兒童高血壓診斷與治療

1、兒童高血壓診斷與治療,兒科一病房2017.01.11,前言,制定科學(xué)合理的兒童血壓參照標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)現(xiàn)高血壓兒童期防治的關(guān)鍵核心技術(shù)。已有證據(jù)表明兒童身高獨(dú)立于年齡，與血壓呈正相關(guān)。近年來(lái)基于大規(guī)模的兒童血壓流行病學(xué)調(diào)查研究，美國(guó)、德國(guó)、波蘭和伊朗相繼制定了基于本國(guó)人群的性別、年齡別和身高別的兒童血壓參照標(biāo)準(zhǔn)。,,中國(guó)兒童血壓參照標(biāo)準(zhǔn)一直在不斷完善中。1991年李家宜等發(fā)布第一個(gè)8至18歲兒童血壓參照標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)基于一個(gè)小樣本(5916

2、人)和地區(qū)代表性(北京)數(shù)據(jù)產(chǎn)生，限制了其應(yīng)用范圍。 2010年米杰等研制產(chǎn)生第一個(gè)基于全國(guó)代表數(shù)據(jù)的中國(guó)3至17歲兒童性別和年齡別血壓參照標(biāo)準(zhǔn)，并首次寫入《中國(guó)高血壓防治指南2010》，在流行病學(xué)調(diào)查和臨床實(shí)踐中得到了廣泛應(yīng)用。,,為與目前多數(shù)國(guó)家研制兒童血壓參照標(biāo)準(zhǔn)的方法一致，同時(shí)隨著大數(shù)據(jù)處理能力的增加及電子智能血壓計(jì)的普及，使用納入身高的標(biāo)準(zhǔn)診斷兒童高血壓已相對(duì)容易。因此，2017年中國(guó)兒童血壓標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)協(xié)作組對(duì)2010年標(biāo)

3、準(zhǔn)進(jìn)行更新，即建立性別、年齡別及身高別的兒童血壓參照標(biāo)準(zhǔn)(更新標(biāo)準(zhǔn))，以精確評(píng)估兒童的血壓水平。,,,,COST診斷理念,① Confirm the diagnosis of hypertension:確定高血壓診斷。 ② Organize a diagnostic approach:制定合理診斷路徑。③ Determine the Severity of the hypertension:確定高血壓嚴(yán)重程度。④ Treat th

4、e hypertension effectively:有效治療高血壓。,OBPM,OBPM是目前高血壓診斷治療評(píng)估的常用的較為客觀、傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)方法、準(zhǔn)確性好。有條件的可使用OBPM和（或）HBPM幫助高血壓的診斷與治療評(píng)估。,ABPM,ABPM可監(jiān)測(cè)日常生活狀態(tài)下全天血壓，獲得24h、白晝、夜間的血壓信息，有助于鑒別白大衣性高血壓和隱蔽性高血壓，有助于評(píng)估降壓療效。,HBPM,HBPM可監(jiān)測(cè)常態(tài)下白天血壓、獲得短期和長(zhǎng)期血壓信息。電子血

5、壓計(jì)操作簡(jiǎn)便，有利于提高患者治療的依從性，積極推薦所有高血壓患者和老年人定期進(jìn)行HBPM，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡可能培訓(xùn)和指導(dǎo)患者進(jìn)行HBPM。,測(cè)量方法,2011年中國(guó)血壓測(cè)量指南兒童血壓測(cè)量方法：通常推薦使用傳統(tǒng)的袖帶血壓測(cè)量方法，成人測(cè)量血 壓的一般要求同樣適用于少兒，采用標(biāo)準(zhǔn)的臨床醫(yī)用 血壓計(jì)測(cè)量，柯氏第1音作為收縮壓，兒童舒張壓讀 數(shù)取柯氏音第4時(shí)相還是第5時(shí)相，國(guó)內(nèi)外尚不統(tǒng)一。,,測(cè)量前準(zhǔn)備 測(cè)量前30min避免激烈活動(dòng)，進(jìn)食及水

6、以外的飲料，安靜休息5min以上，嬰兒血壓易變，進(jìn)食、直立體位吃奶時(shí)血壓均升高，準(zhǔn)備應(yīng)更充分。血壓計(jì) 較大兒童仍采用臺(tái)式水銀血壓計(jì)，袖帶寬度相當(dāng)于上臂長(zhǎng)度的2/3，先充氣達(dá)柯氏第1音以上約30mmHg處，緩緩放氣。,,袖帶尺寸 選擇合適的袖帶非常重要，袖帶的氣囊應(yīng)該環(huán)繞上臂周徑的80%-100%，氣囊的寬度應(yīng)該是上臂圍的40%。根據(jù)患兒手臂大小來(lái)選擇袖帶，比根據(jù)年齡選擇更為重要。通常有3種尺寸的充氣性氣囊袖帶可供選擇：4cm*13

7、cm、8cm*18cm、12cm*26cm。,,測(cè)量姿勢(shì)和手臂 在大多數(shù)兒童只需要手臂與心臟保持同一水平，臨床上兒童常取坐位，嬰幼兒取仰臥位，一般臥位或坐位保持3min，而站立保持1min，不論采用何種姿勢(shì)，在測(cè)量血壓時(shí)手臂必需得到支撐，尤其是肘部，否則收縮壓會(huì)因?yàn)榧∪獾乳L(zhǎng)收縮升高10%左右，建議在第一次測(cè)量時(shí)測(cè)兩側(cè)手臂。,判定標(biāo)準(zhǔn),更新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)血壓百分位值的定義同《中國(guó)高血壓防治 指南2010》，即: ①正常血壓：收縮壓/舒張壓&l

