藥物精神科

1、精神疾病的藥物治療及護(hù)理,心理科,主講內(nèi)容：,學(xué)習(xí)抗精神病藥物相關(guān)知識(shí)的意義概述精神藥物的分類常用的精神藥物精神藥物的使用原則常見(jiàn)精神藥物副反應(yīng)及處理口服藥治療技術(shù),小田 @ www.iloveppt.org,精神衛(wèi)生服務(wù): 公共衛(wèi)生服務(wù),?近10年我國(guó)精神衛(wèi)生逐漸納入公共衛(wèi)生領(lǐng)域。?精神健康是涉及全人群。精神疾病帶來(lái)的疾病負(fù)擔(dān)是嚴(yán)重的。精神疾病可以預(yù)防和治療。防治各類精神疾病、促進(jìn)精神健康是精神衛(wèi)生工作中最重要

2、的兩個(gè)部分，這項(xiàng)工作關(guān)系到社會(huì)的和諧與發(fā)展。,小田 @ www.iloveppt.org,精神衛(wèi)生服務(wù)需求 ？,重性精神疾病患者　 1％ 1600萬(wàn)常見(jiàn)精神障礙15歲以上成年人　14％心理行為問(wèn)題　例如:互聯(lián)網(wǎng)使用問(wèn)題　災(zāi)后心理援助　促進(jìn)心理健康,,,,,,13億人口,小田 @ www.iloveppt.org,精神病人,職業(yè)訓(xùn)練,婚育問(wèn)題,經(jīng)濟(jì)保障,?？漆t(yī)療,住房問(wèn)題,心理調(diào)試,教育問(wèn)題,法律問(wèn)題,生活

3、技能,社會(huì)歧視,人際關(guān)系,通科醫(yī)療,,小田 @ www.iloveppt.org,㈠、概 述,精神疾病的治療經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的發(fā)展過(guò)程，19世紀(jì)以前基本是個(gè)空白。從20世紀(jì)開(kāi)始精神疾病的治療有了較大的發(fā)展。20世紀(jì)30年代出現(xiàn)了軀體治療、物理治療，如胰島素休克、電休克、發(fā)熱治療、水療。,小田 @ www.iloveppt.org,小田 @ www.iloveppt.org,,小田 @ www.iloveppt.org,小田 @ w

4、ww.iloveppt.org,20世紀(jì)50年代氯丙嗪?jiǎn)柺?，精神科治療的歷史性突破。奠定了精神病藥物治療的基礎(chǔ)，精神疾病的治療邁入了現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展道路，大批的精神病人從醫(yī)院回到了家庭、社會(huì)。至20世紀(jì)80年代第二代抗精神病藥物的研發(fā)和推出，使精神疾病的治療又邁上了新臺(tái)階。,小田 @ www.iloveppt.org,何為精神藥物 ？,?精神藥物治療是以化學(xué)藥物為手段，對(duì)紊亂的大腦神經(jīng)化學(xué)過(guò)程進(jìn)行調(diào)整。最終目的：達(dá)到控制精神病性癥狀，

5、改善和矯正病理思維、心境、行為，預(yù)防復(fù)發(fā)，促進(jìn)社會(huì)適應(yīng)能力，提高生活質(zhì)量。凡對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有高度親和力，能改善病人認(rèn)知、情感、行為的藥物都屬于精神治療藥物。簡(jiǎn)稱精神藥物，或精神活性藥。,小田 @ www.iloveppt.org,精神藥物在中樞系統(tǒng)主要作用,中腦的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)激活系統(tǒng)邊緣系統(tǒng)中的杏仁核、海馬、丘腦下部錐體外系的蒼白球、紋狀體等主要治療作用可能與阻滯多巴胺受體有關(guān)第二代抗精神病藥物不僅作用于多巴胺系統(tǒng)，同時(shí)還阻斷５

6、－羥色胺系統(tǒng)。,小田 @ www.iloveppt.org,㈡、精神藥物的命名和分類,精神藥物種類繁多，有不同分類系統(tǒng)目前分類多采用以臨床應(yīng)用為主，化學(xué)結(jié)構(gòu)或藥理作用為輔的原則這些劃分，是人為和相對(duì)的，它們之間有重疊、有交叉。（如某些抗精神病藥兼有抗躁狂作用、抗抑郁作用；抗抑郁藥同時(shí)有抗焦慮、抗強(qiáng)迫等作用）,小田 @ www.iloveppt.org,精神藥物按臨床作用分類,抗精神病藥：主要用于治療幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀的藥物。

7、抗抑郁藥：主要用于治療各種抑郁狀態(tài)的藥物。心境穩(wěn)定劑：對(duì)躁狂狀態(tài)、抑郁發(fā)作具有治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的作用，又不會(huì)引起躁狂或抑郁轉(zhuǎn)相或?qū)е掳l(fā)作變頻的藥物?？菇箲]藥：主要用于緩解焦慮、緊張情緒的藥物。,小田 @ www.iloveppt.org,抗精神病藥按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類,酚噻嗪類：氯丙嗪硫雜恩類：泰爾登哌嗪類：奮乃靜、氟奮乃靜、三氟拉嗪丁酰苯類：氟哌定醇、五氟利多苯酰胺類：舒必利二苯氧氮平類：氯氮平其它類：奧氮平、利培酮、喹硫平、

8、齊拉西酮、阿立哌唑等,小田 @ www.iloveppt.org,抗精神病藥的其它分類,傳統(tǒng)抗精神病藥物（典型） 新型抗精神病藥物（非典型） 第一代抗精神病藥物： 氯丙嗪、奮乃靜、太爾登、五氟利多等 第二代抗精神病藥物： 氯氮平、利培 酮、奧氮平、奎硫平等 新型藥在療效和副作用等方面普遍優(yōu)于傳統(tǒng)藥，推薦優(yōu)先使用，但價(jià)格較貴,小田 @ www.iloveppt.org,典型抗精神病藥物－實(shí)踐貢獻(xiàn),有效地控制急性癥狀，大約60－7

