糖尿病系列講座

1、糖尿病系列講座,糖尿病的流行病學及診治進展糖尿病并發(fā)癥與胰島素應用糖尿病人圍手術(shù)期的處理糖尿病腎病診治的進展糖尿病與妊娠,糖尿病的胰島素治療 與并發(fā)癥處理,西南醫(yī)院內(nèi)分泌科 張忠輝,糖尿病概論,糖尿病的概念,致病原因：遺傳因素和環(huán)境因素長期共同作用的結(jié)果，各占50％。主要問題：胰島素不足或／和胰島素作用差（抵抗）?；靖淖儯貉窃龈呒捌渌x紊亂。,糖尿病的臨床表現(xiàn),三多一少：多尿

2、、多飲、多食、體力及體重下降。餐前低血糖：胰島素分泌與血糖不同步。皮膚瘙癢：高血糖刺激神經(jīng)末稍。視力下降：白內(nèi)障、眼底出血。,糖尿病的分型,1型糖尿病2型糖尿病其他類型的糖尿病妊娠糖尿病（GDM),1型糖尿病的特點,原名胰島素依賴型（IDDM）,Ⅰ型。相關(guān)基因較少，可能較早被根治。某些自身抗體陽性：ICA（胰島細胞抗體）、IAA（胰島素抗體）、GAD（谷氨酸脫羧酶抗體）。發(fā)病較急，容易發(fā)生酮癥酸中毒。青少年多見，胰島

3、素療效較好。,2型糖尿病的特點,原名非胰島素依賴型（NIDDM）,Ⅱ型相關(guān)基因多而復雜，難以根治胰島素抵抗較重發(fā)病隱匿，不易發(fā)生酮癥酸中毒成年人多見，（兒童也不少）,大多無需胰島素維持生命,其他類型糖尿病的特點,病人不多，種類多：－胰腺外分泌疾?。妊?、纖維鈣化、腫瘤）－內(nèi)分泌疾?。c遺傳有關(guān)的糖尿病（血色病Tumer、Klinefelter征）－藥物引起的糖尿?。谞钕佟⒛I上腺皮質(zhì)激素等）,妊娠糖尿病(GDM)的特點

4、,－妊娠期間發(fā)生或發(fā)現(xiàn)－只要血糖高于正常就診斷糖尿?。崭?gt;5.8,餐后1h>11.1）－全部用胰島素治療，必須控制到血糖和血壓正常－產(chǎn)后需重新定型(產(chǎn)后6周作OGTT),2型糖尿病的發(fā)展,高危人群：血糖正常但易得糖尿病。 40歲以上、有家族史（一級親屬）、肥胖（BMI>27、7.1%;超重率22.8%,北>南、女>男)、偶血糖增高、尿糖呈陽性、GDM或巨大兒分娩史、代謝綜合征（大中城市患病率為14

5、-18％）,種子：遺傳因素。土壤：環(huán)境因素。樹干：胰島素抵抗?；ǘ洌焊唧w重、 高血糖、高血壓、 高血脂、高血粘、 高尿酸、高UAE、 高脂肪肝發(fā)生率、 高胰島素血癥。果實：肥胖癥、糖 尿病、高血壓病、 痛風、脂肪肝、 冠心病、腦卒中。,代謝綜合征,,,,,,,,,糖尿病的診斷,唯一指標是血糖。葡萄糖氧化酶法測靜脈血糖。折算系數(shù)： mg/dl = mmol/l×18,血糖調(diào)節(jié)受損（

6、IGR)：血糖高但未達糖尿病。 空腹血糖受損（IFG） 糖耐量受損（IGT） 餐后血糖受損（IPG） 糖尿病 ：一旦得上，難以根治。,,,,,,,IFG,IGR(IFG+IGT),正常,低血糖,IGT,糖尿病,,,空腹血糖,7.0,5.6,3.3,3.3,7.8,,,糖尿病,1998標準,OGTT (2h),11.1,國際通用的糖尿病診斷標準,──────

7、────────────空腹 ＜110 (6.1) 110–125 ≥126 (7.0) 和 和／或 和／或餐后 ＜140 (7.8) 140-199 ≥200 (11.1) 正常 IGR 糖尿病 ↓ OGTT糖后 ＜140 (7.8) 140–199 ≥200 (11.1)

