鹽敏感性高血壓診斷與治療

1、鹽敏感性高血壓診斷與治療,合肥市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科施 有 為,,（一）定 義（二）流行病學(xué)（三）發(fā)病機(jī)制（四）實驗室檢查（五）臨床特點（六）診斷與鑒別診斷（七）中國高血壓患者的特點（八）高血壓易患人群防治策略（九）非藥物治療（生活方式干預(yù)）（十）藥物治療,,高血壓是一種“心血管綜合征”。應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險，決定治療措施。應(yīng)關(guān)注對多種心血管危險因素的綜合干預(yù)。

2、 ----2010年中國高血壓防治指南,,高血壓是一種“生活方式病”，認(rèn)真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體重，有利于預(yù)防和控制高血壓。 ----2010年中國高血壓防治指南,一、定 義,相對高鹽攝入所引起的血壓升高。在人群內(nèi)個體之間，對鹽負(fù)荷呈現(xiàn)不同的血壓反應(yīng)----鹽敏感性。Kawasaki(1978)和Luft(1979)：依據(jù)高血壓患者和血壓正常個體對飲食高鹽攝入的血

3、壓反應(yīng)，提出了“血壓的鹽敏感性”概念。具有這種特性的高血壓稱為鹽敏感性高血壓。,鹽敏感性高血壓,細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)障礙,腎排Na+障礙,高鹽飲食,高血壓,,鹽敏感高血壓,,,二、流行病學(xué),鹽敏感者在血壓正常人群中的檢出率從15%～42%不等；高血壓人群為28%～74%。不同種族和人群鹽敏感性個體的檢出率不同，血壓的鹽敏感性隨年齡增長而增加，特別是高血壓病人,流行病學(xué)特點,鹽敏感者檢出率高,高血壓家族史陽性高于陰性者,成年鹽敏感者高于

4、青少年,黑人鹽敏感者高于白種人,流行病學(xué)特點,,鈉的攝入量與血壓水平間呈線形關(guān)系，攝入量與血壓水平和高血壓患病率呈正相關(guān)，而鉀鹽攝入量與血壓水平呈負(fù)相關(guān)。膳食鈉/鉀比值與血壓的相關(guān)性甚至更強(qiáng)。,三、發(fā)病機(jī)制,1.鈉的代謝障礙 ：①紅細(xì)胞內(nèi)鈉含量增加，鹽負(fù)荷后紅細(xì)胞內(nèi)鈉含量進(jìn)一步升高；②鹽負(fù)荷后尿排鈉反應(yīng)延遲。在人類高血壓的發(fā)生中，腎臟至少從三個方面影響血壓即腎臟的潴留鈉傾向：低腎素水平、鹽負(fù)荷后腎排鈉減少、對利尿劑反應(yīng)

5、增強(qiáng)---常提示有鹽敏感性的鈉代謝障礙；,,鈉鹽攝入過多,腎排Na+障礙,Na+潴留,,交感神經(jīng)活性增高,,,,高血壓,,病因,細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)功能障礙(鈉泵受抑),,遺傳因素,信號傳導(dǎo)異常,鹽敏感性高血壓,K+,,,ANP代償不足,,,,發(fā)病機(jī)制,高鈉攝入抑制腎素活性,血壓正常者,高血壓患者,血漿腎素活性(Ng/ml/h),0.71,3.62,0.96,3.14,兩組低鹽飲食vs.高鹽飲食均具有顯著性 P ＜0.01,,低鹽攝入,高鹽攝入

6、,Laine J.et al.J Pharmacol Exp Ther. 2004 Mar;308(3):1046-52,,入選35例正常血壓和19例高血壓(BP>145/95 mm Hg)受試者每日攝入含200mmol鈉高鹽食物,7天后測量血漿腎素活性;之后改為低鹽飲食(鈉含量為10mmol)又7天，重復(fù)之前的方案腎素活性測定:受試者臥位休息1小時之后，注入對氨基馬尿酸鹽，再過1小時之后，抽取血液，根據(jù)放射免疫法測定血漿血管

