椎管內(nèi)麻醉的若干問(wèn)題的思考

1、椎管內(nèi)麻醉的若干問(wèn)題的思考,作者：雷米芬太尼,提 綱,一、如何提高椎管內(nèi)麻醉定位的準(zhǔn)確性？二、脊髓圓錐的位置與腰麻穿刺點(diǎn)的選擇？,提示：,一、如何提高椎管內(nèi)麻醉定位的準(zhǔn)確性,,臨床確認(rèn) 影像結(jié)果,硬膜外阻滯時(shí)擴(kuò)散平面過(guò)高的危險(xiǎn)；增加蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時(shí)穿刺針損傷脊髓的風(fēng)險(xiǎn)。,,？,=,一、如何提高椎管內(nèi)麻醉定位的準(zhǔn)確性 椎管內(nèi)阻滯常用的定位標(biāo)志：,確定（蛛網(wǎng)膜下腔阻滯）穿刺點(diǎn)的方法： 取兩側(cè)髂嵴

2、最高點(diǎn)做連線（即Tuffier’s線），與脊柱相交處，即為第4腰椎或L3~4棘突間隙。如果該間隙較窄，可上移或下移一個(gè)間隙作穿刺點(diǎn)。 ----- P1084 第19行 現(xiàn)代麻醉學(xué)（第3版），第42章 第2節(jié)（蛛網(wǎng)膜下腔阻滯） ----- P118 第18行 臨床麻醉學(xué)（麻醉本科專業(yè)教材） 在兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)作一連線，此線與脊柱的相交處即為L(zhǎng)4棘突或L3~4

3、棘突間隙。 ----- P102 第28行 外科學(xué)（第六版）吳在德、吳肇漢主編,一、如何提高椎管內(nèi)麻醉定位的準(zhǔn)確性 椎管內(nèi)阻滯常用的定位標(biāo)志：,國(guó)外常用Tuffier’s線，即兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)的連線與脊柱相交為L(zhǎng)4~5間隙。（也有部分文獻(xiàn)敘述可以為L(zhǎng)4棘突，也有一些文獻(xiàn)敘述為第4腰椎或L3~4棘突間隙） The radiological intercristal line (Tuffi

4、er's line) usually intersects the spine at the L4-L5 interspace. -------------- Margarido CB, Mikhael R, Arzola C. The intercristal line determined by palpation is not a reliable anatom

5、ical landmark for neuraxial anesthesia Can J Anaesth. 2011 Mar;58(3):262-6,一、如何提高椎管內(nèi)麻醉定位的準(zhǔn)確性,2例產(chǎn)科患者---腰麻后脊髓損傷 8-10年工作經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師 L2-3或L3-4 Parry H. Spinal Cord Damage

6、. Anaesthesia, 2001,56:290 左膝關(guān)節(jié)成形術(shù)---腰麻后脊髓損傷 L3-4穿刺 右下肢麻痹、感覺(jué)缺失 第9天死于肺栓塞,,術(shù)后 MRI：圓錐位置正常T12-L1損傷,Case 1:,Case 2:,,術(shù)后 MRI：圓錐位置正常T12-L1穿刺軌跡，脊髓表面出血,Greaves JD. Serious spinal cord injury due to haematomy

7、elia caused by spinal anaesthesia in a patient treated with low-dose heparin. Anaesthesia, 1997, 52;150-154.,Case 3-7,,,,,,,一、如何提高椎管內(nèi)麻醉定位的準(zhǔn)確性,一、如何提高椎管內(nèi)麻醉定位的準(zhǔn)確性,Tuffier’s線位置的研究,一、如何提高椎管內(nèi)麻醉定位的準(zhǔn)確性,,,返回,一、如何提高椎管內(nèi)麻醉定位的準(zhǔn)確性,The

8、 level of Tuffier's line was assessed on 200 standing and 60 prone lumbar radiographs. RESULTS: In men, the intercristal line most often intersected the L4 body or inferior endplate. In women, the intercrista

9、l line most often intersected the L5 body or superior endplate. Weight and BMI had no correlation with Tuffier‘s line. Subjects with a Tuffier’s line through L4 were taller than those with a Tuffier‘s line through L5.（矮胖

10、的患者要下移一個(gè)椎間隙） CONCLUSION: Because the actual level of Tuffier's line may vary from the L4 body to the L5 body, the intercristal line is insufficient to use as the sole landmark for assessing spinal segmental lev

11、el. ------------------------ Snider KT Department of Osteopathic Manipulative Medicine, A.T. Still University, Kirksville College of Osteopathic Med

