等級醫(yī)院創(chuàng)建都鵬飛

1、等級醫(yī)院創(chuàng)建與評審70題,安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院都鵬飛2012年9月,概 述,為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極推進公立醫(yī)院改革，進一步做好醫(yī)院評審工作，根據《醫(yī)療機構管理條例》的有關規(guī)定，衛(wèi)生部組織專家制訂了《醫(yī)院評審暫行辦法》，于2011年9月21日以衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號印發(fā)。隨后陸續(xù)頒布了一系列二級、三級綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院評審標準，啟動了我國第二輪醫(yī)院評審工作。,一、深刻理解2012版 標準的20個特點,

2、,圍繞“質量安全服務管理績效”,體現在以下方面：創(chuàng)建重點：貫穿全過程評審重點：為5個組的重點檢查內容申報書結構：作為主線匯報材料宣傳片,周期性評審和不定期重點評價。,醫(yī)院評審周期為4年。周期性評審是指政府主管部在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指衛(wèi)生行政部在評審周期內適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查。衛(wèi)生行政部應當組織對醫(yī)院的管理、?？萍夹g水平等進行不定期重點評價，分值應當不低于下次周期性評審總分的30%。--

3、-----不存在復審。,評審結論分為甲等、乙等、不合格,對評審結論“不合格”醫(yī)院，給予3-6月整改期。再次評審結論為乙等或不合格。在整改期滿后未在規(guī)定的時間內提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格。再次評審不合格的，衛(wèi)生行政部門應考慮適當調低醫(yī)院級別。--------強調一次性通過,周期性評審的4個內容,1、醫(yī)院的書面評價：評審申請材料； 不定期重點評價結果及整改情況報告； 接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的

4、?？圃u價、技術評估等的評價結果； 接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設立的醫(yī)療質量評價控制組織檢查評價結果及整改情況； 2、醫(yī)療信息統(tǒng)計3、現場評價4、社會評價--------現場評價更重要,第七章內容：醫(yī)療信息統(tǒng)計評價,（一）年度出院患者病案首頁等診療信息； （二）醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質量及合理用藥等監(jiān)測指標； （三）利用疾病診斷相關分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效； （四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容和項目。 ---

5、-----強調信息化建設,評審的門檻設定,進入評審程序之前已經被衛(wèi)生主管部門批準為三級醫(yī)院（區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃）；執(zhí)業(yè)3年以上；不限定為省級、市級或者縣級醫(yī)院；不再考慮醫(yī)院規(guī)模；規(guī)劃定級，評審定等；不再考慮應建設備；-------強調軟件管理,不再進行量化評分,設置356項考評指標；其中54項必須基本達到的核心指標；考評結果以ABCDE來判斷，再根據不同等級的達標率來衡量醫(yī)院的管理質量；判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須

6、先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。------不再扣分，全有全無。,體現了公立醫(yī)院改革的方向,1、強調了醫(yī)院的公益性2、強調了醫(yī)院安全；3、強調服務意識逾流程；4、重視病人的就診體驗；5、強調了綜合評價：政府、病人、社會、醫(yī)院；現場評價與平時監(jiān)測相結合；--------注重指令性任務,體現多種質量管理工具,平衡計分法評管圈根本原因分析追蹤檢查診斷相關組-----培訓與舉例

7、說明,突出了持續(xù)改進的理念,有計劃、有制度、有規(guī)范、有預案；有學習、有培訓、有考核、有授權；有措施、有落實、有成效；有檢查、有分析、有反饋；有整改、有提高；有再修訂，有再培訓。-------PDCA循環(huán),強調了衛(wèi)生主管部門新要求,預約診療優(yōu)質護理服務單元臨床路徑處方點評與合理用藥不良事件主動上報抗菌藥物臨床應用專項治理危急值報告-------檢查的重中之重,內容多，要求高,標準（2012年版）》的主要內容本標準

