高血壓病診斷與治療

1、高血壓病診斷與治療,趙 杰,2005年《中國(guó)高血壓病防治指南》 18歲以上成人高血壓分級(jí)表,,,,類別 收縮壓 舒張壓,正常血壓 ＜120 ＜80正常高值 120-139

2、 80-89 高血壓 ≥140 ≥901級(jí)高血壓（輕度） 140-159 90-992級(jí)高血壓（中度） 160-179 100-1093級(jí)高血壓（重度） ≥180

3、 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 ＜90,高血壓危險(xiǎn)分層,血壓,,其他危險(xiǎn)因素和病史,Ⅰ級(jí)高血壓 Ⅱ級(jí)高血壓 Ⅲ級(jí)高血壓SBP140-159 SBP160-179 SBP≥180或DBP90-99 或DBP100-109 或DBP≥110,,,Ⅰ無(wú)其他危險(xiǎn)因素

4、 低危 中危 高危Ⅱ 1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 很高危Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素和（或）靶器官損害 高危 高危 很高危 或糖

5、尿?、舨⒋娴呐R床情況 很高危 很高危 很高危,,,中國(guó)醫(yī)生和患者的錯(cuò)誤?。。?高血壓發(fā)病率很高，中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)署報(bào)告，每二十秒鐘就有一個(gè)人因?yàn)楦哐獕褐酗L(fēng)而倒下，每天就有四千多名患者倒下。中風(fēng)大國(guó)的原因包括：高血壓發(fā)病率高，病人的知曉率、治療率、血壓達(dá)標(biāo)率都太低。,調(diào)查發(fā)現(xiàn)很多醫(yī)生對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)距離高血壓的合理診斷治療相差太遠(yuǎn)。多數(shù)醫(yī)師只知

6、道高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓≥140和/或舒張壓≥90mmHg）。依據(jù)近些年高血壓指南和會(huì)各種議當(dāng)中的報(bào)告，僅知道這樣的標(biāo)準(zhǔn)是很不夠的。醫(yī)生對(duì)患者的隨訪和診治也都處于一個(gè)膚淺的狀態(tài)。,醫(yī)生知識(shí)膚淺之一,問(wèn)卷調(diào)查顯示：①98%以上醫(yī)生只了解患者上午的血壓；②1-3%醫(yī)生要求患者做動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)；③1%的醫(yī)生了解患者血壓是杓型還是非杓型；④ 指導(dǎo)患者“家庭自測(cè)血壓”，就診前家庭自測(cè)血壓并有記錄，只有3%；⑤老年人高血壓，應(yīng)除外腎動(dòng)脈

7、狹窄，但做腎動(dòng)脈聽(tīng)診的只有3%；,醫(yī)生知識(shí)膚淺之二,⑥問(wèn)診鼾癥，夜間睡眠暫停的只有5%。⑦不了解隱匿性高血壓，也不了解白大衣性高血壓。門診高血壓患者有接近30%是白大衣性高血壓，接近20%門診血壓正常者為隱匿性高血壓。⑧ “非杓型高血壓”，“血壓變異性大”，“晨峰現(xiàn)象”等都可以造成嚴(yán)重靶器官損害。,實(shí)惠的高血壓達(dá)標(biāo),我們應(yīng)該患者使夜間血壓≤120/70mmHg；家庭自測(cè)血壓≤135/85mmHg；如能耐受，盡量降低。在治療上，

8、應(yīng)該選擇最佳的藥物，最佳藥物的聯(lián)合，最佳的服藥時(shí)間，達(dá)到最高質(zhì)量的降壓。,高血壓概念的革新,在2005年美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)會(huì)議上首次提出高血壓病新定義：即高血壓病是一多病因引起并不斷進(jìn)展的心血管綜合征，可導(dǎo)致心臟和血管功能與結(jié)構(gòu)的改變。新定義清楚的將高血壓病從單純的血壓讀數(shù)擴(kuò)展到包括總的心血管危險(xiǎn)因素。高血壓病不僅是血壓?jiǎn)栴}，它與動(dòng)脈內(nèi)皮功能異常，動(dòng)脈粥樣硬化，左室肥厚、肥胖、胰島素抵抗、糖代謝異常，交感神經(jīng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

9、(RAAS) 過(guò)度激活、腎功能改變以及凝血功能異常等組成了心血管危險(xiǎn)綜合征。近年，還有將心率加快伴胰島素抵抗，高尿酸血癥也被列入此綜合征的重要成分。,正常人血壓變化規(guī)律,血壓保持相對(duì)的穩(wěn)定，24小時(shí)內(nèi)隨著晝夜，體力和情緒，季節(jié)等有所波動(dòng)。與植物神經(jīng)和身心活動(dòng)狀態(tài)相關(guān)。 白天的血壓較高，夜間較低。正常人血壓白天稍高，夜間約低于白天的10%，血壓曲線呈勺狀形態(tài)。,冬季血壓偏高。夏季壓偏低。波動(dòng)范圍過(guò)小或過(guò)大都可能存

10、在病理性異常。緊張、激動(dòng)等情緒變化所導(dǎo)致血壓的急劇升高性波動(dòng)特別值得重視。,白天平均血壓應(yīng)在135/85mmHg以下理想血壓則應(yīng)在120/80mmHg以下夜間平均血壓應(yīng)在110/70mmHg以下24小時(shí)血壓平均值 在125/80mmHg以下,多數(shù)人的血壓表現(xiàn)為兩個(gè)高峰和兩個(gè)低谷第一個(gè)血壓高峰在早上6～9點(diǎn)第二個(gè)高峰在下午4～8點(diǎn)第一個(gè)低谷在中午12點(diǎn)至下

11、午2點(diǎn)第二個(gè)低谷在凌晨1～2點(diǎn)為全天最低血壓,正常血壓：24小時(shí)以內(nèi)大約60多次血壓的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果表明，血壓值超過(guò)正常的讀數(shù)（也稱血壓負(fù)荷）不應(yīng)超過(guò)總讀數(shù)的10%。確診高血壓：血壓負(fù)荷占20%或20%以上。高血壓并發(fā)靶器官損害：血壓負(fù)荷超過(guò)40%，是其重要指標(biāo)。,幾項(xiàng)高血壓診斷說(shuō)明,根據(jù)WHO等分類，未用降壓藥前，血壓為150/80mmHg，無(wú)任何危險(xiǎn)因素存在，屬單純收縮期高血壓，診斷應(yīng)寫成單純收縮期高血壓低危組。白大衣高血壓是