9、0％有效。減少精神分裂癥復(fù)發(fā)、惡化。減少精神分裂癥衰退。促進(jìn)病人重返社會(huì)，縮短住院時(shí)間。院外維持治療，實(shí)現(xiàn)社區(qū)康復(fù)，促進(jìn)社區(qū)精神醫(yī)學(xué)發(fā)展。改變?？漆t(yī)院管理，為開(kāi)放管理提供方便。改變社會(huì)對(duì)精神分裂癥的態(tài)度。,小田 @ www.iloveppt.org,典型抗精神病藥物－理論貢獻(xiàn),?精神分裂癥發(fā)病機(jī)制的生物胺學(xué)說(shuō) ?中樞神經(jīng)遞質(zhì)的研究 ?精神藥理學(xué)的創(chuàng)立與發(fā)展,小田 @ www.iloveppt.org,典型抗精神病藥物－局

10、限性,對(duì)癥治療有30－40％病人療效不佳對(duì)陰性、認(rèn)知、情感癥狀效果差副反應(yīng)多、少數(shù)嚴(yán)重致命應(yīng)用不方便依從性差,小田 @ www.iloveppt.org,遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，EPS 對(duì)陰性癥狀無(wú)效 依從性差

11、 社會(huì)心理／職業(yè) 干預(yù)收效不大 急性精神病性發(fā)作 無(wú)法在社交及職業(yè)

12、 活動(dòng)中有效發(fā)揮功能 再次入院,經(jīng)典抗精神病藥的局限性及其后果,,,,,,小田 @ www.iloveppt.org,陽(yáng)性癥狀,臨床表現(xiàn)

13、 幻覺(jué)、妄想、言語(yǔ)紊亂、緊張癥神經(jīng)生化機(jī)制 中腦－邊緣通路D2受體功能亢進(jìn),小田 @ www.iloveppt.org,陰性癥狀,臨床表現(xiàn)情感淡漠、言語(yǔ)貧乏、意志缺乏、社交退縮神經(jīng)生化機(jī)制中腦－皮質(zhì)通路D1受體功能低下中樞5－HT功能不足中樞興奮性氨基酸功能不足神經(jīng)肽功能低下前額葉活性相對(duì)低下,小田 @ www.iloveppt.org,新一代抗精神病藥的療效,陽(yáng)性癥狀: 新型抗精神病藥優(yōu)于或等同經(jīng)典抗精

14、神病藥。陰性癥狀: 新型抗精神病藥優(yōu)于經(jīng)典抗精神病藥對(duì)原發(fā)性陰性癥狀可能有效。其它癥狀: 焦慮/抑郁和認(rèn)知癥狀明顯優(yōu)于經(jīng)典抗精神病藥，敵對(duì)攻擊與經(jīng)典抗精神病藥相近。,小田 @ www.iloveppt.org,新一代抗精神病藥的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn): EPSs、TD少或無(wú) 利培酮和奧氮平無(wú)嚴(yán)重心血管不良反應(yīng) 迄今未發(fā)現(xiàn)過(guò)量中毒報(bào)道 較少增加催乳素分泌（利培酮和阿密舒 必利除外）

15、 較少發(fā)生性功能障礙缺點(diǎn): 體重增加(5-HT2C、 H1受體阻斷) 體位性低血壓(α1受體阻斷) 過(guò)度鎮(zhèn)靜 (H1受體阻斷) 抗膽堿能不良反應(yīng)(M1受體阻斷),小田 @ www.iloveppt.org,抗精神病藥市場(chǎng)(處方情況) 傳統(tǒng)藥物及氯氮平占所有患者的64％，維思通為20％ (穩(wěn)定期＆急性期病人),2005Q3 IMS,小田 @ www.iloveppt.org,抗抑郁藥分

16、類：,單胺氧化酶抑制劑：苯乙肼、嗎氯貝胺三環(huán)類：丙咪嗪、阿米替林、多慮平、氯米帕明四環(huán)類：馬普替林、米安色林SSRI類：氟西汀、舍曲林、帕羅西汀、西酞普蘭、氟伏沙明SNRI：文拉法辛、度洛西汀NASSA：米氮平等,小田 @ www.iloveppt.org,心境穩(wěn)定劑分類,碳酸鋰抗癲癇藥類　丙戊酸鈉、丙戊酸鎂、卡馬西平,小田 @ www.iloveppt.org,抗焦慮類,苯二氮卓類　阿普唑侖、舒樂(lè)安定、氯硝安定、勞拉西泮

17、非苯二氮卓類　丁螺環(huán)酮、坦度螺酮、佐匹克隆、唑吡坦等,小田 @ www.iloveppt.org,㈢ 、常用的精神藥物,小田 @ www.iloveppt.org,⑴、抗精神病藥,氯丙嗪：適用于各類有幻覺(jué)、妄想、行為紊亂、興奮吵鬧患者一般從小劑量25mg/次開(kāi)始逐漸滴定加量，一日2～3次，治療量一般400～600mg/日。藥物副反應(yīng)與劑量呈正相關(guān)，常見(jiàn)副反應(yīng)為錐體處系反應(yīng)，老年人、小孩使用應(yīng)謹(jǐn)慎劑量酌減。長(zhǎng)期大劑量使用，對(duì)心、肝、

