近年國內(nèi)醫(yī)院感染案例啟示詳解

1、近年國內(nèi)醫(yī)院感染案例啟示,前言：由一張“惡心”圖片說起,和大家一樣，我也不愿意看到這樣一張“惡心”的圖片，但可以想一下，如果是你或者你的親屬在手術后，手術切口感染到這種地步你會什么樣的感受！,一位知名的教授指出“一個嚴重的手術切口感染簡直就是一場嚴重的災難”。換言之，無數(shù)的醫(yī)院感染事件說明，一次醫(yī)院感染暴發(fā)事件無疑對我們這種醫(yī)院來說，也是一場災難！,患者手術傷口數(shù)月不能愈合,【事件回放】2011年10月前后，十余名患者在撫州市臨川區(qū)

2、第一人民醫(yī)院進行腹腔鏡膽囊切除手術后，傷口反復出現(xiàn)腫塊、化膿，數(shù)月未能痊愈?！倦p方反應】 1、家屬：數(shù)月不得根治的腫塊、化膿癥狀，給他們發(fā)出的一個信息是，他們或許是被細菌感染了。 2、醫(yī)院：對于此次細菌感染事件，表現(xiàn)出了積極面對和承擔責任的態(tài)度：“可能是做腹腔鏡的哪個手術環(huán)節(jié)里面，用的什么東西，要么是縫線等等，使用的東西有污染，我們沒有察覺到。”【事件追蹤】醫(yī)院對患者實行免費治療，在漫長的治療過程中，醫(yī)院與其中7名患者簽

3、下了4000元的賠償協(xié)議。,廣東18名患者手術切口感染,【事件回放】2009年10月至12月，汕頭市某衛(wèi)生院的18名剖宮產(chǎn)患者，由于手術器械滅菌不合格，導致發(fā)生手術切口感染，病原菌為快速生長型分支桿菌。【深度分析】調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院在院內(nèi)感染防控方面存在嚴重問題：該院手術器械等清洗不徹底，存有血跡。手術用刀片、剪刀、縫合針和換藥用剪刀等用戊二醛浸泡，不能達到滅菌效果，對部分手術器械及物品的滅菌效果未實施有效監(jiān)測，手術用的外科手消毒劑不達標

4、；忽視院內(nèi)感染管理，規(guī)章制度不健全不落實；醫(yī)務人員院內(nèi)感染防控意識淡薄，防控知識欠缺。,【事件回放】 1998年，深圳婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，該院1998年4月3日至5月27日，共計手術292例，至8月20日止，發(fā)生感染166例，切口感染率為56.85%?！旧疃确治觥?1、此次感染是以龜型分枝桿菌為主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制錯誤未達到滅菌效果。 2、對有關院感管理的各項規(guī)定執(zhí)行不

5、力。 3、部分醫(yī)護人員違反消毒隔離技術的基本原則。 4、深圳市惠澤公司JL—強化戊二醛的使用說明書不標有效濃度、消毒與滅菌概念不清等問題。【事件追蹤】院長被免職，直接責任人被開除公職，其他有關人員由醫(yī)院進行處理。深圳婦兒醫(yī)院感染事件開庭 46人索賠2681萬。,深圳連環(huán)院內(nèi)感染事件,膽囊炎患者住院感染肺炎死亡,【事件回放】 2010年8月29日，北京平谷中醫(yī)院一王姓婦女為治療膽囊炎，因肺部感染在醫(yī)院死亡。法院判醫(yī)院敗

6、【雙方觀點】 1、家屬：隔離措施不到位；消毒不規(guī)范。 2、醫(yī)院：承認院內(nèi)感染王氏死亡原因確實是肺部感染。（醫(yī)院內(nèi)感染）；在正常情況下，準許醫(yī)院內(nèi)感染、交叉感染發(fā)生率在10%以內(nèi)?！痉ㄔ号袥Q】： 1、死亡與診療行為存在因果關系。 2、 “準許院內(nèi)感染有一定發(fā)生率”的說法，不予采納。 3、判決醫(yī)院賠償損失20萬余元。,溫州15人因針灸感染分支桿菌,【事件回放】2011年下半年起,溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院陸續(xù)收治