12、高血壓病的一種，可能是早期高血壓病。在分析病情時(shí)，應(yīng)說(shuō)明患者屬“白大衣高血壓病”。    高血壓病通常認(rèn)為是不可治愈的，因此有終身服藥之說(shuō)，但也有患者服用一段降壓藥后，血壓降至正常而停止服藥，目前認(rèn)為停藥后血壓維持在正常范圍內(nèi)3-6個(gè)月以上，考慮高血壓病臨床治愈。,高血壓病人24小時(shí)血壓變化類型,多數(shù)高血壓病人24小時(shí)波動(dòng)曲線呈勺型少數(shù)呈非勺狀型，①平坦型，血壓呈持續(xù)性增高②不規(guī)則型③極少數(shù)呈反

13、勺型，即夜間血壓增高程度大于白天。其他：晨間高血壓、午后晚間高血壓、早晚高血壓、持續(xù)性高血壓、夜間高血壓、白天高血壓和波動(dòng)性高血壓等不同類型。,以晨間高血壓最為常見(jiàn)?？赡苁切摹⒛X血管意外事件好發(fā)于凌晨6～10點(diǎn)的重要原因之一。    上述各種高血壓波動(dòng)類型對(duì)于心、腦、腎等靶器官都具有損傷作用，尤其持續(xù)性高血壓、夜間高血壓和波動(dòng)性高血壓的危害性更為突出，而晨間高血壓則具有在早晨或午前容易猝發(fā)心、腦血管

14、意外的特點(diǎn)。,非勺型血壓與心臟損害,非勺型血壓是左心室肥厚、左心室體積質(zhì)量、左心室體積指數(shù)增加的危險(xiǎn)信號(hào)。李天東等對(duì)150例初診的原發(fā)性高血壓患者測(cè)量左心室質(zhì)量指數(shù)和頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度，在其他指標(biāo)無(wú)差異的情況下,與勺型組相比，非勺型組表現(xiàn)更明顯。 非勺型組夜間收縮壓及舒張壓明顯高于勺型組, 夜間血壓下降明顯降低。同時(shí)非勺型組的左心室質(zhì)量指數(shù) (180 ±37)g/ m2&

15、#160;、頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度(1.50 ±0.04) mm明顯高于勺型組左心室質(zhì)量指數(shù)(159 ±35) g/ m2 、 頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度(1.20 ±0.03) mm 。,提示高血壓晝夜節(jié)律異?？梢砸鹈黠@的左心室質(zhì)量指數(shù)增高和頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度增厚。但并不是所有的研究都發(fā)現(xiàn)非勺型血壓和心臟的損害有關(guān)。Tsiouf

16、is 等利用多元回歸對(duì)106例未作治療的原發(fā)性高血壓患者分析發(fā)現(xiàn)只有微量白蛋白尿是非勺型血壓患者靶器官損害獨(dú)立的危險(xiǎn)因子。,非勺型血壓與血管損害,主動(dòng)脈硬化和擴(kuò)張性可能預(yù)測(cè)心血管事件。高血壓患者，血管壁重構(gòu)的原因是動(dòng)脈內(nèi)膜的增厚，因此主動(dòng)脈硬化指數(shù)和彈性系數(shù)增加或主動(dòng)脈擴(kuò)張性下降可能是動(dòng)脈粥樣硬化的早期指標(biāo)，預(yù)示了高血壓患者終末器官損害。許多研究把頸動(dòng)脈中內(nèi)膜厚度作為靶器官受侵的考察指標(biāo)，多數(shù)認(rèn)為在非勺型血壓患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚

17、度增厚，頸動(dòng)脈斑塊增多。,非勺型血壓與腎臟損害,微量白蛋白尿是心血管疾病和腎臟疾病獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，可以顯示內(nèi)皮功能和血管反應(yīng)異常。Andreas等共有2 800例未治療的原發(fā)性高血壓患者進(jìn)入研究。尿微量白蛋白、尿微球蛋白及尿微量白蛋白/尿肌酐比值更反常。反勺型在尿微量白蛋白，尿微球蛋白, 尿微量白蛋白/尿肌酐比值較非勺型或勺型高，這表明夜間血壓越高，腎臟損害越明顯。 非勺型血壓更常見(jiàn)于腎功能不全患者，一方面血壓

18、節(jié)律改變可能導(dǎo)致腎損害，而受損的腎功能加重了血壓節(jié)律的改變。,腎病病人的服藥方式可能影響了臨床觀察，如大多數(shù)患者早上服藥且通常1日1次投藥，不恰當(dāng)?shù)目垢哐獕褐委熆赡苁顾幬镌?日內(nèi)分布不均勻，夜間血藥濃度偏低，結(jié)果夜間血壓升高，會(huì)造成對(duì)腎臟的長(zhǎng)期損害，長(zhǎng)期的血壓負(fù)荷對(duì)腎臟來(lái)說(shuō)是個(gè)打擊。,非勺形血壓靶器官損害的治療,除降壓治療外，注重靶器官的損害更重要?；謴?fù)正常血壓晝夜節(jié)律是有益的。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者就常用抗高血壓藥對(duì)血壓晝夜節(jié)律的影響進(jìn)行了

19、多項(xiàng)研究。如褪黑素、長(zhǎng)效鈣拮抗藥、利尿藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥或血管緊張素受體阻斷藥都可能有益于保持正常血壓晝夜節(jié)律。不同類型抗高血壓藥對(duì)血壓晝夜節(jié)律影響不盡相同, 有些抗高血壓藥甚至可以使勺型變?yōu)榉巧仔?。低鈉飲食對(duì)鹽敏感者以及雌激素替代治療對(duì)絕經(jīng)期婦女可能有效。,自測(cè)血壓 動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè),家庭自測(cè)血壓可避免白大衣高血壓的錯(cuò)誤診斷,患者在自己家中,精神放松地應(yīng)用規(guī)范正確的方法測(cè)量血壓,會(huì)得到較為穩(wěn)定、可靠的血壓數(shù)值,可

20、信度較高。一些患者在測(cè)壓時(shí)情緒緊張,往往測(cè)得的血壓數(shù)值偏高。此時(shí)應(yīng)休息10～15分鐘后再行測(cè)量?！　〈送?醫(yī)生應(yīng)告知該類患者,日常生活中的血壓波動(dòng)是正常的,很多因素可引起血壓短暫小幅度升高,不必過(guò)于緊張。 　診室血壓測(cè)量存在“暗區(qū)”,患者晚上、夜間與凌晨的血壓情況無(wú)從知曉,加之目前我國(guó)醫(yī)療資源有限,不可能對(duì)每一位患者行ABPM檢查,因此,要了解平時(shí)血壓情況,最好方法就是患者在家里自測(cè)血壓,從而使“暗區(qū)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤懊鲄^(qū)”?！　』颊呖?/p>