18、腎、血液系統(tǒng)等有一定影響，對(duì)孕婦及胎兒有致畸報(bào)道。,小田 @ www.iloveppt.org,奮乃靜：適應(yīng)癥為精神病性癥狀，幻覺(jué)妄想、思維、情感障礙等其鎮(zhèn)靜作用、錐外系副作用較氯丙嗪輕一般劑量10～30mg/日老年病人也可酌情使用，但劑量不宜過(guò)大,小田 @ www.iloveppt.org,氟哌啶醇：適應(yīng)癥同上?？捎糜诜至寻Y、躁狂癥、軀體疾病所致精神障礙、兒童精神病患者等，是較經(jīng)典的抗精神病藥物?？诜Ｓ脛┝?0～30mg/日

19、，分2～3次口服，兒童、老人酌減。短效針劑用于興奮、行為紊亂、治療不合作者，劑量10～30mg/日，分2～3次肌注。長(zhǎng)效針劑氟哌啶醇癸酸酯（HD），適用于自知力缺乏、治療不合作、以及服藥不方便者，劑量２５～100mg/次，一月一次。常見(jiàn)副作用主要為錐體外系反應(yīng)，肌肉注射后個(gè)別患者有急性肌張力障礙發(fā)生，長(zhǎng)期使用可能出現(xiàn)遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。,小田 @ www.iloveppt.org,氯氮平:對(duì)陽(yáng)性癥狀幻覺(jué)妄想、行為紊亂、陰性癥狀、難治性

20、精神疾病均有較好的效果,鎮(zhèn)靜作用最強(qiáng)。因其對(duì)血液系統(tǒng)有影響,可導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏,故應(yīng)定期復(fù)查血象,出現(xiàn)白細(xì)胞下降、粒細(xì)胞缺乏等應(yīng)立即停藥，對(duì)癥處理。長(zhǎng)期大劑服用，對(duì)心血管系統(tǒng)影響明顯可致癲癇、體位性低血壓、暈厥、EKG改變、T波低平、S－T下移、猝死等發(fā)生。常用劑量300mg/日左右。劑量與藥物,小田 @ www.iloveppt.org,副作用呈正比，臨床研究證明300mg/日與600mg/日相比較，臨床療效基本相同，但600mg

21、/日副作用尤以心血管副作用明顯上升。老年人、青少年盡量不選用，有心血管疾病者盡量不選用，可導(dǎo)致體重上升，血糖異常等發(fā)生。不作為臨床一線藥物。,小田 @ www.iloveppt.org,舒必利：對(duì)陽(yáng)性及陰性癥狀均有較好療效，尤其對(duì)沉默不語(yǔ)、拒食、拒藥者違拗的病人可靜脈滴注100～400mg/日，被稱為藥物ECT；口服一般0.6～1.2g/日,分2～3次口服。個(gè)別病人晚上服用后影響睡眠,一般均白天服用,副作用相對(duì)較少,主要為錐體外系

22、反應(yīng)。個(gè)別病人用藥初期即可發(fā)生遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，需多觀察注意。,小田 @ www.iloveppt.org,利培酮：90年代上市，系第1個(gè)在國(guó)內(nèi)上市使用的第二代抗精神病藥，可用于精神分裂癥、情感障礙、分裂情感性精神病、偏執(zhí)性精神病、老年性精神病等疾病。對(duì)陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀均有較好的效果。鎮(zhèn)靜作用不明顯，無(wú)明顯心血管方面、肝、腎功能方面的副作用主要副作用有催乳素升高、靜坐不能等，可導(dǎo)致閉經(jīng)、月經(jīng)紊亂等現(xiàn)象。該,小田 @ www.ilo

23、veppt.org,藥有普通片劑、膠囊、口崩片、口服液、以及針劑等多種劑型，可根據(jù)患者的不同情況分別選用。一般口服3～6mg/日，分為1～2次口服。對(duì)老年患者，軀體疾病所致的精神障礙患者劑量可酌減至1～2mg/日。國(guó)內(nèi)有兒童精神障礙使用該藥療效滿意的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹。,小田 @ www.iloveppt.org,奧氮平：適應(yīng)癥同上。對(duì)陽(yáng)性、陰性癥狀均有較好療效，安全性較高。有輕度的鎮(zhèn)靜作用，無(wú)明顯的錐體外系反應(yīng)。副作用主要為體重增加，可

24、能導(dǎo)致糖、脂代謝異常。一般劑量5～20mg/日，1日1次，晚上睡前服用，個(gè)別病人可加至30mg/日。,小田 @ www.iloveppt.org,奎硫平：適應(yīng)癥同前?？捎糜诜至寻Y、分裂情感，雙相障礙以腦器質(zhì)性障礙等特點(diǎn)為副作用不明顯，并有輕度鎮(zhèn)靜作用，對(duì)體重增加影響不大，可用于老年患者?？诜┝?.4～0.8/日，分2～3次口服。改善失眠可用小劑量25mg。,小田 @ www.iloveppt.org,齊拉西酮：適應(yīng)癥同上，特點(diǎn)

25、為對(duì)陽(yáng)性、陰性癥狀均有效。對(duì)體重幾乎無(wú)影響?？诜┝?0～160mg/日，分2～3次服用。須于餐后立即服藥，可增加生物利用度。注意劑量稍大時(shí)定期復(fù)查EKG，有服藥后導(dǎo)致Q-T間期延長(zhǎng)的報(bào)道。,小田 @ www.iloveppt.org,阿立哌唑：適用于精神分裂癥和分裂情感性精神障礙等。對(duì)精神分裂癥陽(yáng)性、陰性癥狀療效與其他抗精神病藥相當(dāng)，可改善情感癥狀及認(rèn)知功能。常見(jiàn)不良反應(yīng)為頭痛、興奮、焦慮、靜坐不能、惡心。口服劑量10～20