8、 正常 IGT 糖尿病──────────────────,糖尿病的三句話,－病人劇增－危害巨大－可防可治,患病率急劇增高,1型發(fā)病率：1996年 0.57／10萬，全 國300萬。2002年北京0.80／10萬。2型患病率： 1979：1.00％ 1989：2.02％ 1996：3.21％ 2002：

9、3.31％ 年增 0.1％以上,全國近4000萬。>60歲：11.3%,每年耗費800億。,治療糖尿病的五駕馬車,糖尿病教育與心理治療飲食治療運動治療藥物治療糖尿病監(jiān)測,藥物療法 ─ 降糖藥物,口服降糖藥：磺脲類、苯甲酸衍生物類、雙胍類、葡萄糖苷酶抑制劑類及噻唑烷二酮類胰島素：是最生理、最有效、副作用最小的治療手段其他口服藥：降壓藥、調(diào)脂藥、降粘藥、減肥藥及對癥治療藥物中藥,口服降糖藥,定義：口服能夠降糖的藥物

10、 種類：5種 －磺脲藥 －苯甲酸衍生物 －雙胍藥 －葡萄糖苷酶抑制劑 －噻唑烷二酮,磺脲類━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥 名 mg/片 半衰期(h) 腎排率 低血糖 作用特點━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━甲磺丁脲 500 3-8 100 ＋~＋＋ 作用平和 價格便宜────

11、─────────────────────────────格列齊特 40 、80 10-12 70 ＋＋ 作用時間較長─────────────────────────────────格列喹酮 30 1－3 5 ＋ 作用平和 腎病可用─────────────────────────────────格列吡嗪 5 2－4

12、 90 ＋ 作用較強 快速短效─────────────────────────────────格列苯脲 2.5 10－16 50 ＋＋＋ 作用最強 價格便宜─────────────────────────────────格列美脲 1 、2 3－4 60 ＋ 作用快而強━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

13、━━━━━━━━,2型糖尿病合理治療方法,Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000,,,,,,,,病人教育飲食控制鍛煉,二甲雙胍噻唑烷二酮,磺脲類,胰島素,OGTT時平均胰島素水平(mU/l),胰島素與糖尿病,與糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展關(guān)系極為密切。1型糖尿?。航^對缺乏，需替代。2型糖尿?。合鄬θ狈Γ珯C體敏感性下降，需補充。是治療糖尿病最為有效的方法之一。,胰島素的生物化學,

14、B細胞分泌的蛋白激素。51個α氨基酸,約 6000。A(21肽)、B(30肽)雙鏈，3個二硫鍵。酸性蛋白，酸、中性條件下穩(wěn)定。,胰島素的代謝與清除,不與血漿蛋白結(jié)合，同胰島素抗體結(jié)合而作用時間延長。主要在肝臟及腎臟清除：流經(jīng)肝臟的胰島素約有40-60％被提取并被代謝分解（首過效應）,其余的胰島素經(jīng)過肝臟進入體循環(huán)。周圍動脈中胰島素的濃度約為門靜脈血中濃度的1/2-1/3。,合成量與清除率,成人合成量約48U/日。主要在肝、腎

15、清除。 清除率：肝:腎:周圍組織 = 6:3:2 。,胰島素治療目的,基本正常的代謝水平： 空腹血糖：) ＜ 126mg/dl（7.0 。 餐后兩小時血糖：PBS ＜ 180mg/dl。 HbA1c＜7.5%。 四次尿糖為（-）-（+）。 24小時尿糖＜5g。 血脂正常，無酮癥。,,無糖尿病癥狀和體征。防止或延緩糖尿病急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。良好的體力及精神狀態(tài)，正常的生長、生活、工作與壽命。,適應癥

16、,1型糖尿病口服降糖藥失效的2型糖尿病，尤其是消瘦者（2001年使用率為36%)有較重的糖尿病急性并發(fā)癥者或各科急癥有較重的糖尿病慢性并發(fā)癥者糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病,胰島素品種,按速度：短、中、預混、長效。按分子結(jié)構(gòu)：豬、人、胰島素類似物。按純度：普通、單峰、單組分。按酸堿度：酸性、中性。,按速度分類,中等劑量的起效、高峰及效力持續(xù)時間。──────────────────────────── 有效時間

17、(小時)作用最強時間(小時)劑量(U) 10 20 40 10 20 40 ────────────────────────────短效 5-6 6-8 9-12 2-3 3-6 6-9中效 6-8 10-12 18-20 3-5 5-8 8-12長效 6-10 12-18

