精神科的非藥物治

1、精神科的非藥物治療,,電痙攣治療,歷史與延革適應(yīng)癥禁忌癥治療前的檢查與準(zhǔn)備治療方法不良反應(yīng)及處理療程和頻度合并藥物治療問題,歷史與延革,電痙攣治療（ECT，electroconvulsive therapy）是一種古老的治療方法，1934年，Meduna提出用化學(xué)制劑降低痙攣閾值誘發(fā)全身痙攣來治療某些精神病性和抑郁性障礙，1938年，Cerletti和Bini加以改進(jìn)用電流誘發(fā)痙攣發(fā)作，簡(jiǎn)便、患者容易接受而成為標(biāo)準(zhǔn)的治療方

2、法。20世紀(jì)50年代初，國(guó)際上對(duì)電痙攣治療加以改良，我國(guó)稱為改良電痙攣治療（modified electroconvulsive therapy, MECT）,適應(yīng)癥,重性抑郁：強(qiáng)烈自殺、自傷、自責(zé)自罪者；充分抗抑郁藥治療無效者；有妄想的抑郁癥；藥物治療有高度危險(xiǎn)的抑郁癥（如：嚴(yán)重脫水、營(yíng)養(yǎng)不良和衰竭）具有急性病程、分裂情感性癥狀或緊張癥表現(xiàn)的精神分裂癥，神經(jīng)阻滯劑治療無效的精神分裂癥患者興奮、躁動(dòng)、易激惹的躁狂癥精神藥物治療無

3、效的或?qū)λ幬镏委煵荒苣褪艿慕箲]癥、人格解體性神經(jīng)癥和強(qiáng)迫性神經(jīng)癥等,禁忌癥（一）,顱內(nèi)高壓：大腦占位性病變、顱內(nèi)出血、腦血管意外、顱腦損傷、炎癥等嚴(yán)重的肝臟疾患、營(yíng)養(yǎng)不良造成血清假性膽堿酯酶水平下降或先天性酶缺乏者嚴(yán)重的心血管疾?。涸l(fā)性高血壓，高血壓心臟病、主動(dòng)脈瘤、嚴(yán)重的心律失常、心功能不全,禁忌癥（二）,嚴(yán)重的腎臟疾病，嗜鉻細(xì)胞瘤嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病新近或未愈的骨關(guān)節(jié)疾病嚴(yán)重的青光眼和視網(wǎng)膜脫落嚴(yán)重的消化性潰瘍,治療前的

4、檢查與準(zhǔn)備,醫(yī)生全面了解病情停用利血平、三環(huán)類抗抑郁劑，停用單胺氧化酶抑制劑10～14天，最好停用苯二氮卓類、抗痙攣藥，若繼續(xù)使用，應(yīng)需要更強(qiáng)電流進(jìn)行全面軀體、化驗(yàn)、神經(jīng)系統(tǒng)檢查嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的老年患者應(yīng)先補(bǔ)充體液及營(yíng)養(yǎng)知情同意治療前禁食，排空大小便，摘掉假牙、發(fā)卡和其他金屬物品,治療方法,無抽搐電痙攣治療（改良電痙攣治療）心—腦電圖持續(xù)監(jiān)護(hù)下電痙攣治療技術(shù) 有抽搐電痙攣治療,改良電痙攣治療前準(zhǔn)備,(1)應(yīng)詳細(xì)查體和作必要的

5、理化檢查，包括心電圖、腦電圖等；胸部X線透視，必要時(shí)應(yīng)拍攝胸部X線和脊柱X線照片。應(yīng)向病人解釋，解除緊張、恐懼，爭(zhēng)取合作。(2)每次治療前應(yīng)測(cè)體溫、脈搏、呼吸與血壓。15分鐘后給面罩式人工呼吸器給氧6分鐘。(3)治療前4h內(nèi)禁飲食。臨作治療前排空大、小便，取下活動(dòng)義齒、發(fā)卡，解開領(lǐng)扣。(4)治療室應(yīng)安靜、寬敞明亮，并備好各種急救藥品與器械。室溫保持18～26℃。,改良電痙攣治療技術(shù)（一）,(1)一般上午進(jìn)行。治療時(shí)病人仰臥治療臺(tái)上