21、根據(jù)自己的實(shí)際情況確定數(shù)個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行血壓測(cè)量,推薦上午 6 時(shí)開(kāi)始,每4小時(shí)測(cè)量 1 次,以上午 10 時(shí)的血壓測(cè)量值為峰值,次日凌晨2時(shí)的血壓測(cè)量值為谷值,共測(cè)量6次。實(shí)際生活中,患者可根據(jù)自身具體情況,在每天同一時(shí)刻測(cè)量血壓,并列表記錄,同時(shí)記錄測(cè)壓時(shí)的心率。醫(yī)生根據(jù)患者記錄的自測(cè)血壓與心率情況進(jìn)行降壓療效評(píng)價(jià),并隨時(shí)調(diào)整用藥時(shí)間及劑量。,24小時(shí)血壓監(jiān)測(cè)的意義,24小時(shí)血

22、壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)用處較大，除了可以避免白大衣高血壓的誤診，隱蔽性高血壓的漏診外，還可以具體了解高血壓病人24小時(shí)中血壓的變化特點(diǎn)，評(píng)價(jià)降壓治療效果、制定符合時(shí)間治療學(xué)的治療方案以及判斷預(yù)后。,研究表明，自己認(rèn)為血壓控制良好的高血壓病人，經(jīng)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)大約半數(shù)左右病人的血壓實(shí)際上呈不穩(wěn)定波動(dòng)狀態(tài)，并未達(dá)標(biāo)控制。這就可以解釋，臨床上有些高血壓病人，盡管堅(jiān)持服藥，自己認(rèn)為血壓控制良好，卻仍發(fā)生了心、腦、腎損害或嚴(yán)重并發(fā)癥的可能原因

23、。這就證明了24小時(shí)血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和時(shí)間治療學(xué)的重要意義。,關(guān)于血壓正常值,我國(guó)高血壓指南提出，成人正常血壓小于140/90毫米汞柱，理想血壓值為小于120/80毫米汞柱。等于或大于140/90毫米汞柱則診斷為高血壓。血壓盡可能降低一些會(huì)減輕心、腦、腎和血管負(fù)荷。但前提是必需保證身體各臟器和組織的供血需要。,理想血壓值為小于110/75毫米汞柱。因?yàn)橹改咸岢?，“我?guó)人群血壓水平從110/75毫米汞柱開(kāi)始，隨著血壓水平升高而心血管發(fā)病危

24、險(xiǎn)持續(xù)增加，與血壓180/110毫米汞柱時(shí)，心血管發(fā)病危險(xiǎn)增加10倍。”,臨床上曾認(rèn)為“血壓的正常值是140/95毫米汞柱，老年人的血壓正常值應(yīng)該更高”“提高體循環(huán)血壓，可以維持或改善心、腦、腎等靶器官血流供應(yīng)”， “凡已經(jīng)有心、腦、腎功能損害的高血壓患者不宜將血壓降至正常水平”。迄今尚有人認(rèn)為“高血壓病人服藥后如果血壓降至110/70毫米汞柱時(shí)，則血壓降的太低了，必須減藥或停藥”等的觀點(diǎn)。,這些觀點(diǎn)都應(yīng)該加以修正。血壓水平并不是臟器供

25、血的唯一條件。臟器供血除與血壓水平有關(guān)外，尚與血管內(nèi)皮功能、交感神經(jīng)活性物質(zhì)和腎素系統(tǒng)神經(jīng)體液等多種調(diào)節(jié)機(jī)制有關(guān)。大量循證醫(yī)學(xué)研究證明，高血壓對(duì)于已經(jīng)存在心、腦、腎等靶器官損害的病人的危害性極大。因此，高血壓指南指出，凡已存在腎功能損害或糖尿病的高血壓病人，更應(yīng)積極降壓。,只要在病人無(wú)任何不適和耐受情況下，把血壓緩慢降至100/70 mmHg，甚至90/60 mmHg，都不應(yīng)認(rèn)為血壓過(guò)度降低。但應(yīng)該注意，用藥應(yīng)從小劑量開(kāi)始，使增高的血壓

26、緩慢地逐步下降，以便使已經(jīng)適應(yīng)了高血壓狀態(tài)的機(jī)體，逐步適應(yīng)新的血壓水平。,如果使已經(jīng)升高了的血壓過(guò)度迅速下降，輕則會(huì)導(dǎo)致頭暈或直力性低血壓（也稱體位性低血壓）等腦缺血癥狀，重則機(jī)體因來(lái)不及適應(yīng)突然降低的血壓水平而導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官急性供血不全及其意外事件，諸如心絞痛、急性心肌梗死或急性腦血栓形成（缺血性中風(fēng)）等。,收縮壓和舒張壓水平：1-3級(jí)年齡：男＞55, 女＞65吸煙血脂異常：TC≥5.7mmol/L，或LDL-C＞3.

27、6mmol/L，或HDL-C＜1.0mmol/L早發(fā)心血管病家族史：一級(jí)親屬發(fā)病年齡＜50歲腹型肥胖：男性腰圍≥85cm，女性腰圍≥80cm肥胖: BMI（體重指數(shù)）≥28kg/m2缺乏體力活動(dòng)高敏C反應(yīng)蛋白≥3mg/L, 或C反應(yīng)蛋白≥10mg/L,危險(xiǎn)因素,靶器官損害,左心室肥厚心電圖異常UCG：LVMI（左室質(zhì)量指數(shù)）或X線：動(dòng)脈壁增厚，頸動(dòng)脈超聲：IMT≥0.9mm（頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度）或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的超聲

28、表現(xiàn)；血清肌酐輕度升高：男115-133mmol/L，女107-124 115-133mmol/L。微量蛋白尿，尿白蛋白30-300mg/24小時(shí)；白蛋白/肌酐比值男性≥22mg/g（2.5mg/mmol）；女性≥31mg/g（3.5 mg/mmol）。,隱蔽性高血壓,由于血壓的波動(dòng)性、一些診室血壓正常而在工作和家庭中血壓升高，并常常伴有相關(guān)靶器官損害的高血壓患者，學(xué)術(shù)界把這類高血壓稱之為隱蔽性高血壓。   

