精神科的非藥物治

1、精神科的非藥物治療,,電痙攣治療,歷史與延革適應(yīng)癥禁忌癥治療前的檢查與準備治療方法不良反應(yīng)及處理療程和頻度合并藥物治療問題,歷史與延革,電痙攣治療（ECT，electroconvulsive therapy）是一種古老的治療方法，1934年，Meduna提出用化學(xué)制劑降低痙攣閾值誘發(fā)全身痙攣來治療某些精神病性和抑郁性障礙，1938年，Cerletti和Bini加以改進用電流誘發(fā)痙攣發(fā)作，簡便、患者容易接受而成為標準的治療方

2、法。20世紀50年代初，國際上對電痙攣治療加以改良，我國稱為改良電痙攣治療（modified electroconvulsive therapy, MECT）,適應(yīng)癥,重性抑郁：強烈自殺、自傷、自責(zé)自罪者；充分抗抑郁藥治療無效者；有妄想的抑郁癥；藥物治療有高度危險的抑郁癥（如：嚴重脫水、營養(yǎng)不良和衰竭）具有急性病程、分裂情感性癥狀或緊張癥表現(xiàn)的精神分裂癥，神經(jīng)阻滯劑治療無效的精神分裂癥患者興奮、躁動、易激惹的躁狂癥精神藥物治療無

3、效的或?qū)λ幬镏委煵荒苣褪艿慕箲]癥、人格解體性神經(jīng)癥和強迫性神經(jīng)癥等,禁忌癥（一）,顱內(nèi)高壓：大腦占位性病變、顱內(nèi)出血、腦血管意外、顱腦損傷、炎癥等嚴重的肝臟疾患、營養(yǎng)不良造成血清假性膽堿酯酶水平下降或先天性酶缺乏者嚴重的心血管疾?。涸l(fā)性高血壓，高血壓心臟病、主動脈瘤、嚴重的心律失常、心功能不全,禁忌癥（二）,嚴重的腎臟疾病，嗜鉻細胞瘤嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病新近或未愈的骨關(guān)節(jié)疾病嚴重的青光眼和視網(wǎng)膜脫落嚴重的消化性潰瘍,治療前的

4、檢查與準備,醫(yī)生全面了解病情停用利血平、三環(huán)類抗抑郁劑，停用單胺氧化酶抑制劑10～14天，最好停用苯二氮卓類、抗痙攣藥，若繼續(xù)使用，應(yīng)需要更強電流進行全面軀體、化驗、神經(jīng)系統(tǒng)檢查嚴重營養(yǎng)不良的老年患者應(yīng)先補充體液及營養(yǎng)知情同意治療前禁食，排空大小便，摘掉假牙、發(fā)卡和其他金屬物品,治療方法,無抽搐電痙攣治療（改良電痙攣治療）心—腦電圖持續(xù)監(jiān)護下電痙攣治療技術(shù) 有抽搐電痙攣治療,改良電痙攣治療前準備,(1)應(yīng)詳細查體和作必要的

5、理化檢查，包括心電圖、腦電圖等；胸部X線透視，必要時應(yīng)拍攝胸部X線和脊柱X線照片。應(yīng)向病人解釋，解除緊張、恐懼，爭取合作。(2)每次治療前應(yīng)測體溫、脈搏、呼吸與血壓。15分鐘后給面罩式人工呼吸器給氧6分鐘。(3)治療前4h內(nèi)禁飲食。臨作治療前排空大、小便，取下活動義齒、發(fā)卡，解開領(lǐng)扣。(4)治療室應(yīng)安靜、寬敞明亮，并備好各種急救藥品與器械。室溫保持18～26℃。,改良電痙攣治療技術(shù)（一）,(1)一般上午進行。治療時病人仰臥治療臺上

6、，四肢自然伸直，兩肩胛間墊一沙枕，使頭部過深，脊柱前突。(2)靜注阿托品1mg，以減少呼吸道分泌物與防止通電時引起的迷走神經(jīng)興奮造成心臟驟停。(3)靜注2%硫噴妥鈉，約10ml（約1.5～2.5mg/kg），靜注速度前6ml 約為3ml/min，以后2ml/min ，到病人睫毛反射遲鈍或消失，呼之不應(yīng)、推之不動為止。(4)硫噴妥鈉靜注約為全量2/3時給氧氣吸入。,改良電痙攣治療技術(shù)（二）,(5)靜注0.9%氯化鈉2ml，防止硫噴妥

