硬腦膜靜脈竇損傷

1、硬腦膜靜脈竇損傷,東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院江北分院神經(jīng)外科 王文宏,概述,靜脈竇是硬腦膜的骨膜層和腦膜層在某些特定部位相互分離所形成的腔隙，由于靜脈竇壁堅(jiān)韌無肌層并受周圍組織固定，受損傷破裂后竇壁不易回縮，受損時(shí)出血難止，致洶涌的致命性大出血。幾乎每個(gè)神經(jīng)外科醫(yī)生都會(huì)遇到術(shù)中發(fā)生硬腦膜靜脈竇損傷和出血。如果處理不當(dāng)，靜脈竇損傷和閉塞可能導(dǎo)致致命的靜脈性腦梗死和不可逆性的神經(jīng)功能障礙。因此，有必要進(jìn)行術(shù)前預(yù)測(cè)、提前準(zhǔn)備并保持冷靜，以便妥善

2、處理靜脈竇出血。最常見的靜脈竇損傷是上矢狀竇，其次為橫竇，其他靜脈竇損傷極為少見,預(yù)防措施及注意點(diǎn),作為預(yù)防性措施，術(shù)中應(yīng)該避免不必要的靜脈竇暴露，開顱時(shí)距中線應(yīng)不小于1.5cm。當(dāng)開顱手術(shù)位置靠近這些靜脈竇時(shí)，使用腳踏式鉆頭前應(yīng)該將竇壁與顱骨完全分離。在老年患者、重復(fù)手術(shù)和厚顱骨患者中很難預(yù)測(cè)是否完全分離。當(dāng)術(shù)中遇到非重要靜脈竇出血時(shí)，如枕竇，需要進(jìn)行絲線結(jié)扎或使用Weck結(jié)扎夾夾閉。這種情況也會(huì)發(fā)生于后顱窩手術(shù)硬膜Y形剪開時(shí),鄰近

3、硬腦膜靜脈竇的硬腦膜很快回縮可導(dǎo)致靜脈竇堵塞和血栓形成。靜脈竇堵塞可引起術(shù)中腦膨出和自發(fā)性腦出血。因此，如果遇到術(shù)中腦張力高，首先應(yīng)排除鄰近靜脈竇堵塞。靜脈竇暫時(shí)性回縮過程中，可以采用微多普勒超聲檢查確認(rèn)靜脈竇通暢和血流情況。,止血措施要點(diǎn),暴露損傷位置后，接下來是達(dá)到出血部或清除術(shù)野，選擇必要的措施進(jìn)行竇的修復(fù)。面對(duì)大出血，術(shù)者應(yīng)該保持鎮(zhèn)靜，同時(shí)告訴麻醉師即將發(fā)生大出血，迅速做好容量置換準(zhǔn)備。棉片填塞時(shí)需注意動(dòng)作要輕柔，很容易控制低

4、壓力性的靜脈出血，術(shù)者不應(yīng)該盲目的通過竇腔填塞止血材料（如明膠海綿或止血紗），因?yàn)樵摯胧┛赡軐?dǎo)致靜脈竇閉塞和潛在的腦腫脹。部分靜脈竇撕裂時(shí)禁用雙極電凝處理，這會(huì)使硬腦膜邊緣收縮擴(kuò)大撕裂程度，甚至開放靜脈竇，從而使問題變的更復(fù)雜?；颊哳^部輕度上仰15度可以降低竇內(nèi)壓力，但是這會(huì)顯著增加空氣栓塞風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)高度懷疑空氣栓塞者必須采取措施。患者頭部升高可以減少出血，但不應(yīng)該升高至出現(xiàn)順行靜脈出血，這會(huì)導(dǎo)致逆行性空氣虹吸。,硬腦膜靜脈竇損傷修補(bǔ),

5、多種技術(shù)手段可用于硬膜靜脈竇損傷的修補(bǔ)，其基本原則是保護(hù)靜脈竇同時(shí)減少失血。為了避免血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定因素，術(shù)者可能會(huì)暫停手術(shù)進(jìn)行徹底止血，從患者面部血流量監(jiān)測(cè)確保麻醉師有機(jī)會(huì)進(jìn)行容量置換。,圖1. 開顱術(shù)中，最后一次切除的骨瓣必須靠近或超過靜脈竇位置，確保術(shù)中無意損傷靜脈竇時(shí)可以及時(shí)評(píng)估骨瓣去除范圍來控制出血。如果竇壁與骨板粘連，使用非腳踏式鉆頭在B1點(diǎn)切除靜脈竇外的骨質(zhì)：用鉆頭在外層骨皮質(zhì)和骨松質(zhì)開一骨槽，內(nèi)層皮質(zhì)骨層打開后在直視下

6、取出骨瓣。如果遇到重要靜脈竇出血，骨瓣取出后對(duì)出血位點(diǎn)進(jìn)行精確止血，而不是盲目的通過竇腔填塞止血。,圖2. 硬腦膜正中切開過程中最常見的靜脈竇損傷是沿竇外側(cè)緣出現(xiàn)的小型撕裂。當(dāng)術(shù)者完成最內(nèi)側(cè)硬膜切開暴露縱裂時(shí)，可能會(huì)誤判變化的靜脈竇（靜脈湖）外側(cè)延伸部分。,圖3. 如果竇緣或靜脈湖撕裂出血，電凝出血點(diǎn)會(huì)加大撕裂口。可使用單針絲線縫合撕裂口達(dá)到原發(fā)性閉合，此外也可用肌瓣縫合開口，余下硬膜按計(jì)劃縫合。,依據(jù)上矢狀竇損傷位置及長度、竇破裂程度

