導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染的預(yù)防策略

1、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染的預(yù)防策略,第一部分 重要的理論基礎(chǔ)和數(shù)據(jù)報告,CAUTI 的疾病負擔1. 泌尿道感染（UTI）是最常見的醫(yī)院獲得性感染之一；其中 70%-80% 由留置導(dǎo)尿管引起。CAUTI 在兒科患者中的疾病負擔尚未明確。2. 成人醫(yī)院的住院患者中有 12%-16% 在入院后的某些時間段需要使用導(dǎo)尿管。3. 在留置導(dǎo)尿管期間，每日發(fā)生菌尿癥的風險為 3%-7%。4. 由任意一次導(dǎo)尿所致的

2、疾病發(fā)生率并不高，但住院期間頻繁使用導(dǎo)尿管意味著 CAUTI 的累積風險較高。,,CAUTI 發(fā)生的危險因素1. 導(dǎo)尿管的留置時間是感染發(fā)生最重要的危險因素。減少不必要的導(dǎo)尿和最大程度縮短導(dǎo)尿管留置時間是預(yù)防 CAUTI 的主要策略。2. 其他危險因素包括女性、老年和沒有維持封閉式引流。兒科患者的 CAUTI 危險因素尚未詳細描述。3. 發(fā)生醫(yī)院獲得性泌尿道相關(guān) BSI 的危險因素包括中性粒細胞減少、腎臟疾病和男性。,病原體傳播

3、的儲存庫,1. 菌尿癥患者的引流袋是病原體的儲存庫，可能污染環(huán)境，并且通過醫(yī)護人員的手傳播至其他患者。2. 引起插管患者菌尿癥的耐藥革蘭陰性菌相關(guān)的感染暴發(fā)已有報道。,推薦的 CAUTI 預(yù)防策略,推薦分成兩類：一類是所有急性病醫(yī)院都應(yīng)采納的基本策略；另一類是采用基本策略無法控制 HAI 時在醫(yī)院的某些場所和 / 或人群中可以考慮采納的特殊策略。,一、預(yù)防 CAUTI 的基本策略： 給所有急

4、癥醫(yī)院的推薦,1. 為預(yù)防 CAUTI 提供適當?shù)幕A(chǔ)1.1 提供并實施有關(guān)導(dǎo)尿管使用、插入和維持的書面指南（證據(jù)等級 III 級）。1.1.1 建立并執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥標準。盡管評估留置導(dǎo)尿管恰當性的研究有限，但目前已經(jīng)基于專家共識制定了導(dǎo)尿適應(yīng)癥。留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥較局限，包括以下：,,⑴部分外科手術(shù)的圍手術(shù)期使用，如泌尿外科手術(shù)或泌尿生殖道相鄰器官的手術(shù)；時間較長的手術(shù)；手術(shù)期間大量輸液或利尿；術(shù)中需要監(jiān)測尿量。⑵I

5、CU 患者需要評估每小時的尿量。⑶急性尿潴留和尿道梗阻的處理。⑷輔助部分尿失禁患者壓力性潰瘍或皮膚移植的愈合⑸一種例外的情況是需要改善患者的舒適度（如終末期治療）。,,1.2 確保只有經(jīng)過培訓(xùn)的專職醫(yī)護人員才能進行插入導(dǎo)尿管的操作（證據(jù)等級 III 級）。1.3 確保無菌插管所必需的器械都已齊備且可方便取用（證據(jù)等級 III 級）。1.4 在患者的病史中記錄以下信息：醫(yī)生同意導(dǎo)尿的醫(yī)囑、導(dǎo)尿的適應(yīng)癥、插入導(dǎo)尿管的日期和時間、留