18、> 24 5-6 8-12 16-24────────────────────────────,短效類,不含魚精蛋白，皮下、肌肉、靜脈用，高峰 1-3 小時，持續(xù) 5-7 小時。普通胰島素（RI）：豬胰島素，酸性。徐州中性：單峰豬胰島素，萬蘇林。單組分人：諾和靈R（Novolin R） 優(yōu)泌林R（Humulin R） 甘舒霖R胰島素類似物：諾和銳（

19、門冬）、優(yōu)泌樂，作用快，注射后即可進餐（超短）。,中效類,含魚精蛋白，二者比例為1:1,不含過剩的魚精蛋白，皮下、肌肉用，可單獨或與短效類合用，各自發(fā)揮作用高峰 6-12 小時，持續(xù) 18-24 小時。,長效類,含過量魚精蛋白，能結(jié)合短效胰島素:魚精蛋白= 1 :2。皮下、肌肉用，必須與短效合用，高峰 10-16 小時，持續(xù) 28-36 小時,產(chǎn)品名魚精蛋白鋅胰島素（PZI）。,影響用量因素,年齡：隨年齡而增加，青春期用量大。年齡(歲

20、) U/kg/日 U/日≤ 2 ＜ 0.5 2～103～12 0.7～1.0 8～3013～18 0.9～2.0 28～60≥ 18 1.0 40,,,,飲食及活動量：熱量高、運動量小則用量大。病程長短：1型糖尿病病程很長者用量減少，（低體重＋腎?。Ｌ悄虿∧I?。阂葝u素代謝及糖異生重要場所。晚期

21、腎病患者則血糖波動很大，易發(fā)生胰島素低血糖和/或胰島素抵抗。,,應激：感染發(fā)熱時，胰島素需要量增加 體溫＞ 37.5℃時，增加25% / 1℃。月經(jīng)期：血糖波動大，用量常增。 妊娠中晚期用量漸增，常增加 50-100％。 分娩后用量常劇減，胎盤娩出，INS用1/2量，第二個24h用2/3量；以后漸增。,激素與藥物,需增加INS： 升糖激素如糖皮質(zhì)激素及甲狀腺素 口服避孕藥 噻嗪類利尿藥減低用量： 酒精、

22、水楊酸制劑 口服降糖藥等,初劑量的選擇,量宜小，以后根據(jù)臨床調(diào)整，直至滿意。1型：每日 3-4次短效為宜，可迅速見效，便于調(diào)整，不易發(fā)生低血糖癥，血糖穩(wěn)定后再減少注射次數(shù)或加用中、長效。劑量常早餐前最大，晚餐前次之，午餐前再次。如需每日4次則睡前量最小，可用中效。,,2型：根據(jù)血糖并發(fā)癥情況而定?？梢淮位騼纱巫⑸?，每次8-12U短效、中效或預混，空腹血糖高晚間注射，餐后血糖高早餐前注射，亦可同1型。,初劑量選擇方法,四次或四段尿糖

23、： 1 個（+） 2-4U。 24小時尿糖： 2g 尿糖 1U。 血糖：通常每 2g升高的血糖用 1U。 （血糖值-100）X10× 實體(Kg)X0.6 1000原用口服降糖藥劑量： 5U/片，總量不超過30U（6片量）。,,,經(jīng)驗法：將日總劑量除以3，午餐前減2U加到早餐前，例如18U（8、4、6）或24U（10、6、8）。,胰島素注射模式,早 午 晚

24、 睡前R R R （R）R R R NRR R＋NR＋N （R＋N）RR R＋PR＋P R＋P,在2型糖尿病治療中使用睡前中效胰島素的理論依據(jù),能減少夜間肝糖異生,降低空腹血糖中效胰島素的最大活性是在睡前（10 pm）用藥后的8小時，正好抵消在6:00-9:00之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象）最低的血糖水平常出現(xiàn)在病

25、人醒來時（7 am），易于自我監(jiān)測血糖，避免出現(xiàn)低血糖依從性好，操作簡單、快捷,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

26、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,睡前注射中效胰島素治療2型

27、糖尿病住院期間24小時血糖情況,血糖(mg/dl),胰島素治療前,血糖的曲線下面積降低50%(P<0.001),睡前胰島素治療,時間,Cusi K, Cunningham G, Comstock J, D. Care 18, 843, 1995,4003002001000,8 am,10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6

