病例分析靜脈竇血栓

1、,臨床病例匯報,吉林大學附屬吉林醫(yī)院 腦血管病診治中心一組 馳欣杰,病史,患者，李某某，男，59歲，病例號：300039313職業(yè)：工人。 主訴：頭痛一月余。,現病史,患者于一個月前長時間看電子書、電視后出現頭痛。起初以右側后枕、頂部疼痛為主，表現為刀剜樣疼痛不適，逐漸出現左側頭痛，全腦脹痛，伴有眼脹、眼眶疼痛不適，疼痛劇烈，難以忍受，夜間睡眠差，伴有惡心、未嘔吐，自行服用多種“止

2、痛藥”，頭痛癥狀無明顯改善。 于2014年6月29日發(fā)病一周左右到“云南大理某醫(yī)院”就診，行頭CT未見異常。給予“甘露醇、卡馬西平、鹽酸氟桂利嗪、小牛血去蛋白提取物、紅花黃色素”等藥物治療三天，頭痛程度較前減輕，出院后自行服用“安乃近”止痛對癥治療。服藥時頭痛癥狀好轉。,現病史,于2014年7月6日早上行走過程中突然出現右側肢體抽搐發(fā)作，右側肢體僵硬，以下肢為重，癥狀持續(xù)十余分鐘后好轉，發(fā)作后無肢體活動不靈，仍有頭痛。7月9日

3、在床上無明顯誘因再次出現上述癥狀，持續(xù)數分鐘后自行消失。 發(fā)病以來精神萎靡，睡眠差，頭痛嚴重時整夜不能睡覺，服用止痛藥后每日可睡3-4小時，進食少，出汗多，經常便秘。求進一步診治，來院就診，以"頭痛待查"收入院。,既往史,“右側腹膜后副神經節(jié)瘤（周圍感染）”切除術后一年，“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、無癥狀心肌缺血、心功能II級、脂肪肝”病史一年。否認高血壓、糖尿病病史，否認食物及藥物過敏史，無外傷史，有

4、輸血史。,個人史：生于本地，長時間在外地工作，此次發(fā)病時在云南，有吸煙史30年，40支/日，飲酒史30年，平均半斤白酒/日，近三個月戒酒。26歲結婚，配偶及子女健在。家族史：無家族性遺傳病史及傳染病史。,,入院后體格檢查,雙側血壓：130/80mmHg，神志清楚，言語流利，顱神經檢查未見異常，四肢肌力肌張力正常，四肢腱反射對稱存在，四肢感覺無異常。雙側Babinski征及Chaddock征陰性。頸軟，克氏征陰性。 雙肺呼吸音

5、清，心率68次/分，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音4次/分。雙下肢無水腫。 頸肩肌肉僵硬，握痛陽性，右側枕外隆突壓痛陽性。,輔助檢查,化驗（2014-7-18） 血常規(guī)：WBC：6.74×109/L RBC：5.46×1012/L HGB：175g/L

6、 PLT ：344×109/L 肝 功：ALT ：40.2U/L GGT：60.2U/L 血 脂：T G： 2.77mmol/L 凝血四項、血離子、腎功、心肌酶、尿常規(guī)乙肝二對半、輸血三項等均正常。,輔助檢查,頭CT(大理市醫(yī)院2014-6-29）：未見異常。頸椎片（2014-7-1

7、8）：頸椎病。腦彩超（2014-7-18）：未見明顯異常。頸部血管彩超（2014-7-18）：雙側椎動脈管徑不對稱（左側優(yōu)勢）。心臟血管彩超（2014-7-18）：左室舒張功能下降。心電圖：竇性心律，正常心電圖。,討論,該病人最可能的診斷是什么？需要與那些疾病相鑒別？,什么病呢？,該病人的診斷及治療過程,眼科會診：無視乳頭水腫。耳鼻喉科會診：耳部無異常，無中耳炎。,該病人的診斷及治療過程,頭MRI及頭MRA（20

8、14-7-19）： 1.右枕葉急或亞急性梗死灶，結合臨床。 2. 腦內缺血灶。 3. 上矢狀竇、雙額頂葉腦溝內血管信號增高，待除外靜脈竇血栓 請結合臨床。 4. 右側椎動脈發(fā)育異常。,該病人的診斷及治療過程,DWI序列,,,,,該病人的診斷及治療過程,T1WI,,該病人的診斷及治療過程,T2WI,該病人的診斷及治療過程,上矢狀竇、雙側額頂葉腦溝內異常信號,,,,該病人的診斷及治療過程,該病

9、人的診斷及治療過程,頭MRV（2014-7-20） 上矢狀竇后部、竇匯、右側橫竇見長T2信號，MRV未見正常血流信號影，下失狀竇、直竇、乙狀竇無明顯異常。,該病人的診斷及治療過程,該病人的診斷及治療過程,,,診斷,靜脈竇血栓形成,治療,2014年7月20日始 低分子肝素鈣注射液 5000抗 一日二次 皮下注射 治療五天左右患者頭痛癥狀明顯減輕，夜間睡眠良好。 治療

10、兩周時患者偶有頭脹不適，癥狀持續(xù)3-5分鐘可自行緩解。,治療,DSA檢查（2014-08-05） 靜脈竇期顯影顯示上矢狀竇顯影較淡，下矢狀竇顯影不良，大腦大靜脈、直竇顯影正常。腦深部靜脈顯影正常。腦表淺靜脈通過上引靜脈及下引靜脈引流至橫竇及乙狀竇遠端，引流血管豐富。雙側橫竇發(fā)育正常。雙側頸靜脈引流正常。結論：可能存在上、下矢狀竇先天發(fā)育差，或是慢性 閉塞。,左側,上矢狀竇顯影不良,右側,后循環(huán),鑒別診斷,

11、鑒別診斷,靜脈性腦梗死的部位及形態(tài)與其引流靜脈竇血栓形成部位一致，梗死灶多位于大腦外圍皮層，皮層下腦組織或腦深部灰質核團，大腦白質區(qū)發(fā)病較少。梗死區(qū)常伴有明顯腫脹。病變可單發(fā)或多發(fā)，范圍大小不一，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，動脈性腦梗死多呈三角形或扇面形病變、邊界銳利。,鑒別診斷,上矢狀竇血栓形成腦梗死多見于額、頂、枕葉，可為雙側多發(fā)病變。橫竇-乙狀竇閉塞所致腦梗死多見于同側顳葉或小腦。大腦大靜脈-直竇血栓所致腦梗死常表現為雙側基底

12、節(jié)區(qū)、丘腦、腦干對稱性病變，邊界清楚。這種對稱性改變在動脈性腦梗死中罕見。MRI平掃除腦梗死外，還可同時顯示正常靜脈竇流空信號消失代之以異常等、高信號影。,鑒別診斷,先天發(fā)育異常，弱勢側靜脈竇一般管壁光滑，且近側乙狀竇或頸內靜脈顯影良好，無代償性側支循環(huán)建立，MRI上同側靜脈竇內無異常信號，腦實質無異常改變。,鑒別診斷,臨床上常有緩慢發(fā)病史，有癲癇或長期頭痛、頭脹等癥狀，病灶一般為單發(fā)性。,鑒別診斷,臨床上可有發(fā)熱，腦脊液異常改變，