12、icine, Kirksville, Missouri USA. Reliability of Tuffier's line as an anatomic landmark. （Spine . 2008 Mar 15;33(6):E161-5.）,,,,,研究現(xiàn)狀 ----Tuffier’s線位置的研究,K

13、im：690例20歲以上 MRI,,（1）Tuffier’s線：L4/5 (L3/4—L5/S1) (2) Tuffier’s線 女性位置較男性低,Kim JT, Bahk JH, Joohan S. Influence of Age and Sex on the Position of the Conus Medullaris and Tuffier’s Line in Adults. Anesthesiolo

14、gy, 2003, 99 (6):1359-1363.,Render :,163例X線,,,L4棘突或L4/5椎體間隙：78.6%L3/4椎體間隙：3.7%,,Render CA. The reproducibility of the iliac crest as a marker of lumbar spine level. Anaesthesia, 1997, 51(11):1070-1071.,Tame,,49例10歲以下M

15、RI,,Tuffier’s線變化于L4-L5之間，以L5為集中的非正態(tài)分布。,,Tame SJ, Burstal R. Investigation of the radiological relationship between iliac crests, conus medullaris and vertebral level in children.,,,Tuffier’s線,Tuffier’s線在確定腰椎間隙時(shí)不可靠：

16、 -腰椎骶化 -老年 -皮下脂肪 -全身水腫 -子癇前期、臨產(chǎn)前,,一、如何提高椎管內(nèi)麻醉定位的準(zhǔn)確性,,,一、如何提高椎管內(nèi)麻醉定位的準(zhǔn)確性,45例足月待產(chǎn)孕婦，手法定位髂前上棘連線定位均高于L4~5間隙。定位的范圍是（稍高于L1~2間隙----稍高于L4~5間隙）以L2~3為中心。 -------- Margarid

17、o CB, Mikhael R, Arzola C. The intercristal line determined by palpation is not a reliable anatomical landmark for neuraxial anesthesia Can J Anaesth. 2011 Mar;58(3):262-6,一、如何提高椎管內(nèi)麻醉定位的準(zhǔn)確性,

18、Interexaminer reliability and accuracy of posterior superior iliac spine and iliac crest palpation for spinal level estimations. RESULTS: The interexaminer reliability of palpation was significantly great

19、er for PSIS（髂后上棘） level than for the iliac crest (P <0 .05). Spinal levels of estimated PSISs identified by palpation ranged from the L5-S1 interspace to the S2 spinous process, and the spinal levels of estimated ilia

20、c crest ranged from the L2-3 interspace to the L5 spinous process. ---------（韓國(guó)）Kim HW, Ko YJ, Rhee WI J Manipulative Physiol Ther. 2007 Jun;30(5):386-9,一、如何提高椎管內(nèi)麻醉定位的準(zhǔn)確性

21、,一、如何提高椎管內(nèi)麻醉定位的準(zhǔn)確性,Figure 3 Individual change of the spinous process level, at which the tenth rib or Tuffier’s lines intersect, while fully flexing the lumbar spine (p < 0.01, respectively). The numbers on both sides

22、 of the arrows denote the incidences that the Tuffier’s line intersects each bony segmental level (spinous process or interspinous space), and those on the lines denote the number of persons when the bony segmental level

23、s change in such a direction with lumbar flexion.,L3-4 1 L1 5 19 L1 L4 48 26 L4 L1-2 20

24、 58 L1-2L4-5 42 47 L4-5 L2 75 23 L2L5 9 27 L5,一、如何提高椎管內(nèi)麻醉定位的準(zhǔn)確性,With lumbar flexion, the tenth rib line (medi

25、an (25th to 75 th percentiles)) moved upward (L2 (L1-2 ~ L2) vs. L1-2 (L1-2 ~ L1-2); p < 0.01), but Tuffier’s line moved downward (L4-5 (L4 ~ L4-5) vs. L4-5 (L4 ~ L5); p < 0.01). Because the ease of

26、palpating the tenth rib line and its distribution patterns are comparable to those of the Tuffier’s line, the tenth rib line may be useful as a new landmark of the lumbar vertebral level as well as a safeguard to prevent

27、 spinal puncture from being mistakenly performed at a dangerously high level. ------------C.-W. Jung, J.-H. Bahk, J.-H. Lee The tenth rib line as a new landmark of the lumbar vertebral level

28、 during spinal block . Anaesthesia, 2004, 59, pages 359–363,一、如何提高椎管內(nèi)麻醉定位的準(zhǔn)確性,對(duì)策：選用2~3個(gè)骨性標(biāo)志作為參照，進(jìn)行穿刺點(diǎn)的確認(rèn)和核對(duì) （個(gè)人觀點(diǎn)，僅供參考）,二、脊髓圓錐的位置與腰麻穿刺點(diǎn)的選擇？,腰麻意外病例1、 患者、女、61歲、診斷子宮肌瘤、擬全子宮切除術(shù)，于L2-3間隙行腰

