唐曉寧椎管內麻醉(1)-附件

1、,麻醉學教研室 唐曉寧,椎管內麻醉Intrathecal anesthesia,2,1、概念,將局麻藥注入椎管的蛛網膜下隙或硬脊膜外隙，阻滯部分脊神經的傳導功能使其所支配的區(qū)域感覺或（和）運動功能消失的麻醉方法，統(tǒng)稱為椎管內麻醉。,根據局麻藥注入的部位不同分為蛛網膜下隙阻滯(簡稱腰麻)、硬膜外間隙阻滯。,3,優(yōu)點：　　　　　　缺點： 　　　　　　　　　　神志清醒 　　生理紊亂 鎮(zhèn)痛效果確切

2、 不能解除內 肌松弛良好 臟牽拉反應,1、概念,4,脊柱和椎管四個生理彎曲硬膜外間隙蛛網膜下隙腦脊液韌帶脊神經的體表分布,２、椎管內解剖和生理,脊柱、椎體、椎管、四個生理彎曲。,7,8,9,硬膜外間隙、蛛網膜下隙,10,韌帶,棘上韌帶,棘間韌帶,黃韌帶,椎管縱剖面圖,,,,11,蛛網膜下隙與硬膜外間隙的比較,,蛛網膜下隙與腦蛛網膜相通止于S2水平軟膜與蛛網

3、膜之間 腦脊液,硬膜外間隙起于枕骨大孔與顱腦不通止于骶裂孔硬脊膜與椎管內壁之間脂肪，結締組織，血管，淋巴管,２、椎管內解剖和生理,12,,骶管： 是由5塊骶椎骨融合而成。腰段硬膜外間隙的延續(xù)，在此腔注入局麻藥產生的麻醉稱骶管阻滯。屬硬膜外間隙麻醉。骶裂孔是其重要的解剖標志。局麻藥阻滯的順序脊神經內交感神經最細，局麻藥最先阻滯；感覺神經次之，運動神經最粗。,,２、椎管內解剖和生理,13,腦脊液及其生理作用

4、 成人腦脊液量約120-150ml ，蛛網膜下隙內僅25-30ml。PH為7.4，比重為1.003-1.009。腰麻時起稀釋和擴散局麻藥的作用。 藥物的作用部位： 椎管內麻醉的主要阻滯對象為脊神經根。,２、椎管內解剖和生理,14,２、椎管內解剖和生理,脊神經的體表分布,15,麻醉（阻滯）平面：指感覺神經被阻滯后，用針刺法測定皮膚感覺消失的范圍 。,16,椎管內麻醉對機體的影響,,心血管系統(tǒng),,,取決于阻滯平面

5、的高低，尤以運動神經被阻滯范圍更為重要。膈神經C3-5不被阻滯仍可保持基本通氣。,呼吸系統(tǒng),主要是交感神經被阻滯----血管擴張---低血壓----心動過緩。,,對其它系統(tǒng)的影響,迷走神經亢進---胃腸蠕動? ---惡心嘔吐骶神經阻滯---尿潴留。,２、椎管內解剖和生理,17,3、椎管內麻醉穿刺術,病人體位,穿刺間隙（腰麻L2-3，L3-4、）,穿刺方法,直入法,側入法,18,,穿刺要點,層次: 皮膚、皮下組織

6、 棘上韌帶 棘間韌帶 黃韌帶 硬脊膜 關鍵： 突破黃韌帶有落空感回抽無血和腦脊液 硬膜外隙 突破硬脊膜有落空感并有腦脊液流出 蛛網膜下隙,,,,,,,,,19,,方法,單次法,連續(xù)法（蛛網膜下隙阻滯幾乎不用）,20,,阻力消失法,測試方法,硬膜外阻滯,

7、21,蛛網膜下隙阻滯,,1、局麻藥注入蛛網膜下腔以后，產生的是下半身截癱式的脊神經阻滯麻醉作用。2.臨床常用單次法；穿刺間隙L3-4或L2-3。適合2-3小時的下腹部、下肢及會陰部手術。3、常用局麻藥: 普魯卡因 、丁卡因 、利多卡因、布比卡因；1：1：1的重比重液是標準配方即1%丁卡因1ml加10%葡萄糖也及3%麻黃堿各1ml。,22,局麻藥注入蛛網膜下腔以后，應設法在極短的時間內使麻醉平面控制在手術所需要的范圍內，不能任其

8、自行擴散，這一措施稱為調節(jié)平面。,麻醉平面的調節(jié)（腰麻）,與劑量、比重、容積有密切的關系，如以上因數不變，則：穿刺間隙、體位、注藥速度。,定義：感覺神經被阻滯后，可用針刺法測定皮膚痛覺消失的范圍稱為麻醉平面。其上界為上平面，下界為下平面。,23,硬膜外間隙阻滯,1. 常用局麻藥:,利多卡因 lidocaine 1.5%~2%丁卡因 dicaine 0.25%~0.33%布比卡因 bupivac

9、aine 0.5%~0.75%羅哌卡因 ropivacaine 0.5%~1% 局麻藥中加入腎上腺素， 根據病人的年齡、手術部位、全身狀況 選用藥物以及藥物的濃度。,24,2. 注藥方法 ① 初量（首次總量) =試探劑量+追加劑量 ② 第二劑量約為初量的1/2~2/3。3.適應癥：橫膈以下的腹部、腰部和下肢手術。高位主要用于術后鎮(zhèn)痛。,硬膜外間隙阻滯,25,麻醉平面的調節(jié)（硬膜外