8、圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”，共設置7章69節(jié)356條、642款標準與監(jiān)測指標。 C級通常為3-4條要求，B級通常為2-3條要求，A級通常為1-2條要求。合計每個項目約6-9條要求------整個標準合計約5000余條要求。,642款的分布,管理組141款；臨床組281款（內科系統(tǒng)100，外科系統(tǒng)100，醫(yī)療質量管理117）醫(yī)技組141款院感組20款護理組59款------醫(yī)療組占主體,增加了可選項目,高壓氧艙質量管

9、理精神科管理放射治療管理血液透析管路的復用傳染病房的設置。----檢查時未開展可選項目者，應將項目總數減去該項目數 再求得百分比。,必備技術指標設置,臨床科室325項，以客觀資料證實能達到的技術水平；每年完成5例次以上，少見病完成3例以上，注重是否獨立完成；完成80%以上為C完成85%以上為B完成90%以上為A。-------為我省特點之一,追蹤檢查法,包括系統(tǒng)追蹤和個案追蹤個案追蹤重點：門診流程、急診綠色通道、危

10、重病人管理、多學科協調、住院病人流程、抗菌藥物臨床應用等；系統(tǒng)追蹤：管理制度落實、診療規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)院感染管理-------隨機性特強,各章節(jié)的條款分布,二、標準的30個重點條款,,1.對口支援與扶持,對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作：1、政府指令性任務完成情況；2、對口支援的協議、計劃、措施、評價與總結、與職稱晉升掛鉤；3、對口支援單位的實際效果；4、醫(yī)院規(guī)劃、工作計劃、院長任職目標5

11、、專（兼）職部門或人員負責,2.應急預案,建立健全應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)編制各類應急預案：自然災害成批病員通信工具突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急設備與物資調配值班人員等,3.應急管理,1．有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管理。2．有醫(yī)院應指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。3．主管職能部門負責日常應急管理工作。4．有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。5．醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。6

12、．有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。7．相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。,4.易損性災害分析,組織有關人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應對的重點。有災害易損性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應急管理的措施。定期進行災害易損性分析，對應對的重點進行調整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育。,5.急診與急救,1．院前急救與院內急診“綠色通道”

13、工作流程。2．急診與住院連貫的醫(yī)療服務標準與流程。3．醫(yī)急診護士與“120”急救人員、病房間交接制度、規(guī)范患者轉接及工作記錄。4.多部門、多科室的協調機制,有“綠色通道”病情分級和危急重癥優(yōu)先的診治的相關規(guī)定;5.如下患者的工作流程:特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。（2）特殊病種：嚴重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。（3）群體性（3人以上）傷、病、中毒等情況。,,6.專人負責急診檢診、分診工作7.落實首

14、診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。8.落實急會診制度9.建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規(guī)范。10.11.主管職能部門對急診綠色通道實施情況定期督導檢查、持續(xù)改進急診搶救工作。,6.危重病人管理,1、有相關管理制度2、職能部門可隨時動態(tài)觀察并監(jiān)管此類病人3、科室對病危病人是否執(zhí)行了醫(yī)院相關制度4、職能部門的監(jiān)管記錄（對照上報監(jiān)管記錄：包括

15、有無病危病情評估、有無進行全院會診等等）5、取得成效：（1）、科室按月、季度、年病危轉軌情況；（2）、職能部門月、季度、年病危轉軌情況。,7.重癥醫(yī)學科管理,1．重癥醫(yī)學科布局合理，病房配置設備設施符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南》的基本設備要求。2．信息系統(tǒng)有檢驗、影像等檢查信息的及時傳遞,有支持醫(yī)療質量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。3．每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個單間。4．有專人負責設備維護，設備、設

16、施處于備用完好狀態(tài)。,重癥醫(yī)學科管理,5．重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的2%～5%。6．醫(yī)師人數與床位數之比＞0．8∶1，護理人員人數與床位數之比達到2．5～3∶1。7．保持適宜的床位使用率，每天至少應保留l張空床以備應急使用。8．醫(yī)護人員經過專業(yè)培訓，掌握重癥醫(yī)學的基本技能要求，具備獨立工作能力。9．有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程。10．有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程。,,11．