28、 8 pm,,,,替代治療方案（2）,三次注射 早餐前 午餐前 晚餐前 R R R + NPH接近生理狀態(tài) 注意點： 量大時 12Am-3Am低血糖 NPH晚餐前? 量小時 FBG控制不好,,,,

29、,2型糖尿病改換口服降糖藥指征,應激消失，血糖滿意。全日胰島素總量已減少到30-20u以下?？崭寡獫{C肽＞0.4nmol/L，餐后C肽＞0.8-1.0nmol/L。,劑量的調(diào)整,先調(diào)整飲食及體力活動，血糖穩(wěn)定后再調(diào)胰島素。四次和四段尿糖半定量是調(diào)整胰島素用量的最好指標，1個（+）加2U。,,每次的日加減總量不宜過大，一般不超過 8U，1型患者在血糖接近滿意時對胰島素較敏感，應更加謹慎。每次調(diào)整后，一般應觀察 3-5 日。尿糖陰

30、性、血糖偏低者應及時減量。,注射方法的調(diào)整,利于控制血糖為主調(diào)整注射次數(shù)：開始時應先用短效胰島素多次注射，控制滿意后，再改用或加用中效或加用長效胰島素。單獨使用長效胰島素則療效不佳。,,改為短效+中效：可以任意比例混合使用。常用比例為1：1左右，中效可略多。加用長效：將兩次短效胰島素之和，按長效:短效=1:2-4的比例改為混合胰島素，長效不宜超過短效的1/2，晚睡前長效用量一般不超過8U。,,如早12U、午8U可改為：短效 + 中

31、效為10U+10U，早餐前一次用?；蚨绦?+ 長效為16U+4U、15U+5U，或為14U+6U早餐前一次用。使用混合胰島素時應先抽取短效。,品種的調(diào)整,關(guān)鍵在于使用技巧。從普通胰島素改為高純品、從?；蜇i胰島素改為人胰島素以及從國產(chǎn)胰島素改為進口胰島素時，可能需要適當減少劑量。,調(diào)整注射部位,輪流使用不同部位。前臂及腹壁比臀部及股前吸收快。有硬結(jié)或脂肪萎縮處不易吸取胰島素。,注射時間的調(diào)整,短效者一般在餐前15-30 分鐘注

32、射。中效如單獨使用，應在餐前 30-60 分注射。對有黎明現(xiàn)象的患者，早餐前胰島素 注射應早，最好不晚于早6：30。,注射器具的調(diào)整,注射前只用酒精消毒。器具包括籃芯玻璃注射器、一次性塑料注射器、胰島素筆和胰島素泵。,胰島素治療的副作用,過敏胰島素浮腫皮下脂肪萎縮低血糖癥胰島素抗藥性肥胖等,過敏反應,局部反應：注射部位紅熱、刺痛、腫脹、 發(fā)泡,使用PZI時較常見。多在 3-4 周內(nèi)自然脫敏，可用抗過敏藥。全

33、身反應：極少見，如蕁麻疹、紫癜皮膚 粘膜水腫、胃腸道反應、支氣管哮喘甚至急性肺水腫、過敏性休克等?？煽惯^敏治療、脫敏、改用單組分人胰島素。,胰島素脫敏法,如仍必需使用胰島素，可進行胰島素脫敏，方法是從 0.001U擬使用的胰島素皮下注射開始，每 15 分鐘注射一次，劑量加倍直至 1U 為止。如有可能，應改用單組分人胰島素。,胰島素浮腫,多見于面部，亦可發(fā)生于四肢，可能與控制不佳時的低鈉血癥及使用胰島素后尿量減少、鈉水潴留有關(guān)。多可自行消

34、退，少數(shù)需用利尿藥。,皮下脂肪萎縮,皮下注射胰島素后數(shù)周至數(shù)年，局部或其他部位可出現(xiàn)皮下脂肪硬化萎縮，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年之久?？删植科は伦⑸溲鯕狻⒌厝姿苫騿谓M分胰島素處理，更換注射部位，改用單組分人胰島素。,低血糖出現(xiàn)癥狀的閾值標準：血糖<2.8mol(50mg/dl),出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)功能紊亂癥狀T1DM經(jīng)INS治療，經(jīng)歷過低血糖者，可到30mg/dl(1.6mol)才出現(xiàn)癥狀未治療的高血糖者，血糖100/dl(5

