椎管內(nèi)麻醉穿透后頭痛處理

1、山西省汾陽醫(yī)院麻醉科 高勇,讓麻醉醫(yī)師頭疼的事---------------硬膜外穿破后頭痛,癥狀,硬膜穿破后頭痛（post-dural puncture headache，PDPHA）國際頭痛協(xié)會對PDPHA的定義：腰穿后7天內(nèi)出現(xiàn)并且在穿刺后14天內(nèi)消失的雙側(cè)性頭痛。直立后頭痛會在15min內(nèi)加劇，而再次平臥后又會在30min消失或緩解。通常發(fā)生在額部和枕部，兩邊都出現(xiàn)，也會出現(xiàn)在頸肩部。頭痛一般發(fā)生在48h內(nèi)，也

2、有25%的病例發(fā)生在3天后。,PDPHA的發(fā)生率,硬膜外穿刺針誤穿硬膜的發(fā)生率為1.5%硬膜外針穿破硬脊膜后發(fā)生 PDPHA 的風險按硬膜外針的尺寸和硬膜損傷方式大約是 52-88%。根據(jù)腰麻針的尺寸和類型，其發(fā)生 PDPHA 的幾率為 1.5%-11.2%。,Vandam和Dripps關(guān)于頭痛持續(xù)時間的大樣本研究,接受10098例次脊麻的8460例患者，所用穿刺針均為Quinke針，大小從16G到24G不等。結(jié)果：72%的

3、頭痛在7天之內(nèi)消除；87%在6個月內(nèi)消除，持續(xù)時間超過6個月的頭痛均通過硬膜外血補片（epidural blood patch，EBP）成功治愈。頭痛的持續(xù)時間與硬膜穿刺針的粗細有關(guān)。產(chǎn)科麻醉指南推薦使用鉛筆尖式針（ Whitacre針）以減少PDPHA的發(fā)生率,25G Whitacre針為2.2%；24G Sprotte針為3.5%；25G Quincke針為6.3%。,穿刺針,穿刺針與PDPHA,病因（一）,一般認為PDPH

4、A是由于腦脊液從硬脊膜破口處滲漏而引起。Kunkle研究的志愿者中，腦脊液從腰麻針丟失10%可明確地引起頭痛，而注入等量生理鹽水會使頭痛得以緩解。一例PDPHA患者在MRI下發(fā)現(xiàn)硬膜外間隙腦脊液積聚。,病因（二）,中樞神經(jīng)系統(tǒng)約有csf150ml，80%位于顱內(nèi)，20%位于椎管內(nèi)。csf的產(chǎn)生速度約為20ml/h。若滲漏速度大于產(chǎn)生速度，腦脊液壓力下降會導致顱腔內(nèi)缺少緩沖，PDPHA可能是由于顱腔內(nèi)的敏感組織受牽拉而引起。另一假

5、說是頭痛由腦靜脈擴張引起。csf丟失導致腦脊液壓力降低，但顱內(nèi)靜脈壓力不會降低，這種壓力差引起靜脈擴張。,硬膜外穿透都會發(fā)生PDPHA？,不是所有硬膜被穿破的患者都會發(fā)生PDPHA。發(fā)生率與年齡呈負相關(guān)。10歲以下的患者沒有PDPHA發(fā)生。一項薈萃分析比較了性別差異，發(fā)現(xiàn)男性的發(fā)生率顯著低于女性。,預(yù)防為主！,避免一步到位，盲目冒進！在硬膜外麻醉時誤穿硬脊膜，麻醉醫(yī)生可選擇蛛網(wǎng)膜下腔置管。在硬膜撕裂處留置一導管可能象籬笆樣堵住漏口

6、，同時激發(fā)的炎癥反應(yīng)可封住裂口。 Ayad的研究觀察了115名被意外刺破硬膜的產(chǎn)婦?；颊唠S機被分為3組：換位置重新穿刺置管組、鞘內(nèi)置管并在產(chǎn)后立即拔管組和鞘內(nèi)置管留置24小時組， PDPHA的發(fā)生率重新穿刺組為91.1% 立即拔管組為51.4% 延遲拔管組為6.2%。,預(yù)防-細節(jié)很重要,針尖：腰穿針的針尖形狀決定著PDPHA的發(fā)生率。傳統(tǒng)的腰穿針為斜面式針尖，穿破硬脊膜時是切割纖維，因此損傷大；而腰硬聯(lián)合套件中的Whit