17、對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估。12．有抗菌藥物使用與管理的相關規(guī)定。13．有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。14．有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓。工作人員知曉相關崗位職責和履職要求。15.科室內有定期質量評價。16．主管部門履行監(jiān)管職責.,8.危急值登記與報告,制度要求：科室按要求登記、登記人通知到處置人的時間、接到報告后處置時間、危及值處置是否有上級醫(yī)師意見、處置是否有醫(yī)囑，處置后是

18、否有病程記錄、處置成效是否證實（病情變化、再檢查結果）每季度科室醫(yī)療質量管理小組要總結分析：存在的問題、整改的措施、下一季度總結取得成效并記錄。職能部門監(jiān)管、原因分析、及時修訂、提出整改措施、實證證明監(jiān)管取得成效.,9.抗菌藥物臨床應用,1、方案及購用、遴選、使用等相關制度13項2、抗菌藥物管理專項獎懲方案、醫(yī)療質量檢查中與之對應的績效考核措施3、對抗菌藥物指標任務科室或個人分解4、職能部門監(jiān)管記錄、科室分析、措施并能兩者對接

19、5、取得成效-現場查看病歷、數據分析6、管理組織,10.臨床藥師管理,1．臨床藥師具備高等學校藥學院系臨床藥學專業(yè)或藥學專業(yè)全日制本科及以上學歷，并經畢業(yè)后教育或在職崗位培訓后，進入臨床藥師工作崗位。2．有臨床藥師培養(yǎng)計劃，并納入醫(yī)院醫(yī)療技術人員培養(yǎng)計劃。3.至少配備5名以上臨床藥師，全職?？茝氖屡R床藥物治療工作。至少在4類藥物的臨床應用中設有臨床藥師，其工作至少覆蓋4個以上臨床專業(yè)科室。4．臨床藥師按有關規(guī)定參與臨床藥物治療

20、相關工作的時間≥85%。,,5．臨床藥師按相關規(guī)定專職?？浦苯訁⑴c用藥相關的臨床工作。6．開展藥學查房，對重點患者實施藥學監(jiān)護和建立藥歷。7．參加病例討論，提出用藥意見和個體化藥物治療建議。8．參加院內疑難重癥會診和危重患者的救治。 9．審核本人參與的專科病房（區(qū)）患者用藥醫(yī)囑，對不合理用藥進行干預，有干預記錄。10．定期為臨床醫(yī)師、護士提供合理用藥培訓和咨詢服務。11．對患者進行用藥教育，指導安全用藥。,11.醫(yī)療不良事件上

21、報,1、不良事件概念、培訓、不良事件上報制度（非處罰、統(tǒng)一受理入口、形式）2、實地查看并追蹤制度中要求內容（網絡上報是重點）3、追蹤科室材料中其他記錄是否有漏報4、職能部門對此監(jiān)管記錄及分析5、有通過個案分析找出系統(tǒng)存在問題而采取措施或制定管理辦法的實證證明6、形成關于不良事件的長效管理機制,12.預約診療,專門機構、專人負責管理制度（分段預約）號源開放門診和住院病人登記資料（姓名、預約時間、科室、專家姓名、就診時間）

22、預約率監(jiān)管與定期分析,13.輸血管理,1、建立相關制度（輸血反應、應急用血、采集、合理用血管理辦法等）2、合理用血培訓3、合理用血評價與業(yè)績考核4、感染系列檢查：急診手術5、用血權限授權等監(jiān)管措施6、知情同意與病情記錄、查對7、改進成效：輸血反應上報、知情同意（血制品）、 合理用血指標改善等,14.手術安全,1．有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。2．實施“三步安全核查”，并正確記錄。3．準備切開皮膚前，手術醫(yī)師