7、15例疑似分支桿菌感染的病人。醫(yī)生從病人的病史了解到,這15人都來自永嘉縣甌北鎮(zhèn),而且都曾經(jīng)在甌北“吳美娥中醫(yī)針灸診所”進行過針灸治療?！旧疃确治觥繉＜覀兎治稣J為此次感染事件可能與穴位注射交叉感染有關，也就是說可能是患者在該診所打封閉針時感染的。據(jù)患者反映，有人曾在該診所打了好幾次封閉針，甚至出現(xiàn)膿塊后還到該診所治療。專家對該診所的物品及診療器械進行采樣，送上級部門檢驗，專家指出是診所使用的診療器械消毒存在問題，基本確定患者感染的是結

8、核分枝桿菌。,【事件回放】 2009年11月份，在安徽霍山縣醫(yī)院進行血液透析治療的多名病人相繼發(fā)現(xiàn)感染丙肝。當?shù)匦l(wèi)生行政主管部門對在霍山縣醫(yī)院治療的57名血透病人進行丙肝抗體檢測，發(fā)現(xiàn)28名患者丙肝抗體呈陽性，19例病人被診斷為醫(yī)院感染。經(jīng)國家、省級衛(wèi)生專家深入調(diào)查，確認為是一起醫(yī)院感染事件。是一起醫(yī)源性感染事件?！旧疃确治觥堪l(fā)生原因是由于霍山縣醫(yī)院相關科室感染控制意識單薄，血透室布局不合理；未按規(guī)定開展消毒滅菌及透析液等監(jiān)測，透析機

9、沒有做到一人一用一消毒；使用的消毒劑濃度不夠，且未取得相關批準文件；血透室醫(yī)務人員衛(wèi)生意識單薄，缺乏相關感染知識培訓?！拘侣勓由臁棵馊ピ洪L、黨總支書記職務，黨內(nèi)警告；副院長行政記過；血液透析室護士長留黨察看一年、行政撤職；醫(yī)療質(zhì)量管理科科長兼院感辦主任行政記大過；醫(yī)務科科長行政記過；護理部主任行政記過處分。,安徽霍山血透感染事件,山西省某醫(yī)院血液透析感染丙肝,【事件回顧】2008年 山西省衛(wèi)生廳2月27日接到太原公交公司職工醫(yī)院6名患

10、者投訴，反映在該院進行血液透析感染丙肝，隨后經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有47名患者在該醫(yī)院進行血液透析后，20名患者丙肝抗體陽性。這20名患者中有14名患者曾在山西煤炭中心醫(yī)院進行血液透析。【深度分析】兩所醫(yī)院均違反了《醫(yī)院感染管理辦法》及《血液透析器復用操作規(guī)范》，缺失有關規(guī)章制度，存在血液透析患者感染丙肝的隱患。兩醫(yī)院均重復使用一次性血液透析器，其中一所醫(yī)院不僅重復使用一次性血液透析器，而且重復使用一次性血液透析管路。另外醫(yī)院對血液透析器的處理

11、過程不規(guī)范，不進行測漏試驗和質(zhì)量監(jiān)測，消毒方法不正確，存在諸多交叉感染的隱患。【事件追蹤】醫(yī)院血液透析室停業(yè)整頓，撤銷醫(yī)院主持工作的常務副院長和副院長的職務并給予行政記過處分；撤銷醫(yī)院主管副院長的職務并給予警告處分；血透室主任、護士長等相關責任人被免職。,新華網(wǎng)2010年1月6日報道，在安慶市宜城醫(yī)院進行血液透析的77名患者中，39人丙肝抗體陽性，其中，15例初步確診為院內(nèi)感染。 2010年1月10日報道，在壽縣人民醫(yī)院做血透的73

12、名病人中，有16人被查出攜帶丙肝病毒，但院方稱在院內(nèi)感染的人數(shù)不超過9人。2010年1月14日，云南大理州衛(wèi)生局接到大理州人民醫(yī)院報告：“該院腎內(nèi)科自2009年8月以來,先后在血液透析患者中檢測出丙型肝炎病毒抗體（抗HCV）陽性患者47例的報告?！?011年8月，河南新安醫(yī)院6名患者透析感染丙肝，另有８位抗體陽性患者正在做進一步的流行病學調(diào)查確認。經(jīng)調(diào)查認為，新安縣人民醫(yī)院出現(xiàn)的問題屬于醫(yī)護人員違反操作規(guī)程造成的院內(nèi)交叉感染。,其他

