椎管內麻醉穿透后頭痛處理

1、山西省汾陽醫(yī)院麻醉科 高勇,讓麻醉醫(yī)師頭疼的事---------------硬膜外穿破后頭痛,癥狀,硬膜穿破后頭痛（post-dural puncture headache，PDPHA）國際頭痛協(xié)會對PDPHA的定義：腰穿后7天內出現(xiàn)并且在穿刺后14天內消失的雙側性頭痛。直立后頭痛會在15min內加劇，而再次平臥后又會在30min消失或緩解。通常發(fā)生在額部和枕部，兩邊都出現(xiàn)，也會出現(xiàn)在頸肩部。頭痛一般發(fā)生在48h內，也

2、有25%的病例發(fā)生在3天后。,PDPHA的發(fā)生率,硬膜外穿刺針誤穿硬膜的發(fā)生率為1.5%硬膜外針穿破硬脊膜后發(fā)生 PDPHA 的風險按硬膜外針的尺寸和硬膜損傷方式大約是 52-88%。根據(jù)腰麻針的尺寸和類型，其發(fā)生 PDPHA 的幾率為 1.5%-11.2%。,Vandam和Dripps關于頭痛持續(xù)時間的大樣本研究,接受10098例次脊麻的8460例患者，所用穿刺針均為Quinke針，大小從16G到24G不等。結果：72%的

3、頭痛在7天之內消除；87%在6個月內消除，持續(xù)時間超過6個月的頭痛均通過硬膜外血補片（epidural blood patch，EBP）成功治愈。頭痛的持續(xù)時間與硬膜穿刺針的粗細有關。產科麻醉指南推薦使用鉛筆尖式針（ Whitacre針）以減少PDPHA的發(fā)生率,25G Whitacre針為2.2%；24G Sprotte針為3.5%；25G Quincke針為6.3%。,穿刺針,穿刺針與PDPHA,病因（一）,一般認為PDPH

4、A是由于腦脊液從硬脊膜破口處滲漏而引起。Kunkle研究的志愿者中，腦脊液從腰麻針丟失10%可明確地引起頭痛，而注入等量生理鹽水會使頭痛得以緩解。一例PDPHA患者在MRI下發(fā)現(xiàn)硬膜外間隙腦脊液積聚。,病因（二）,中樞神經系統(tǒng)約有csf150ml，80%位于顱內，20%位于椎管內。csf的產生速度約為20ml/h。若滲漏速度大于產生速度，腦脊液壓力下降會導致顱腔內缺少緩沖，PDPHA可能是由于顱腔內的敏感組織受牽拉而引起。另一假

5、說是頭痛由腦靜脈擴張引起。csf丟失導致腦脊液壓力降低，但顱內靜脈壓力不會降低，這種壓力差引起靜脈擴張。,硬膜外穿透都會發(fā)生PDPHA？,不是所有硬膜被穿破的患者都會發(fā)生PDPHA。發(fā)生率與年齡呈負相關。10歲以下的患者沒有PDPHA發(fā)生。一項薈萃分析比較了性別差異，發(fā)現(xiàn)男性的發(fā)生率顯著低于女性。,預防為主！,避免一步到位，盲目冒進！在硬膜外麻醉時誤穿硬脊膜，麻醉醫(yī)生可選擇蛛網膜下腔置管。在硬膜撕裂處留置一導管可能象籬笆樣堵住漏口

6、，同時激發(fā)的炎癥反應可封住裂口。 Ayad的研究觀察了115名被意外刺破硬膜的產婦。患者隨機被分為3組：換位置重新穿刺置管組、鞘內置管并在產后立即拔管組和鞘內置管留置24小時組， PDPHA的發(fā)生率重新穿刺組為91.1% 立即拔管組為51.4% 延遲拔管組為6.2%。,預防-細節(jié)很重要,針尖：腰穿針的針尖形狀決定著PDPHA的發(fā)生率。傳統(tǒng)的腰穿針為斜面式針尖，穿破硬脊膜時是切割纖維，因此損傷大；而腰硬聯(lián)合套件中的Whit

7、acre腰穿針為筆尖式的，穿破硬脊膜時是擠開纖維，因此腦脊液的滲漏明顯減少，從而有效降低PDPHA的發(fā)生率。 穿刺角度：腰穿針的穿刺角度也可能會影響硬脊膜破口的大小。有研究者報道用側入法穿刺，與硬脊膜呈30°進針，腦脊液滲漏比60°和90°進針明顯減少，研究者認為相鄰膜組織使硬脊膜上的破口能相互重疊，而產生“封口”效應“。,www.themegallery.com,治療,傳統(tǒng)治療：補液、臥床、俯臥位、EB

8、P藥物治療：非甾體類阿片類甲基黃嘌呤治療頭痛和神經源性疼痛的藥物作用于丘腦-垂體-腎上腺軸的藥物與激素有創(chuàng)治療：硬膜外注射藥物、針灸療法、枕神經阻滯、蝶腭神經節(jié)阻滯,1.傳統(tǒng)的治療方法,Click to add TextClick to add TextClick to add Text,Click to add TextClick to add TextClick to add Text,Click to add