23、、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容，并正確記錄。4．手術安全核查項目填寫完整5.能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。,,5．醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標，建立手術質量管理的數據庫。（1）住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數。（2）手術后并發(fā)癥例數。（3）手術后感染例數（4）圍術期預防性抗菌藥的使用。

24、（5）單病種過程（核心）質量管理的病種。6．定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術治療能力與質量水平。,15.查對制度,1．有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2．至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。3．相關人員熟悉上述制度和流程并

25、履行相應職責4.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施,16.住院30天以上病員管理,1、有相關管理制度，科室按照制度執(zhí)行2、職能部門可隨時動態(tài)觀察此類病人3、科室住院小結、上報記錄（原因分析、采取措施，轉歸等）4、職能部門的監(jiān)管記錄（對照上報監(jiān)管記錄：包括有無病情再評估、小結、有無進行全院會診、措施是否可行，進行全院原因分析；5、取得成效：月、季度、年數量變化曲線。,17.非計劃手術管理,1、制定相關制度

26、2、科室對非計劃再次手術原因分析、手術保障措施、可能發(fā)生問題的應對措施、患者家屬的理解和支持程度、責任人認定、人員的更替要做出具體的說明并上報監(jiān)管部門；3、監(jiān)管部門現場查看病人和病例，提出要求和保障措施；,,4、監(jiān)管部門要能動態(tài)觀察每一例非計劃再次手術病人，漏報有嚴格的懲罰措施并兌現5、科室、監(jiān)管部門要定期組織討論、分析，并對監(jiān)管資料進行分析6、如兩次同種手術發(fā)生非計劃再次手術，應停止開展此類手術資格痕跡。,18.臨床路徑與單病種

27、管理,有管理組織、有方案、相關管理制度，開展病種數量、例數、入組率、完成率等符合衛(wèi)生行政部門要求（最好有電子表單）科室嚴格按照臨床路徑表單執(zhí)行（查看上架、運行病歷）查看科室對單病種、臨床路徑自查、自糾記錄查看監(jiān)管部門監(jiān)管記錄、科室對監(jiān)管的反饋科室及監(jiān)管部門對取得成效的匯總分析等；,19.麻醉管理,1．手術臺與麻醉后復蘇室床位比＜3∶1。2．麻醉復蘇室配備醫(yī)護人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。3．復蘇室每床

28、配備吸氧設備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內的監(jiān)護設備，復蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設備等。對麻醉復蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。4．對設施設備進行定期維護。,,5．有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程。6．患者在復蘇室內的監(jiān)護結果和處理均有記錄。7．轉出的患者有評價標準（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ 評分），評價結果記錄在病歷中。8．有患者轉入、轉出麻醉復蘇室交接流程與內容規(guī)定。9．準確記錄患者進、出麻醉術后復蘇室

29、的時間。10．科室定期自查、分析、整改。11．主管部門進行檢查、反饋，有改進措施。,20.三重一大與信息公開,1．集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項，接受職工監(jiān)督。2．重大事項實施前能獲得職代會通過，并在決議中有記載。3．“三重一大”事項按管理權限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示。 4．多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥80%2．相關重大事項應事前充分論證。,21.創(chuàng)建優(yōu)質護理

30、服務單元,1．有醫(yī)院優(yōu)質護理服務規(guī)劃、目標及實施方案。2．有推進開展優(yōu)質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。3．有優(yōu)質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率≥80%，護理人員知曉率100%。 5．根據各專業(yè)特點，有細化、量化的優(yōu)質護理服務目標和落實措施。6．定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見和建議，持續(xù)改進優(yōu)質護理服務。7．考評激勵機制體現優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結合。8．優(yōu)質護理服務病房覆蓋率≥

31、50%。,22.以病人為中心”的整體護理,1．根據“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現護理人員工作中的責任制。2．依據患者需求制定護理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。3．依據患者的個性化護理需求制定護理計劃，護理人員掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內容。4．科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。5．主管部門對落