13、血透感染事件：,天津市薊縣5名新生兒死亡,【事件回放】2009年3月，津薊縣婦幼保健院內(nèi)6名新生兒因院內(nèi)感染發(fā)生敗血癥，造成5名患兒死亡?！旧疃确治觥繉＜医M確定該事件是由于新生兒室管理混亂并存在嚴重醫(yī)療缺陷造成的一起嚴重的新生兒醫(yī)院感染事件。據(jù)調(diào)查，該院的新生兒暖箱污染嚴重，清潔消毒不徹底。醫(yī)院新生兒吸氧所用的濕化瓶沒有更換，消毒液濃度也不合格。該院新生兒病區(qū)布局及工作流程，完全不符合環(huán)境衛(wèi)生學和感染控制的要求，不能保證手術安全?！?/p>

14、事件追蹤】薊縣衛(wèi)生局和婦幼保健院向患兒家屬承認該起5名嬰兒致死事件責任在院方，院方已與家屬簽訂了賠償協(xié)議，除醫(yī)療費外，賠償每名患兒18萬元人民幣。薊縣對該縣婦幼保健院發(fā)生感染問題的相關責任人進行了處理。,西安交大附院8名新生兒死亡事件,【事件回放】2008年9月，西安交大一附院9名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒因彌漫性血管內(nèi)凝血相繼死亡?！旧疃确治觥繉＜医M調(diào)查認為該事件為醫(yī)院感染所致，是一起嚴重醫(yī)院感染事件?？?/p>

15、室建筑布局和工作流程不合理，人流與物流相互交叉；對部分新生兒使用的物品和器具采用了錯誤的消毒方法；醫(yī)務人員沒有規(guī)范地進行手衛(wèi)生；用于新生兒的肝素封管液無使用時間標識等。據(jù)對部分醫(yī)務人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進行檢測，發(fā)現(xiàn)細菌超標嚴重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染?！臼录粉櫋繉Π嗣劳鰦雰旱募议L分別賠償十八萬元人民幣，并退還所有治療費用。撤銷醫(yī)院院長和主管副院長的職務，免去新生兒科

16、主任、護士長的職務，免去醫(yī)務部、護理部等有關職能部門負責人的職務。,連云港5例新生兒醫(yī)院感染事件,【事件回顧】2009年11月，連云港某醫(yī)院兒科病房5名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、血象高等臨床癥狀，被認為是一起嚴重的院內(nèi)感染事件。【深度分析】調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院醫(yī)院感染管理工作沒有專職人員負責，醫(yī)院感染管理制度不健全，沒有全面落實消毒隔離制度、監(jiān)督檢查制度及監(jiān)測制度；內(nèi)、兒科病區(qū)沒有分開設置，醫(yī)務人員也未分科設置；手衛(wèi)生設施不完善，肥皂潮濕；衛(wèi)生洗

17、手意識不強，醫(yī)務人員沒有規(guī)范地執(zhí)行手衛(wèi)生；消毒液配制濃度概念不清。沒有做到一床一巾一消毒，清潔用具污跡斑斑；瓶撬、砂輪不清潔且未消毒。,安徽省某醫(yī)院新生兒柯薩奇病毒B3感染爆發(fā),【事件回放】1993年3～4月安徽省黃山市某醫(yī)院婦產(chǎn)科嬰兒室發(fā)生新生兒柯薩奇病毒B3感染爆發(fā)。14例患兒發(fā)病，10例死亡，病死率71.4%?！菊{(diào)查分析】經(jīng)調(diào)查是由一名感染柯薩奇B族病毒且已發(fā)病的產(chǎn)婦將病毒攜帶入院，感染其嬰兒并染及同居一室的其他產(chǎn)婦和新生兒，

18、造成暴發(fā)。傳播途徑以產(chǎn)后感染可能性最大，多發(fā)生在產(chǎn)后1周內(nèi)發(fā)病，臨床癥狀酷似敗血癥，病情變化快，進展迅猛，患兒同時或相繼出現(xiàn)心、肝、腎多臟器受損，尸檢3例，證實為主要臟器的急性彌散性非化膿性損害。部分病例進病毒血清學檢測，確定病原體為柯薩奇病毒B3。據(jù)該院對自身管理問題的分析，醫(yī)護人員無菌觀念淡漠，消毒隔離不嚴，科室制度執(zhí)行松懈（甚至有人上班時間織毛衣，多個嬰兒共用同一奶瓶喂奶），以及探視制度不嚴等。,沈陽市新生兒感染柯薩奇病毒,【事件