7、acre腰穿針為筆尖式的，穿破硬脊膜時是擠開纖維，因此腦脊液的滲漏明顯減少，從而有效降低PDPHA的發(fā)生率。 穿刺角度：腰穿針的穿刺角度也可能會影響硬脊膜破口的大小。有研究者報道用側(cè)入法穿刺，與硬脊膜呈30°進針，腦脊液滲漏比60°和90°進針明顯減少，研究者認為相鄰膜組織使硬脊膜上的破口能相互重疊，而產(chǎn)生“封口”效應(yīng)“。,www.themegallery.com,治療,傳統(tǒng)治療：補液、臥床、俯臥位、EB

8、P藥物治療：非甾體類阿片類甲基黃嘌呤治療頭痛和神經(jīng)源性疼痛的藥物作用于丘腦-垂體-腎上腺軸的藥物與激素有創(chuàng)治療：硬膜外注射藥物、針灸療法、枕神經(jīng)阻滯、蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯,1.傳統(tǒng)的治療方法,Click to add TextClick to add TextClick to add Text,Click to add TextClick to add TextClick to add Text,Click to add

9、 TextClick to add TextClick to add Text,補液治療應(yīng)用比較廣泛，一般認為補液治療可增加腦脊髓液（CSF）的生成以糾正CSF的丟失與腦血管擴張，然而迄今為止，尚無證據(jù)支持這種治療方案的可行性。臥床休息可能減輕穿刺部位疼痛，卻不能治療頭痛—患者端坐時，頭痛會再次發(fā)作。臥床休息也存在其自身潛在的并發(fā)癥，包括但不僅限于血栓栓塞性疾病，如深靜脈血栓形成，其中包括腦靜脈血栓。俯臥位和腹部加壓通過增加腹內(nèi)

10、壓從而增加硬膜外腔壓力使癥狀緩解，但目前尚無數(shù)據(jù)支持腹部加壓可縮短PDPH持續(xù)時間。有研究證實孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)脊髓麻醉時使用22G針，術(shù)后立即腹部加壓能夠降低頭痛的發(fā)生率。EBP填充療法雖然還存在爭議，但EBP填充療法一直應(yīng)用于臨床。對于有嚴重頭痛或經(jīng)及時保守治療無效的患者，可以選擇有創(chuàng)性治療如EBP。行EBP填充或傳統(tǒng)治療之前，有嚴重癥狀或病灶的患者需要經(jīng)神經(jīng)學影像檢查（MRI）排除嚴重的顱內(nèi)病變。,硬膜外血補片（EBP）治療PDPHA

11、,1960年，Gormley提出血液可用作充填物質(zhì)堵塞硬膜破口的觀點。 在其報道中7例PDPHA患者（其中一人為他本人），在硬膜穿刺部位注射2 ～3 mL血液可有效緩解頭痛。 注射容量問題。 Taiainen報道應(yīng)用10 mL血液時，成功率為91%。 Crawford推薦20 mL，如果患者感覺后背或腿痛則停止注射，成功率達到了97%,EBP的原理,壓縮了鞘內(nèi)容積，增加了蛛網(wǎng)膜下腔壓力；持續(xù)的治療效應(yīng)可

12、能歸因于血凝塊防止了腦脊液進一步漏出。 放射學和MRI已證實血液在硬膜外會擴散7～14個節(jié)段。平均向上擴散6個節(jié)段，向下3個節(jié)段。血液更易于向頭側(cè)擴散。MRI證實血補片主要凝聚在后間隙，也向硬膜外前間隙擴散，還通過椎間孔向椎旁間隙擴散。,EBP的并發(fā)癥,背痛（第一個48小時發(fā)生率為35%，16%的患者平均持續(xù)時間為27天）心動過緩,EBP的注意點,可用于HIV陽性患者，無明顯副作用使用過EBP并不是再次硬膜外麻醉的禁忌癥患者