7、緊張素Ⅰ的濃度(37 ℃ ,pH 6.0),N=35,N=19,,,80.4%,69.4%,正常血壓或高血壓患者中，高鈉攝入均可顯著降低腎素活性,,JAMA. 1998;279(17):1383-1391,鈉(鹽)攝入量減少與血漿腎素增加量成正比平均USE降至90mmol/24h，血漿腎素增加1.5倍(P<0.001),研究顯示：高鹽抑制腎素活性,一項薈萃分析入選了58項高血壓人群的研究和56項正常血壓人群的研究，為了評估鈉攝入

8、量減少對收縮壓和舒張壓的影響，測量了體重，血漿或血清腎素，醛固酮，兒茶酚胺，膽固醇和甘油三脂以及評估與之相關(guān)的其他研究中血壓效應(yīng)的穩(wěn)定性,,③伴隨有鉀和鈣的代謝異常。 鉀和鈣對鈉代謝的影響，主要表現(xiàn)在腎臟排泄的交互影響。增加鉀的攝入，通過促進(jìn)鈉的排泄、遏制容量擴(kuò)展可以阻止鹽介導(dǎo)的血壓升高。多數(shù)鹽敏感者飲食鈣的攝入和血壓之間有著穩(wěn)定的負(fù)相關(guān)關(guān)系，血壓高者必然鈣的攝入低。,,同樣，這型高血壓患者可能呈現(xiàn)尿鈣相對或絕對排泄增多現(xiàn)象。因此，在

9、尿鈉排泄相同情況下高血壓患者的尿鈣量增多，口服鈣劑有助于降低這類高血壓病人的血壓；,,④細(xì)胞膜鈉/鋰反轉(zhuǎn)運(yùn)速率增速、鈉泵活性降低。經(jīng)過多年隨訪，血壓偏高的青少年與血壓正常者進(jìn)行的對照觀察發(fā)現(xiàn)，紅細(xì)胞膜Na+-Li+反轉(zhuǎn)運(yùn)明顯增速，血壓隨年齡的增幅明顯加大。,,2.應(yīng)激血壓反應(yīng)增強(qiáng) 交感神經(jīng)活性增加鹽和應(yīng)激被認(rèn)為是高血壓的兩大重要的環(huán)境因素。二者交互作用，影響高血壓的發(fā)生及發(fā)展。,,●鹽敏感者于高鹽或鹽負(fù)荷時往往有交感神經(jīng)活

10、性增強(qiáng)表現(xiàn)，如血漿去甲腎上腺素水平升高，血壓的晝夜節(jié)律發(fā)生改變，夜間血壓谷變淺，心率變異性中夜間低頻成分增多等。,血 壓 升 高,,,,,血管 反應(yīng)性增高,,,鹽敏感者應(yīng)激血壓反應(yīng) 和交感神經(jīng)活性改變,(Fray and Douglas),病理生理變化,,人體對應(yīng)激的心血管反應(yīng),常通過使用物理(軀體)的刺激來評估，如冷加壓試驗，主要反映外周α-腎上腺素能神經(jīng)的活性。鹽敏感者于冷加壓試驗時前臂血管的阻力明顯高于鹽不敏感者。,,鹽

11、敏感者應(yīng)激血壓反應(yīng)增強(qiáng)的可能機(jī)制之一是由于膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈉含量增加及細(xì)胞膜部分去極化，使細(xì)胞內(nèi)游離鈣增高，血管平滑肌對加壓物質(zhì)的反應(yīng)增加。,,3. 胰島素抵抗鹽敏感者存在胰島素抵抗的機(jī)制仍不清楚。一些研究認(rèn)為鹽敏感者的胰島素抵抗與細(xì)胞鈉代謝有關(guān)，即高胰島素血癥通過影響鈉代謝，改變個體對鹽負(fù)荷的血壓反應(yīng)。也有人認(rèn)為，高鹽攝入乃導(dǎo)致糖的吸收增加，從而加劇了已有的胰島素抵抗表現(xiàn)?？偠灾?，鹽敏感性高血壓患者，胰島素抵抗的