9、 TextClick to add TextClick to add Text,補液治療應用比較廣泛，一般認為補液治療可增加腦脊髓液（CSF）的生成以糾正CSF的丟失與腦血管擴張，然而迄今為止，尚無證據(jù)支持這種治療方案的可行性。臥床休息可能減輕穿刺部位疼痛，卻不能治療頭痛—患者端坐時，頭痛會再次發(fā)作。臥床休息也存在其自身潛在的并發(fā)癥，包括但不僅限于血栓栓塞性疾病，如深靜脈血栓形成，其中包括腦靜脈血栓。俯臥位和腹部加壓通過增加腹內

10、壓從而增加硬膜外腔壓力使癥狀緩解，但目前尚無數(shù)據(jù)支持腹部加壓可縮短PDPH持續(xù)時間。有研究證實孕婦剖宮產術脊髓麻醉時使用22G針，術后立即腹部加壓能夠降低頭痛的發(fā)生率。EBP填充療法雖然還存在爭議，但EBP填充療法一直應用于臨床。對于有嚴重頭痛或經及時保守治療無效的患者，可以選擇有創(chuàng)性治療如EBP。行EBP填充或傳統(tǒng)治療之前，有嚴重癥狀或病灶的患者需要經神經學影像檢查（MRI）排除嚴重的顱內病變。,硬膜外血補片（EBP）治療PDPHA

11、,1960年，Gormley提出血液可用作充填物質堵塞硬膜破口的觀點。 在其報道中7例PDPHA患者（其中一人為他本人），在硬膜穿刺部位注射2 ～3 mL血液可有效緩解頭痛。 注射容量問題。 Taiainen報道應用10 mL血液時，成功率為91%。 Crawford推薦20 mL，如果患者感覺后背或腿痛則停止注射，成功率達到了97%,EBP的原理,壓縮了鞘內容積，增加了蛛網膜下腔壓力；持續(xù)的治療效應可

12、能歸因于血凝塊防止了腦脊液進一步漏出。 放射學和MRI已證實血液在硬膜外會擴散7～14個節(jié)段。平均向上擴散6個節(jié)段，向下3個節(jié)段。血液更易于向頭側擴散。MRI證實血補片主要凝聚在后間隙，也向硬膜外前間隙擴散，還通過椎間孔向椎旁間隙擴散。,EBP的并發(fā)癥,背痛（第一個48小時發(fā)生率為35%，16%的患者平均持續(xù)時間為27天）心動過緩,EBP的注意點,可用于HIV陽性患者，無明顯副作用使用過EBP并不是再次硬膜外麻醉的禁忌癥患者

13、發(fā)熱時禁忌行EBP治療，必須延遲到感染控制后個例報道：采用相容的異體血行EBP治療EBP治療有可能會注入蛛網膜下腔，導致腦膜炎、蛛網膜炎或感覺異常，可自行好轉,EBP的治療時機,Loesner報道在硬膜穿破24h內行EBP治療失敗率達71%，而24h后施行，失敗率僅為4%。 另一研究發(fā)現(xiàn)48h內應用EBP后PDPHA的復發(fā)率非常高。在504名患者的大樣本實驗中，75%的患者達到完全緩解，18%的患者不完全緩解，7%患者無緩解。該

14、研究發(fā)現(xiàn)3天內應用EBP是失敗的一個危險因素（優(yōu)勢比為= 2.63％）。在硬膜穿破后24h內行EBP治療可能會降低其有效性，有癥狀的患者應在24h后采用EBP治療。,預防性應用EBP沒有必要！,指在患者發(fā)生頭痛之前通過硬膜外導管注入血液。 64例使用17G針意外穿破硬膜的產婦，隨機分為預防性使用EBP 20ml組和假EBP組（抽血但不注入），兩組PDPHA的發(fā)生率和再次需要治療性EBP的應用率無差異。 英國一項針對

15、婦產科醫(yī)院的調查顯示，59%的醫(yī)院在誤穿硬膜后鞘內留置導管；26%的醫(yī)院立即行EBP處理，大多數(shù)首選保守治療。,2.藥物治療,許多藥物曾試用于PDPHA的治療，以期能尋求一個有效的無創(chuàng)治療方法。以下為近年來一些常用藥物：（1）非甾體類抗炎藥、對乙酰氨基酚、巴比妥類及聯(lián)合制劑、阿片類藥物如羥考酮等常作為一線藥物，但缺乏其有效性的相關數(shù)據(jù)。（2）甲基黃嘌呤，即咖啡因和茶堿，用于緩解PDPH的藥物中研究最多。（3）丘腦-垂體-腎上腺軸：

16、藥物、促腎上腺皮質激素和皮質醇，能夠與丘腦-垂體-腎上腺軸相互作用而被作為推薦治療方案（4）治療頭痛和神經源性疼痛的藥物：舒馬曲坦、麥角新堿、加巴噴丁、普瑞巴林都可以應用于PDPHA，都有顯著減輕頭痛的作用。,（1）一線用藥,非甾體類抗炎藥如：對乙酰氨基酚比妥類及聯(lián)合制劑阿片類藥物如羥考酮常作為一線藥物，但缺乏其有效性的相關數(shù)據(jù)。,（2）甲基黃嘌呤，即咖啡因和茶堿,甲基黃嘌呤，即咖啡因和茶堿，用于緩解PDPH的藥物中研究最多。