29、  所謂隱蔽性高血壓是指診所偶測(cè)血壓140/90mmHg），在診室外血壓正常（<140/90mmHg）。人們把此類型高血壓稱為白大衣性高血壓。因此，有學(xué)者把隱蔽性高血壓又稱為“逆白大衣性高血壓”或“反白大衣性高血壓”。,2005年對(duì)南京12878戶居民的調(diào)查結(jié)果顯示，隱蔽性高血壓患病率為14.8%。還有人報(bào)告，人群中偶測(cè)血壓正常、動(dòng)態(tài)血壓升高的患病率為15.7%，以男性多見(jiàn)。其中64.3%為偶測(cè)血壓正常高值者(血壓131

30、-139／85-89mmHg)，說(shuō)明隱蔽性高血壓是一種很常見(jiàn)的高血壓類型。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，隱蔽性高血壓的檢出率約為7.6 %～15.7%。如僅依靠偶測(cè)血壓，可能漏診不少的隱蔽性高血壓，錯(cuò)過(guò)了早期治療的機(jī)會(huì)，因此應(yīng)注意篩查及早發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓。,增加隱蔽性高血壓發(fā)病率可能因素有：年齡、性別、吸煙、飲酒、避孕藥、久坐和向心性肥胖等。最近研究結(jié)果還表明：兒童中患有隱蔽性高血壓疾病也較為常見(jiàn)，在健康的兒童中發(fā)病率均在10%~15%，隱

31、蔽性高血壓發(fā)病率較白大衣高血壓高。還有研究認(rèn)為：男孩比女孩更易得隱蔽性高血壓。,隱蔽性高血壓患者常伴有血膽固醇和低密度脂蛋白較高，血糖較高，心率較快，肥胖、左室肥厚、動(dòng)脈硬化、頸動(dòng)脈粥樣硬化及有其他心血管危險(xiǎn)因素，并有高血壓家族史。而偶測(cè)血壓正常者均應(yīng)作24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或堅(jiān)持家中自測(cè)血壓。,隱蔽性高血壓的臨床特點(diǎn),隱蔽性高血壓具有較多危險(xiǎn)因素：有人研究指出，隱蔽性高血壓患者的體重指數(shù)、飲酒比例、血清總膽固醇及低密度脂蛋白膽

32、固醇濃度均顯著增高，提示隱蔽性高血壓的患者有更多的心血管病危險(xiǎn)因素。隱蔽性高血壓患者男性比例高于原發(fā)性高血壓,而原發(fā)性高血壓患者平均年齡大于隱蔽性高血壓。隱蔽性高血壓患者飲酒的比例顯著增高，平均年齡、吸煙的比例較正常人高。,動(dòng)態(tài)血壓有異常改變：隱蔽性高血壓及原發(fā)性高血壓動(dòng)態(tài)血壓發(fā)現(xiàn) 24 h平均收縮壓及舒張壓、白晝及夜間動(dòng)態(tài)血壓均顯著高于血壓正常組。原發(fā)性高血壓組偶測(cè)血壓顯著高于隱蔽性高血壓組,但兩組的24h平均收縮壓及舒張壓

33、、白晝動(dòng)態(tài)血壓均無(wú)顯著性差異。 　  與血壓正常組相比,隱蔽性高血壓組的中心動(dòng)脈收縮壓、舒張壓、收縮末期壓均顯著升高,反映大動(dòng)脈硬化的參數(shù)的增強(qiáng)指數(shù)也顯著升高。上述血液動(dòng)力學(xué)的改變可能增加心血管病危險(xiǎn)性。,收縮血管因子活性增強(qiáng)：文獻(xiàn)報(bào)道,隱蔽性高血壓患者血漿中TXA和NPY水平高于血壓正常組。但是低于原發(fā)性高血壓組；而隱蔽性高血壓組患者血漿中PGI和CGRP水平低于血壓正常組，高于原發(fā)性高正常組患者。經(jīng)多元線性回歸

34、分析，隱蔽性高血壓組患者白晝收縮壓水平與TXA、NPY水平直線相關(guān)；白晝舒張壓水平與TXAz水平直線相關(guān)。隱蔽性高血壓病人血管活性物質(zhì)TXAz、PGIz、NPY、CGRP較正常血壓的人不同，表現(xiàn)為收縮性血管因子活性增高，舒張性血管因子活性降低，提示這些血管活性物質(zhì)可能參與了隱蔽性高血壓的發(fā)生和發(fā)展。,心血管和腎臟的損害：眾多研究表明[4]，隱蔽性高血壓患者的中心動(dòng)脈壓增高。左室壁厚度和左室重量均明顯增加[18]，頸動(dòng)脈粥樣硬化檢出率與原

35、發(fā)性高血壓患者無(wú)顯著性差異；并發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓患者的動(dòng)脈硬化及其順應(yīng)性下降，與高血壓患者的結(jié)果相近似。此表明隱蔽性高血壓可引起靶器官損害，增加心血管危險(xiǎn)性。有的學(xué)者認(rèn)為，它就是“極早期高血壓”，最終將引起同高血壓一樣的靶器官損害。,隱蔽性高血壓與全身動(dòng)脈硬化發(fā)生發(fā)展密切相關(guān),患者動(dòng)脈功能的改變?cè)诟哐獕涸\斷之前已發(fā)生,且獨(dú)立于年齡和血壓的變化。隱蔽性高血壓患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度低于原發(fā)性高血壓患者，但高于白大衣性高血壓患者及健康人。

36、60;   隱蔽性高血壓患者腎臟損害的表現(xiàn)為尿β2 微球蛋白和微量白蛋白水平增高，高于白大衣性高血壓患者及健康人。故認(rèn)為，隱蔽性高血壓可導(dǎo)致一定程度的腎臟損害，其損害程度與白晝血壓水平呈直線相關(guān)。,隱蔽性高血壓的診斷,1.自測(cè)血壓要達(dá)標(biāo)：對(duì)隱蔽性高血壓診斷缺乏特征性的臨床表現(xiàn)。但多數(shù)表現(xiàn)為對(duì)日常生活中的應(yīng)激狀況或運(yùn)動(dòng)有較強(qiáng)的升壓反應(yīng)。長(zhǎng)期以來(lái)，人們按照診所水銀柱血壓計(jì)測(cè)定的血壓水平作為高血壓診斷、