12、增加程度比鹽不敏感性高血壓患者重。。,鹽敏感者胰島素抵抗增強(qiáng),VSMCs增殖,高胰島素血癥,,高血壓,,胰島素抵抗,交感神經(jīng)激活,,血管收縮,,,,跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)障礙,,,,(Life Sci, 2003, 73(5):509-523),病理生理變化,,胰島素受體底物絡(luò)氨酸磷酸化,胰島素活性（糖攝取、糖原合成）,胰島素細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo),,,,,,,可能的抑制機(jī)制,,,,抑制PI3K上游通路,抑制PI3K下游通路,胰島素誘導(dǎo)PI3K激活不

13、受影響，但胰島素生活活性受抑,(Life Sci, 2003, 73(5):509-523),病理生理變化,,4.內(nèi)皮功能受損臨床觀察證明,鹽敏感性高血壓對乙酰膽堿誘發(fā)的前臂血管舒張反應(yīng)減低。24 h尿內(nèi)皮素排泄量明顯低于鹽不敏感者;尿內(nèi)皮素排泄與血壓,特別是夜間血壓呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=0.51)。,表現(xiàn)：,鹽敏感者NOS活性降低NO減少,鹽敏感者尿內(nèi)皮素-1排泄減少,病理生理變化,鹽敏感者內(nèi)皮功能受損,原因：,高血壓對血管的直接剪切

14、應(yīng)力作用,鹽敏感者存在高鹽介導(dǎo)的交感神經(jīng) 活性增強(qiáng)及胰島素抵抗現(xiàn)象,病理生理變化,,高鈉、低鉀飲食與血壓升高密切相關(guān),Meneely GR , et al. Am J Cardiol. 1976 Nov 23;38(6):768-85.,收縮壓(mmHg),舒張壓(mmHg),,Nacl(g),,,,Kcl(g),早餐攝入Nacl(g),天,Mancia G.et al,Hypertension 1986;8;147,6,3

15、,0,12,10,8,6,4,2,0,RR 間期增加SBP增加 (mmHg),14,r=0.45,r=0.35,9,12,r=0.50,r=0.44,6,3,0,10,8,6,4,2,0,r=0.28,r=0.29,9,12,r=0.35,半小時內(nèi) SD,半小時間 SD,白天2小時 SD,夜間2小時 SD,平均動脈壓標(biāo)準(zhǔn)差(mmHg),血壓變異性與壓力感受器的敏感性成負(fù)相關(guān),平均動脈壓標(biāo)準(zhǔn)差(mmHg),RR 間期增加SBP

16、增加 (mmHg),1. Mordecai P et al. Am J Physiol Regulatory Integrative Comp Physiol 290:514-523, 2006.2.Blaustein MP. et al. Am J Physiol CellPhysiol. 1977; 232: C165-C1733.HUGH E,et al. Kidney International, 2004; 66 : pp

17、. 2454–24664.L. Wildling & P., et al. Eur J Physiol(2009)458: 223-2305..Rajiv Agarwal .Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2010, 19:51–58,6. Meneely GR , et al. Am J Cardiol. 1976 Nov 23;38(6):768-85.7

18、.Creager MA, et al.Hypertension 1991;17:989–996.8.Mancia G.et al,Hypertension 1986;8;1479.Laine J.et al.J Pharmacol Exp Ther. 2004 Mar;308(3):1046-52,高鈉攝入,增加血容量,增加鈣離子內(nèi)流,減少血管內(nèi)皮細(xì)胞NO釋放,降低壓力感受器敏感性,抑制腎素活性,血壓升高1,2,3,4,6,血壓變異

19、性增大6,7,8,低腎素型高血壓9,低鉀,高鈉低鉀飲食帶來的危害,四、實驗室檢查：,1.急性鹽負(fù)荷試驗  4h內(nèi)靜脈輸注生理鹽水2000ml作為鈉負(fù)荷期，嗣后3天于低鹽飲食(10mmol/d)下，每天口服呋塞米，40mg,每8小時1次為減鈉期，觀察輸注生理鹽水前、后平均血壓的增幅值和減鹽后平均血壓的減幅值，綜合判定是否為鹽敏感者。,,具體標(biāo)準(zhǔn)為：鹽負(fù)荷末的平均血壓較基礎(chǔ)血壓值增幅≥5mmHg或者減鹽期末的平均血壓較