13、發(fā)熱時禁忌行EBP治療，必須延遲到感染控制后個例報道：采用相容的異體血行EBP治療EBP治療有可能會注入蛛網(wǎng)膜下腔，導致腦膜炎、蛛網(wǎng)膜炎或感覺異常，可自行好轉(zhuǎn),EBP的治療時機,Loesner報道在硬膜穿破24h內(nèi)行EBP治療失敗率達71%，而24h后施行，失敗率僅為4%。 另一研究發(fā)現(xiàn)48h內(nèi)應(yīng)用EBP后PDPHA的復發(fā)率非常高。在504名患者的大樣本實驗中，75%的患者達到完全緩解，18%的患者不完全緩解，7%患者無緩解。該

14、研究發(fā)現(xiàn)3天內(nèi)應(yīng)用EBP是失敗的一個危險因素（優(yōu)勢比為= 2.63％）。在硬膜穿破后24h內(nèi)行EBP治療可能會降低其有效性，有癥狀的患者應(yīng)在24h后采用EBP治療。,預(yù)防性應(yīng)用EBP沒有必要！,指在患者發(fā)生頭痛之前通過硬膜外導管注入血液。 64例使用17G針意外穿破硬膜的產(chǎn)婦，隨機分為預(yù)防性使用EBP 20ml組和假EBP組（抽血但不注入），兩組PDPHA的發(fā)生率和再次需要治療性EBP的應(yīng)用率無差異。 英國一項針對

15、婦產(chǎn)科醫(yī)院的調(diào)查顯示，59%的醫(yī)院在誤穿硬膜后鞘內(nèi)留置導管；26%的醫(yī)院立即行EBP處理，大多數(shù)首選保守治療。,2.藥物治療,許多藥物曾試用于PDPHA的治療，以期能尋求一個有效的無創(chuàng)治療方法。以下為近年來一些常用藥物：（1）非甾體類抗炎藥、對乙酰氨基酚、巴比妥類及聯(lián)合制劑、阿片類藥物如羥考酮等常作為一線藥物，但缺乏其有效性的相關(guān)數(shù)據(jù)。（2）甲基黃嘌呤，即咖啡因和茶堿，用于緩解PDPH的藥物中研究最多。（3）丘腦-垂體-腎上腺軸：

16、藥物、促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇，能夠與丘腦-垂體-腎上腺軸相互作用而被作為推薦治療方案（4）治療頭痛和神經(jīng)源性疼痛的藥物：舒馬曲坦、麥角新堿、加巴噴丁、普瑞巴林都可以應(yīng)用于PDPHA，都有顯著減輕頭痛的作用。,（1）一線用藥,非甾體類抗炎藥如：對乙酰氨基酚比妥類及聯(lián)合制劑阿片類藥物如羥考酮常作為一線藥物，但缺乏其有效性的相關(guān)數(shù)據(jù)。,（2）甲基黃嘌呤，即咖啡因和茶堿,甲基黃嘌呤，即咖啡因和茶堿，用于緩解PDPH的藥物中研究最多。

17、這些藥物通過兩種機制改善PDPH癥狀：第一，通過干擾肌漿網(wǎng)攝取鈣離子、阻斷磷酸二酯酶、拮抗腺苷，使腦血管收縮。第二，通過刺激鈉鉀泵來增加腦脊液的生成。咖啡因幾乎沒有首過效應(yīng)，口服生物利用度接近100%，故口服或靜注給藥途徑都是合適的。盡管甲基黃嘌呤治療PDPH有效性的證據(jù)有限，但因其有療效、副作用較少、使用方便，目前仍然是一個受歡迎的治療方法。因此筆者通常建議患者喝含咖啡因的咖啡，比起血補丁這更容易使患者接受，也適用于不適合進行血