7、鈉與氯化琥珀酰膽堿混合發(fā)生沉淀。然后，氯化琥珀酰膽堿1ml（50mg）以注射用水稀釋到3ml 快速靜注（10s注完）。注射藥后1min即可見自瞼面口角到胸腹四肢的肌束抽動（終板去極化），然后全身肌肉松弛，腱反射消失，自主呼吸停止。此時為通電的最佳時間。(6)在麻醉后期，將涂有導(dǎo)電膠的電極緊貼于病人頭部兩顳側(cè)（雙側(cè)電極放置）或?qū)τ依终邔㈦姌O置于左側(cè)頂顳部（非優(yōu)勢單側(cè)電極放置）。,改良電痙攣治療技術(shù)（三）,(7)停止供氧。用壓舌板置于病

8、人一側(cè)上下臼齒間，用手緊托下頜（無抽搐電痙攣治療也可不用壓舌板，但必須緊托病人的下頜）。電量調(diào)節(jié)原則上以引起痙攣發(fā)作閾值以上的中等電量為準。根據(jù)不同的治療機適當確定通電參數(shù)，如交流電療機一般為110～130mA，通電時間為2～3s。如通電后20～40s內(nèi)無抽搐發(fā)作，或產(chǎn)生非全身性抽搐時間短暫，可重復(fù)一次，每次治療通電次數(shù)不超過3次。(8)當臉面部和四肢肢端抽搐將結(jié)束時，用活瓣氣囊供氧并作加壓人工呼吸，每分鐘15～20次，約6min自主

9、呼吸可完全恢復(fù)。,改良電痙攣治療技術(shù)（四）,(10)本治療可與精神藥物并用，劑量以中小劑量為宜，但不可與利血平、鋰鹽并用。治療前一般應(yīng)停用系統(tǒng)治療的精神藥物一次。(11)已接受過治療的病人應(yīng)詳細檢查上次治療記錄，根據(jù)痙攣發(fā)作長短和呼吸恢復(fù)情況增減電量和時間。電量過小，不足以引起充分的痙攣發(fā)作，影響療效。過大，抽搐時間過長（個別也可能過短）可加重認知障礙和其他副作用。抽搐閾的大小因病人性別、年齡和應(yīng)用影響抽搐閾的藥物及其劑量而不同。例如

10、年輕男性，未用過鎮(zhèn)靜抗痙藥，術(shù)中麻醉藥用量較小，則抽搐閾較低，反之較高。,心—腦電圖持續(xù)監(jiān)護下電痙攣治療技術(shù)（一）,對年邁體弱、有相對禁忌證和危險性較高的病人用電痙攣治療時，必須有心—腦電圖持續(xù)監(jiān)護。電痙攣治療中有不發(fā)作或不完全發(fā)作或延長發(fā)作等異常情況，或者首次治療時也可考慮本治療方法。,心—腦電圖持續(xù)監(jiān)護下電痙攣治療技術(shù)（二）,其操作方法與上述無抽搐電痙攣治療的主要不同點在于：應(yīng)有麻醉師進行麻醉；應(yīng)用心—腦電圖診斷/技術(shù)人員作心—腦

11、電圖監(jiān)護；應(yīng)讓病人在腦電圖屏蔽室內(nèi)仰臥于治療臺上，治療臺應(yīng)與地面絕緣；靜注50%葡萄糖40ml后，常規(guī)記錄心—腦電圖，以免低血糖影響記錄結(jié)果；此后，除電痙攣治療的通電時間內(nèi)不作腦電圖、心電圖描記外，自始至終均應(yīng)監(jiān)護描記至患者自主呼吸恢復(fù)，意識清晰，生命體征穩(wěn)定。,心—腦電圖持續(xù)監(jiān)護下電痙攣治療技術(shù)（三）,腦電圖所見抽搐發(fā)作分期：Ⅰ期痙攣初期，為腦電抑制期（指通電結(jié)束到爆發(fā)性腦電活動開始），表現(xiàn)為等電位線記錄，各腦區(qū)該期歷時長短不一，一般