26、/日，分2～3次口服。,小田 @ www.iloveppt.org,⑵抗抑郁藥,阿米替林：適用于抑郁癥、焦慮癥、強(qiáng)迫癥、分裂癥后抑郁、軀體疾病所導(dǎo)致的情緒低落、焦慮不安等癥狀。劑量50～250mg/日，分2～3次服。抑郁癥、焦慮癥、強(qiáng)迫癥治療劑量稍大，軀體疾病所致的焦慮抑郁狀態(tài)劑量酌減。常見(jiàn)不良反應(yīng)為過(guò)度鎮(zhèn)靜、體位性低血壓、口干、便秘、視物模糊等抗膽堿能不良反應(yīng)。,小田 @ www.iloveppt.org,氯咪帕明：適應(yīng)癥同上。

27、劑量50～250mg/日，分2～3次服。常見(jiàn)不良反應(yīng)為過(guò)度鎮(zhèn)靜、體位性低血壓、口干、視物模糊等抗膽堿能及抽搐等不良反應(yīng)。,小田 @ www.iloveppt.org,氟西?。褐饕糜谥委熞钟舭Y、強(qiáng)迫癥、焦慮癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等，是SSRI類中第一個(gè)上市藥。無(wú)明顯的鎮(zhèn)靜作用，半衰期較長(zhǎng)７～１４天抗抑郁常用劑量20～４０ mg/日，早餐后頓服，劑量大可分2次服用；治療強(qiáng)迫癥的劑量為２０～６０mg/日。常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、頭痛、

28、失眠、焦慮、性功能障礙。與其它藥物間相互作用較多，老年患者不宜選用。,小田 @ www.iloveppt.org,舍曲林：適應(yīng)癥同上。與藥物間的相互作用少安全性高，老年患者，有心血管疾病者可謹(jǐn)慎選用。常用劑量50～200 mg/日，早餐后頓服，劑量大可分2次服用。常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸為道反應(yīng)、頭痛、失眠、焦慮、性功能障礙。鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)。,小田 @ www.iloveppt.org,帕羅西?。河糜谥委熞钟舭Y、強(qiáng)迫癥、社交焦慮癥等。常

29、用劑量20～40 mg/日，最大劑量50 mg/日。常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸為道反應(yīng)、頭昏、性功能障礙。突然停藥易引起停藥反應(yīng)。,小田 @ www.iloveppt.org,西酞普蘭：用于治療抑郁癥、驚恐障礙、軀體形式障礙等。與它藥合用時(shí)相互作用少，安全性高。常用劑量20～60 mg/日。常見(jiàn)不良反應(yīng)有惡心、腹瀉、勃起障礙、失眠等。,小田 @ www.iloveppt.org,文拉法辛：主要治療抑郁癥、強(qiáng)迫癥、廣泛性焦慮癥等焦慮障礙，

30、起效較快，通常1～2周內(nèi)焦慮癥狀有明顯改善，與它藥合用時(shí)相互作用少，安全性高。常用劑量75～225 mg/日，早餐后頓服。常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、血壓輕度升高、性功能障礙。體重增加少。,小田 @ www.iloveppt.org,米氮平：第一個(gè)去甲腎上腺素和５－羥色胺雙重作用的抗抑郁藥適用于治療嚴(yán)重抑郁癥。起效快，依從性好，無(wú)抗膽堿能作用，性功能障礙少。有鎮(zhèn)靜作用，宜睡前服用。有效治療劑量15～45 mg/日，晚上一次服用，或

31、者早晚各一次。常見(jiàn)不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜、口干、頭暈、疲乏、食欲增加、體重增加、體位性低血壓等。,小田 @ www.iloveppt.org,⑶心境穩(wěn)定劑,碳酸鋰：本品具有穩(wěn)定心境作用，其作用機(jī)制尚未闡明?？赡芟典囉绊?－HT攝取、合成、代謝和釋放，使腦內(nèi)5－HT功能明顯增強(qiáng)，而發(fā)揮其抗抑郁和抗攻擊作用。開(kāi)始口服每次0.25g，每日3次。根據(jù)血鋰濃度和服藥反應(yīng)，逐漸增加劑量。治療劑量1.2～1.5g/日，分2～3次服。癥狀控制后減為維持量0

32、.75～1.0/日,分2～3次服。,小田 @ www.iloveppt.org,常見(jiàn)胃腸道反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、厭食、口渴等，神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)有雙手細(xì)微震顫、無(wú)力、反應(yīng)遲鈍、失眠、頭痛、頭昏、記憶減退，以及心電圖異常等，長(zhǎng)期應(yīng)用可出現(xiàn)甲狀腺腫及腎功能降低。如胃腸道癥狀加劇，震顫加重，出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作，應(yīng)考慮鋰中毒，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙，呈急性腦器質(zhì)性綜合征。服藥期間可適當(dāng)增加鹽份攝入，或淡鹽水送藥。,小田 @ www.ilovep

33、pt.org,丙戊酸鎂（鈉）：本品作用機(jī)制尚未闡明，可能與其抑制GABA降解、又能增加其合成、升高腦中GABA水平有關(guān)。使用劑量必須個(gè)體化。成人100～200mg/次,1日3次。采取遞增劑量，治療劑量600～1800mg/日，分3次服。治療血藥濃度應(yīng)調(diào)整在50～100μg/mL。兒童劑量，20～30mg/（kg·d），分3次服。常見(jiàn)有胃腸道反應(yīng)，惡心、嘔吐、厭食。極少數(shù)病人出現(xiàn)嗜睡、脫發(fā)、無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)、淋巴細(xì)胞增多、血小

