑒別---木僵（stupor）,鑒別---心因性昏迷（psychogenic coma）,,,,,鑒別---閉鎖綜合征(locked-in syndrome),幾乎全部運(yùn)動(dòng)功能喪失(四肢癱\腦橋以下腦神經(jīng)癱)

29、, 不能講話\吞咽但可自主睜眼或用眼球垂直活動(dòng)示意看似昏迷, 實(shí)為清醒, EEG正常多見于腦橋基底部CVD病變(雙側(cè)皮質(zhì)延髓束&皮質(zhì)脊髓束受損),意識(shí)障礙的鑒別診斷,與昏迷鑒別: 讓患者 “睜開你的眼睛” “向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”, 可做出鑒別,鑒別---意志缺乏癥(abulia),患者處于清醒狀態(tài)并能意識(shí)到自己的處境，但卻不講話，無(wú)自主活動(dòng)。雖然其感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)通路仍完整，而且患者對(duì)自身和環(huán)

30、境的記憶仍存在，但對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)、無(wú)欲望，呈嚴(yán)重淡漠狀態(tài)。多見于雙側(cè)額葉病變患者,意識(shí)障礙的鑒別診斷,鑒別---木僵（stupor）,病人缺乏反應(yīng),只有通過(guò)強(qiáng)烈的，反復(fù)的刺激能使其有短暫的醒轉(zhuǎn)。嚴(yán)重精神分裂癥患者出現(xiàn)嚴(yán)重緊張性木僵時(shí)可終日臥床，緘默不語(yǔ)、不動(dòng)不食，對(duì)周圍環(huán)境刺激毫無(wú)反應(yīng)（木僵狀態(tài)），并可出現(xiàn)違拗、蠟樣屈曲，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不等，短者數(shù)日，長(zhǎng)者可數(shù)年，木僵解除后能清楚回憶病程經(jīng)過(guò)。緊張性木僵可與短暫的緊張性興奮交替出

31、現(xiàn)，此時(shí)患者出現(xiàn)突然沖動(dòng)、傷人毀物。有病史可資鑒別。器質(zhì)性木僵患者表現(xiàn)呼之不應(yīng)，推之不動(dòng)，不主動(dòng)進(jìn)食，緘默、抗拒、肌張力增高，可出現(xiàn)蠟樣屈曲，兩便失禁，面無(wú)表情，兩眼凝視或眼球隨外界物體移動(dòng)。軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查或化驗(yàn)檢查發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的陽(yáng)性體征。,意識(shí)障礙的鑒別診斷,鑒別---心因性昏迷（psychogenic coma）,也稱假昏迷，是強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷導(dǎo)致反應(yīng)性精神病。這些患者即使在昏迷的狀態(tài)下，呼吸正?；蜻^(guò)度換氣，兩眼故意緊閉，兩側(cè)瞳孔

32、可縮小但是對(duì)光反射正常，用手捏病人的鼻子會(huì)出現(xiàn)張口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉張力正?；驎r(shí)緊時(shí)松。這類患者經(jīng)常強(qiáng)烈地抗拒睜眼和主動(dòng)抗拒查體。盡管心因性無(wú)反應(yīng)偶可為故意詐病的表現(xiàn)，但更多地提示嚴(yán)重的精神障礙。,意識(shí)障礙的鑒別診斷,意識(shí)障礙的分級(jí)及鑒別要點(diǎn),病情評(píng)估,Glasgow昏迷評(píng)定量表,Glasgow最高得分15分，最低得分3分，8分以上恢復(fù)機(jī)會(huì)較大，7分以下預(yù)后較差，3~5分并伴有腦干反射消失的有潛在死亡危險(xiǎn)。,腦死亡判斷標(biāo)

33、準(zhǔn)(成人)(2003年征求意見稿),1、先決條件（1）昏迷原因明確；（2）排除各種原因的可逆性昏迷2、臨床判定（1）深昏迷；（2）腦干反射全部消失；（3）無(wú)自主呼吸（靠呼吸機(jī)維持，自主呼吸誘發(fā)試驗(yàn)證實(shí)無(wú)自主呼吸）。以上三項(xiàng)必須全部具備。3、確認(rèn)試驗(yàn)（1）腦電圖呈電靜息；（2）經(jīng)顱多普勒超聲無(wú)腦血流灌注現(xiàn)象；（3）體感誘發(fā)電位P14以上波形消失。以上三項(xiàng)中至少有一項(xiàng)陽(yáng)性。4、腦死亡觀察時(shí)間 首次判定后，觀察1