35、.55mol)就可出現(xiàn)癥狀高齡糖尿病血糖160-180mg/dl(8.88-9.99mol)就可有兒茶酚胺增高，可誘發(fā)心、腦缺血故高齡糖尿病血糖控制的允許值為空腹<140mg/dl(7.8)餐后2h<200mg/dl(11.1)HbALc<8.0%,Bp<160/90mmHg(無并發(fā)癥者),低血糖的處理原則,及時進餐或輸糖，時間要足夠長。必要時使用升糖藥物。避免蘇木杰反應造成血糖波動。調(diào)整飲食、

36、運動和藥物。,胰島素抗藥性,用過胰島素治療者均有胰島素抗藥性。經(jīng)典的胰島素抗藥性： 成人：超過 200U/日， 14 歲以下 2.5U/日/公斤， 持續(xù) 48小時以上者。 數(shù)周或數(shù)月后可自行緩解。,胰島素抗藥性的處理原則,逐漸增加胰島素用量。使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。選用抗原性較小的人單組分胰島素?？赡軙r改用或加用口服降糖藥，如胰島素增敏劑。,體重增加的處理原則,重新審查胰島素治療的適應癥，可不用者不用，可少用

37、者不多用。嚴格控制飲食、增加體力活動量。加用噻唑烷二酮藥，減少胰島素用量。加用雙胍藥，以降低食欲，減少胰島素用量。,T2DM降糖藥物的選擇非肥胖 （低INS血癥） 首選磺脲類 必要時＋雙胍類 ＋糖苷酶抑制劑 ＋胰島素 用不宜遲！ 肥胖 （高INS血癥，IR) 首選雙胍類 必要時＋磺脲類〔INS經(jīng)門脈、肝入血循環(huán)〕 ＋糖苷酶抑制劑

38、 ＋增敏劑 ＋胰島素 用不宜早！酮癥，眼、神經(jīng)、腎等微血管病變者宜早用胰島素,三、關(guān)于葡萄糖毒性大樣本研究高血糖易加重大血管、微血管和器官損害，提出此概念 空腹血糖>11.1[200mg/dl],平均血糖>13.9[250mg/dl]稱之葡萄糖毒性 高血糖胰島素抵抗增加 INS分泌減少減少,,,,,,,夜間葡萄糖

39、毒性的處理（1）黎明現(xiàn)象(早4-8時)，凡夜間兩次血糖較高或不低，而空腹血糖仍很高（>11.1mol）,由于凌晨皮質(zhì)醇、生長激素增高并引起暫時性胰島素抵抗 處理 睡前小吃＋預混INS或NPH ＋二甲雙胍、小量達美康、優(yōu)降糖,（2）SOMOGYI(蘇木杰現(xiàn)象) 夜間兩次血糖中任一次血糖低、下降快，而空腹血糖很高者，夜間低血糖不敏感，早為反跳性高血糖 處理 睡前小吃，減少中、

40、長時作用（夜間凌晨4時前）的降糖藥物的劑量或種類,白天葡萄糖毒性的處理 針對餐后高血糖的幾個措施調(diào)節(jié)飲食和減體重（一半病人可獲益）總熱量減少1/4-1/3,雜糧和固形食物優(yōu)于糊形、粉形。3餐改為4-6餐、少吃多餐合適的運動消除應激：感染、軀體疾病、避免不良精神狀態(tài)（如悲、怒、憂、恐、驚、失眠） 調(diào)整藥物：血糖>13.9mol(250mg)應改為胰島素治療,以預混胰島素每天兩次（中午不打針，便于病人工作和活動）餐后血糖

41、高可加用糖苷酶抑制劑、二甲雙胍、增敏劑 、糖適平（任一種）血糖控制良好、穩(wěn)定1-3月，INS逐步用口服藥替代，但不少T2DM患者多年后也需胰島素補充治療,來得時（甘精胰島素）,無峰值，藥效與胰島素泵相似，提供可靠、恒定的基礎(chǔ)胰島素濃度；每天注射一次，從10單位開始。,來得時®的實際應用,1型糖尿病來得時®與速效胰島素合用2型糖尿病單獨用來得時®來得時®與口服藥物合用來得時®

42、與速效胰島素合用,四、強化治療的意義 DCCT(美、加)，1983-1993,24個中心，1441例TIDM, 血HbALc<7%強化組比常規(guī)組：視網(wǎng)膜病變下降76%尿白蛋白排泌率下降56%神經(jīng)病變下降69%，認為可降低微血管并發(fā)癥 未作大血管病變觀察,UKPPS(英)，1977-1997,23個中心，5102例T2DM,平均11年強化目標FPG<6.0mol,HbALc<7%,Bp<1