32、實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議,23.醫(yī)患糾紛處理,1、相關制度：預警機制、糾紛處置預案及流程；2、培訓：典型案例分析、法制法規(guī)與溝通交流3、糾紛通報制度:科主任例會、問責談話記錄4、糾紛和績效、醫(yī)師考核等關聯的實證證明5、科室、醫(yī)院對每例糾紛的原因分析6、監(jiān)管部門對糾紛的年度總結、原因分析、針對不同原因采取的措施7、體現監(jiān)管取得成效的分析8、醒目位置公示投訴入口,24.醫(yī)患溝通與知情

33、同意,1．有保障患者合法權益的制度并得到落實.2．醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。3．醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權益。4．患者或近親屬對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現。5．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。,25.醫(yī)療技術分類管理與授權,1、方案和制度2、個人申請（自我申請、培訓、考核成績、崗位證書等證明材料等）3

34、、科室質量與安全小組評價、申請上報（全院統(tǒng)一格式、原始會議記錄）4、醫(yī)院質量與安全委員會認可授權及級別（會議記錄）5、委員會主任簽字確認、醫(yī)務部蓋章（一式三份）動態(tài)授權記錄并網上公示6、職能部門監(jiān)管記錄及違規(guī)懲罰證明（非計劃再次手術和授權的相互對應）。,26.重點環(huán)節(jié)重點人群醫(yī)院感染監(jiān)測,1．有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。2．有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施。

35、3．手術部位感染（%）按手術風險分類，年手術量，切口感染率數據來源追蹤。4．重癥醫(yī)學科導管相關性血源感染千日感染率；呼吸機相關肺炎千日感染率；尿路感染千日感染率（工作量，感染率，數據來源追蹤）。5．有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實。,27.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序,1．針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預防和控制等各個環(huán)節(jié)，結合實際工

36、作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2．有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3．根據細菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床應用管理，落實抗菌藥物的合理使用。4．有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌或耐萬古霉素腸球菌的控制措施。,28.病案質量與管理,三級管理組織：病案管理委員會、質控辦、科室質控小組；主要管理制度：書寫、歸檔、督察、評分、借閱、復印、保管等（含電

37、子病歷）質量持續(xù)改進：院科兩級定期培訓資料--督察、考評的原始資料---分析統(tǒng)計資料---反饋及獎懲掛鉤資料---整改意見---與下一階段進行比較。,29.依法執(zhí)業(yè),1．根據《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動。2．開展的診療活動符合國家相關法律法規(guī)及規(guī)范要求。3．有醫(yī)療技術準入及監(jiān)督管理的相關制度。4．評審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀事件。5．衛(wèi)生行政部門督查中未發(fā)現違法行為或對衛(wèi)生行政部門督查發(fā)現的未達到需要處罰

38、程度違規(guī)行為能及時整改;6.職能部門對診療活動進行全程管理，發(fā)現問題，及時整改。,,5．有衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關規(guī)定。6．各級各類衛(wèi)生技術人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)或對口支援等），按照本人執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動。7．具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員經過醫(yī)院授權在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導下執(zhí)業(yè)。 8．職能部門對全院衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格管理資

39、料完整。實習生、研究生、進修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。,30.后勤管理與設備管理,1．有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責明確，按規(guī)定持證上崗。2．水、電、氣供應的關鍵部位和機房有規(guī)范的警示標識，張貼和懸掛相關操作規(guī)范和設備設施的原理圖，作業(yè)人員 24 小時值班制。3．有日常運行檢查、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰。4．有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現故障時的聯系維修方式和方法。,,5．有水、電、氣等后

40、勤保障應急預案，并組織演練。6.并有節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施與目標并落實到相關科室與班組。7．有根據演練效果評價和定期檢查情況的改進措施并落實。8．后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。,31.消防安全管理,1．有消防安全管理制度、教育制度和應急預案。2．有消防安全管理部門，管理措施和管理人員崗位職責。3．消防安全教育納入新員工培訓考核內容，定期（至少每年一次）進行全院職工的消防安全教育。4．每月至少組織一次消防安全檢