8、t;P90；②高血壓前期或“正常高值血壓”:P90≤收縮壓/舒 張壓<P95，或收縮壓/舒張壓≥120/80mmHg；③高血壓:收縮壓/舒張壓≥P95。,,兒童血壓水平變異范圍大，對(duì)個(gè)體進(jìn)行高血壓診斷不能基于單一時(shí)點(diǎn)的血壓測(cè)量結(jié)果，當(dāng)收縮壓/舒張壓≥P95時(shí)，應(yīng)間隔2至4周后復(fù)測(cè)血壓，依然高者再行第2次復(fù)測(cè)，連續(xù)3個(gè)不同時(shí)點(diǎn)收縮壓/舒張壓均≥P95方可診斷為高血壓。診斷為高血壓后，再進(jìn)行高血壓程度的分級(jí)： 1級(jí)高

9、血壓:P95～P99＋5mmHg； 2級(jí)高血壓:≥P99＋5mmHg。,,,,,MONSTER診斷路徑,Medications(用藥史)、Obesity(肥胖史)、Neonatal history(新生兒史)、Symptoms or Signs(癥狀或體征)、Trends in family(家族傾向)、Endocrine(內(nèi)分泌因素)或 Renal(腎臟因素)。某些處方藥可能引起高血壓 , 如苯丙胺類、皮質(zhì)激素類、避孕藥和環(huán)孢素A

10、等 , 某些非處方藥(如抗過(guò)敏和感冒藥)和甘草 (甘草酸)也能使血壓升高。,原發(fā)性高血壓高危因素,高血壓家族史超重、肥胖和胰島素抵抗 高鹽飲食、經(jīng)常飲用飲料環(huán)境因素低出生體重特殊基因型,,,,,,,程度分級(jí),重度高血壓或高血壓急癥包括有顯著的頭痛、鼻衄 、復(fù)視、驚厥、高血壓腦病、偏癱、昏睡或嗜睡。 這些患兒需住院治療，并進(jìn)行及時(shí)病因評(píng)估和抗高 血壓藥物治療。血壓升高幅度大和超聲心動(dòng)圖出現(xiàn)的LVH是持續(xù)性高血壓的證據(jù)。

11、LVH通常提示患兒將來(lái)有患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，這也強(qiáng)調(diào)了在兒童和青少年中認(rèn)識(shí)和治療血壓增高的重要性。,,,有效治療,目標(biāo)：原發(fā)性高血壓或未合并靶器官損害的高血壓兒童應(yīng)將血壓降至P95以下；合并腎臟疾病、糖尿病或出現(xiàn)高血壓靶器官損害時(shí)，應(yīng)將血壓降至P90以下，以減少對(duì)靶器官的損害，降低遠(yuǎn)期心血管病事件。,非藥物治療包括：,①堅(jiān)持長(zhǎng)期適量適度有氧運(yùn)動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，控制體重，避免肥胖及超重；②調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，低脂限鹽飲食，多食富含鉀、鈣、

12、鎂及鋅的食物，增加新鮮水果、蔬菜、纖維素及非飽和脂肪酸的攝入；③改善生活習(xí)慣，作息規(guī)律，改善睡眠質(zhì)量；④進(jìn)行高血壓相關(guān)科學(xué)知識(shí)的宣傳教育，引導(dǎo)兒童保持積極、樂(lè)觀向上的生活態(tài)度，避免精神緊張和不良情緒刺激。,藥物治療時(shí)機(jī),對(duì)于高血壓前期患兒：注重生活方式調(diào)整，合并糖尿病或靶器官損害者行藥物治療；高血壓兒童如果合并下述1種及以上情況，需要開始藥物治療：出現(xiàn)高血壓臨床癥狀；繼發(fā)性高血壓；出現(xiàn)高血壓靶器官的損害；糖尿?。环撬幬镏委?個(gè)月后

13、無(wú)效者。,藥物應(yīng)用原則,一般采用升階梯療法，由單藥最小劑量開始，逐漸增大劑量直至達(dá)到滿意的血壓控制水平，如已達(dá)到最大劑量，但療效仍不滿意或出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)，則應(yīng)考慮聯(lián)合用藥或換用另一類藥物。ACEI/ARB和CCB在標(biāo)準(zhǔn)劑量下較少發(fā)生不良反應(yīng)，通常作為首選的兒童抗高血壓藥物；利尿劑通常作為二線抗高血壓藥物或與其他類型藥物聯(lián)合使用，解決水鈉潴留及用于腎臟病引起的繼發(fā)性高血壓；其他種類藥物，如α受體阻滯劑和β受體阻滯劑，由于不良

14、反應(yīng)的限制多用于嚴(yán)重高血壓和聯(lián)合用藥。,,,藥物注意事項(xiàng),兒童高血壓治療特別強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，在選擇降壓藥物時(shí)需結(jié)合患兒的病情、病理生理改變、有無(wú)并發(fā)癥、降壓藥物藥理作用、冠心病危險(xiǎn)因素、費(fèi)用等綜合考慮。為既能達(dá)到療效又盡量減少藥物不良反應(yīng)，最好使用藥效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（可持續(xù)24小時(shí)作用）的藥物。經(jīng)治療血壓控制滿意后可逐步減少降壓藥物劑量直至停藥，不可驟停，并注意治療過(guò)程中定期監(jiān)測(cè)血壓及評(píng)價(jià)治療效果。,其他治療,對(duì)于腎動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈縮窄等原因