43、50/85mmHg強化組總并發(fā)癥減少12%,心梗減少16%,視網(wǎng)膜病變減少21%,尿白蛋白排泌率減少33%血壓嚴格控制組總死亡率減少32%,腦卒中減少44%,心衰減少56%,視網(wǎng)膜病變減少34%,證明嚴格控制血糖、血壓可減少（部分）和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生證明只是嚴格控制血糖還不能完全防止糖尿病并發(fā)癥，必須控制血壓、血脂、吸煙等危險因素,胰島素強化治療適應證,1型糖尿病妊娠期糖尿病和妊娠合并糖尿病在理解力和自覺性高的2型糖尿

44、病病人（當用相對簡單的胰島素治療方案不能達到目的時,可考慮強化治療）,胰島素強化治療的禁忌證,1.有嚴重低血糖危險增加的病人 例如: 最近有嚴重低血糖史者、對低血糖缺乏感知者、 Addison氏病、 b阻滯劑治療者、 垂體功能低下者2.幼年和高年齡患者3.有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外)4.有其它縮短預期壽命的疾病或醫(yī)療情況5.酒精中毒和有藥物成癮者6.精神病或精神遲緩者,胰島素強化治療初始劑量的確定,

45、按病情輕重估計:全胰切除病人日需要40～50單位 多數(shù)病人可從每日18～24單位開始國外主張 1型病人按0.5～0.8u/Kg體重,不超過1.0；2型初始劑量按0.3～0.8u/Kg體重,胰島素強化治療，胰島素一日量分配,早餐多, 中餐少, 晚餐中量, 睡前小RI 25~30% RI15~20% RI 20~25% NPH20%胰島素泵（CSII）

46、 40%持續(xù)低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量進食),空腹及餐后血糖達滿意控制水平全日胰島素總量已減少到30u以下空腹血漿C肽＞0.4nmol/L，餐后C肽＞0.8-1.0nmol/L因感染、手術(shù)、外傷、妊娠等原因用胰島素治療應激已消除,2型糖尿病患者短期胰島素強化治療后，考慮重新恢復口服藥治療指證,動態(tài)血糖監(jiān)

47、測動態(tài)血糖監(jiān)測儀（美敦力），可每5分鐘測一次血糖，可全面、客觀地反映各時間血糖，了解飲食、藥物、運動對血糖的影響，發(fā)現(xiàn)無癥狀低血糖，提高治療的依從性?？s短住院時間，利于強化控制,胰島素泵 連續(xù)給諾和靈R,以每小時為單位，基礎(chǔ)量占總的40-50%,其于60-50%分配到三餐前、睡前給于，根據(jù)血糖調(diào)整，一般4-10天能達控制標準新診斷血糖較高的2型糖尿病者，用胰島素泵強化治療2周后，多數(shù)1相分泌恢復，隨后1-2年不必使用降糖藥物（解

48、除高糖和脂毒性對B細胞的抑制）。,廣洲中山一院：強化治療病例超過2年隨訪，治療后，再無需藥物的臨床緩解率，3個月 6個月 12個月 24個月72.6% 67.0% 47.1% 42.3% 強化治療2周血糖控制不滿意者，胰島功能低下，更需全面治療。,,,,胰島素的新劑型：納米技術(shù)、生物膜技術(shù)包裹胰島素顆粒，可口服、肺吸入、腸道給藥。胰島素粉霧吸入劑（深

49、圳）,糖尿病急癥 酮癥酸中毒的診治,酮癥酸中毒定義,糖尿?。T因→胰島素嚴重不足＋ 升糖激素不適當升高→糖、蛋白質(zhì)、 脂肪、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào) →高血糖、高血酮、酮尿、脫水、 電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒,酮癥酸中毒誘因,急性感染：呼吸道、泌尿道治療不當：中斷胰島素治療、 劑量不足、抗藥、降糖靈過量飲食失調(diào)及胃腸道疾病其他應激：外傷、麻醉、手術(shù)、 妊

