椎管內(nèi)麻醉和神經(jīng)阻滯

1、椎管內(nèi)麻醉和神經(jīng)阻滯,徐宏偉華西醫(yī)院麻醉科,麻醉的基本任務(wù),消除手術(shù)導(dǎo)致的疼痛維護(hù)和調(diào)控病人的生命體征,Clinical Anesthesia(臨床麻醉),GeneralAnesthesia(全身麻醉),RegionalAnesthesia(局部麻醉),Topical anesthesia,Peripheral never block,Local infiltration anesthesia,,,Spinal &a

2、mp; Epidural Anesthesia,,Field block,內(nèi)容(contents),局麻藥Local anesthetics椎管內(nèi)麻醉Spinal anesthesia and Epidural anesthesia神經(jīng)阻滯Nerve block,LOCAL ANESTHETICS(LA局麻藥),化學(xué)結(jié)構(gòu)理化特性與麻醉性能吸收、分布、代謝、清除不良反應(yīng)（毒性反應(yīng)、過敏反應(yīng)）,Ester linkage

3、,Amide linkage,Aminoamide compounds,Procaine(普魯卡因)Tetracaine(丁卡因),Aminoester compounds,Lidocaine(利多卡因)Ropivacaine(羅哌卡因) Bupivacaine(布比卡因),extremely stable,relatively unstable,hydrolyzed in plasmaby the cholinester

4、aseenzymes,undergo enzymatic degradation in the liver,Chemical stability,locus of Biotrans-formation,作用機(jī)理,受體學(xué)說：與Na+通道蛋白結(jié)合,使Na+通道不能開放,不能產(chǎn)生動作電位,從而產(chǎn)生傳導(dǎo)阻滯.表面電荷學(xué)說：局麻藥分子親脂端與N膜非特異結(jié)合，帶電荷的陽離子排立在膜表面 ,中和膜的負(fù)電荷，使跨膜電位增加。膜膨脹學(xué)說：作用在神經(jīng)

5、膜內(nèi)。進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞膜，引起膜的體積膨脹和增加，膜的結(jié)構(gòu)發(fā)生變形，使Na+通道受壓或破壞，阻礙Na+的流動和去極化,理化性質(zhì)與臨床麻醉特性,離解常數(shù)(pKa)與顯效時間、彌散性能 pKa= pH-㏒﹝B﹞/ ﹝BH＋﹞ PH為7.4的生理狀態(tài)下，pKa 越大，非離子成分愈少,即能透過神經(jīng)鞘膜的局麻藥分子少,起效時間越長、彌散性能愈差。脂溶性(liposolubility)與阻滯效能(block efficacy)；前者

6、是后者的決定因素，兩者成正比關(guān)系，脂溶性大，穿透N膜強(qiáng)，麻醉效能強(qiáng)。蛋白結(jié)合率與作用持續(xù)時間成正比關(guān)系,吸收、分布、清除,吸收:藥物劑量、作用部位、局麻藥的性能、是否使用血管收縮藥分布：肺 心、腦、腎 肌肉、脂肪和皮膚代謝、清除：酰胺類在肝臟被酶水解，酯類被血漿中的假性膽堿酯酶水解。被代謝為水溶性高的代謝產(chǎn)物經(jīng)小便排出。,,,,不良反應(yīng) (Adverse reaction),毒性反應(yīng) (toxic react

7、ion):指單位時間里血液中局麻藥濃度超過機(jī)體耐受的閾值引起的反應(yīng) 。表現(xiàn):(先興奮后抑制) 1.神經(jīng)系統(tǒng):口舌麻木、眩暈、耳鳴、視力障礙、煩躁多言、意識不清、抽搐、肌痙攣。 2.心血管系統(tǒng)：早期可有HR、BP升高，但對循環(huán)系統(tǒng)本身是抑制作用，最終導(dǎo)致HR、BP下降 ，甚至循環(huán)衰竭。,,處理(treatment),原則：停止給藥、鎮(zhèn)靜、維持穩(wěn)定的呼吸和循環(huán)CNS:興奮----苯二氮唑 Convulsion抽搐---

8、硫賁妥鈉或Propofol低血壓心臟停跳,原因與預(yù)防,原因：①過量②誤入血管③血供豐富④個體差異預(yù)防限定用量（小兒按公斤體重給藥）減量（據(jù)病人情況及麻醉部位）注藥前回抽縮血管藥的作用（無禁忌證可加腎上腺素）術(shù)前用苯二氮類，巴比妥類藥（可提高中毒閾值）,過敏反應(yīng) (allergic response ),發(fā)生率低、占不良反應(yīng)的2%，主要是酯類局麻藥，酰胺類很少。臨床表現(xiàn)：蕁麻疹、喉頭水腫、支氣管痙攣 治

9、療：腎上腺素皮下或靜脈注射激素、抗組胺藥治療控制低血壓、維持基本生命功能,椎管內(nèi)麻醉Spinal & Epidural Anesthesia,解剖Anatomy操作Technique適應(yīng)癥和禁忌癥Indications & Contraindications并發(fā)癥Complication影響阻滯平面的因素Factors affecting blocking region,o,ANATOMY,,,,脊神經(jīng)

10、節(jié)段的體表標(biāo)志,,椎管內(nèi)麻醉作用機(jī)理,（一）藥物的作用部位spinal anesthesia ：（1）透過軟膜作用于裸露的脊神經(jīng)前后根；（2）直接作用于脊髓表面。epidural block ：（1）透過椎間孔，作用于椎旁脊神經(jīng)；（2）通過根蛛網(wǎng)膜絨毛，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng);（3）直接透過硬膜和蛛網(wǎng)膜，作用于脊神經(jīng)和脊髓表面。（二）神經(jīng)阻滯順序 交感神經(jīng)——感覺神經(jīng)——運(yùn)動神經(jīng),椎管內(nèi)麻醉,交感N,迷走N,