37、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)并指導(dǎo)治療,隱蔽性高血壓大多被忽視。但是，近來(lái)研究有越來(lái)越多的證據(jù)顯示，隱蔽性高血壓是靶器官損傷和心血管事件獨(dú)立的危險(xiǎn)因素,對(duì)隱蔽性高血壓的診斷也越來(lái)越受到關(guān)注。診斷隱蔽性高血壓的標(biāo)準(zhǔn)13通常是診所偶測(cè)血壓<140/90mmHg，而動(dòng)態(tài)血壓或家庭自測(cè)白天血壓≥135/85mmHg。,2.偶測(cè)血壓正常并有多重危險(xiǎn)因素：研究顯示，在男性偶測(cè)血壓正常者中，出現(xiàn)血脂紊亂、過(guò)度飲酒者其發(fā)生率比較高。因此，對(duì)于具有心血管危險(xiǎn)因素的人群

38、(男性、高齡、血糖、脂代謝紊亂、肥胖、吸煙、心血管病家族史等)予以重點(diǎn)關(guān)注，進(jìn)行自測(cè)血壓和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，利于隱蔽性高血壓4.3  偶測(cè)血壓正常并有靶器官損害：在臨床工作中遇到診所偶測(cè)血壓正常及血壓高值者，并存在心、腦、腎等靶器官損害的病人，應(yīng)進(jìn)一步做24 h動(dòng)態(tài)血壓或家庭自測(cè)血壓。若動(dòng)態(tài)血壓或家庭自測(cè)白天血壓≥135/85mm Hg，即可診斷隱蔽性高血壓。,隱蔽性高血壓的對(duì)策,隱蔽性高血壓的檢出率較低,一旦

39、診斷為隱蔽性高血壓，首先應(yīng)對(duì)患者密切隨訪，觀察其自然轉(zhuǎn)歸和對(duì)靶器官的影響。凡隱蔽性高血壓患者均應(yīng)堅(jiān)持治療性生活方式。對(duì)有靶器官損害的患者，應(yīng)按真正高血壓處理，在不良生活方式干預(yù)同時(shí)，給予降壓藥物治療。目前對(duì)隱蔽性高血壓防治主要是注意在高危人群中篩查和高血壓的綜合防治。,注意篩查隱蔽性高血壓，提高防治水平,1  繼續(xù)提高人們防治高血壓的意識(shí)，定期健康體檢，注意規(guī)范測(cè)量血壓，有適應(yīng)癥時(shí)應(yīng)做動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。臨床醫(yī)生應(yīng)重視將動(dòng)態(tài)血壓、自

40、測(cè)血壓與診室血壓相結(jié)合，進(jìn)行綜合分析，以免漏診單純?cè)\室血壓測(cè)量不能發(fā)現(xiàn)的“隱蔽性高血壓”病人。 2  高危人群應(yīng)該重視隱蔽性高血壓的篩查：在冠心病、腦卒中、腎病和糖尿病患者中注意自測(cè)血壓。此外，對(duì)一過(guò)性升高者也應(yīng)注意檢查動(dòng)態(tài)血壓和注意監(jiān)測(cè)家庭自測(cè)血壓。對(duì)有不良生活方式者特別是診所血壓已在正常高值時(shí)，應(yīng)注意篩查隱蔽性高血壓。 3  要注意藥源性高血壓在繼發(fā)性高血壓中呈上升趨勢(shì)的情況：這部分人往往在一定時(shí)間內(nèi)處在隱匿

41、性高血壓階段。 4  對(duì)于高危人群應(yīng)普及高血壓防治知識(shí)，進(jìn)行生活方式的干預(yù)，建立健康的生活習(xí)慣。,積極治療隱蔽性高血壓，提高控制率。 1  確診隱蔽性高血壓患者應(yīng)按照高血壓防治指南治療：一般來(lái)說(shuō)，隱蔽性高血壓治療應(yīng)采取現(xiàn)代治療觀點(diǎn)。首先，針對(duì)病情采取個(gè)體化治療。常用長(zhǎng)效鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑及血管擴(kuò)張劑。其次，為提高治療效果，應(yīng)采用優(yōu)化聯(lián)合用藥方法的治療。在一般情況下

42、，多采用長(zhǎng)效鈣拮抗劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑聯(lián)合用藥，可提高療效和減少副作用。 2  重視對(duì)心血管病多重危險(xiǎn)因素的早期干預(yù)：隱蔽性高血壓是高血壓的一種特殊類型，往往合并多重危險(xiǎn)因素、靶器官損害、心血管疾病。綜合干預(yù)對(duì)治療隱蔽性高血壓顯得十分重要，其中包括：建立健康的生活方式，根據(jù)病人情況，選用抗凝藥物阿斯匹林、他汀類調(diào)脂藥物、抗動(dòng)脈硬化和擴(kuò)血管的硝酸酯類藥物等應(yīng)用。這樣不僅提高控制率，而且

43、降低了致殘率和死亡率。,研究表明，隱蔽性高血壓約有35%可發(fā)展為持久性高血壓，并有較高的心血管危險(xiǎn)性。大量研究發(fā)現(xiàn)，隱蔽性高血壓的個(gè)體有不同程度的靶器官損傷，比白大衣性高血壓發(fā)生心血管事件危險(xiǎn)性大，并有較高的心血管死亡率，與持續(xù)性高血壓無(wú)明顯的不同。此外，隱蔽性高血壓常常被漏診，預(yù)后較差。因此，國(guó)內(nèi)外十分重視隱蔽性高血壓的防治。,頑固性高血壓,2003年美國(guó)高血壓預(yù)防檢測(cè)評(píng)估與治療的全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第7次報(bào)告（JNC7）指出：當(dāng)使用包括一

44、種利尿劑在內(nèi)的足夠而合理的三種抗高血壓藥物治療，且所用的三種藥物已達(dá)到最大劑量，但血壓仍未控制到140/90mmHg以下目標(biāo)者稱為頑固性高血壓。在原發(fā)性高血壓患者中約3～29%為頑固性高血壓，其發(fā)生率常常伴隨高血壓的嚴(yán)重程度的加重而增高。,高血壓治療方案 新概念,如何制定高血壓治療方案,高血壓病人的血壓因暫時(shí)性或間息性下降所造成的血壓波動(dòng)對(duì)于改善預(yù)后不僅無(wú)效，而且還有害。必須遵循時(shí)間治療學(xué)，使血壓在24小時(shí)內(nèi)呈持續(xù)、穩(wěn)

45、定地達(dá)標(biāo)或理想控制才有可能有效地預(yù)防心、腦、腎、血管的損害及其意外事件的發(fā)生。                       為了達(dá)到24小時(shí)平穩(wěn)、持久地使血壓處于達(dá)標(biāo)或正常理想水平，目前，高血壓的時(shí)間治療學(xué)的應(yīng)用具體體驗(yàn)在提倡采