12、為0.5～10s不等；Ⅱ期癇樣放電募集期，陽性率約25%，歷時較短，約0.5～3s，為β波樣表現(xiàn)；Ⅲ期多棘慢波期，表現(xiàn)為復(fù)合性高幅多棘波漸轉(zhuǎn)為多棘—慢波活動。因電痙攣治療電極放置位置不同，歷時有所不同，一般為25～75s，在多棘—慢波期終末40%～70%的病人可見全部波形突然消失，出現(xiàn)長短不一的等電位現(xiàn)象稱為開關(guān)現(xiàn)象。其余病人也見棘慢波消失轉(zhuǎn)為波幅較低的其他波形。此時應(yīng)視為腦電圖所見抽搐發(fā)作的終止。,治療后護理,(1)治療結(jié)束后，應(yīng)將病

13、人安置在安靜的室內(nèi)，取側(cè)臥位。密切觀察病人的反應(yīng)，如病人意識尚未清醒，興奮不安，此時，護士宜陪伴病人并拉上床欄，直至病人完全清醒。(2)治療后15min、30min、1h、2h量血壓、脈搏和呼吸，以了解生命體征是否漸趨穩(wěn)定。(3)讓病人表達對治療的感覺，觀察其情感狀態(tài)，鼓勵病人參加病房活動。(4)對于有記憶障礙的病人，護士可給予提醒，并告知記憶力是可以恢復(fù)的。(5)記錄好病人電痙攣治療前、中、后的反應(yīng)。(6)病人清醒后，提醒病

14、人進食，或與作同樣治療的病人一起進食。,傳統(tǒng)（有抽搐）電痙攣治療,主要適用年齡18～40歲，軀體情況良好（但肌肉發(fā)達健壯者例外），而處于高度興奮躁動，嚴重抑郁、自殺、自傷或拒食、緊張的患者。其治療不同點在于：必須應(yīng)用活動牙托、保護口腔結(jié)構(gòu)；由兩名助手固定病人肩、肘、膝關(guān)節(jié)，以防抽搐時引起骨折和脫位治療過程分：潛伏期、強直期、陣攣期和恢復(fù)期,認知方面不良反應(yīng),ECT主要的副反應(yīng)是對認知的影響，治療后可有短暫的意識模糊狀態(tài)，并伴有較長時間

15、的順行性及逆行性遺忘。一般而言，治療停止后幾周內(nèi)記憶損害即可消失，但某些近期自傳式記憶除外（至少見于雙側(cè)電極ECT）。病人報告的更廣泛及持續(xù)的認知損害極為罕見，其發(fā)生的基礎(chǔ)尚不肯定。 一般停止治療6個月后恢復(fù),呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)及處置,舌后墜 頭后仰，托起下頜口腔內(nèi)分泌物及異物 頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，吸除分泌物喉痙攣 加壓給氧，嚴重者環(huán)甲膜穿刺后加壓給氧，對無效者給靜注司可林25～50支氣管痙攣 氨茶堿0.25mg加入5％GS中緩慢

16、靜滴，地塞米松2～5mg皮下或靜脈注射肺不張 加壓給氧，潮氣量800ml/分以上,循環(huán)系統(tǒng)不良反應(yīng)及處置,低血壓 補充血容量，給升壓藥，麻黃素10～30mg靜注，多巴胺20～40mg靜注。高血壓 舒張壓100mmHg以上，收縮壓高于基礎(chǔ)值的30％，改善通氣，靜注壓寧定25～50mg?；蛄蛩徭V5ml深部肌肉注射。竇性心動過緩 靜注阿托品0.25～0.5mg竇性心動過速 吸氧，補充血容量，靜注西地蘭0.2～0.4mg