50、娠、分娩、精神刺激,酮癥酸中毒病理生理,高血糖 ┌ 胰島素分泌下降 病理生理┼ 機體對胰島素反應性降低 └ 升糖激素分泌增多,酮癥 ┌ 乙酰乙酸：酸性，與酮體粉反應酮體 ┼ β羥丁酸：酸性，量最大 　 └ 丙酮：中性，無腎閾，可從呼吸 道排出 正常<10mg/dl，DKA時升高50-100倍， 尿酮陽性。,葡萄糖→丙酮酸→草酰乙酸┐　　

51、 ↓ ├→ TCA脂肪酸→乙酰CoA ───┘ 　　 ↓×2 　CH3-CO-CH2-COOH－CO2 ↓ 　 ↓＋2H CH3-CO-CH3 CH3-CHOH-CH2-COOH,酸中毒：DKA時，產(chǎn)酸增多＋腎臟失堿＋脫水休克排酸障礙→酸中毒。脫水：DKA時，滲透性利尿及排酸+呼吸深快＋消化道失水→脫水。電解質(zhì)紊亂：滲透性利尿＋攝入減少及嘔吐＋細胞內(nèi)水分外移

52、及血脂增多→血液濃縮及電解質(zhì)紊亂。,酮癥酸中毒臨床表現(xiàn),輕度：單純酮癥中度：有輕、中度酸中毒重度：有昏迷，或雖無昏迷,但二氧化碳結(jié)合力低10mmol/l,糖尿病癥狀加重：三多一少加重。胃腸道癥狀：食欲下降、惡心嘔吐、腹痛（脫水及低血鉀所致胃腸擴張和麻痹性腸梗阻）。呼吸改變：酸中毒所致，pH〈7.2時呼吸深快；pH〈7.0時呼吸中樞受抑,可有酮臭。脫水與休克癥狀：脫水5％可有脫水癥狀（尿量減少、皮膚干燥、眼球下陷），〉15％時可

53、有循環(huán)衰竭（心率快、脈細弱、血壓體溫下降）。神志改變：個體差異大，早期有頭痛、頭暈、萎靡，繼而煩躁、嗜睡、昏迷（乙酰乙酸過多、腦缺氧、脫水、血漿滲透壓升高、循環(huán)衰竭所致）。誘發(fā)疾病表現(xiàn)。,酮癥酸中毒實驗室檢查,－尿糖及尿酮：尿糖（++）-（+++） 尿酮可用試紙或酮體粉測定，酮體粉有效成分為亞硝基鐵氰化鈉，主要與乙酰乙酸反應，玫瑰紫色為陽性。 ┌ 半分鐘內(nèi)出現(xiàn)為強陽性 ┼ 一分鐘內(nèi)出現(xiàn)為陽性 └ 兩

54、分鐘內(nèi)出現(xiàn)為弱陽性,－血酮：用血清及其稀釋物。正常1:2 以上稀釋則為陰性，DKA可達1:16仍 為陽性。血酮水平＝10mg/dl×稀釋 倍數(shù)。目前快速測定血酮的儀器已問 世，可準確地測定指血β羥丁酸或乙 酰乙酸。,注意：酮癥消退時，β羥丁酸轉(zhuǎn)化 為乙酰乙酸，酮體可假性升高；缺 氧時，乙酰乙酸轉(zhuǎn)化為β羥丁酸， 酮體可假性降低。,－血酸堿度：血CO2CP）及pH值下降

55、 CO2CP pH mmol／l vol/dl輕度　〈 20 〈 44 〈 7.35中度 〈 15 〈 33 〈 7.20重度　〈 10 〈 22 〈 7.05,－陰離子間隙明顯升高 鉀＋鈉－氯－CO2CP (mmol/l)  （正常 12-16 mmol/l）,－其他 血常規(guī)

56、：粒細胞及中性增高 尿常規(guī)：可有泌尿系感染表現(xiàn) 血 脂：可升高 胸 透：尋找誘發(fā)或繼發(fā)疾病 心電圖：尋找誘因，了解血鉀,酮癥酸中毒預防,防重于治－教育，提高警惕－嚴格控制好糖尿?。皶r防治感染等誘因,酮癥酸中毒治療,－輕、中度鼓勵進食進水，用足 胰島素；重度應用小劑量胰島 素靜脈療法；必要時糾正水、　電解質(zhì)及酸堿平衡；去除誘因。,－小劑量胰島素療法：主要目的是消酮，0.1 U/公斤體重/小時，