6、置導(dǎo)尿管的護理記錄、每日對導(dǎo)尿管的檢查和維護、拔除導(dǎo)尿管的日期和時間。記錄拔除導(dǎo)尿管的標準和繼續(xù)使用的理由（證據(jù)等級 III 級）。,,1.4.1 采用標準的格式記錄以便進行數(shù)據(jù)收集和質(zhì)量評估，并且能夠獲取導(dǎo)尿管插入（包括適應(yīng)癥）和拔除的相關(guān)資料。1.4.2 使用能夠檢索的電子文檔。 1.5 確保有足夠的經(jīng)過培訓(xùn)的人員和技術(shù)資源來支持對導(dǎo)尿管使用及其預(yù)后的監(jiān)測（證據(jù)等級 III 級）。,,2. 根據(jù)風險評估或規(guī)則要求，視情況進行

7、CAUTI 的監(jiān)測2.1 根據(jù)風險評估，包括導(dǎo)尿管的使用頻率和潛在風險（如手術(shù)類型、產(chǎn)科、ICU），識別出需要進行監(jiān)測的患者組或病房（證據(jù)等級 III 級）。2.2 使用統(tǒng)一的標準如 NHSN 標準確認 CAUTI 患者（作為分子的數(shù)據(jù)；證據(jù)等級 III 級）。2.3 收集被監(jiān)測的患者組或病房中所有患者的插管天數(shù)和住院天數(shù)（作為分母的數(shù)據(jù)）及導(dǎo)尿適應(yīng)癥（證據(jù)等級 III 級）。,,2.4 計算目標人群的 CAUTI 發(fā)生率和 /

8、 或標準化感染比（SIR；證據(jù)等級 III 級）。2.5 采用已被證明有效且適合醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)測方法發(fā)現(xiàn)病例（證據(jù)等級 III 級）。2.6 考慮提供不同病房的反饋信息（證據(jù)等級 III 級）。,,3. 提供教育和培訓(xùn)3.1 對參與導(dǎo)尿管插入、護理和維持的醫(yī)護人員進行有關(guān) CAUTI 預(yù)防的教育，包括除留置導(dǎo)尿以外的方法以及導(dǎo)尿管插入、管理和拔除的過程（證據(jù)等級 III 級）。3.2 評估醫(yī)護人員使用、護理和維持導(dǎo)尿管的能力（證

9、據(jù)等級 III 級）。,,4. 采用適當?shù)膶?dǎo)尿管插入技術(shù)4.1 僅當患者治療必需時才插入導(dǎo)尿管，留置導(dǎo)尿管持續(xù)至不再有適應(yīng)癥時（證據(jù)等級 II 級）。4.2 考慮其他的膀胱處理方法，如適當?shù)臅r候采取間歇性導(dǎo)尿（證據(jù)等級 II 級）。4.3 在插管前及執(zhí)行任何插管部位或器械相關(guān)操作前后進行手部消毒（根據(jù) CDC 或 WHO 指南；證據(jù)等級 III 級）。,,4.4 插管須采用無菌方法，并使用無菌器械（證據(jù)等級 III 級）。4.5

10、 使用無菌手套、鋪巾和棉球；用無菌或滅菌溶液清洗尿道口；使用單劑包裝的無菌潤滑劑（證據(jù)等級 III 級）。4.6 使用盡可能小的導(dǎo)尿管，并與引流袋相匹配，從而最大程度減少尿道損傷（證據(jù)等級 III 級）。,,5. 確保對留置導(dǎo)尿管的適當管理5.1 插管后須正確固定留置的導(dǎo)尿管，以防移位和尿道牽拉（證據(jù)等級 III 級）。5.2 維持無菌的、持續(xù)封閉的引流系統(tǒng)（證據(jù)等級 III 級）。5.3 一旦發(fā)生無菌狀態(tài)被打破、接頭處斷開或

11、尿液漏出，應(yīng)使用無菌方法更換導(dǎo)尿管和引流裝置（證據(jù)等級 III 級）。,,5.4 為了檢查新鮮尿液，用無菌注射器 / 套管從經(jīng)過消毒的取樣口吸取尿液，從而獲得少量樣本（證據(jù)等級 III 級）。5.5 為了進行特殊的尿液分析，采用無菌方法從引流袋獲取更多的尿液樣本（證據(jù)等級 III 級）。5.6 維持尿液引流暢通（證據(jù)等級 III 級）。,,5.6.1 維持引流袋始終處于低于膀胱的水平；不要將引流袋放置在地板上（證據(jù)等級 III 級）