20、基礎(chǔ)值減幅≥10mmHg者，即判為鹽敏感者。小于上值為鹽不敏感者處于二者之間者為中間型。,,改良方法1：將減鹽、縮容時間改為1天，飲食鈉攝入量仍為10mmol/d，呋塞米劑量改為37.5mg分別于8am、2pm和8pm口服，測量次日晨8時的血壓為減鹽、縮容后的血壓，認(rèn)為用這種方法在多數(shù)患者能夠確切地預(yù)測限制食鹽攝入后的血壓反應(yīng)。,,改良方法2：將縮容期移至靜脈鹽水負(fù)荷后，即刻服呋塞米40mg，監(jiān)測其后2h的血壓變化。凡鹽負(fù)荷后平均血

21、壓的增幅與服呋塞米后2h末，較服前平均血壓的減幅值之和≥15mmHg者即判為鹽敏感者。,,2.慢性鹽負(fù)荷試驗 ●多數(shù)學(xué)者均采用高鹽飲食期與低鹽飲食期相結(jié)合的慢性方法確定鹽敏感性。高鹽飲食期每天的鹽負(fù)荷量依據(jù)不同人群的飲食習(xí)慣，從180mmol到1600mmol不等，鹽負(fù)荷時間l周至數(shù)周不等。●按Sullivan推薦的標(biāo)準(zhǔn)，高鹽飲食期平均血壓較平衡飲食期增幅＞5mmHg和(或)與低鹽飲食期平均血壓減幅之和≥10mmHg者

22、判定為鹽敏感性；未逾此值者為鹽不敏感。,,3.尿中尿微白蛋白排泄量增多,五、臨床特點,1.鹽負(fù)荷后血壓明顯升高限鹽或縮容后血壓降低，鹽敏感者對于急性鹽負(fù)荷或慢性鹽負(fù)荷均呈現(xiàn)明顯的升壓反應(yīng)，而短期給予呋塞米縮容或慢性限制鹽的攝入量，則可使血壓降低。,,1.鹽負(fù)荷后血壓明顯升高,SBP DRSBP DSDBP DSDBP DR,*,**,**,**,**,*,**,**,**,**,1 高

23、鹽期 7 低鹽期 時間（天）,注：與鹽不敏感者相比，*P<0.05；**P<0.01,,,,臨床特點,,2.血壓的晝夜差值縮小、夜間谷變淺，鹽負(fù)荷后更加明顯。3.血壓的應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng) 根據(jù)我們對血壓正常和高血壓鹽敏感者的觀察發(fā)現(xiàn)，鹽敏感者于精神激發(fā)試驗和冷加壓試驗

24、后血壓的增幅值明顯高于鹽不敏感者，且持續(xù)時間較長。,06 12 18 0 06 時間（小時）注：鹽敏感者(n=26)，鹽不敏感者(n=17),2.血壓的晝夜差值縮小和夜間谷變淺,臨床特點,3.應(yīng)激血壓反應(yīng)增強(qiáng),鹽敏感者精神激發(fā)試驗時血壓增幅的變化,正

25、常血壓組,高血壓組,31,21,16,11,21,26,16,10,臨床特點,,,,P值,低頻(bpm2?Hz-1) 75±19 79±16 >0.05,白天,夜間,鹽敏感性高血壓患者心率變異性頻域分析改變,4.心率變異性呈夜間高頻成分降低,鹽敏感者 鹽不敏感者,(

26、n=20) (n=16),,高頻(bpm2?Hz-1) 15± 9 17± 8 >0.05,低頻/高頻 10± 4 10±

27、 3 >0.05,低頻(bpm2?Hz-1) 59± 9 54±10 <0.05,高頻(bpm2?Hz-1) 18± 5 25± 6

28、 <0.05,低頻/高頻 9± 2 6± 3 <0.01,臨床特點,,4.靶器官損害出現(xiàn)早 如尿微白蛋白排泄量增加，腎臟的鋰清除率降低。5. 胰島素抵抗6.左心室重量相對增大等,六、診斷與鑒別診斷,鹽敏感性高血壓分為調(diào)節(jié)型、非調(diào)節(jié)型兩種1