11、手術(shù),血管擴(kuò)張,椎管內(nèi)麻醉對機(jī)體的影響,感覺N,運(yùn)動N,周圍阻力循環(huán)血容量,HR,嚴(yán)重低血壓,,,,,,,,,,,,,,,,,,呼吸抑制,TECHNIQUE,蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（脊椎麻醉/脊髓麻醉/腰麻）SPINAL ANESTHESIA,體 位,,,腰麻常用重比重液,適應(yīng)癥（indication）,手術(shù)時間在2~3 h內(nèi)的下腹、盆腔、下肢、會陰部手術(shù)。,禁忌癥（contraindication)病人拒絕或不合作凝血障礙感染休

12、克或心功能衰竭脊柱畸形或骨折神經(jīng)系統(tǒng)疾患操作不熟練,,藝高人膽大無知膽更大,并發(fā)癥（complication）,（1）麻醉中異常情況 ①血壓下降； ②呼吸抑制； ③ 惡心、嘔吐。,（2）麻醉后并發(fā)癥,頭痛尿潴留腦神經(jīng)受累粘連性蛛網(wǎng)膜炎馬尾神經(jīng)綜合癥　　　化膿性腦脊膜炎,epidural anesthesia,硬膜外麻醉,,,操作,體位：側(cè)臥屈曲 (膝胸位)穿刺針：16 G或18G穿刺

13、到達(dá)硬膜外腔(直入或旁路法)指征： 落空感 阻力消失 毛細(xì)管負(fù)壓陽性 回抽無腦脊液 置管順利 導(dǎo)管留置長度：3～4cm,用藥及注藥,試探量(3ml):起效快,毒性低的局麻藥,2%利多卡因 追加量(4—7ml):1.5---2%利多卡因\0.5-0.75%布比卡因或羅哌卡因初量或首次總量=試探量+追加量第二次給藥量:1/2—1/3初量,Caudal block

14、(骶管阻滯),局麻藥經(jīng)骶裂孔注入骶段硬膜外腔，阻滯骶脊神經(jīng)。適應(yīng)癥：直腸、肛門、會陰部手術(shù)、兒童腹部手術(shù)。劑量：1~1.5% 利多卡因，0.5%布比卡因， 25~ 30ml；小兒1%利多卡因1ml/kg或0.25%布比卡因１ml/kg。并發(fā)癥：局麻藥中毒；尿潴留；麻醉失敗。,適應(yīng)癥（Indication),neck,chest, limbs, abdominal, coeliac ,perineal operation 主要

15、用于橫膈以下的手術(shù),禁忌癥Contraindications:,病人拒絕凝血障礙感染休克或心功能衰竭脊柱畸形或骨折神經(jīng)系統(tǒng)疾患操作不熟練,并發(fā)癥,術(shù)中全脊椎麻醉(total spinal anesthesia) 血壓下降: vasodilatation\ vagus nerve 毒性反應(yīng)呼吸抑制 惡心、嘔吐術(shù)后脊神經(jīng)根損傷 導(dǎo)管拔出困難或折斷 硬膜外血腫（epidural hematoma）硬膜外膿腫脊

16、髓前動脈綜合征,腰硬聯(lián)合麻醉 Combined spinal and epidural anesthesia,下腹、下肢、會陰和盆腔手術(shù),Spinal anesthesia Volume（容量）Rate of injection（注藥速度）Density of LA（局麻藥的比重）Patient’position（患者體位）,Epidural anesthesiaPuncture Site（穿刺部位）Volu

17、me（容量）Rate of injection（注藥速度）Direction of the catheter（導(dǎo)管方向）,影響椎管內(nèi)麻醉平面的因素,神經(jīng)阻滯Never Block,臂叢Brachial plexus blockade –上肢及肩部手術(shù)頸叢Cervical Plexus blockade–頸部手術(shù) 腰叢+坐骨神經(jīng)Lumbar Plexus blockade\sciatic Nerve blockade–下

18、肢手術(shù) 肋間N Intercostal Nerve blockade ---胸壁及腹壁小手術(shù),臂叢阻滯Brachial Plexus Blockade,解剖,,,肌間溝徑路,鎖骨上徑路,腋徑路,H,,Axillary Block（腋窩入路）No pneumothoraxAxillary block is unsuitable for surgical procedures on the upper arm or s

19、houlder,Interscalene Block（肌間溝）The risk of pneumothorax is low The ulnar nerve blockade is often incomplete LA solution into the epidural and subarachnoid spaces,Supraclavicular Block鎖骨上入路The block can be perf

20、ormed with the patient’s arm in any positionProvide excellent anesthesia for elbow, forearm, and hand surgeryhigh risk of pneumothorax,并發(fā)癥,高位椎管內(nèi)麻醉膈N和喉返N阻滯Honner’s綜合征氣胸局麻藥毒性反應(yīng)局部血腫神經(jīng)損傷,Cervical Plexus Blockade

21、頸叢阻滯,derived from the C1-C4 spinal nervesDeep Cervical PlexusSuperficial Cervical Plexus,深叢阻滯,體表定位標(biāo)志:C2橫突乳突尖下一橫指C4橫突胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)C3橫突三點(diǎn)阻法:C2\C3\C4一點(diǎn)法:C4,,頸淺叢阻滯,部位:胸鎖乳突肌中點(diǎn)后緣操作:垂直進(jìn)入皮下注射5ml,再沿頭側(cè)和尾端各注射4ml局麻藥.,并發(fā)癥,毒性反應(yīng)