34、2小時(shí)復(fù)查無(wú)變化，方可最后判定為腦死亡。,昏迷病人病因診斷,昏迷病人病因診斷,昏迷病人病因診斷,(1)腦膜刺激征(+)，局灶性神經(jīng)缺損體征(-)突然起病，以劇烈頭痛為前驅(qū)癥狀---多見于SAH。以發(fā)熱為前驅(qū)癥---多見于腦膜炎、腦炎。,(2)腦膜刺激征(-)，局灶性神經(jīng)缺損體征(+) 突然起病昏迷、常合并有瞳孔反射和眼球運(yùn)動(dòng)的異常---多見于腦干卒中。數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)，由半球或內(nèi)囊的神經(jīng)缺損體征迅速進(jìn)展至昏迷---多見于腦出血、

35、腦梗死。以發(fā)熱為前驅(qū)癥狀---多見于腦膿腫。與外傷有關(guān)---多見于顱腦外傷、硬膜下血腫、硬膜外血腫。緩慢進(jìn)展出現(xiàn)的昏迷---多見于顱內(nèi)腫瘤、慢性硬膜下血腫。,(3)腦膜刺激征(-)，局灶性神經(jīng)缺損體征(-)昏迷短暫---多見于癲癇、暈厥、腦震蕩。有明確中毒原因---多見于酒精、安眠藥、CO。有系統(tǒng)性疾病的癥狀體征---多見于肝性昏迷、肺性腦病、DKAC、尿毒癥休克、酸堿電解質(zhì)紊亂。,昏迷診斷要點(diǎn)提示,昏迷患者對(duì)環(huán)境刺激不能作

36、出有目的意識(shí)反應(yīng)，不能被喚醒。能睜眼的患者不是昏迷。,要點(diǎn)提示,對(duì)昏迷病人的診斷與處理，首先應(yīng)采取緊急措施，穩(wěn)定病情， 排除低血糖引起的意識(shí)障礙， 并對(duì)威脅生命的疾病狀態(tài)或癥狀進(jìn)行救治。隨后盡可能確定病因?qū)W診斷 。,三、治療,1.生命體征的監(jiān)測(cè)2.對(duì)癥、支持治療 （1）保持呼吸道通暢，保證有良好的通氣換氣 （2）營(yíng)養(yǎng)支持，合理補(bǔ)液及應(yīng)用升壓藥 （3）有顱內(nèi)高壓表現(xiàn)時(shí)給予脫水治療

37、 （4）考慮為癲癇持續(xù)狀態(tài)患者給予安定緩慢靜推處理 （5）有感染可給予抗生素治療3.病因治療：積極尋找可能的病因，迅速給予相應(yīng)的治療4.給予腦代謝促進(jìn)劑、蘇醒劑：醒腦靜、納洛酮等5.亞低溫腦保護(hù)等措施,昏迷病人的緊急處理流程,昏迷病人的神經(jīng)內(nèi)科緊急處理,四、昏迷病人的一般護(hù)理,昏迷患者的預(yù)后主要取決于病因而不是昏迷深度。藥物中毒或代謝性原因所致昏迷預(yù)后最佳；外傷性顱腦損傷所致昏迷與其他器質(zhì)性病變所致昏迷相比預(yù)后

38、較好；全身性缺血缺氧所致的昏迷預(yù)后最差。體感誘發(fā)電位可以確定缺血缺氧性昏迷患者有無(wú)恢復(fù)的希望，發(fā)生昏迷后5天或以上時(shí)，刺激正中神經(jīng)出現(xiàn)兩側(cè)皮質(zhì)反應(yīng)缺失，提示患者預(yù)后100%為植物生存狀態(tài)。,五、昏迷病人的預(yù)后,,昏迷,在任何時(shí)候均無(wú)腦干反射,排除主要混淆疾病,,肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)1天,SSEP的N20反應(yīng)缺失1-3天,血清NSE>33ug/L持續(xù)1-3天,瞳孔或角膜反射消失運(yùn)動(dòng)反應(yīng)呈現(xiàn)伸性或消失3天,不能確定預(yù)后,,,,,