29、.鹽敏感調(diào)節(jié)型高血壓 增加鹽的攝入或鹽負(fù)荷，血壓升高而限制或縮容則血壓降低；血漿腎素活性低且對鹽的反應(yīng)遲鈍；血清游離鈣水平偏低，減少鈉的攝入或增加鉀和鈣的攝入有助于降血壓。,,2.非調(diào)節(jié)型鹽敏感性高血壓 是與低腎素型相反的一種高血壓類型。其所以稱為非調(diào)節(jié)型，是由于缺乏鈉介導(dǎo)的靶組織對血管緊張素Ⅱ的反應(yīng)。這類高血壓血漿腎素活性水平增高或正常；有遺傳性腎排鈉缺陷。,,需要與原發(fā)性和各種繼發(fā)性高血壓相鑒別,七、中國

30、高血壓患者的特點,,中西方高血壓患者存在差異,選擇適合中國高血壓患者特點的降壓方案,,目前我國約有2億高血壓患者，每年新發(fā)生高血壓1000萬，每10個成年人中就有2人患有高血壓，約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5。 ----2010年中國高血壓防治指南,,多數(shù)存在收縮期高血壓,,,,,,,中國高血壓患者的特點,高鈉飲食,低鉀飲食,低腎素水平,,高鈉、低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病最主要

31、的危險因素。 ----2010年中國高血壓防治指南我國大部分地區(qū)，人均每天鹽攝入量12-15克以上。 ----2010年中國高血壓防治指南,,在鹽與血壓的國際協(xié)作研究中，反映膳食鈉/鉀量的24小時尿鈉/鉀比值，我國人群在6以上，而西方人群僅為2-3。

32、 ----2010年中國高血壓防治指南,,人群中，鈉鹽（氯化鈉）攝入量與血壓水平和高血壓患病率呈正相關(guān)，而鉀鹽攝入量與血壓水平呈負(fù)相關(guān)。膳食鈉/鉀比值與血壓的相關(guān)性甚至更強(qiáng)。 ----2010年中國高血壓防治指南,,我國14組人群研究表明，膳食鈉鹽攝入量平均每天增加2克，收縮壓和舒張壓分別增高2.0mmHg和1.2mmHg。

33、 ----2010年中國高血壓防治指南,我國人群食鹽攝入量嚴(yán)重超標(biāo),北方: 每人每天約 12-18g南方:每人每天約 7-8g[1],,,WHO建議每人每日食鹽攝入量<5g [2],2. Report of a WHO Forum and Technical meeting 5–7 October 2006,Paris, France,1.《中國高血壓指南2005》,,我國高血壓患者多為鹽敏感型血壓隨鹽攝入量增加顯

34、著升高,2.Journal of Hypertension 2008, 26:381–391,我國鹽敏型高血壓占高血壓總?cè)巳旱?0%-60%[1],1.劉杰等，高血壓雜志 1999 7(3):251-253,鹽敏感： 在正常血壓個體接受限制鹽攝入飲食后，平均動脈壓至少有3mmHg的下降，鹽敏感型高血壓患者血壓隨鈉的攝入量增加(或減少)有顯著的增加(或減少)[2,3],3.Hypertension. 1996;27:481-490,

35、＊正常：血壓正常的個體,INTERMAP研究顯示：中國人群高尿鈉、低尿鉀 尿 Na+/K+ 排泄率高,Zhou BF et al. J Hum Hypertens 2003;17:623–630,尿鈉和平均食鹽攝入量g/日的計算方法：兩次定時24h尿液收集，每次收集連續(xù)兩天的24h尿液，間隔3周之后再次收集連續(xù)兩天的24h尿液，取得平均值，測出其中鈉(或鉀)的質(zhì)量，根據(jù)鈉在氯化鈉中的比重和氯化鈉在食鹽中的比重即可估算出平均食鹽攝