34、板減少，具有致畸作用。罕有肝損害、肝酶增高。,小田 @ www.iloveppt.org,卡馬西平：作用機(jī)制可能系由于本品作用于神經(jīng)元鉀、鈉離子通道，降低高頻重復(fù)放電，作用于突觸和突觸后傳導(dǎo)。開(kāi)始劑量為每天100～300mg,分2～3次服。逐漸遞增劑量，治療劑量1000mg/日，分次服。常見(jiàn)副作用為神經(jīng)系統(tǒng)眼震、眩暈、視物不清、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、頭痛等，并可出現(xiàn)嗜睡、不安、激惹、活動(dòng)增多，胃腸道癥狀如惡心、嘔吐、口干、便秘、肝功能異常

35、等。心血管系統(tǒng)副作用有房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯，低鈉血癥等。,小田 @ www.iloveppt.org,⑷、精神藥物使用原則,小田 @ www.iloveppt.org,精神藥物使用原則,1.一旦確診，即開(kāi)始藥物治療 .2.以單一用藥為宜3.從小劑量開(kāi)始，逐漸加至治療量，及最低有效劑量4.足量、足療程治療5.用藥個(gè)體化6.長(zhǎng)期維持治療,小田 @ www.iloveppt.org,7.特殊人群 老年人

36、用藥時(shí)需要考慮藥物代謝慢、排瀉慢、易產(chǎn)生不良反應(yīng)等問(wèn)題； 兒童使用精神藥物原則上要低于成人常規(guī)劑量； 孕婦和哺乳期患者原則上避免使用精神藥物，如必需用藥物干預(yù)，應(yīng)告知患者和家屬藥物治療對(duì)胎兒和嬰兒的危害，做到知情同意。 8.有嚴(yán)重心血管疾病者應(yīng)禁用及慎用第一代抗精神病藥及三環(huán)類藥以及齊拉西酮。,小田 @ www.iloveppt.org,9 . 急性肝炎、嚴(yán)重腎病、腎功能不全者禁用及慎用第一代抗精神病藥。10

37、 . 血液病、造血功能不良者禁用氯氮平及第一代抗精神病藥物，使用氯氮平期間要定期復(fù)查血象。11 . 各種原因?qū)е碌闹袠猩窠?jīng)抑制或昏迷者禁用。12 . 肥胖、血糖增高、血脂增高等脂代謝異常的患者盡量避免使用氯氮平、奧氮平、舒必利。13 . 有嚴(yán)重心血管疾病者應(yīng)禁用及慎用第一代抗精神病藥及三環(huán)類藥以及齊拉西酮。,小田 @ www.iloveppt.org,14 . 急性肝炎、嚴(yán)重腎病、腎功能不全者禁用及慎用第一代抗精神病藥。15 .

38、 血液病、造血功能不良者禁用氯氮平及第一代抗精神病藥物，使用氯氮平期間要定期復(fù)查血象。16 . 對(duì)于有各種軀體疾病的患者，在治療軀體疾病的同時(shí)，使用精神藥物時(shí)需要注意藥物之間的相互作用，藥物代謝的相互影響。,小田 @ www.iloveppt.org,其它使用注意,? 抗抑郁藥還可抗焦慮、抗強(qiáng)迫抗抑郁藥一般2-4周起效有轉(zhuǎn)相風(fēng)險(xiǎn)（尤其三環(huán)類高），雙相發(fā)作頻繁者最好不用雙相障礙抑郁發(fā)作者，使用抗抑郁藥時(shí)一定要合并使用心境穩(wěn)定劑心

39、境穩(wěn)定劑作用柔和，治療急性躁狂一般需合并抗精神病藥,小田 @ www.iloveppt.org,新型抗精神病藥也可用作情感穩(wěn)定劑鋰鹽治療量與中毒劑量接近苯二氮卓類抗焦慮藥久用易成癮老人、孕婦、兒童、有各種軀體疾病者，使用時(shí)需謹(jǐn)慎，酌減劑量，盡量選用第二代抗精神病藥物及SSRI類抗抑郁藥,小田 @ www.iloveppt.org,⑸、精神病藥物的副作用及處理,小田 @ www.iloveppt.org,1、常見(jiàn)副作用：,（1）鎮(zhèn)靜

40、過(guò)度：常見(jiàn)于初次用藥者、老年人、體質(zhì)瘦弱、有軀體性疾病、以及腦器質(zhì)性障礙者。治療前評(píng)估患者從小劑量開(kāi)始滴定則可避免發(fā)生后可適當(dāng)減少劑量或暫時(shí)停一次藥。,小田 @ www.iloveppt.org,（2）體位性低血壓：輕癥將病人放平，取平臥或頭低位，即可恢復(fù)，無(wú)需用升壓藥嚴(yán)重或反復(fù)低血壓反應(yīng)者，要考慮減藥或更換影響血壓較小的藥物。嚴(yán)重病例，應(yīng)立即選用有效的升壓藥，可用去甲腎上腺素1～2mg,加入5%葡萄糖溶液200～500mL，

41、靜脈滴注?？筛嬲]病人，服藥后臥床1小時(shí)，起床宜緩慢，站立前至少等待１分鐘。改變體位時(shí)，若感覺(jué)頭暈，應(yīng)當(dāng)盡快躺下體位性低血壓者禁用腎上腺素升壓。,小田 @ www.iloveppt.org,（3）EPS：錐體外系癥狀是典型抗精神病藥物在治療中最常見(jiàn)的不良反應(yīng)絕大多數(shù)患者在使用抗精神病藥物達(dá)到一定劑量和時(shí)間后會(huì)發(fā)生含氟結(jié)構(gòu)的藥物更易發(fā)生，如氟哌啶醇、三氟拉嗪、五氟利多等，氯丙嗪、舒必利、利培酮的錐外系反應(yīng)較輕氯氮平、奧氮平、喹硫平