7、和損傷類型，確定上矢狀竇損傷修補(bǔ)方式,上矢狀竇后2/3損傷,該部分靜脈竇對(duì)大腦半球引流至關(guān)重要，術(shù)中必須保護(hù)避免致命性的靜脈梗死。損傷類型對(duì)制定竇壁缺損修補(bǔ)方式也起重要作用。如果術(shù)中出現(xiàn)腦腫脹，可將血管分流管置于竇腔，迅速恢復(fù)血液流動(dòng)。術(shù)中血管熒光造影可以確定完全重建后竇內(nèi)血流情況。如果初期嘗試竇壁重建和血流恢復(fù)失敗，竇腔內(nèi)會(huì)出現(xiàn)血栓。這時(shí)將吸引器頭插入擺動(dòng)的硬膜下清除竇腔內(nèi)血栓，恢復(fù)血流，也可以使用肝素進(jìn)行灌洗。,外傷凹陷性顱骨骨

8、折或鉆頭意外斷裂或靜脈竇壁上方出現(xiàn)較大的撕裂都不適宜于原發(fā)性閉合。這些情況下，選擇去除超過竇的額外骨質(zhì)，迅速檢查竇損傷的形態(tài)和撕裂程度，使用長棉片或棉條置于撕裂處止血。使用止血材料填塞竇壁或竇腔過程中，重要的是避免誘發(fā)出血和封堵缺陷。矢狀竇旁硬腦膜的長度要長于撕裂處切開的硬膜（搖擺硬膜瓣）長度，翻折后覆蓋于缺損的竇壁。硬膜切開過程中需小心保護(hù)矢狀竇的橋靜脈。,擺動(dòng)的硬腦膜縫合于鐮旁硬腦膜上，最終實(shí)現(xiàn)靜脈竇頂?shù)闹亟ā[動(dòng)的硬腦膜完全縫

9、合前移除棉片。如果撕裂部位于腦深部，可將擺動(dòng)的硬腦膜縫合于大腦鐮或小腦幕上。,橫竇損傷修補(bǔ),橫竇損傷的處理具有挑戰(zhàn)性，原因是這些竇對(duì)幕上和幕下靜脈引流非常關(guān)鍵。最重要的是術(shù)前需要確定橫竇的優(yōu)勢(shì)型，常見的是右側(cè)橫竇優(yōu)勢(shì)型。當(dāng)右側(cè)橫竇為上矢狀竇主要引流出口時(shí)，其出血可能是災(zāi)難性的，需不惜一切代價(jià)保留竇匯。橫竇重建原則與以上討論前后矢狀竇重建原則一樣。,右側(cè)枕葉膠質(zhì)瘤開顱切除術(shù)中右側(cè)橫竇頂嚴(yán)重?fù)p傷，這種損傷不宜作一期修補(bǔ)。首先，位于橫竇和

10、乙狀竇上的額外骨質(zhì)需去除，利用血管控制出血。其次，使用棉片覆蓋于損傷竇壁（左上圖），進(jìn)行竇的重建。制備右枕硬腦膜擺動(dòng)的硬膜瓣（右上圖），注意保護(hù)Labbe靜脈（吸引器頭端處）。硬膜瓣翻折用于重建竇頂（右下圖）。術(shù)中吲哚青綠血管造影顯示竇腔通暢。,討 論,一、腦外傷所致靜脈竇損傷手術(shù)指證①開放性顱腦損伴靜脈竇損傷；②需手術(shù)治療的腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫伴靜脈竇損傷；③凹陷骨析伴有腦受壓或高顱壓癥狀；④有神經(jīng)功能障礙且進(jìn)行性加重。,二、

11、處理靜脈竇破裂出血的方法總結(jié)①壓迫、懸吊：靜脈竇表面廣泛滲血，采用明膠海綿和腦棉片壓迫，吸引器持續(xù)吸引，然后小心揭起腦棉片，明膠海綿不予取出。可以懸吊適當(dāng)加壓。②縫合：小裂口出血（＜0.5cm），用絲線于裂口兩側(cè)“8”字縫合，裂口上填塞明膠海綿或筋膜片后打結(jié)。③結(jié)扎：枕竇可以結(jié)扎止血。上矢狀竇破裂出血，前1/3可予修補(bǔ)縫合，如張力較大不能修補(bǔ)可予結(jié)扎；后2/3破裂出血不能結(jié)扎，必須修補(bǔ)縫合。④修補(bǔ)：裂口大于0．5cm或裂口邊緣不

12、整齊者，先用明膠海綿浸水后壓迫破口，取適量大小的帽狀腱膜或顳肌筋膜先加蓋于明膠海綿上，將筋膜邊緣與硬膜縫合，縫合時(shí)使筋膜有一定張力，壓迫破口，縫合好后，可用手加紗布再壓迫15min。長條損傷，可以損傷附近翻轉(zhuǎn)硬腦膜進(jìn)行竇頂重建。,總 結(jié),①雖然早期診斷并不能都做到，但術(shù)前對(duì)靜脈竇損傷做好充分估計(jì)極為重要；② 手術(shù)準(zhǔn)備要充分，包括備血和一些特殊器械；③ 除上矢狀竇中央溝靜脈前和非主側(cè)橫竇外均需維持靜脈竇的通暢；④ 充分降顱壓．必要