36、入量g/日,一項入組中、日、英、美四國共4680例人群樣本(40-59歲)研究，觀察不同飲食習(xí)慣與心血管疾病差異的關(guān)系,研究表明:中國人群飲食鉀攝入量過低,WHO每日鉀攝入量應(yīng)達(dá) 4.7 g /日(約121 mmol /日)1,1.Am J Hypertens 2009; 22:929-933,2.2009年高血壓日宣傳讀本,研究表明:45%中國高血壓患者為低腎素型,沈家麒等,中華心血管病雜志1980,8(2):103-107,入選原發(fā)

37、性高血壓病122例，基礎(chǔ)狀態(tài)下，抽取外周靜脈血，根據(jù)放射免疫法測定血管緊張素Ⅱ的濃度，可以間接反映血漿腎素的活性，根據(jù)基礎(chǔ)值和激發(fā)值和各項臨床資料分析比較探討各型分布及其特點,根據(jù)血管緊張素Ⅱ基礎(chǔ)值進(jìn)行的分類,另一項研究表明:50%中國高血壓患者為低腎素型,原發(fā)性高血壓病100例，根據(jù)放射免疫法測定血管緊張素Ⅰ的生成速率，可以間接反映血漿腎素的活性。探討原發(fā)性高血壓腎素分型的特點及其在臨床上應(yīng)用的價值,李華林,朱正坤等，重慶醫(yī)藥198

38、1年第4期，第4-9頁,根據(jù)血管緊張素Ⅰ的生成速率進(jìn)行的分類,多數(shù)中國高血壓患者存在收縮期高血壓,收縮期高血壓77.2%+20.4%=97.6%,戚文航等. 中華心血管病雜志. 2007;5:457-60,與西方國家相比，中國高血壓患者腦卒中的發(fā)病率比冠脈事件更高,Staessen, JA et al. Lancet. 1997;350(9080):757-64. Liu L, et al. J Hypertens. 1998;

39、16(12 Pt 1):1823-9.,[No authors listed].Br Med J (Clin Res Ed). 1985;291(6488):97-104Liu L, et al. J Hypertens. 2005;23(12):2157-72.,,腦卒中是我國高血壓人群最主要的心血管風(fēng)險。腦卒中的年發(fā)病率為250/10萬，冠心病事件的年發(fā)病率為50/10萬，腦卒中發(fā)病率是冠心病事件發(fā)病率的5倍。

40、 ----2010年中國高血壓防治指南,,我國人群監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，心腦血管死亡占總死亡人數(shù)的40%以上，其中高血壓是首位危險因素，每年300萬心血管死亡中至少一半與高血壓有關(guān)。 ----2010年中國高血壓防治指南,Kerney PK, et al. Lancet 2005;365:217-223,世界各地區(qū)高血壓患病人數(shù)比較中國高血壓人數(shù)眾多

41、,,,,,,心腦血管疾病死亡占我國死亡人數(shù)的43.8%,43.8%,22.3%,3.1%,,感染性疾病,,,其 他,,,,心腦血管疾病,,,,肺炎與流感,,,,惡性腫瘤,我國死亡原因比例分布,3.2%,Jiang He, et al. N Engl J Med 2005;353:1124-34,心腦血管疾病是我國首要死亡原因,,腦卒中,冠心病,其它心血管病,中國人群腦卒中死亡在總的心血管病死亡比例最高,Adapted from Red

42、dy KS Circulation 1998, 97:596,CHINESE JOURNAL OF CEREBROVASCULAR DISEASES 2004 1(5),140,130,120,110,100,90,80,1985,1986,1987,1988,1989,1990,1991,1992,1993,1994,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2001,城市,農(nóng)村,1985-2001年中國腦卒中死亡

43、率變化趨勢,死亡率(1/10萬),,CHINESE JOURNAL OF CEREBROVASCULAR DISEASES 2004 1(5),中國25歲以上人群卒中發(fā)病率的地域分布,八、高血壓易患人群防治策略,1) 高血壓易患人群的篩選高血壓易患因素主要包括：正常高值血壓人群(120-139mmHg和/或80-89mmHg)超重和肥胖酗酒高鹽飲食,,2) 高血壓易患人群的防治策略（1）健康體檢 健康體檢要包括一