6、，四肢自然伸直，兩肩胛間墊一沙枕，使頭部過深，脊柱前突。(2)靜注阿托品1mg，以減少呼吸道分泌物與防止通電時(shí)引起的迷走神經(jīng)興奮造成心臟驟停。(3)靜注2%硫噴妥鈉，約10ml（約1.5～2.5mg/kg），靜注速度前6ml 約為3ml/min，以后2ml/min ，到病人睫毛反射遲鈍或消失，呼之不應(yīng)、推之不動(dòng)為止。(4)硫噴妥鈉靜注約為全量2/3時(shí)給氧氣吸入。,改良電痙攣治療技術(shù)（二）,(5)靜注0.9%氯化鈉2ml，防止硫噴妥

7、鈉與氯化琥珀酰膽堿混合發(fā)生沉淀。然后，氯化琥珀酰膽堿1ml（50mg）以注射用水稀釋到3ml 快速靜注（10s注完）。注射藥后1min即可見自瞼面口角到胸腹四肢的肌束抽動(dòng)（終板去極化），然后全身肌肉松弛，腱反射消失，自主呼吸停止。此時(shí)為通電的最佳時(shí)間。(6)在麻醉后期，將涂有導(dǎo)電膠的電極緊貼于病人頭部?jī)娠D側(cè)（雙側(cè)電極放置）或?qū)τ依终邔㈦姌O置于左側(cè)頂顳部（非優(yōu)勢(shì)單側(cè)電極放置）。,改良電痙攣治療技術(shù)（三）,(7)停止供氧。用壓舌板置于病

8、人一側(cè)上下臼齒間，用手緊托下頜（無抽搐電痙攣治療也可不用壓舌板，但必須緊托病人的下頜）。電量調(diào)節(jié)原則上以引起痙攣發(fā)作閾值以上的中等電量為準(zhǔn)。根據(jù)不同的治療機(jī)適當(dāng)確定通電參數(shù)，如交流電療機(jī)一般為110～130mA，通電時(shí)間為2～3s。如通電后20～40s內(nèi)無抽搐發(fā)作，或產(chǎn)生非全身性抽搐時(shí)間短暫，可重復(fù)一次，每次治療通電次數(shù)不超過3次。(8)當(dāng)臉面部和四肢肢端抽搐將結(jié)束時(shí)，用活瓣氣囊供氧并作加壓人工呼吸，每分鐘15～20次，約6min自主

9、呼吸可完全恢復(fù)。,改良電痙攣治療技術(shù)（四）,(10)本治療可與精神藥物并用，劑量以中小劑量為宜，但不可與利血平、鋰鹽并用。治療前一般應(yīng)停用系統(tǒng)治療的精神藥物一次。(11)已接受過治療的病人應(yīng)詳細(xì)檢查上次治療記錄，根據(jù)痙攣發(fā)作長(zhǎng)短和呼吸恢復(fù)情況增減電量和時(shí)間。電量過小，不足以引起充分的痙攣發(fā)作，影響療效。過大，抽搐時(shí)間過長(zhǎng)（個(gè)別也可能過短）可加重認(rèn)知障礙和其他副作用。抽搐閾的大小因病人性別、年齡和應(yīng)用影響抽搐閾的藥物及其劑量而不同。例如