29、硬聯(lián)合麻醉。腰麻針穿刺后回抽見(jiàn)腰麻液內(nèi)有油狀物，推注腰麻液時(shí)，患者述穿刺點(diǎn)向左下肢放射麻痛感。當(dāng)天20：00出現(xiàn)左下肢麻痛。體檢：左下肢無(wú)力、左側(cè)L4~S1水平感覺(jué)消失、左足下垂，會(huì)陰區(qū)及右側(cè)無(wú)異常。MRI示脊髓圓錐尖端位于L3椎體水平，圓錐內(nèi)左側(cè)有異常高信號(hào)。考慮腰麻損傷脊髓圓錐。 ------ 李家強(qiáng)，何開(kāi)蘭. 腰硬聯(lián)合麻醉?yè)p傷脊髓圓錐1例報(bào)告.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008,3（17）：208,二、脊髓圓錐的位置與腰麻穿

30、刺點(diǎn)的選擇？,腰麻意外病例2 女, 41歲, 行子宮肌瘤剜除術(shù)。麻醉記錄示: 椎管內(nèi)麻醉、聯(lián)合。間隙L2~ 3。手術(shù)當(dāng)日晚, 雙下肢疼痛, 陣發(fā)性, 電擊樣 痛, 難忍, 有知覺(jué), 運(yùn)動(dòng)可, 小便排不出。術(shù)后腰椎MR I診斷: 脊髓低位(脊髓終止于L2椎體下緣) , (腰2椎體水平脊髓條狀信號(hào))。 診斷：脊髓損傷。 --------陳寶生, 王曉恒, 張 振, 莫耀南.腰硬聯(lián)合麻

31、醉致脊髓損傷3例法醫(yī)學(xué)鑒定.河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版) 2010年12月 第28卷 第4期: 301~302,二、脊髓圓錐的位置與腰麻穿刺點(diǎn)的選擇？,腰麻意外病例3 女 25歲、擬行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，選擇L2-3間隙行腰硬聯(lián)合麻醉。腰麻針置入后產(chǎn)婦訴一過(guò)性右下肢疼痛，腦脊液回流清暢，再次詢問(wèn)無(wú)異感，遂注入藥液。術(shù)后2h產(chǎn)婦訴會(huì)陰及右下肢疼痛劇烈，給予曲馬多后緩解，6h后再次右下肢疼痛難忍。 術(shù)后24h查體：右

32、側(cè)L3~S1神經(jīng)支配區(qū)域痛覺(jué)敏感，右股四頭肌肌力3級(jí)，右脛前肌和拇指背伸肌肌力0級(jí)，右膝腱反射和跟腱反射未引出，Babinski征（-）。腰椎MRI檢查未見(jiàn)異常信號(hào)，脊髓末端止于L2椎體下緣；神經(jīng)肌電圖示運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷。診斷： 脊髓損傷。 ---------魏智慧,高海雷.腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉致脊髓損傷一例反思. 臨床誤診誤治. 2010；23（1）：79,二、脊髓圓錐的位置與腰麻穿刺點(diǎn)的選擇？,------

33、--- 林楠，王保國(guó). 脊髓圓錐末端位置與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯引起脊髓損傷的關(guān)系. 國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志. 2009; 30(6): 551~553,二、脊髓圓錐的位置與腰麻穿刺點(diǎn)的選擇？,1339例MRI對(duì)脊髓圓錐末端位置的觀察 （CMT）,,CMT在L2以下的發(fā)生率較高,,L2~3間隙穿刺風(fēng)險(xiǎn)大,二、脊髓圓錐的位置與腰麻穿刺點(diǎn)的選擇？,脊髓圓錐位置的影響因素：1、年齡？2、性別？

34、3、身高體重？,二、脊髓圓錐的位置與腰麻穿刺點(diǎn)的選擇？,脊髓圓錐位置的影響因素：4、體位的變化： Fettes等 和王葵光等 對(duì)志愿者在中立位、過(guò)屈位和過(guò)伸位進(jìn)行了CM末端位置的MRI觀察。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，過(guò)屈位時(shí)，雖然脊髓的平均移位為0 mm，但是均發(fā)現(xiàn)了有向頭端或尾端移位的情況，這兩項(xiàng)研究結(jié)果提示，以往所認(rèn)為的過(guò)屈位時(shí)脊髓的頭端移動(dòng)可以減少穿刺針和脊髓接觸的機(jī)會(huì)是錯(cuò)誤的，相反，一些人過(guò)屈位時(shí)CM甚至?xí)蛭捕艘莆?/p>