42、等則較少發(fā)生錐外系反應(yīng),小田 @ www.iloveppt.org,常見(jiàn)的椎外系反應(yīng)有4種表現(xiàn)形式： 急性肌張力障礙、 靜坐不能、 帕金森綜合征、 遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。 其出現(xiàn)的時(shí)間往往與藥物使用的時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。,小田 @ www.iloveppt.org,急性肌張力障礙：是治療后發(fā)生最早的錐體外系癥狀，發(fā)生率為2﹪～21﹪，多在用藥后不久發(fā)生，男性多見(jiàn)。呈現(xiàn)不由自主的、

43、奇特的表現(xiàn)，包括眼上翻（動(dòng)眼危象）、斜頸、頸后傾、面部怪相和扭曲、吐舌、張口困難、角弓反張和脊柱側(cè)彎等。常用抗膽堿能藥物如東莨菪堿0.3mg肌肉注射，可迅速緩解。,小田 @ www.iloveppt.org,靜坐不能：多發(fā)于用藥早期１～２周或劑量較大時(shí)，發(fā)生率為20%以上?；颊吒械杰|體不能放松，需要運(yùn)動(dòng)，無(wú)法控制，從而導(dǎo)致坐立不安。臨床上主要表現(xiàn)為來(lái)回走動(dòng)、兩腿不停的踏步樣運(yùn)動(dòng)、坐立不安、內(nèi)心緊張焦慮，不能保持靜坐。嚴(yán)重者可出現(xiàn)抑

44、郁或自殺。常伴有肌張力增高?？刂萍毙园Y狀時(shí)候可用東莨菪堿0.3mg肌注緩解?？诜捎帽胶Ｋ?mg每天2—3次；普萘洛爾10mg～20 mg每天2—3次，或苯二氮卓類藥如舒樂(lè)安定１～２mg，每天2—3次對(duì)癥處理。,小田 @ www.iloveppt.org,控制急性癥狀時(shí)可用東莨菪堿0.3mg肌注緩解口服可用苯海索2mg每天2—3次普萘洛爾10mg～20 mg每天2—3次，或苯二氮卓類藥如舒樂(lè)安定１～２mg，每天2—3次對(duì)癥處理,小

45、田 @ www.iloveppt.org,帕金森綜合征：是藥物治療后最常見(jiàn)的藥物副反應(yīng)，發(fā)生率13—40%，多發(fā)生在用藥的治療后4—6周或者劑量大時(shí)。臨床主要表運(yùn)動(dòng)不能，靜止性震顫，肌強(qiáng)直三大癥狀。此外還有“面具臉”，屈曲體位，前沖性小步步態(tài)，雙手不擺動(dòng)，動(dòng)作呆滯，多汗，皮脂溢出。嚴(yán)重者有口齒不清，吞咽困難，運(yùn)動(dòng)不能，影響其言語(yǔ)，進(jìn)食和日常生活。常常繼發(fā)焦慮，抑郁情緒。治療可用先東莨菪堿堿0.3mg肌注，然后口服抗膽堿能藥物，同時(shí)

46、減少抗精神病的藥量或者換用其他藥物治療，并予輸液等支持治療，加速藥物排瀉。,小田 @ www.iloveppt.org,遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙:是抗精神病藥物治療所致的最嚴(yán)重的錐體外系不良反應(yīng)，是一種慢性的錐體外系癥狀?？赡芘c多巴胺受體長(zhǎng)期阻斷后超敏有關(guān)。長(zhǎng)期治療的患者中遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)生率15℅左右，多見(jiàn)于女性、老年、腦部患者有器質(zhì)性疾病和長(zhǎng)期服用抗精神病藥物者。遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的臨床特征口面部吸吮肌、軀干和四肢的不自主運(yùn)動(dòng)。具體表現(xiàn)

47、為不自主的嚼咀、吸吮、鼓腮、舐舌、歪頸、軀干和肢體的舞蹈,小田 @ www.iloveppt.org,樣動(dòng)作，嚴(yán)重者有講話構(gòu)音不清，進(jìn)食困難。在做其他自主動(dòng)作時(shí)不自主動(dòng)作往往會(huì)減輕或消失。遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙一旦發(fā)生，治療比較困難；即使停用抗精神病藥物，遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙也會(huì)長(zhǎng)期存在現(xiàn)。預(yù)防遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)生是非常重要的。早期發(fā)、及時(shí)停藥一般可以緩解，但也有難于恢復(fù)的患者。,小田 @ www.iloveppt.org,具體治療方法：停用或

48、減少原來(lái)使用的抗精神病藥物，或者換用其他類型、錐體外系癥狀少的抗精神病藥物。停用抗膽堿藥物安坦。異丙嗪25～50㎎口服或肌注。苯二氮卓藥物穩(wěn)定患者的情緒，減輕遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的癥狀。,小田 @ www.iloveppt.org,2、嚴(yán)重副作用：,（1）惡性癥狀群：是一種少見(jiàn)、病情嚴(yán)重、可能致死的不良反應(yīng)。發(fā)生率0.01—2%，發(fā)病突然，可發(fā)生在治療的任何時(shí)間，發(fā)病的機(jī)制不清。臨床特點(diǎn)為：持續(xù)高熱，肌肉強(qiáng)直、意識(shí)障礙、心血管癥狀和自