10、間隙阻滯）,穿刺間隙局麻藥容積導管方向注藥方式病人情況,影響麻醉平面的因素,26,術中并發(fā)癥： 麻醉失敗 血壓下降 呼吸抑制 惡心嘔吐,術后并發(fā)癥頭痛尿潴留（S2-4）顱神經麻痹粘連性蛛網膜炎馬尾神經綜合癥假性腦膜炎,4、椎管內麻醉并發(fā)癥（腰麻）(anesthesia complications),27,血壓下降 hypotension,（1）原因,分析原因擴容、麻黃堿或去氧腎上腺

11、素、阿托品。,（2）處理：,發(fā)生率和嚴重程度與麻醉平面和阻滯范圍有密切關系。 交感神經被阻滯 血容量不足 阻滯范圍過廣 手術牽拉,術中并發(fā)癥3,28,呼吸抑制respiratory depression,對呼吸的影響主要在于儲備功能當感覺平面在T8以下時，基本不受影響麻醉平面愈高（T4），則影響愈大。,處理,吸氧，輔助呼吸，氣管插管和人工呼吸。,術

12、中并發(fā)癥4,29,惡心嘔吐nausea and vomiting,誘因,處理:根據原因處理,,,交感神經被阻滯，迷走神經亢進，胃腸蠕動增加。,低血壓和呼吸抑制,中樞缺氧興奮嘔吐中樞,牽拉內臟,術中并發(fā)癥5,30,,頭痛,與穿刺針粗細及穿刺技術有關，而與局麻藥無關。,原因,,,防治,抬頭或坐起時加重，平臥后減輕或消失,,特點,預防：采用細針穿刺，提高穿刺技術治療：平臥，補液>2500ml;自體血填充注射,尿潴留：S2-4被阻滯，

13、膀胱張力喪失。術后留置尿管。,32,術后并發(fā)癥神經損傷硬膜外血腫硬膜外膿腫脊髓前動脈綜合征,術中并發(fā)癥全脊椎麻醉局麻藥的毒性反應血壓下降呼吸抑制惡心嘔吐,4、椎管內麻醉并發(fā)癥(硬膜外間隙阻滯)(anesthesia complications),33,硬膜外阻滯時，如穿刺針或硬膜外導管誤入蛛網膜下腔而未能及時發(fā)現，將硬膜外阻滯所用的局麻藥全部或大部分注入蛛網膜下腔，產生全部脊神經被阻滯，稱為全脊椎麻醉。,全脊椎麻醉

14、（total spinal anesthesia）,（1）定義,術中并發(fā)癥1,最嚴重的并發(fā)癥!,34,（2）全脊椎麻醉臨床表現,（3）處理,（4）預防:重在預防,全部脊神經支配的區(qū)域無痛覺，低血壓，意識喪失，呼吸停止，甚至心臟驟停。,原則：維持病人呼吸和循環(huán)功能的穩(wěn)定。,必須盡量防止全脊椎麻醉的發(fā)生。措施：規(guī)范操作；注藥前回抽；遵守注藥方式。,35,局麻藥的毒性反應,（2）預防 重在預防,術中并發(fā)癥2,（1）原因

15、 ①穿刺針或導管誤入血管 ②注射部位血供豐富 ③一次注藥超過限量,36,神經損傷nerve injury,原因,,,,表現,處理：神經營養(yǎng)，對癥治療。,穿刺粗暴，導管過硬,穿刺時，病人有電擊樣異感，向單側 肢體放電。,術后出現該神經根分布區(qū)疼痛，感覺障礙,術后并發(fā)癥1,37,硬膜外血腫epidural hematoma,,

16、,原因,表現,處理與預防,,麻醉作用持久不退，或消退后又復出現肌無力,截癱，同時腰背部疼痛等。,早診斷，早處理；行椎板切開減壓。,有凝血機制障礙或正抗凝治療的病人容易發(fā)生,硬膜外腔內有豐富的靜脈叢，穿刺難免損傷 而出血，一般很快停止。,術后并發(fā)癥2,38,臨床表現,,,,硬膜外膿腫epidural abscess,原因,處理和預防,消毒或無菌操作不嚴穿刺針經過感染的組織而引起,劇烈的腰背痛，寒戰(zhàn)高熱，白細胞增多,神經癥狀，放

17、射痛，肌無力，截癱。,術后并發(fā)癥3,39,適用于2-3小時以內的下腹部、盆腔、下肢和肛門會陰部的手術。由于神經系統(tǒng)的并發(fā)癥較硬膜外麻醉多，麻醉時間受限。,,適應癥：,5、適應癥與禁忌癥（腰麻）,40,,禁忌癥,中樞神經系統(tǒng)疾患休克局部感染敗血癥脊柱畸形或結核心功差,5、適應癥與禁忌癥（腰麻）,41,5、適應癥與禁忌癥（硬膜外間隙阻滯）,適應癥Indication,,常用于橫膈以下的各種腹部、腰部和下肢手術，且不受手術時間