17、或新斯的明0.5mg頻發(fā)室早 吸氧，利多卡因1～1.5/Kg靜注。以后停止無抽搐電痙攣治療,消化系統(tǒng)不良反應(yīng)及處置,惡心、嘔吐 密切觀察病人有無顱壓增高的體征，是否有腦血管意外跡象誤吸引起的吸入性肺炎或化學(xué)性肺炎 給予對癥處理。兩者死亡率極高，故術(shù)前應(yīng)絕對禁食禁水,術(shù)后譫妄及處置,可給予地西泮10～20mg靜注。,療程和頻度,治療一般隔日1次，每周3次。急性病人可每日1次后改隔日1次。療程視病情而定，一般為8～12次。,合

18、并藥物治療問題,本治療可與精神藥物并用，劑量以中小劑量為宜，但不可與利血平、鋰鹽并用。治療前一般應(yīng)停用系統(tǒng)治療的精神藥物一次 電痙攣治療療效維持時間不長，需加以其他治療預(yù)防性電痙攣治療能否防止復(fù)發(fā)沒有一致意見,工娛治療,目的和作用機理 工娛治療的種類和方法工娛治療常規(guī)步驟,工娛治療的目的和作用機理（一）,(1)工娛治療和康復(fù)治療可使病人陶冶情操，促進新陳代謝，提高機體對外界環(huán)境的應(yīng)對能力，充分利用環(huán)境因素，調(diào)動自身主觀能動性，具

19、有良好的鍛煉和良性刺激作用。(2)病人置身于各種健康的活動中，可轉(zhuǎn)移病態(tài)注意力，減少幻覺、妄想等癥狀的不良影響，減輕病態(tài)體驗，克服焦慮、抑郁或恐懼等惡劣情緒，糾正病態(tài)行為。,工娛治療的目的和作用機理（二）,(3)使病人根據(jù)興趣愛好，通過參與各種活動，改善認知功能，增強集體觀念及競爭意識，鍛煉意志和毅力?？山Y(jié)合相應(yīng)的物質(zhì)和精神鼓勵，促進社會功能的恢復(fù)。(4)使病人改善與周圍環(huán)境的接觸，減少住院的孤獨、苦悶。治療中采取欣賞和參與相結(jié)合的

20、方法，使病人自我調(diào)節(jié)，激發(fā)對生活、工作的興趣，進而把自己與社會的要求相聯(lián)系，提高病人的社交和工作技能，體現(xiàn)其社會價值，為回歸社會作好準備。,工療的種類和方法,按規(guī)模分：工療室內(nèi)的活動和工療室外的勞動按工娛治療的興奮性分為：鎮(zhèn)靜性工療、振奮性工療和一般性勞動,鎮(zhèn)靜性工療,主要使興奮病人從事節(jié)奏較快或強度較大的勞動，如刨坑、搬運物品等，通過勞動使病人安靜。,振奮性工療,主要用于情緒抑郁或情感淡漠的病人，目的是為了喚起病人的注意力，激發(fā)病人

21、對周圍事物的興趣。工療項目應(yīng)有刺激性，材料應(yīng)色彩鮮明，操作簡單，常為多工序的流水作業(yè)，如糊紙盒、粘商標、包裝等。,一般性勞動,主要用于慢性衰退癡呆病人，操作應(yīng)簡單易行，如打掃衛(wèi)生、運送飼料、澆水等。應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員耐心指導(dǎo)和做示范，以便不斷提高病人勞動能力。,按娛樂治療的內(nèi)容分為（一）,①音樂治療，由于音樂的節(jié)奏、旋律、音調(diào)、音色不同，由此達到抑制興奮、調(diào)節(jié)身心、鎮(zhèn)痛、降低血壓的作用。②卡拉OK音樂治療，除了有上述音樂治療的作用外，并能使

22、病人主動參與，對情緒消沉、緊張、不安和孤獨病人，如果年齡和身體條件不允許進行舞蹈治療時，適宜本治療。,按娛樂治療的內(nèi)容分為（二）,③舞蹈治療，對情緒消沉、緊張、不安和孤獨的病人，如果年齡和身體條件允許，可采用本治療，以活躍情緒、改善接觸、增加活動、增進生活樂趣。④閱讀書刊畫報、欣賞電影電視，可使病人輕松愉快、活躍情緒、豐富知識，有益于減輕對外界現(xiàn)實的疏遠及陌生感。,按娛樂治療的內(nèi)容分為（三）,⑤競技性娛療。⑥參觀游覽。⑦服裝表演讓