41、查，同時根據消防安全要求，開展年度檢查、季節(jié)性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。,,5．消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。6．加強消防安全重點部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。7.定期（至少每年一次）進行特殊部門的消防演練。8.全院職工熟悉消防安全常識.,32.病員投訴管理,1．有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。 2．有投訴管理相關制度及明確的處理流程。3．有明確的投訴處理時限并得到嚴格

42、執(zhí)行4．實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協調處置機制。5．有配置完善的錄音錄像設施的投訴接待室。6．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施,三、創(chuàng)建的20項重點工作,,1.成立組織,醫(yī)院成立領導組成立醫(yī)院創(chuàng)建辦公室成立五個工作組科室成立工作小組主要文字資料編寫組,2.制定計劃,成立組織---制定計劃---宣傳發(fā)動---分解指標---明確責任（簽訂責任書）---舉辦培訓班-

43、--科室第一次摸底自查、匯總、評分---針對缺陷進行創(chuàng)建---五大組第二次檢查---匯總評分---重點攻關創(chuàng)建---全院模擬自查、匯總、評分---填寫申報書---向當地衛(wèi)生主管部門匯報---向衛(wèi)生廳遞交申報書---做好檢查前的準備工作---預評審---評審---反饋意見---整改意見.,3.指標分解,分解到款分解到科室分解到5大組資料的復制與借用條款的編號交叉條款、重復條款責任書簽訂,4、核心指標,分解到人，責任到人每一小

44、條仔細理解與落實全院解讀集中攻關每一條建專門資料盒不得有一條D,各科室核心指標分布,醫(yī)務部 16 藥劑科 9急診科 4 輸血科 5麻醉 2 院感 4重癥醫(yī)學科 3 總務 2病案室 2 設備 1院

45、辦 1 黨辦 1護理 4 合計 54,5、標桿科室,第一次院內自查后根據檢查結果確定；內、外、醫(yī)技和職能部門各設1個；創(chuàng)建辦、醫(yī)務、護理、院感等集中幫助；現場經驗交流會；獎懲兌現；限期整改。,6、院內自查,第一次科室摸底自查第二次大組檢查第三次模擬檢查做好三次檢查記錄不斷整改，持續(xù)提高最后一次評分作為申報

46、書內容：自我評價的書面材料,7、多學科協調,醫(yī)護技的協調以及與職能部門的協調急診與急救的協調重要疾病診治的協調：腫瘤、危重病人；突發(fā)公共衛(wèi)生事件的協調生命支持設備的協調中醫(yī)科參與的會診與治療門診疑難病的會診,8、持續(xù)改進,定期分析，匯總、反饋（針對性）；提出整改意見；關鍵指標的對比，圖文表示；院科兩級資料的對接；科室和部門每月一次，醫(yī)院每季度一次；再修改、再培訓；,9.病歷準備,必備技術項目病歷手術病歷、有創(chuàng)診療

47、病歷、輸血病歷、死亡病歷、住院30天以上病歷、非計劃手術病歷、醫(yī)院感染病歷；診斷質量、治療質量、書寫質量；評審前一年以內的病歷；運行病歷；門診病歷。,10.必備技術指標,5份病歷，少見病3份病歷；門診完成指標資料；限于科室內完成，如急診科；1項指標和分指標；完成率計算方法：核查完成項目的10%，求出所查項目的完成率，再除以所查項目總數的出所查項目的卻像總數，加上申報書中未完成數，除以325，得出最后比例。,11.三基考核