19、回放】1993年9月19日至10月18日期間，沈陽市某婦嬰保健院共接生了244名嬰兒，其中49名于生后3至18天先后出現(xiàn)發(fā)燒、拒乳、黃疸及心、肝、腎多臟器受損癥狀，并有15名重患兒死于DIC及多器官功能衰竭。此次感染的感染源系兩名已攜帶柯薩奇Ｂ族病毒的產(chǎn)婦，其兩名嬰兒感染了柯薩奇Ｂ族病毒后，又在嬰兒室內(nèi)引起了交叉感染?！旧疃确治觥繌尼t(yī)院管理的角度來看，該院領導對醫(yī)院感染管理工作不重視，沒有專門負責醫(yī)院感染工作的機構和人員；醫(yī)護人員消毒

20、知識貧乏，管理人員未進行專門訓練；分娩室及嬰兒室沒有統(tǒng)一有效的消毒制度；缺乏一套完善的監(jiān)測手段，不能進行消毒效果的正確判定以及隔離制度不嚴等，是導致此次新生兒感染暴發(fā)流行的重要原因，上級主管部門沒有按照衛(wèi)生部文件和醫(yī)院分級管理的要求，對其進行督促檢查，也是重要原因之一。,其他新生兒感染事件:,1999年2月至8月，臺灣某醫(yī)院新生兒ICU同期出現(xiàn)9例粘質(zhì)沙雷菌感染患兒，其中4例菌血癥，3例肺炎，1例傷口感染，1例結膜炎。通過對9個病人的臨

21、床標本、3個洗手標本和10個環(huán)境采樣標本進行脈沖場凝膠電泳技術基因分析，9個病人分離菌的酶解圖譜相同。調(diào)查認為通過手的污染造成的交叉感染仍是暴發(fā)發(fā)生的主要原因。嚴格的洗手，分組護理，隔離定植和感染病人，常規(guī)消毒溫箱對于預防新生兒室的粘質(zhì)沙雷菌感染非常重要。,其他新生兒感染事件：,1992年9月，浙江某市醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢疾桿菌Ｃ群十三型的暴發(fā)流行，致使26名新生兒感染，10名新生兒死亡。經(jīng)調(diào)查，感染源系一位志賀氏痢疾桿菌慢性攜帶者的產(chǎn)婦，

22、通過接觸將細菌傳染給其嬰兒。由于該院新生兒室無配奶間，配奶、換尿布、打包操作均在不足兩平方米的操作臺上進行，致使帶菌的嬰兒污染了操作臺，進而又污染了牛奶，造成志賀氏痢疾桿菌在新生兒之間的傳播。此外，經(jīng)測定，醫(yī)院新生兒室的空氣、物體表面和醫(yī)務人員手的細菌學檢測均超標。這些都暴露了醫(yī)院在管理上、無菌操作、消毒隔離觀念和技術上存在嚴重的問題。,宿州眼球事件,【事件回放】2005年12月，宿州市立醫(yī)院在為１０名患者進行白內(nèi)障手術后，患者出現(xiàn)感染

23、情況，由于患者感染嚴重，上海五官科醫(yī)院陸續(xù)對９名患者的單眼眼球進行了摘除?！菊{(diào)查分析】與不具備醫(yī)療服務資質(zhì)的上海舜春揚科貿(mào)公司簽訂協(xié)議，合作開展白內(nèi)障超聲乳化手術，并組織病員、提供場地及相關設備材料；允許上海舜春揚公司組織的沒有資質(zhì)的人員在該院從事診療活動；醫(yī)院院內(nèi)感染管理混亂，手術過程中的相關設備沒有做到一人一用一滅菌。【事件追蹤】安徽省衛(wèi)生廳責令醫(yī)院立即終止與上海舜春揚科貿(mào)公司的合作協(xié)議，沒收非法所得318601.86元，罰款3