35、，這恰恰增加了穿刺針接觸脊髓的幾率。,二、脊髓圓錐的位置與腰麻穿刺點(diǎn)的選擇？,脊髓圓錐位置的影響因素：5、人群特殊情況 腰椎變異或脊髓先天發(fā)育異常會(huì)影響CM的位置。Lirk等 發(fā)現(xiàn)腰椎骶化患者CM末端和Tuffier’s線的位置高于骶椎腰化或椎體無(wú)改變者。有文獻(xiàn)報(bào)道，4．9％脊柱側(cè)突的患者存在脊髓裂開(kāi)，9．5％至15％的有脊柱側(cè)突的兒童伴有脊髓閉合不全和脊髓縱裂，女性多于男性，此類患者常伴低位脊髓。脊髓發(fā)育異常的

36、患者CM的位置不符合一般規(guī)律，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯應(yīng)為禁忌，尤其是無(wú)癥狀患者。,二、脊髓圓錐的位置與腰麻穿刺點(diǎn)的選擇？,脊髓圓錐位置的影響因素：5、人群特殊情況(脊髓栓系綜合癥) 脊髓位于脊椎管中，人在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，脊椎管的生長(zhǎng)速度大于脊髓，因此脊髓下端相對(duì)于椎管下端逐漸升高。脊髓栓系即脊髓下端因各種原因受制于于椎管的末端不能正常上升，使其位置低于正常。它是多種先天性發(fā)育異常導(dǎo)致神經(jīng)癥狀的主要病理機(jī)制之一，由此而導(dǎo)致

37、的一系列臨床表現(xiàn)即稱為脊髓栓系綜合征，又稱脊髓拴系綜合征 。 脊髓栓系綜合征多見(jiàn)于新生兒和兒童，成人少見(jiàn)，女性多于男性 。,二、脊髓圓錐的位置與腰麻穿刺點(diǎn)的選擇？,脊髓圓錐位置的影響因素：5、人群特殊情況(脊髓栓系綜合癥) 對(duì)有下列臨床表現(xiàn)者，特別是兒童，應(yīng)警惕本病可能：①腰骶部皮膚多毛、異常色素沉著、血管瘤、皮贅、皮竇道或皮下腫塊；②足和腿不對(duì)

38、稱、無(wú)力；③隱性脊柱裂；④原因不明的尿失禁或反復(fù)尿路感染。 脊髓栓系綜合征的診斷依據(jù)：①疼痛范圍廣泛，不能用單一根神經(jīng)損害來(lái)解釋；②成人在出現(xiàn)癥狀前有明顯的誘因；③膀胱和直腸功能障礙，經(jīng)常出現(xiàn)尿路感染；④感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙進(jìn)行性加重；⑤有不同的先天畸形，或曾有腰骶部手術(shù)史；⑥MRI和(或)CT椎管造影發(fā)現(xiàn)脊髓圓錐位置異常和(或)終絲增粗。,二、脊髓圓錐的位置與腰麻穿刺點(diǎn)的選擇？,(脊髓栓系綜合癥)

39、 女, 29歲選擇L2 ~ 3 間隙, 行腰硬聯(lián)合麻醉,操作過(guò)程順利。術(shù)后3 h, 患者訴切口疼痛并雙下肢酸痛。術(shù)后6 h, 患者訴雙下肢酸痛明顯。術(shù)后1 d, 訴雙下肢疼痛伴抽動(dòng)。術(shù)后MR I示: 骶骨后方部分椎板缺失。正常脊髓圓錐消失, 脊髓緊貼椎管后緣向下延伸, 拴系于骶3后方軟組織. -------陳寶生, 王曉恒, 張 振, 莫耀南.腰硬聯(lián)合麻醉致脊髓損傷3例法醫(yī)學(xué)鑒定.河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版) 201

40、0年12月 第28卷 第4期: 301~302,二、脊髓圓錐的位置與腰麻穿刺點(diǎn)的選擇？,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的注意事項(xiàng)：① 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時(shí)進(jìn)針處盡量不高于L3，即選擇L3~4或L4~5間隙；② 不要選擇高于Tuffier’S線的位置穿刺，尤其對(duì)老年人和肥胖患者；③ 特別要注意進(jìn)針時(shí)或注射藥物時(shí)患者出現(xiàn)的下肢疼痛以及注射藥物是否困難，上述指征應(yīng)為進(jìn)一步注射藥物的禁忌；④ 對(duì)于脊髓栓系綜合征的患者，蛛網(wǎng)膜下腔穿刺為禁忌 ；⑤ 行椎管