48、,“三基三嚴”知識和醫(yī)院管理年、相關法律法規(guī)（筆試）各選20人，隨機抽取，前者選臨床醫(yī)護人員，后者選醫(yī)院管理者，醫(yī)院領導必須全部參加考試。100分，80分為合格，達標率》80％,12、知識培訓,院科兩級培訓；核心制度、法律法規(guī)、傳染病防治、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、預約診療、臨床路徑、各種預案、崗前培訓、醫(yī)院感染、三基三言、抗菌藥物等、診療常規(guī)等；計劃、課件、記錄、簽到、照片、考試等分析與授權；,13、匯報材料填寫,醫(yī)院簡介；醫(yī)院管

49、理體系與創(chuàng)新；醫(yī)院服務體系與創(chuàng)新；醫(yī)院質量（醫(yī)療、護理）管理與創(chuàng)新醫(yī)院績效考核體系與創(chuàng)新醫(yī)院安全管理體系與創(chuàng)新展望,14、申報書,醫(yī)院簡介醫(yī)院管理與持續(xù)改進醫(yī)療質量門急診管理護理質量醫(yī)院感染管理質量展望附錄,15、新技術準入,申報書格式：背景資料和意義，可行性、適應癥與禁忌證、技術路線、安全性、預計效益，預案、審批；個人申報、科室討論、醫(yī)務部組織專家初選、醫(yī)院科學技術委員會審批；追蹤動態(tài)檢查、總結。,16、重

50、點部門,臨床組必查科室：麻醉科、手術室、急診科、感染病科、新生兒、腫瘤與放射治療、血透、介入、中醫(yī)、康復、重癥醫(yī)學、高壓氧以及主干科室的8個病區(qū)；醫(yī)技組必查科室：所有科室；醫(yī)院感染管理：13個重點部門；護理組：供應室、手術室、產房等；管理組：人事、財務、設備、信息化、總務,17、分組接待,與分組檢查相適應分會場的設立陪同人員的篩選總協調機制通氣會制度通信暢通陪同人員與科室接待人員合理安排,18、臨床科室資料盒,1.相

51、關記錄本（重點是體現PDCA的資料）2.必備技術指標3.三基培訓與考核4.各種預案（消防、停電、成批病員、值班替換）5.主要病種的急救流程6.本科室診療規(guī)范,,7.本科室工作量報表8.上級文件9.本科室規(guī)章制度10.科研資料11.教學資料12.執(zhí)業(yè)資格復印件13.排班表14.科室概況,19、醫(yī)務部資料目錄,①相關制度：醫(yī)療質量管理制度、醫(yī)療質量考評制度、醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)療投訴管理辦法、醫(yī)患溝通制度、醫(yī)療糾紛處

52、理程序、醫(yī)療管理核心制度、醫(yī)療技術分類管理制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案醫(yī)師定期考核制度等。②醫(yī)療質量督查原始資料以及定期分析、反饋、整改材料。③臨床路徑管理材料。,,④進修醫(yī)師管理材料。⑤全院疑難危重病例討論、會診材料、危重病例管理資料。⑥對口支援、扶貧和落實政府指令性任務材料。⑦住院醫(yī)師規(guī)范化培訓資料和醫(yī)師定期考核材料、檔案。⑧新技術準入制度和管理檔案。⑨醫(yī)療糾紛處理檔案、公示和點評資料。,,⑩培訓資料：醫(yī)療質量與醫(yī)療

53、安全管理、核心制度、三基訓練、診療規(guī)范、抗菌藥物臨床應用、相關法律法規(guī)、急救醫(yī)學技術等。⑾醫(yī)療質量管理委員會資料、倫理委員會資料、病案管理委員會資料。⑿近2年的信息報表。⒀輸血審批、大手術審批管理資料。,,⒁單病種質量管理資料。⒂院領導定期召開醫(yī)療質量專題會議。⒃抗菌素臨床應用專項治理資料。⒄醫(yī)務部和質控辦年度工作計劃和總結。⒅對臨床醫(yī)技科室的監(jiān)管資料。各種預案,20、一般醫(yī)技科室資料準備,必備技術指標統(tǒng)計資料：開機率