24、萬元。對違規(guī)行醫(yī)、情節(jié)嚴重、造成不良影響的醫(yī)生徐慶給予嚴厲處罰，依法吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，并在全市衛(wèi)生系統(tǒng)通報，不得繼續(xù)行醫(yī)。,德惠市某醫(yī)院多人因輸血感染艾滋病,【事件回放】2005年9月，1名艾滋病病毒感染者向德惠市某醫(yī)院中心血庫有償供血15次，接受其血液的受血者共有25人，18人被確認為艾滋病病毒感染者，有兩人死亡，16人為艾滋病病毒攜帶者；另外此供血者的兩名性伴及其中1名性伴的丈夫也被確認為艾滋病病毒感染者?！旧疃确治觥吭斐蛇@次傳

25、播的主要原因是：該醫(yī)院中心血庫在開展采供血工作期間，存在短間隔采血、漏檢、未按試劑說明書要求檢測、未進行室內(nèi)質(zhì)控、工作記錄不規(guī)范等嚴重違反有關規(guī)定。,黑龍江某醫(yī)院因輸血致19人感染艾滋病,【事件回放】2004年，黑龍江某職工醫(yī)院非法采供血導致19名感染艾滋??；有的還在不知情的情況下傳染給了配偶和孩子，19名不幸的感染者中，已有1人發(fā)病死亡。該院多年來一直進行著非法采供血活動，經(jīng)常到醫(yī)院賣血的3個“血鬼”中，竟有兩人患有艾滋?。　臼录?/p>

26、追蹤】16人向法院提起了民事訴訟，向建設農(nóng)場職工醫(yī)院及北安建設農(nóng)場追索總額高達3000多萬元人民幣的民事賠償。,1998年11月，福建省南平市延平區(qū)樟湖鎮(zhèn)某衛(wèi)生院第二門診部發(fā)生59例臀部注射部位非結核分枝桿菌感染病人，原因與注射器消毒滅菌不合格有關。1998年，上海市某醫(yī)院為某廠職工健康體檢，之后1～2天約40位婦女出現(xiàn)外陰搔癢、白帶增加，診斷為陰道念珠菌感染暴發(fā)。1996年上半年，常德市一些基層衛(wèi)生院和私人診所由于使用了一批劣質(zhì)一

27、次性注射器，先后引起46名病人出現(xiàn)臀部注射部位感染癥狀。2003年1月，我國某煤業(yè)醫(yī)院呼吸科連續(xù)發(fā)生8例銅綠假單胞菌下呼吸道感染，患者年齡在65歲～75歲之間，均有持續(xù)吸氧和霧化吸入治療史。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于該院濕化瓶和霧化器數(shù)量少，常有多人合用與未消毒就用現(xiàn)象，而這些被細菌污染了的醫(yī)療用品很可能就是此次醫(yī)院感染暴發(fā)的原因。,還有很多。。。。。。,從這些案例你會想到什么？,對照上述案例深思！我院感染管理工作中存在的隱患:例如:醫(yī)護人員感

28、染防控意識需強化、多重耐藥菌患者隔離措施的落實不到位、手衛(wèi)生依從性不高、消毒隔離技術操作流程不規(guī)范、抗生素的不合理應用、規(guī)章制度成為擺設......醫(yī)院感染隨時可以發(fā)生!!!試想一下，患者的醫(yī)療環(huán)境是否安全？ 這樣我們能否過得安穩(wěn)？,思 考,醫(yī)院感染“零容忍”是對患者醫(yī)療安全最大的保障，中國老百姓已經(jīng)意識到了這可以成為維權的武器，也在向醫(yī)院感染零寬容看齊。 這些事件給我們敲響警鐘。加強法

29、律法規(guī)、規(guī)章制度和標準的落實勢在必行?。?！,結 語：,醫(yī)院感染防控像一座大壩、一道防線，保護著患者的安危，保護著醫(yī)院醫(yī)療秩序正常運行，保護著醫(yī)療行業(yè)的聲譽。醫(yī)院感染控制工作有著自身的特殊性，表面看只有投入沒有回報，實際上是防患于未然，小投入保證大效益。我們要從案例中汲取教訓，引以為戒，全院上下采取措施，提高醫(yī)務人員防范醫(yī)院感染的責任意識和工作能力。,,預防為主，杜絕感染，方可減少糾紛，提高醫(yī)院聲譽，而一旦放松監(jiān)管，工作出現(xiàn)紕漏，就會預