10、年輕男性，未用過鎮(zhèn)靜抗痙藥，術(shù)中麻醉藥用量較小，則抽搐閾較低，反之較高。,心—腦電圖持續(xù)監(jiān)護(hù)下電痙攣治療技術(shù)（一）,對(duì)年邁體弱、有相對(duì)禁忌證和危險(xiǎn)性較高的病人用電痙攣治療時(shí)，必須有心—腦電圖持續(xù)監(jiān)護(hù)。電痙攣治療中有不發(fā)作或不完全發(fā)作或延長(zhǎng)發(fā)作等異常情況，或者首次治療時(shí)也可考慮本治療方法。,心—腦電圖持續(xù)監(jiān)護(hù)下電痙攣治療技術(shù)（二）,其操作方法與上述無抽搐電痙攣治療的主要不同點(diǎn)在于：應(yīng)有麻醉師進(jìn)行麻醉；應(yīng)用心—腦電圖診斷/技術(shù)人員作心—腦

11、電圖監(jiān)護(hù)；應(yīng)讓病人在腦電圖屏蔽室內(nèi)仰臥于治療臺(tái)上，治療臺(tái)應(yīng)與地面絕緣；靜注50%葡萄糖40ml后，常規(guī)記錄心—腦電圖，以免低血糖影響記錄結(jié)果；此后，除電痙攣治療的通電時(shí)間內(nèi)不作腦電圖、心電圖描記外，自始至終均應(yīng)監(jiān)護(hù)描記至患者自主呼吸恢復(fù)，意識(shí)清晰，生命體征穩(wěn)定。,心—腦電圖持續(xù)監(jiān)護(hù)下電痙攣治療技術(shù)（三）,腦電圖所見抽搐發(fā)作分期：Ⅰ期痙攣初期，為腦電抑制期（指通電結(jié)束到爆發(fā)性腦電活動(dòng)開始），表現(xiàn)為等電位線記錄，各腦區(qū)該期歷時(shí)長(zhǎng)短不一，一般

12、為0.5～10s不等；Ⅱ期癇樣放電募集期，陽性率約25%，歷時(shí)較短，約0.5～3s，為β波樣表現(xiàn)；Ⅲ期多棘慢波期，表現(xiàn)為復(fù)合性高幅多棘波漸轉(zhuǎn)為多棘—慢波活動(dòng)。因電痙攣治療電極放置位置不同，歷時(shí)有所不同，一般為25～75s，在多棘—慢波期終末40%～70%的病人可見全部波形突然消失，出現(xiàn)長(zhǎng)短不一的等電位現(xiàn)象稱為開關(guān)現(xiàn)象。其余病人也見棘慢波消失轉(zhuǎn)為波幅較低的其他波形。此時(shí)應(yīng)視為腦電圖所見抽搐發(fā)作的終止。,治療后護(hù)理,(1)治療結(jié)束后，應(yīng)將病

13、人安置在安靜的室內(nèi)，取側(cè)臥位。密切觀察病人的反應(yīng)，如病人意識(shí)尚未清醒，興奮不安，此時(shí)，護(hù)士宜陪伴病人并拉上床欄，直至病人完全清醒。(2)治療后15min、30min、1h、2h量血壓、脈搏和呼吸，以了解生命體征是否漸趨穩(wěn)定。(3)讓病人表達(dá)對(duì)治療的感覺，觀察其情感狀態(tài)，鼓勵(lì)病人參加病房活動(dòng)。(4)對(duì)于有記憶障礙的病人，護(hù)士可給予提醒，并告知記憶力是可以恢復(fù)的。(5)記錄好病人電痙攣治療前、中、后的反應(yīng)。(6)病人清醒后，提醒病