49、主神經(jīng)功能紊亂等。精神藥物加量過(guò)快、用量過(guò)大、多種藥物合用、短時(shí)間內(nèi)頻繁換藥、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、合并軀體疾病以及氣侯炎熱等因素，可能與惡性癥狀群（惡性綜合征）的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。,小田 @ www.iloveppt.org,實(shí)驗(yàn)室檢查：可有異常，如肌酸磷酸激酶（CPK）升高、白細(xì)胞升高、肝臟的多種酶異常、水電解質(zhì)紊亂等，通常在72h到達(dá)高峰，可出現(xiàn)多種并發(fā)癥如肺水腫、心肌梗死、腎功能衰竭。死亡率高達(dá)11%--30%，癥狀越持久，死亡率越高

50、。,小田 @ www.iloveppt.org,治療措施：立即停用抗精神病藥物。對(duì)癥處理：補(bǔ)液、促進(jìn)和加快抗精神病藥物排泄、降溫、糾正酸堿平衡失調(diào)、糾正水電解質(zhì)紊亂等?？墒褂眉∪馑沙趧┫醣椒蚝Ｒ蚝投喟桶芳?dòng)劑溴隱亭治療。,小田 @ www.iloveppt.org,（2）癲癇發(fā)作：許多藥物可引起癲癇發(fā)作，尤其是有癲癇史的患者。藥物大劑量時(shí)容易發(fā)生。常見(jiàn)藥物有氯丙嗪、氯氮平等，故臨床上劑量不宜過(guò)大。使用抗癲癇藥物可以控制和預(yù)防癲癇

51、。減少劑量、換藥、停藥。,小田 @ www.iloveppt.org,（3）心血管、EKG改變：多與劑量有關(guān)，多為可逆性，嚴(yán)重的導(dǎo)致猝死發(fā)生．經(jīng)對(duì)癥處理，通?？梢曰謴?fù)正常。臨床主要表現(xiàn)為：體位性低血壓、頭暈、眼花、心悸、心動(dòng)過(guò)速、心律不齊、各種異常心電圖如Q—T間期延長(zhǎng)等。處理：換用其他類型的抗精神病藥物，或者減少原有抗精神病藥物的劑量，同時(shí)給予中、西藥物護(hù)心治療。,小田 @ www.iloveppt.org,（4）血液方面：如引

52、起再生障礙性貧血、粒細(xì)胞減少或缺乏癥、血小板減少性紫癜、溶血性貧血等，以粒細(xì)胞減少最為常見(jiàn)。精神藥物中氯氮平尤其容易引起白細(xì)胞下降，發(fā)生率為２%～３%。一旦發(fā)生粒細(xì)胞減少或缺乏，立即停用抗精神病藥物。使用升白細(xì)胞藥物。積極預(yù)防感染。,小田 @ www.iloveppt.org,（5）代謝內(nèi)分泌：部分抗精神病藥物可引起患者的糖代謝異常，催乳素分泌增加。奧氮平能引起食欲增加，體重增加，血糖、血脂升高，代謝綜合征。利培酮、舒必利能

53、引起催乳素增加，造成閉經(jīng)、泌乳、乳房發(fā)育、性欲減退等。處理：換其它影響小的藥。對(duì)癥處理。,小田 @ www.iloveppt.org,（6）5-羥色胺綜合征：MAOIs與其他5-HT阻斷藥如SSRIs、氯丙咪嗪、酚氟拉明、丙米嗪、丁螺環(huán)酮等合用時(shí)容易產(chǎn)生5-羥色胺綜合征。臨床表現(xiàn)為高熱、坐立不安、肌肉抽動(dòng)、強(qiáng)直、抽搐/驚厥、昏迷等。處理：停用一切精神病藥物，給予支持治療。補(bǔ)液擴(kuò)容、降溫、止驚、糾正水電解質(zhì)紊亂、糾正酸堿平衡、促進(jìn)

54、藥物排泄等?？蛇x用5-羥色胺對(duì)抗劑，如普萘洛爾10mg，每日3次；或賽庚啶每次4mg，每日3次。,小田 @ www.iloveppt.org,⑺鋰鹽中毒：臨床表現(xiàn)：胃腸道反應(yīng)惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、頭疼、焦慮不安，粗大震顫、痙攣發(fā)作、意識(shí)模糊、昏迷等。立即停藥。盡快血液透析。輸液對(duì)癥處理?？勺们槭褂酶事洞肌＠夏耆?、腎功能不好者慎用。,小田 @ www.iloveppt.org,3、其它：,（1）皮膚皮疹：主要表現(xiàn)為藥疹，接觸

55、性皮炎，光敏反應(yīng)，剝脫性皮炎（屬于嚴(yán)重的不良反應(yīng)），一旦發(fā)生過(guò)敏，應(yīng)停用原抗精神病藥物，同時(shí)使用抗過(guò)敏藥物。（2）肝功能損害：主要是中毒性肝炎，常為無(wú)黃疸性肝炎，主要是谷丙轉(zhuǎn)氨酶和乳酸脫氫酶的異常，多發(fā)生在用藥后的第一個(gè)月內(nèi)。應(yīng)積極予以護(hù)肝藥物對(duì)癥治療。,小田 @ www.iloveppt.org,（3）抗膽堿能：一些藥物可以產(chǎn)生胃腸道不良反應(yīng)，常見(jiàn)的有口干、鼻塞、出汗、惡心、嘔吐、胃部不適、便秘、腹瀉、尿潴留等。通常這些不良反應(yīng)可以