44、般詢問、身高、體重、血 壓測量、尿常規(guī)，測定血糖、血脂、腎功能、心電圖等指標(biāo)。（2）控制危險因素的水平與一般人群策略相同體檢出的高危個體進(jìn)行隨訪管理和生活方式指導(dǎo)。 ----2010年中國高血壓防治指南,九、非藥物治療（生活方式干預(yù)）,1.減少飲食中鈉鹽的攝入量 我國人平均攝鹽量遠(yuǎn)高于其他國家，提倡適當(dāng)減少鈉的攝入量，尤其是北方，把每天鹽的攝入量減至100

45、～150mmol,即把現(xiàn)有鹽的攝入量減少1/2～1/3，有助于降低高血壓的發(fā)病率。,,2.適當(dāng)增加鉀和鈣的攝入能預(yù)防因飲食鈉攝入過多而產(chǎn)生的升壓作用。對少年兒童適量補(bǔ)充鈣及鉀鹽，能促進(jìn)對鹽敏感性少年兒童尿鈉的排泄，并明顯延緩這部分少年兒童血壓隨年齡的增長幅度。,,盡可能減少烹調(diào)用鹽，建議使用可定量的鹽勺；減少味精、醬油等含鈉鹽的調(diào)味品用量；少食或不食含鈉鹽量較高的各類加工食品，如咸菜、火腿、香腸以及各類炒貨；增加蔬菜和水果的攝

46、入量；腎功能良好者，使用含鉀的烹調(diào)用鹽。 ----2010年中國高血壓防治指南,,控制體重不吸煙 限制飲酒體育運(yùn)動減輕精神壓力，保持心理平衡,----2010年中國高血壓防治指南,十、藥物治療,,,,,有效性 降壓效果 降壓之外的有益作用,安全性 副作用,,持久性 24小時降壓,,選擇降壓藥物的依據(jù),選擇適合中國

47、高血壓患者的特點的降壓方案,不同種類降壓藥物如何選擇?,利尿劑？,ARB？,Β-blocker？,中國高血壓患者的臨床特點,大多數(shù)患者為鹽敏感性高血壓,,腎素水平較低,,大多數(shù)患者存在收縮期高血壓,,腦卒中發(fā)生率高,,鈣拮抗劑,CCBs更適合用于鹽敏感性和低腎素高血壓,Brown MJ. BMJ 2006;332:833–6,鈣拮抗劑治療高血壓的優(yōu)勢,.苯磺酸氨氯地平臨床應(yīng)用中國專家建議。中華內(nèi)科雜志，2009，48（11）：974

48、-979,CCB更有效降低24小時血壓,基線SBP (mmHg),? SBP (mmHg),Wang JG et al. Hypertension Research (2010), 1–8.,,白天血壓,夜間血壓,Steven,et al.AJH 2000;13:1180–1188,*血壓變化=藥物治療4周后血壓-藥物治療前血壓,＊P＜0.05 vs.低鹽飲食,＊,＊,血壓變化*(mmHg),CCB有效降低血壓

49、降壓作用不受高鹽飲食影響,,,,,,,雙盲、多中心研究,入選1916名高血壓患者，給予CCB治療3周觀察藥物在高鈉飲食階段以及低鹽飲食階段的降壓效果,針對高鈉飲食,血清鉀濃度降低的危害:增加高血壓、糖尿病發(fā)生風(fēng)險，顯著增加CKD患者終末期腎病及死亡風(fēng)險等2,3,4,CCB降壓不影響血清鉀濃度,絡(luò)活喜®組基線,絡(luò)活喜®組治療2年后,血清鉀濃度(mmol/L),1.Henry. R. et al. Diabetes

50、 Care, 2008; 31: 353-360 2 .《中國高血壓指南2005》3.Shafi T et al. Hypertension 2008; 52: 1022-9 4.Sonal Korgaonkar et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Mar 4,隨機(jī)雙盲活性藥物對照研究入選33,357例≥55歲且伴有≥1個其他CHD危險因素的高血壓患者隨機(jī)分三組