17、這些藥物通過兩種機制改善PDPH癥狀：第一，通過干擾肌漿網攝取鈣離子、阻斷磷酸二酯酶、拮抗腺苷，使腦血管收縮。第二，通過刺激鈉鉀泵來增加腦脊液的生成?？Х纫驇缀鯖]有首過效應，口服生物利用度接近100%，故口服或靜注給藥途徑都是合適的。盡管甲基黃嘌呤治療PDPH有效性的證據(jù)有限，但因其有療效、副作用較少、使用方便，目前仍然是一個受歡迎的治療方法。因此筆者通常建議患者喝含咖啡因的咖啡，比起血補丁這更容易使患者接受，也適用于不適合進行血

18、補丁的患者。,（3）丘腦-垂體-腎上腺軸,藥物、促腎上腺皮質激素和皮質醇，能夠與丘腦-垂體-腎上腺軸相互作用而被作為推薦治療方案。這些藥物治療PDPH的作用機制尚不清楚：可能機理：釋放醛固酮增加血容量脊膜水腫封閉硬膜孔鈉主動轉運腦脊液生成增加或腦β-內啡肽增加。,（4）治療頭痛和神經源性疼痛的藥物,舒馬曲坦是高度選擇性5-羥色胺受體（5-HT）激動劑，是治療神經源性頭痛的用藥，對偏頭痛的有治療作用麥角新堿、加巴噴丁、普瑞巴林

19、都可以應用于PDPHA，都有顯著減輕頭痛的作用。,二、有創(chuàng)治療,硬膜外注射藥物針灸療法枕神經阻滯蝶腭神經節(jié)阻滯,www.themegallery.com,1.硬膜外注射藥物,Najafi 等發(fā)現(xiàn)硬膜外注射地塞米松，PDPHA的發(fā)生率及頭痛的嚴重程度均未減少。Cesur和Al-Metwalli的研究顯示硬膜外腔注射嗎啡具有預防也具有治療PDPHA的作用，但要求用藥后進行24 h呼吸監(jiān)測，這可能是限制其在門診病人中使用的重

20、要因素。,www.themegallery.com,部分病例證實針灸治療PDPH是有效的。針灸對三叉神經尾核有抑制作用（TNC），這對治療PDPHA可能有一定作用；也可能在髓質脊髓背角抑制痛覺過敏，對疼痛過程可能有整體的抑制作用。傳統(tǒng)的針灸穴位，如攢竹穴，天柱穴，昆侖穴，申脈穴，風池穴，合谷穴，太沖穴，后溪穴（頭、手、腳）也可選擇在耳神門，胸椎，皮質下雙側進行治療。,2.針灸療法,3.枕神經阻滯,過去枕大、枕小神經阻滯常用來治療叢集

21、性頭痛、偏頭痛以及枕神經痛，但治療硬膜外穿破后頭痛（PDPH）的數(shù)據(jù)資料很少。研究發(fā)現(xiàn)使用此方法，絕大多數(shù)PDPH患者疼痛治愈，少部分患者緩解。枕大神經阻滯的并發(fā)癥有出血、感染以及誤入血管。這些并發(fā)癥的發(fā)生率可以通過使用無菌器械以及超聲引導技術達到最小化。其他并發(fā)癥主要由于藥物注射引起，針劑內含有類固醇易致惡性脫發(fā)，反復注射還會引起皮膚萎縮。,4.蝶腭神經節(jié)阻滯,蝶腭神經節(jié)是一位于翼腭窩的顱外神經，它有交感神經、副交感神經和軀體感

22、覺神經纖維?？山洷腔蚪浧つw抵達，而在治療PDPHA時，曾經有人使用長棉簽通過經鼻入路進行阻滯的方法進行阻滯。這種方法通過阻滯副交感神經傳導通路，抑制腦血管的舒張。Cohen等通過一系列大樣本病例研究顯示：使用4%的利多卡因溶液和5%的利多卡因軟膏均能獲得滿意的效果。每則病例均從患者的左側鼻孔置入棉簽，在蝶腭神經節(jié)表面停留至少10分鐘。成功率高達69%，治療后，患者不再需要EBP。但要明確它的效果到底如何需要進一步的研究。,三、結論,

23、PDPH在椎管內麻醉中是常見的并發(fā)癥。PDPHA不易預防，鞘內置管可能是較好的辦法，可通過EBP治療。在硬膜穿破后24h內行EBP治療可能會降低其有效性，有癥狀的患者應在24h后采用EBP治療。標準的治療方案是EBP，但許多患者可能不適宜或者拒絕穿刺。藥物治療是一種選擇，所有的靜脈注射以及口服的鎮(zhèn)痛藥都有效，但作用時間有限。硬膜外腔注射非血制品（如生理鹽水、羥乙基淀粉、纖維蛋白膠）為有創(chuàng)操作，而且價值有限。眾所周知，一旦實施硬膜