56、耐受，嚴(yán)重者可以對(duì)癥處理，或換其他抗精神病藥物。,小田 @ www.iloveppt.org,（4）尿潴留：精神藥物所致尿潴留發(fā)生率為3.8%，其發(fā)生與患者年齡、精神癥狀、軀體狀況、用藥方式、用藥時(shí)間及藥物的藥理特性有關(guān)。尤其是抗精神病藥(APD)和抗抑郁藥具有較強(qiáng)的抗膽堿能作用，在治療劑量下，大多數(shù)可出現(xiàn)不同程度口干、視物模糊、心動(dòng)過(guò)速及便秘、尿潴留等。,小田 @ www.iloveppt.org,及時(shí)處理：患者一旦發(fā)生尿潴留，要立

57、即采取有效措施，先試行誘導(dǎo)排尿，采用聽(tīng)流水聲，膀胱按摩，腹部熱敷等，如無(wú)效可按醫(yī)囑給新斯的明針50～100 mg肌注，再無(wú)效者行導(dǎo)尿管引流尿液，導(dǎo)尿時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，如膀胱過(guò)度充盈，不能1次排空膀胱，首次放尿不得超過(guò)1 000 ml，留置導(dǎo)尿者按照留置導(dǎo)尿常規(guī)護(hù)理，防止并發(fā)癥。有報(bào)道，對(duì)合并便秘患者用開(kāi)塞露灌腸法誘尿排尿，效果好，且簡(jiǎn)便易行值得推行。,小田 @ www.iloveppt.org,（5）體重增加,引起體重增加的藥物有：氯氮平

58、、奧氮平、甲流噠嗪、氯丙嗪 、利培酮。體重增加的防治：抗精神病藥是精神病患者治療所必須的 ,往往不可能因?yàn)閷?dǎo)致體重增加而停止服藥。臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們,控制飲食和加強(qiáng)鍛煉是防治體重增加的最有效辦法。,小田 @ www.iloveppt.org,首先應(yīng)控制和調(diào)整因精神藥物引起的貪食和運(yùn)動(dòng)過(guò)少。 在飲食上應(yīng)限制脂肪和甜食 ,要多吃水果、蔬菜和多纖維食物。應(yīng)增加運(yùn)動(dòng)量 ,以每天步行 40分鐘為宜 ,即使每天僅步行20分鐘 ,對(duì)控制體

59、重增加也很有益處。此外 ,適當(dāng)服用一些藥物也有效果 ,如氟西汀、金剛烷胺等 ,但這些藥物應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。,小田 @ www.iloveppt.org,抗精神病藥物引起的不良反應(yīng)還有：撤藥后的不適、藥源性焦慮、激惹、抑郁和躁狂癥狀的相互轉(zhuǎn)換等。,小田 @ www.iloveppt.org,（6）、口服藥治療技術(shù),小田 @ www.iloveppt.org,,一.建立良好的護(hù)患關(guān)系,二.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，確?；颊甙踩?三.認(rèn)真執(zhí)行服

60、藥制度,小田 @ www.iloveppt.org,一.建立良好護(hù)患關(guān)系意義？怎么做？“難”,小田 @ www.iloveppt.org,意義:建立良好的護(hù)患關(guān)系能提高患者治療的依從性，使患者安心配合治療。 做法：真心地關(guān)心、愛(ài)護(hù)患者取得患者的信任 。“難” ：由于患者缺乏自知力和精神癥狀，大多數(shù)患者不承認(rèn)自己有病，不愿治療，甚至對(duì)醫(yī)務(wù)人員有敵意，不配合治療與護(hù)理。,小田 @ www.iloveppt.org,二.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

61、，確?；颊甙踩?做好飲食護(hù)理 做好大、小便的護(hù)理觀察患者的睡眠狀況 保證患者皮膚的清潔和完整性做好口腔護(hù)理協(xié)助患者料理好個(gè)人生活，防止摔傷、墜床等不安全事件發(fā)生,小田 @ www.iloveppt.org,三.認(rèn)真執(zhí)行服藥制度 1.掌握藥物治療的有關(guān)知識(shí)，向家屬及患者講解治療的目的、方法和注意事項(xiàng)，取得信任和配合。2.嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，發(fā)藥時(shí)做到到手、到口、到胃，防止藏藥、吐藥影響治療或蓄積頓服。3.發(fā)藥工作至少由二名

62、護(hù)士完成，嚴(yán)格,小田 @ www.iloveppt.org,檢查口腔、舌下和頰部，確保已咽下方可離開(kāi)，防止藏藥。4.發(fā)藥時(shí)保護(hù)好藥車，防止患者搶藥、吃錯(cuò)藥或打翻藥車。5.若護(hù)士或患者對(duì)藥物有疑問(wèn)應(yīng)認(rèn)真對(duì)待，重新核對(duì)醫(yī)囑，確認(rèn)無(wú)誤后方可給患者服用。6.觀察用藥后的副作用，確無(wú)誤地記錄和反映病情，采取措施積極處理，以免給病人帶來(lái)不必要的痛苦。,小田 @ www.iloveppt.org,健康教育,作好患者用藥的健康指導(dǎo)工作，特別是康

63、復(fù)期的患者（ ？）,小田 @ www.iloveppt.org,①藥物均須由家屬妥善保存，要按醫(yī)囑定時(shí)定量服，防止錯(cuò)服、多服、漏服等。②多數(shù)藥物必須逐步加量、逐步減量，不得突然停用。③一旦發(fā)現(xiàn)錯(cuò)服、多服或有不良反應(yīng)，應(yīng)立即就醫(yī)或與醫(yī)師聯(lián)系。④服藥后可能會(huì)影響警覺(jué)性，如出現(xiàn)頭昏、思睡等，可影響操作和駕駛，故從事高空、高速、儀器操作人員應(yīng)暫停操作與駕駛工作。⑤國(guó)人有人主張精神病復(fù)發(fā)超過(guò)3次者就要終生服藥。,小田 @ www.ilov