51、：氯噻酮12.5-25mg/d(n=15,255)，氨氯地平2.5-10mg/d (n=9,048)，賴諾普利10-40mg/d (n=9054)，計劃隨訪4-8年ALLHAT研究中絡(luò)活喜®治療2年的高血壓患者血鉀較基線無變化1,氯噻酮組基線,氯噻酮組治療2年后,賴諾普利組基線,賴諾普利組治療2年后,*,**,?,*P=0.59 VS. 氯噻酮組基線**P=0.001 VS

52、. 氯噻酮組基線?P＜0.001 VS. 氯噻酮組治療2 年后,?,針對高鈉飲食,低腎素患者中, CCB和利尿劑藥物 降壓效果更強(qiáng),,收縮壓降低值(mmHg),收縮壓升高≥10mmHg患者比例(%),P＜0.001,注：V類藥物= CCB和利尿劑 R類藥物=β受體阻滯劑和ACEI,入選945例未接受治療且血壓140mmHg以上患者，初始采用

53、CCB、DD、ACEI或BB治療，并測量腎素水平分為高、中、低腎素，治療90天評價不同藥物的對不同腎素水平人群的降壓反應(yīng)研究結(jié)果顯示，低腎素人群中，V類藥物較R類藥物顯著降低收縮壓；R組升壓反應(yīng)約為V組的三倍,Michael H. Alderman1,et al. Am J Hypertens. 2010 Sep;23(9):1031-7.,P＜0.001,CCBs和利尿劑組降低收縮壓的療效優(yōu)于ACEI和β受體阻滯劑組,一項平行、

54、隨機(jī)交叉試驗，納入了74例SBP>150mmHg的高血壓患者，受試者分別接受CCBs、ACEI、β受體阻滯劑、利尿劑和安慰劑治療1個月，在前劑量后的24~26小時測量血壓，評估不同降壓藥物對收縮壓的效應(yīng)。,Morgan TO, et al. Am J Hypertens. 2001;14:241–247,,,,NS,NS,P<0.005,,,CCBs預(yù)防高血壓患者卒中優(yōu)于ACEI,Costanzo P. J Hyperte

55、ns. 2009;27:1136-51.,2009年《Journal of Hypertension》發(fā)表的一項薈萃分析，對27項隨機(jī)對照試驗（175634例患者）進(jìn)行了薈萃分析，評估CCBs治療與其他降壓藥物或安慰劑治療相比，對全因死亡率、心血管死亡、主要心血管事件、心力衰竭、心肌梗死和卒中的影響因為不同試驗存在異質(zhì)性，因此研究者糾正10個潛在影響因子(平均年齡、性別、吸煙、基線時的CHD、之前的心梗、基線時的心衰、組間達(dá)到的收縮壓

56、與舒張壓差異以及Detsky質(zhì)量評分)后進(jìn)行meta回歸分析,常用降壓藥的適應(yīng)癥,CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；D:噻嗪類利尿劑；βBK：β受體阻滯劑；,總 結(jié),●我國人群飲食鹽攝入量高，以鹽敏感型高血壓患者居多?！衲蜮浭欠从斥洈z入量一個較好的指標(biāo)，我國人群呈現(xiàn)出尿鉀含量過低與日常鉀攝入量不足有關(guān)●高鹽可抑制血漿腎素活性，因此我國人群又呈現(xiàn)出低腎素的特點,,●與

57、西方國家相比，中國高血壓患者腦卒中的發(fā)病率比冠脈事件更高●長期隨訪證明，鹽敏感性高血壓患者遠(yuǎn)期心血管病事件發(fā)生率和病死率明顯高于鹽不敏感性高血壓患者。,,●調(diào)節(jié)型鹽敏感性高血壓：對此類患者減少鈉的攝入或增加鉀和鈣的攝入，有助于降低血壓。利尿劑和鈣拮抗藥是治療這型高血壓的首選藥物。,,●所有鈣拮抗藥不論急性服用或長期應(yīng)用，皆使腎血流量和腎小球濾過率升高，腎血管阻力降低，產(chǎn)生利鈉、利尿作用，以二氫吡啶類的效果最顯著。,,●非調(diào)節(jié)型鹽