23、病人穿上最喜愛的衣物，在音樂的伴奏下，展示自己的風(fēng)采?？蓪Σ∪说纳硇慕】灯鸬搅己玫淖饔?。,按體育活動的內(nèi)容分為,①早操、工間操等。②球類運動，如乒乓球、羽毛球、排球、籃球等。③棋類、牌類活動，如象棋、軍棋、跳棋、撲克牌等。④集體游戲，如拔河比賽、跳繩比賽等集體活動。,工娛治療的醫(yī)囑與申請單,醫(yī)囑：病房醫(yī)師可根據(jù)病人的病情和需要下達工娛治療醫(yī)囑。 填寫工娛治療申請單：由病房主管醫(yī)師填寫工娛治療申請單，注明病人的姓名、性別、年齡、職

24、業(yè)、興趣愛好、技術(shù)特長等，同時還應(yīng)注明病人的診斷、主要精神癥狀、軀體狀況、治療情況、有無傷人、自傷和逃跑等危險行為，以及其他有關(guān)注意事項。同時根據(jù)其病情、職業(yè)、興趣愛好、技術(shù)特長，在申請單上提出工娛治療項目的建議。,工娛治療的治療前的準備工作,工娛室的醫(yī)護人員在接到申請單后，應(yīng)親臨病房閱讀病人的病歷，并與病人做深入細致的治療前談話。一方面接觸病人，掌握病人的病情，另一方面要把工娛治療的意義、方法、內(nèi)容，以及預(yù)期達到的目的、注意事項等告訴

25、病人，以取得病人的信任與合作。,工娛治療的治療中的觀察,當確定病人工娛治療項目后，工娛室的護理人員應(yīng)做好病情的觀察記錄。內(nèi)容包括病人在治療中的表現(xiàn)，如工娛治療時的態(tài)度、主動性、持久性、精確性、創(chuàng)造性、速度、質(zhì)量，以及與護士的合作程度和病人精神癥狀的變化等情況。,工娛治療的治療結(jié)束后的處理,療程已滿或根據(jù)病情變化的需要結(jié)束治療時，工娛治療醫(yī)師應(yīng)在觀察記錄的基礎(chǔ)上，書寫工娛治療總結(jié)。內(nèi)容應(yīng)包括病人精神狀態(tài)的變化、體質(zhì)變化、學(xué)會了哪些勞動和生

26、活技能、工娛治療的療效判定等。治療總結(jié)一式兩份，一份納入病房病歷，一份由工娛治療室留存。,精神外科治療,是指應(yīng)用神經(jīng)外科的方法，通過切斷腦的某些神經(jīng)纖維，或某些核團，或在腦的特定部位造成局限性損傷，從而改變大腦功能以期緩解一些嚴重的精神癥狀。精神外科的開創(chuàng)者Moniz因此獲1949年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎。,精神外科治療的技術(shù)改良,額葉白質(zhì)切斷腦立體定向術(shù)CT或MRI定位后的腦立體定向術(shù)毀損方式：X－刀，γ－刀和細胞刀,精神外科治療的理論依

27、據(jù),腦功能局部定位觀點：神經(jīng)心理功能在大腦中有特定的神經(jīng)解剖學(xué)定位，病態(tài)的行為或病癥在大腦中也會有特殊的定位，阻斷、破壞或修復(fù)這些神經(jīng)元間的病理聯(lián)系就可治愈精神病。反對觀點：高級的神經(jīng)心理功能和病態(tài)的心理活動不可能只定位于大腦的某一腦區(qū)，精神外科可造成腦組織損害或影響正常腦功能。,精神外科治療的適應(yīng)癥,嚴重的難治性抑郁癥、強迫癥、焦慮癥，并有反復(fù)出現(xiàn)的自殺企圖者嚴重的無法控制的攻擊行為，危害個人和他人安全頑固性、難治性、快速循環(huán)性