46、用長(zhǎng)效降壓制劑。通常，推薦在早上或上午服用長(zhǎng)效降壓制劑一次。但在臨床上，我們會(huì)遇到，即使在早上服用了一次足量的聯(lián)合多種長(zhǎng)效降壓制劑治療的病人仍然會(huì)出現(xiàn)晨間或夜間血壓未被控制達(dá)標(biāo)的現(xiàn)象。對(duì)于這些病人，必須進(jìn)一步貫徹時(shí)間治療學(xué)原則，靈活制定服藥時(shí)間。,多數(shù)病人晚間服藥是合理的,高血壓病人不宜在晚間或睡前服用降壓藥的傳統(tǒng)觀點(diǎn)應(yīng)該改變。凡是晨間或夜間血壓增高或24小時(shí)血壓呈持續(xù)增高的病人， 除了調(diào)整聯(lián)合藥物的品種及其劑量以外，還應(yīng)該適當(dāng)?shù)匕淹ǔ?/p>

47、早晨服藥的時(shí)間改為晚間或睡前服藥，或在早晨服藥以外，在晚間或睡前增加一次服藥。事實(shí)上，并不是所有長(zhǎng)效降壓藥的作用時(shí)間多能持續(xù)達(dá)24小時(shí)之久。為此，應(yīng)根據(jù)個(gè)體化治療和時(shí)間治療學(xué)的原則，靈活制定服藥時(shí)間，以便達(dá)到24小時(shí)平穩(wěn)、持續(xù)降壓達(dá)標(biāo)的目的。       實(shí)踐證明，對(duì)于夜間高血壓和晨間高血壓病人改在晚間或睡前服藥或在早晨服藥基礎(chǔ)上，晚間或睡前加服一次降壓藥不僅合理，而且也是安全的，無(wú)須

48、過(guò)慮。時(shí)間治療學(xué)對(duì)于高血壓治療具有特殊的重要意義。,平穩(wěn)降壓原則,平穩(wěn)降壓是降壓到靶目標(biāo)值中高質(zhì)量降壓的重要內(nèi)容，平穩(wěn)降壓主要指①24小時(shí)控制血壓平穩(wěn)下降，減少血壓波動(dòng)即變異；②抑制血壓的晨峰現(xiàn)象，以降低心血管事件。 動(dòng)態(tài)血壓研究顯示平穩(wěn)降壓與波動(dòng)性降壓對(duì)靶器官的保護(hù)不同，24小時(shí)平穩(wěn)降壓能更好逆轉(zhuǎn)左心室肥厚即保護(hù)靶器官。,平穩(wěn)降壓的藥物選擇,要平穩(wěn)降壓和控制晨峰現(xiàn)象選擇降壓藥物，選血藥濃度谷-峰比大于50%且有較高平

49、滑指數(shù)的降壓藥物，以控制服藥后18～24小時(shí)的血壓水平?，F(xiàn)有的長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑(氨氯地平)、控釋硝苯地平、卡托普利外、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、高選擇性β1受體阻滯劑、長(zhǎng)效β受體阻滯劑必索洛爾，控釋美托洛爾都可使用。更改服藥時(shí)間，早晨服藥為臨睡前亦是實(shí)用方法。為平穩(wěn)降壓及控制高血壓晨峰不宜選用短效藥物，如短效硝苯吡啶片。,早期高血壓的治療,早期降壓——正常高值(高血壓前期)干預(yù)：ESH2007高

50、血壓指南提出合并危險(xiǎn)因素者120～139/80～89mmHg亦應(yīng)藥物干預(yù)。 成人高血壓：140/90mmHg 理想血壓：120/80mmHg，正常高值：120-139/80-89mmHg即增加心血管病風(fēng)險(xiǎn)（高血壓前期）。,2007年ESH指南認(rèn)為正常高值(或高血壓前期)病人，若合并3個(gè)以上危險(xiǎn)因素，代謝綜合征，1個(gè)亞臨床病變，糖尿病或相關(guān)臨床疾病，應(yīng)在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上啟動(dòng)降壓藥物治療。早期干預(yù)血壓：致死及非致死心腦事件，

51、致死與非致死腦卒中，全因死亡，心肌梗死，心衰住院都有顯著下降。,高血壓病患者的目標(biāo)血壓水平,ESH/ESC2007高血壓病治療指南指出：所有高血壓患者至少降低到140/90mmHg以下，如能耐受還應(yīng)降至更低。糖尿病，吸煙及高危或極高?；颊咧辽俳抵?30/80mmHg，甚至＜120/80mmHg。,高血壓合并糖尿病藥物選擇,雙氫克尿噻、速尿等可干擾糖代謝。長(zhǎng)期應(yīng)用雙氫克尿噻類利尿劑，有 20 %發(fā)生糖耐量異常，空腹

52、及進(jìn)食后血糖均會(huì)升高。原來(lái)通過(guò)飲食和口服降糖藥便能控制糖尿病癥狀的患者，現(xiàn)在必須改用胰島素治療才能獲得理想效果。此外，雙氫克尿噻類利尿劑還可使血總膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白及尿酸升高，這樣便增加了患冠心病的危險(xiǎn)性。所以，糖尿病合并高血壓的患者，不宜選用雙氫克尿噻類利尿劑，也應(yīng)盡量避免使用含有雙氫克尿噻成分的復(fù)方制劑。    β 受體阻滯劑心得安也可引起糖耐量異常，這種作用在停藥后可維持&

53、#160;6 個(gè)月以上。此外，心得安還可掩蓋胰島素引起低血糖時(shí)所產(chǎn)生的出汗、心動(dòng)過(guò)速等反應(yīng)。所以，糖尿病合并高血壓的患者也不宜選用心得安。,α 受體阻滯劑哌唑嗪對(duì)糖耐量無(wú)不良影響，還可增強(qiáng)胰島素對(duì)葡萄糖的反應(yīng)，具有輕度降血糖作用。該藥不影響腦、腎血流，可明顯降低血總膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白，減少發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)性，是治療糖尿病合并高血壓的理想藥物。但該藥可引起體位性低血壓，倘若小劑量于睡前服用，可明顯減少這種不