14、人進(jìn)食，或與作同樣治療的病人一起進(jìn)食。,傳統(tǒng)（有抽搐）電痙攣治療,主要適用年齡18～40歲，軀體情況良好（但肌肉發(fā)達(dá)健壯者例外），而處于高度興奮躁動(dòng)，嚴(yán)重抑郁、自殺、自傷或拒食、緊張的患者。其治療不同點(diǎn)在于：必須應(yīng)用活動(dòng)牙托、保護(hù)口腔結(jié)構(gòu)；由兩名助手固定病人肩、肘、膝關(guān)節(jié)，以防抽搐時(shí)引起骨折和脫位治療過程分：潛伏期、強(qiáng)直期、陣攣期和恢復(fù)期,認(rèn)知方面不良反應(yīng),ECT主要的副反應(yīng)是對(duì)認(rèn)知的影響，治療后可有短暫的意識(shí)模糊狀態(tài)，并伴有較長(zhǎng)時(shí)間

15、的順行性及逆行性遺忘。一般而言，治療停止后幾周內(nèi)記憶損害即可消失，但某些近期自傳式記憶除外（至少見于雙側(cè)電極ECT）。病人報(bào)告的更廣泛及持續(xù)的認(rèn)知損害極為罕見，其發(fā)生的基礎(chǔ)尚不肯定。 一般停止治療6個(gè)月后恢復(fù),呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)及處置,舌后墜 頭后仰，托起下頜口腔內(nèi)分泌物及異物 頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，吸除分泌物喉痙攣 加壓給氧，嚴(yán)重者環(huán)甲膜穿刺后加壓給氧，對(duì)無效者給靜注司可林25～50支氣管痙攣 氨茶堿0.25mg加入5％GS中緩慢

16、靜滴，地塞米松2～5mg皮下或靜脈注射肺不張 加壓給氧，潮氣量800ml/分以上,循環(huán)系統(tǒng)不良反應(yīng)及處置,低血壓 補(bǔ)充血容量，給升壓藥，麻黃素10～30mg靜注，多巴胺20～40mg靜注。高血壓 舒張壓100mmHg以上，收縮壓高于基礎(chǔ)值的30％，改善通氣，靜注壓寧定25～50mg?；蛄蛩徭V5ml深部肌肉注射。竇性心動(dòng)過緩 靜注阿托品0.25～0.5mg竇性心動(dòng)過速 吸氧，補(bǔ)充血容量，靜注西地蘭0.2～0.4mg

17、或新斯的明0.5mg頻發(fā)室早 吸氧，利多卡因1～1.5/Kg靜注。以后停止無抽搐電痙攣治療,消化系統(tǒng)不良反應(yīng)及處置,惡心、嘔吐 密切觀察病人有無顱壓增高的體征，是否有腦血管意外跡象誤吸引起的吸入性肺炎或化學(xué)性肺炎 給予對(duì)癥處理。兩者死亡率極高，故術(shù)前應(yīng)絕對(duì)禁食禁水,術(shù)后譫妄及處置,可給予地西泮10～20mg靜注。,療程和頻度,治療一般隔日1次，每周3次。急性病人可每日1次后改隔日1次。療程視病情而定，一般為8～12次。,合

18、并藥物治療問題,本治療可與精神藥物并用，劑量以中小劑量為宜，但不可與利血平、鋰鹽并用。治療前一般應(yīng)停用系統(tǒng)治療的精神藥物一次 電痙攣治療療效維持時(shí)間不長(zhǎng)，需加以其他治療預(yù)防性電痙攣治療能否防止復(fù)發(fā)沒有一致意見,工娛治療,目的和作用機(jī)理 工娛治療的種類和方法工娛治療常規(guī)步驟,工娛治療的目的和作用機(jī)理（一）,(1)工娛治療和康復(fù)治療可使病人陶冶情操，促進(jìn)新陳代謝，提高機(jī)體對(duì)外界環(huán)境的應(yīng)對(duì)能力，充分利用環(huán)境因素，調(diào)動(dòng)自身主觀能動(dòng)性，具