12、。5.6.2 確保導(dǎo)尿管和引流管無纏繞（證據(jù)等級 III 級）。5.6.3 定期放空引流袋，每位患者有獨立的收集容器。避免引流口接觸收集容器（證據(jù)等級 III 級）。5.7 采取常規(guī)衛(wèi)生措施；無須用抗菌溶液清洗尿道口區(qū)域（證據(jù)等級 III 級）。,二、預(yù)防 CAUTI 的特殊策略,進行 CAUTI 風險評估。如果在采取了之前列出的基本的 CAUTI 預(yù)防策略后，醫(yī)院的 CAUTI 發(fā)生率或標準化感染比仍非常高，建議將這些策略用于

13、醫(yī)院內(nèi)的場所和 / 或人群。1. 采取覆蓋整個機構(gòu)的方案并使用一種或多種已證實有效的方法來發(fā)現(xiàn)和拔除那些不再需要的導(dǎo)尿管（證據(jù)等級 II 級）,,1.1 建立并實施定期（每日）審核留置導(dǎo)尿管必要性的制度。1.2 考慮使用電子化或其他形式的提醒單（圖 1）顯示導(dǎo)尿管的存在以及需要繼續(xù)使用的標準。以下是一些例子：⑴自動終止醫(yī)囑提醒需要審核當前的適應(yīng)癥，如需要繼續(xù)留置導(dǎo)尿管，則重新下達醫(yī)囑。,,⑵向醫(yī)生或護士發(fā)放標準的電子或紙質(zhì)提醒單提

14、示導(dǎo)尿管的存在以及當前的導(dǎo)尿適應(yīng)癥（圖 1）。1.3 在對所有患者進行查房期間，由護士或醫(yī)生每日審核繼續(xù)留置導(dǎo)尿管的必要性。圖 1. 導(dǎo)尿管提醒單,,2. 制定術(shù)后留置導(dǎo)尿管的處理方案，包括護士執(zhí)行的間歇性導(dǎo)尿和膀胱測定儀的使用（證據(jù)等級 II 級）2.1 如需使用膀胱測定儀，應(yīng)按照廠家說明書明確適應(yīng)癥、對護理人員進行使用方法的培訓(xùn)，并且做好不同患者使用前的消毒工作。3. 建立導(dǎo)尿管使用和不良反應(yīng)的分

15、析和報告系統(tǒng)（證據(jù)等級 III 級）,,3.1 計算導(dǎo)尿管的使用率（插管天數(shù) / 患者住院天數(shù)）作為 CAUTI 發(fā)生率的補充數(shù)據(jù)。3.2 明確并監(jiān)測除 CAUTI 以外的不良預(yù)后，包括導(dǎo)尿管阻塞、意外脫落、導(dǎo)尿管引起的損傷或拔除后 24 小時內(nèi)重新插管。3.3 根據(jù)相關(guān)危險因素（如性別、年齡、病房、留置時間），對導(dǎo)尿管的使用和不良預(yù)后進行分層用于分析。及時審核數(shù)據(jù)并報告給適當?shù)睦嫦嚓P(guān)者。,三、不應(yīng)作為 CAUTI

16、 常規(guī)預(yù)防策略的方法,1. 不要常規(guī)使用抗微生物 / 抗菌制劑浸漬的導(dǎo)尿管（證據(jù)等級 I 級）。2. 不要在留置導(dǎo)尿管的患者中篩查無癥狀性菌尿（證據(jù)等級 II 級）。3. 除非在進行泌尿道侵入性操作前，否則無須治療留置導(dǎo)尿患者的無癥狀性菌尿（證據(jù)等級 I 級）。4. 避免行導(dǎo)尿管沖洗（證據(jù)等級 II 級）。,,⑴不要將抗菌劑持續(xù)沖洗膀胱作為常規(guī)的感染預(yù)防措施。⑵如果持續(xù)沖洗是用來防止導(dǎo)尿管阻塞，則應(yīng)維持封閉