54、良反應(yīng)。    血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和受體阻滯劑，是治療糖尿病合并高血壓的安全有效的首選藥物。這類藥物有輕度降血糖作用，可以增加腎血流量，減少蛋白尿，特別適用于高血壓合并有糖尿病腎病的患者。    大部分鈣離子拮抗劑以常規(guī)劑量使用時(shí)，對(duì)糖代謝也無(wú)不良影響，且可降低血總膽固醇、甘油三酯，增加高密度脂蛋白，具有保護(hù)心肌與抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。因此，糖尿病合并高血壓的患者也可選用

55、。,聯(lián)合用藥,絕大部分2級(jí)(BP160/100mmHg)以上，或者即使Ⅰ級(jí)高血壓合并3項(xiàng)危險(xiǎn)因素或已有靶器官損害，或同時(shí)有糖尿病，或伴有臨床心血管病的高危/極高?；颊?，以及老年高血壓，收縮期高血壓患者，或者超過(guò)目標(biāo)血壓20/10mmHg的患者需要藥物聯(lián)合治療。   選擇降壓藥物時(shí)要考慮：⑴高血壓級(jí)別或嚴(yán)重程度；⑵伴隨危險(xiǎn)因素及數(shù)量；⑶靶器官損害有無(wú)及程度；⑷合并疾病的臨床情況；⑸選用藥物有無(wú)減少心血管發(fā)病和

56、死亡的證據(jù)和力度；⑹并存疾病的藥物之間有無(wú)相互作用。,用低劑量不同作用機(jī)制的降壓藥聯(lián)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，其協(xié)同作用不僅增加降壓效果，同時(shí)減少不良反應(yīng)，并且易于達(dá)到降壓目標(biāo)值。 針對(duì)嚴(yán)重收縮期高血壓患者的降壓療效的SELECT-COMB研究比較了貝那普利和氨氯地平聯(lián)合治療與二藥單用時(shí)的療效。結(jié)果顯示，聯(lián)合治療使血壓下降更顯著（圖1）。與單用氨氯地平相比，加用貝那普利后，相關(guān)新發(fā)外周水腫發(fā)生率減少高達(dá)60%。,哪些降壓藥物聯(lián)合屬于優(yōu)

57、化方案？,2007年高血壓病治療指南，可見(jiàn)到6種抗高血壓藥物聯(lián)合的六角形有明顯改變(見(jiàn)圖)，α受體阻滯劑由于缺乏大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)的證據(jù)(在ALLHAT利尿劑與β-阻滯劑中α受體阻滯劑因心衰發(fā)生顯著多于氯噻酮而提前中止)與α受體阻滯劑的聯(lián)合已不在推薦之列。利尿劑與-β阻滯劑聯(lián)合，代謝異常較明顯，故ESH/ESC2007年高血壓病治療指南認(rèn)為在代謝綜合征及糖尿病高危的病人中不宜應(yīng)用。噻嗪類利尿劑與保鉀利尿劑(螺內(nèi)脂，氨苯喋啶等)聯(lián)用

58、可防噻嗪類引起低血鉀及預(yù)防猝死，預(yù)防葡萄糖耐受不良及減少糖尿病引起低血鉀。ACEI與ARB的聯(lián)合可能降壓更多，降低糖尿病及非糖尿病性蛋白尿，并可改善心力衰竭，但2種組合的優(yōu)勢(shì)在2008 ON-TARGET試驗(yàn)中不能證實(shí)。六角形方框中推薦的優(yōu)化聯(lián)合為鈣拮抗劑聯(lián)合ACEI，或ARB,或β-阻滯劑，實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。鈣拮抗劑聯(lián)合ACEI，或ARB,對(duì)糖尿病及慢性腎臟病，腦卒中屬于優(yōu)化方案,P44,中短效降壓藥

59、物,一般新型長(zhǎng)效降壓制劑，尤其進(jìn)口制劑，由于價(jià)格昂貴，尚不能普及應(yīng)用。面對(duì)實(shí)際國(guó)情，目前，多數(shù)高血壓病人仍在采用中、短效降壓制劑。眾多中、短效制劑的降壓效果是肯定的。但中、短效制劑每天早晨或上午服用一次的做法顯然是不合理的。作者建議中效制劑以每天服用2～3次為宜。至于短效制劑，一般不提倡采用。如要采用，則每天應(yīng)服用3～4次，甚至更多次為宜。服用中、短效制劑的病人更應(yīng)密切觀察血壓動(dòng)態(tài)變化，隨時(shí)調(diào)整治療方案和服藥時(shí)間。力求避免血壓過(guò)度波動(dòng)。

60、,(1) 長(zhǎng)效降壓制劑：凡降壓作用時(shí)間持續(xù)在12小時(shí)以上的可以被視為長(zhǎng)效制劑，其中以氨氯地平、非洛地平緩釋片、硝苯地平控釋制劑、賴諾普利、培哚普利和吲達(dá)帕氨緩釋片等的作用時(shí)間最長(zhǎng)，其作用時(shí)間接近24小時(shí)。氨氯地平作用時(shí)間是唯一超過(guò)24小時(shí)的降壓制劑。其次為非洛地平、拉西地平、硝苯地平緩釋片、替米沙坦、苯（貝）那普利、福辛普利、雷米普利、美托洛爾緩釋片和吲達(dá)帕氨等。    (2) 中效降壓制劑：凡降壓作用時(shí)

61、間達(dá)6～12小時(shí)的可以被視為中效制劑。包括尼群地平、氯沙坦、纈沙坦、厄（依）貝沙坦、坎地沙坦、依那普利、西拉普利、氫氯噻嗪等。    (3) 短效降壓制劑：凡降壓作用時(shí)間在6小時(shí)以下的可以被視為短效制劑，包括硝苯地平和卡托普利等。注射用的硝普鈉作用時(shí)間則僅為數(shù)分鐘。（以上藥物的長(zhǎng)、中、短效分類可能欠精確，僅供參考）,常用降壓藥,β受體拮抗劑鈣離子拮抗劑利尿劑血管緊張素酶抑制劑血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

62、α受體拮抗劑α，β受體拮抗劑中樞交感神經(jīng)抑制劑復(fù)方制劑,β受體阻滯劑,短效：心得安 10 ～ 20mg ， 3 次 / 天（ 10mg/ 片 ）； 　　中效：美托洛爾（倍他樂(lè)克） 12.5 ～ 25mg ， 2 次 / 天（ 50mg/ 片 ）； 中長(zhǎng)效：阿替洛爾 12.5 ～ 50mg ， 1 ～ 2 次 / 天（ 50mg/ 片 ）； 　　長(zhǎng)效：比索洛爾（博蘇） 2.5 ～ 5mg ， 1 次 / 天（ 5