19、有良好的鍛煉和良性刺激作用。(2)病人置身于各種健康的活動(dòng)中，可轉(zhuǎn)移病態(tài)注意力，減少幻覺、妄想等癥狀的不良影響，減輕病態(tài)體驗(yàn)，克服焦慮、抑郁或恐懼等惡劣情緒，糾正病態(tài)行為。,工娛治療的目的和作用機(jī)理（二）,(3)使病人根據(jù)興趣愛好，通過參與各種活動(dòng)，改善認(rèn)知功能，增強(qiáng)集體觀念及競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，鍛煉意志和毅力?？山Y(jié)合相應(yīng)的物質(zhì)和精神鼓勵(lì)，促進(jìn)社會(huì)功能的恢復(fù)。(4)使病人改善與周圍環(huán)境的接觸，減少住院的孤獨(dú)、苦悶。治療中采取欣賞和參與相結(jié)合的

20、方法，使病人自我調(diào)節(jié)，激發(fā)對(duì)生活、工作的興趣，進(jìn)而把自己與社會(huì)的要求相聯(lián)系，提高病人的社交和工作技能，體現(xiàn)其社會(huì)價(jià)值，為回歸社會(huì)作好準(zhǔn)備。,工療的種類和方法,按規(guī)模分：工療室內(nèi)的活動(dòng)和工療室外的勞動(dòng)按工娛治療的興奮性分為：鎮(zhèn)靜性工療、振奮性工療和一般性勞動(dòng),鎮(zhèn)靜性工療,主要使興奮病人從事節(jié)奏較快或強(qiáng)度較大的勞動(dòng)，如刨坑、搬運(yùn)物品等，通過勞動(dòng)使病人安靜。,振奮性工療,主要用于情緒抑郁或情感淡漠的病人，目的是為了喚起病人的注意力，激發(fā)病人

21、對(duì)周圍事物的興趣。工療項(xiàng)目應(yīng)有刺激性，材料應(yīng)色彩鮮明，操作簡(jiǎn)單，常為多工序的流水作業(yè)，如糊紙盒、粘商標(biāo)、包裝等。,一般性勞動(dòng),主要用于慢性衰退癡呆病人，操作應(yīng)簡(jiǎn)單易行，如打掃衛(wèi)生、運(yùn)送飼料、澆水等。應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員耐心指導(dǎo)和做示范，以便不斷提高病人勞動(dòng)能力。,按娛樂治療的內(nèi)容分為（一）,①音樂治療，由于音樂的節(jié)奏、旋律、音調(diào)、音色不同，由此達(dá)到抑制興奮、調(diào)節(jié)身心、鎮(zhèn)痛、降低血壓的作用。②卡拉OK音樂治療，除了有上述音樂治療的作用外，并能使

22、病人主動(dòng)參與，對(duì)情緒消沉、緊張、不安和孤獨(dú)病人，如果年齡和身體條件不允許進(jìn)行舞蹈治療時(shí)，適宜本治療。,按娛樂治療的內(nèi)容分為（二）,③舞蹈治療，對(duì)情緒消沉、緊張、不安和孤獨(dú)的病人，如果年齡和身體條件允許，可采用本治療，以活躍情緒、改善接觸、增加活動(dòng)、增進(jìn)生活樂趣。④閱讀書刊畫報(bào)、欣賞電影電視，可使病人輕松愉快、活躍情緒、豐富知識(shí)，有益于減輕對(duì)外界現(xiàn)實(shí)的疏遠(yuǎn)及陌生感。,按娛樂治療的內(nèi)容分為（三）,⑤競(jìng)技性娛療。⑥參觀游覽。⑦服裝表演讓

23、病人穿上最喜愛的衣物，在音樂的伴奏下，展示自己的風(fēng)采?？蓪?duì)病人的身心健康起到良好的作用。,按體育活動(dòng)的內(nèi)容分為,①早操、工間操等。②球類運(yùn)動(dòng)，如乒乓球、羽毛球、排球、籃球等。③棋類、牌類活動(dòng)，如象棋、軍棋、跳棋、撲克牌等。④集體游戲，如拔河比賽、跳繩比賽等集體活動(dòng)。,工娛治療的醫(yī)囑與申請(qǐng)單,醫(yī)囑：病房醫(yī)師可根據(jù)病人的病情和需要下達(dá)工娛治療醫(yī)囑。 填寫工娛治療申請(qǐng)單：由病房主管醫(yī)師填寫工娛治療申請(qǐng)單，注明病人的姓名、性別、年齡、職