18、補丁的患者。,（3）丘腦-垂體-腎上腺軸,藥物、促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇，能夠與丘腦-垂體-腎上腺軸相互作用而被作為推薦治療方案。這些藥物治療PDPH的作用機制尚不清楚：可能機理：釋放醛固酮增加血容量脊膜水腫封閉硬膜孔鈉主動轉(zhuǎn)運腦脊液生成增加或腦β-內(nèi)啡肽增加。,（4）治療頭痛和神經(jīng)源性疼痛的藥物,舒馬曲坦是高度選擇性5-羥色胺受體（5-HT）激動劑，是治療神經(jīng)源性頭痛的用藥，對偏頭痛的有治療作用麥角新堿、加巴噴丁、普瑞巴林

19、都可以應(yīng)用于PDPHA，都有顯著減輕頭痛的作用。,二、有創(chuàng)治療,硬膜外注射藥物針灸療法枕神經(jīng)阻滯蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯,www.themegallery.com,1.硬膜外注射藥物,Najafi 等發(fā)現(xiàn)硬膜外注射地塞米松，PDPHA的發(fā)生率及頭痛的嚴重程度均未減少。Cesur和Al-Metwalli的研究顯示硬膜外腔注射嗎啡具有預(yù)防也具有治療PDPHA的作用，但要求用藥后進行24 h呼吸監(jiān)測，這可能是限制其在門診病人中使用的重

20、要因素。,www.themegallery.com,部分病例證實針灸治療PDPH是有效的。針灸對三叉神經(jīng)尾核有抑制作用（TNC），這對治療PDPHA可能有一定作用；也可能在髓質(zhì)脊髓背角抑制痛覺過敏，對疼痛過程可能有整體的抑制作用。傳統(tǒng)的針灸穴位，如攢竹穴，天柱穴，昆侖穴，申脈穴，風池穴，合谷穴，太沖穴，后溪穴（頭、手、腳）也可選擇在耳神門，胸椎，皮質(zhì)下雙側(cè)進行治療。,2.針灸療法,3.枕神經(jīng)阻滯,過去枕大、枕小神經(jīng)阻滯常用來治療叢集

21、性頭痛、偏頭痛以及枕神經(jīng)痛，但治療硬膜外穿破后頭痛（PDPH）的數(shù)據(jù)資料很少。研究發(fā)現(xiàn)使用此方法，絕大多數(shù)PDPH患者疼痛治愈，少部分患者緩解。枕大神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥有出血、感染以及誤入血管。這些并發(fā)癥的發(fā)生率可以通過使用無菌器械以及超聲引導技術(shù)達到最小化。其他并發(fā)癥主要由于藥物注射引起，針劑內(nèi)含有類固醇易致惡性脫發(fā)，反復注射還會引起皮膚萎縮。,4.蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯,蝶腭神經(jīng)節(jié)是一位于翼腭窩的顱外神經(jīng)，它有交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和軀體感

22、覺神經(jīng)纖維?？山?jīng)鼻或經(jīng)皮膚抵達，而在治療PDPHA時，曾經(jīng)有人使用長棉簽通過經(jīng)鼻入路進行阻滯的方法進行阻滯。這種方法通過阻滯副交感神經(jīng)傳導通路，抑制腦血管的舒張。Cohen等通過一系列大樣本病例研究顯示：使用4%的利多卡因溶液和5%的利多卡因軟膏均能獲得滿意的效果。每則病例均從患者的左側(cè)鼻孔置入棉簽，在蝶腭神經(jīng)節(jié)表面停留至少10分鐘。成功率高達69%，治療后，患者不再需要EBP。但要明確它的效果到底如何需要進一步的研究。,三、結(jié)論,

23、PDPH在椎管內(nèi)麻醉中是常見的并發(fā)癥。PDPHA不易預(yù)防，鞘內(nèi)置管可能是較好的辦法，可通過EBP治療。在硬膜穿破后24h內(nèi)行EBP治療可能會降低其有效性，有癥狀的患者應(yīng)在24h后采用EBP治療。標準的治療方案是EBP，但許多患者可能不適宜或者拒絕穿刺。藥物治療是一種選擇，所有的靜脈注射以及口服的鎮(zhèn)痛藥都有效，但作用時間有限。硬膜外腔注射非血制品（如生理鹽水、羥乙基淀粉、纖維蛋白膠）為有創(chuàng)操作，而且價值有限。眾所周知，一旦實施硬膜