63、mg/ 片 ）。,鈣離子拮抗劑,抑制鈣進(jìn)入血管壁，阻止平滑肌收縮，使血管擴(kuò)張，達(dá)到降壓目的，同時(shí)心絞痛也有治療作用。      第一代二氫吡啶類特點(diǎn)：①起效快；②作用時(shí)間短；③需要多次給藥。不良反應(yīng)：血管擴(kuò)張和交感神經(jīng)激活引起的反射性心動(dòng)過(guò)速、心悸和頭痛，血壓不平穩(wěn)等。      第二代二氫吡啶類鈣拮抗劑：①作用時(shí)間長(zhǎng)、②血管擴(kuò)

64、張作用少、價(jià)格適中，不良反應(yīng)：仍有24小時(shí)內(nèi)血壓波動(dòng)問(wèn)題。 第三代二氫吡啶類鈣拮抗劑：屬于長(zhǎng)效制劑，真正做到了“24小時(shí)平穩(wěn)降壓”，特別是對(duì)心力衰竭的高血壓患者更加安全有效。,鈣離子拮抗劑,①降壓療效和降壓幅度較強(qiáng)，劑量與療效呈正比，個(gè)體差異較小。②患者能按照醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，依從性較好，長(zhǎng)期血壓達(dá)標(biāo)率高。③與其他各種類型降壓藥物都能聯(lián)合使用，明顯增強(qiáng)降壓作用。④對(duì)任何人種和年齡，鈣拮抗劑都同樣有效，相似劑量時(shí)，婦女比男

65、子降壓效果更強(qiáng)。⑤對(duì)血壓正常者基本無(wú)降壓效果。⑥只有相對(duì)禁忌癥，沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥，對(duì)人體代謝無(wú)不良影響，長(zhǎng)期應(yīng)用不影響血鉀，還可增加腎臟排鈉，對(duì)血脂、血糖無(wú)明顯影響。,既降低收縮壓也降低舒張壓，不良反應(yīng)少，還能減輕高血壓患者的左心室肥厚，有效治療各種程度高血壓，尤其對(duì)外周血管阻力升高明顯的高血壓，降壓效果優(yōu)越。,鈣離子拮抗劑,雙氫吡啶類：硝苯地平（心痛定） 10mg ， 3 次 / 天（ 10mg/ 片 ）。因維持時(shí)間短，易引起血壓波

66、動(dòng)。因此，最好服用中長(zhǎng)效藥，如尼群地平 10 ～ 20mg/ 次， 2 ～ 3 次 / 天（ 10mg/ 片 ）或硝苯地平緩釋片 20mg ， 2 次 / 天，飯后服用（ 20mg/ 片 ），或長(zhǎng)效拉西地平 4mg ， 1 次 / 天（ 4mg/ 片 ），或西尼地平 5mg ， 1 次 / 天（ 5mg/ 片 ）。 　　此外，尼莫地平 20 ～ 40mg ， 3 次 / 天（ 20mg/ 片 ），雖然短效，但能擴(kuò)張腦血管，對(duì)早期腦供血

67、不足有效。 　　非雙氫吡啶類：常用的有兩種，緩釋異博定 240mg ， 1 次 / 天，飯后服用（ 240mg/ 片 ），恬爾心緩釋片 90mg ， 2 次 / 天（ 90mg/ 片 ）。,利尿劑降壓藥,大劑量氫氯噻嗪（ 50 ～ 100mg/ 天）可引起糖脂代謝紊亂，但小劑量（ 12.5mg/ 天）除了有血尿酸升高者禁用外，仍具有安全、降壓有效及價(jià)廉的優(yōu)點(diǎn)。 　　吲噠帕胺片（壽比山）， 1.25 ～ 2.5mg/ 天（ 2.5mg

68、/ 片 /0.88 元），降壓有效，并對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響。新劑型的緩釋型吲噠帕胺（ 1.5mg/ 天）具有副作用（低血鉀和高尿酸）少、更長(zhǎng)效的優(yōu)點(diǎn)。 　　當(dāng)病人有大量蛋白尿或腎功能中度以上受損（肌酐清除率 <30ml/min ）時(shí)只能用呋塞米（速尿） 20mg ， 2 ～ 3 次 / 天，飯前服（ 20mg/ 片 ）。 　　當(dāng)服用上述藥出現(xiàn)低血鉀時(shí)，可同服保鉀的氨苯喋啶， 50mg ， 3 次 / 天，比口服鉀鹽的耐受性好，

69、降壓效果也增強(qiáng)。當(dāng)有心衰時(shí)，可合用螺內(nèi)酯 20mg （ 20mg/ 片 ）。,血管緊張素酶抑制劑,短效：卡托普利片 12.5 ～ 25mg ， 3 次 / 天，飯前服用（ 25mg/ 片 ）；中效：依那普利片 5 ～ 10mg ， 2 次 / 天（ 10mg/ 片 ）；貝那普利（洛汀新10mg/天） 長(zhǎng)效：咪噠普利（達(dá)爽） 5mg ， 1 次 / 天（ 5mg/ 片 ）,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,替米沙坦（美卡素） 40 ～ 80mg

70、 ， 1 次 / 天（ 80mg/ 片 ）。,α受體拮抗劑,特拉唑嗪片（高特靈） 2mg ， 1 次或 1 ～ 2mg/ 天， 2 次 / 天（ 2mg/ 片 ）,αβ受體拮抗劑,中短效：拉貝洛爾片 50 ～ 100mg ， 2 ～ 3 次 / 天（ 50mg/ 片 ）； 中效：阿羅洛爾（阿爾馬爾） 5mg ， 2 次 / 天（ 10mg/ 片 ）,復(fù)方降壓藥物,復(fù)方降壓片（主要含利血平 0.032mg ，雙肼苯達(dá)嗪 4.2mg ，氫

71、氯噻嗪 3.1mg ） 1 ～ 2 片， 3 次 / 天（ 0.07 元 / 片）；降壓“ 0 “號(hào)（ 3 倍復(fù)降片劑量） 1 片， 1 次 / 天（ 0.9 元 / 片）；珍菊降壓片（主要含可樂(lè)啶 0.03mg ，氫氯噻嗪 5mg ） 1 片， 3 次 / 天（ 0.25 元 / 片）；復(fù)方卡托普利（含卡托普利 10mg ，氫氯噻嗪 6mg ） 1 片， 3 次 / 天，餐前服；（ 0.18 元 / 片），復(fù)方阿米洛利（阿米洛利 2.