24、業(yè)、興趣愛好、技術(shù)特長(zhǎng)等，同時(shí)還應(yīng)注明病人的診斷、主要精神癥狀、軀體狀況、治療情況、有無傷人、自傷和逃跑等危險(xiǎn)行為，以及其他有關(guān)注意事項(xiàng)。同時(shí)根據(jù)其病情、職業(yè)、興趣愛好、技術(shù)特長(zhǎng)，在申請(qǐng)單上提出工娛治療項(xiàng)目的建議。,工娛治療的治療前的準(zhǔn)備工作,工娛室的醫(yī)護(hù)人員在接到申請(qǐng)單后，應(yīng)親臨病房閱讀病人的病歷，并與病人做深入細(xì)致的治療前談話。一方面接觸病人，掌握病人的病情，另一方面要把工娛治療的意義、方法、內(nèi)容，以及預(yù)期達(dá)到的目的、注意事項(xiàng)等告訴

25、病人，以取得病人的信任與合作。,工娛治療的治療中的觀察,當(dāng)確定病人工娛治療項(xiàng)目后，工娛室的護(hù)理人員應(yīng)做好病情的觀察記錄。內(nèi)容包括病人在治療中的表現(xiàn)，如工娛治療時(shí)的態(tài)度、主動(dòng)性、持久性、精確性、創(chuàng)造性、速度、質(zhì)量，以及與護(hù)士的合作程度和病人精神癥狀的變化等情況。,工娛治療的治療結(jié)束后的處理,療程已滿或根據(jù)病情變化的需要結(jié)束治療時(shí)，工娛治療醫(yī)師應(yīng)在觀察記錄的基礎(chǔ)上，書寫工娛治療總結(jié)。內(nèi)容應(yīng)包括病人精神狀態(tài)的變化、體質(zhì)變化、學(xué)會(huì)了哪些勞動(dòng)和生

26、活技能、工娛治療的療效判定等。治療總結(jié)一式兩份，一份納入病房病歷，一份由工娛治療室留存。,精神外科治療,是指應(yīng)用神經(jīng)外科的方法，通過切斷腦的某些神經(jīng)纖維，或某些核團(tuán)，或在腦的特定部位造成局限性損傷，從而改變大腦功能以期緩解一些嚴(yán)重的精神癥狀。精神外科的開創(chuàng)者M(jìn)oniz因此獲1949年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。,精神外科治療的技術(shù)改良,額葉白質(zhì)切斷腦立體定向術(shù)CT或MRI定位后的腦立體定向術(shù)毀損方式：X－刀，γ－刀和細(xì)胞刀,精神外科治療的理論依

27、據(jù),腦功能局部定位觀點(diǎn)：神經(jīng)心理功能在大腦中有特定的神經(jīng)解剖學(xué)定位，病態(tài)的行為或病癥在大腦中也會(huì)有特殊的定位，阻斷、破壞或修復(fù)這些神經(jīng)元間的病理聯(lián)系就可治愈精神病。反對(duì)觀點(diǎn)：高級(jí)的神經(jīng)心理功能和病態(tài)的心理活動(dòng)不可能只定位于大腦的某一腦區(qū)，精神外科可造成腦組織損害或影響正常腦功能。,精神外科治療的適應(yīng)癥,嚴(yán)重的難治性抑郁癥、強(qiáng)迫癥、焦慮癥，并有反復(fù)出現(xiàn)的自殺企圖者嚴(yán)重的無法控制的攻擊行為，危害個(gè)人和他人安全頑固性、難治性、快速循環(huán)性