57、可對酮體生成產(chǎn)生最大抑制，而又不至引起低血糖及低血鉀。成人通常用 4-6U/小時，一般不超過8U/小時。使血糖以75-100mg/小時的速度下降。,－注意：可皮下給藥，但較重者效果不佳，常需靜脈給藥；可用沖擊量 20U 左右，尤其是皮下給藥時；血糖低于250mg/dl時，可按胰島素:葡萄糖＝1:3-6給藥；靜脈給藥者停止輸液后應及時皮下給藥。,－補液：對重者十分重要。成人一 般失水3-6升，原則上前4 小時 應補足失水量

58、的1/3-1/2，以糾 正細胞外脫水及高滲問題；以后 則主要糾正細胞內(nèi)脫水并恢復正 常的細胞代謝及功能。,－用液種類：　　開始多用生理鹽水，葡萄糖為消酮所必須，　　開始血糖不太高或治療后血糖降至250mg/dl后，應使用5％的葡萄糖或糖鹽水。,－糾正電解質(zhì)紊亂：主要是補鉀 （總體鉀丟失、胰島素和血pH 值升高促使鉀入細胞、血容量 補充利尿排鉀等）?！　〕Ｓ?10％的氯化鉀，每瓶液1.5克。 　有人主張補磷

59、。,方法：血鉀低或正常者見尿 補鉀；血鉀高或無尿者第二、 三瓶液補鉀；24小時補氯化鉀 3-6 克；可輔以口服10％枸 櫞酸鉀。,－糾正酸中毒：重度者方需補堿， 補堿過于積極可加重顱內(nèi)酸中毒、 組織缺氧、低血鉀。常用5％碳酸 氫鈉100-200毫升（2-4毫升/公 斤體重）。 注意：不宜使用乳酸鈉；不應與胰 島素使用同一通路；不宜過于積極。,－其他：去除誘因，如感染；列表 　記錄血及尿化驗結(jié)

60、果，出入液量，葡萄糖、鉀及胰島素使用量，每日至少小結(jié)兩次，以指導治療；　　輔助治療包括吸氧、下胃管、導尿、抗心衰、降顱內(nèi)壓等。,糖尿病高滲綜合癥,高滲綜合癥臨床特點,－病史：多中年以上，尤其是老年， 半數(shù)無糖尿病史。－臨床表現(xiàn)：脫水嚴重（可達 10-15 ％），神志及局灶性中樞神經(jīng)功能障 礙常見，常伴腎功能不全(>500mg/dl)－死亡率高：達 50％。,高滲綜合癥實驗室檢查,－嚴重高血糖：多〉600mg/dl

61、（33.3) ?。|(zhì)血癥：BUN明顯升高，BUN/Cr 可高于30。－高血滲：總滲透壓〉350 mmol／l 有效滲透壓 〉320 mmol／l－DKA不明顯：但可有酮癥及輕、中 度的酸中毒。,總滲透壓＝2（鉀＋鈉）＋血糖＋BUN(正常 290-310 mmol／l） 有效滲透壓＝2（鉀＋鈉）＋ 血糖（正常 280-300 mmol／l）,高滲綜合癥治療特點,提高認識和警惕，勿誤診為腦卒

62、中。胰島素用量較小。補液宜更積極，100ml/kg，多需開兩條通路，并口服補液，不宜使用糖鹽水。其他：同DKA，注意避免腦水腫及心 衰，可較積極地使用甘露醇和肝素。,輸液選擇：血糖高于600mg/dl、血鈉高于145mmol/l、血滲透壓高于350 mmol／l、血壓不低時可用低滲溶液（0.45％ NaCl或2.5％GS）。,糖尿病乳酸酸中毒,乳酸性酸中毒病生理,－生產(chǎn)部位：骨骼肌，腦、紅細胞、 皮膚。－乳酸是葡萄糖無氧

63、酵解的終產(chǎn)物， 由丙酮酸還原而成，分子量90。－代謝部位：肝臟、腎臟，特殊情 況下肌肉也可。,生糖氨基酸、葡萄糖、甘油 ↑↓丙酮酸 CH3-CO-COOH → CH3-CO-CoA 2H ↑↓ LDH ↓ 乳酸 CH3-CHOH-COOH TCA,乳酸積累的原因,－合成增多：缺氧、酗酒、應激（腎上 腺素分泌過多）、較大量使用降糖靈， 可發(fā)生于用藥

64、后數(shù)小時至數(shù)年。 原因：細胞內(nèi)缺氧，抑制糖異生。－代謝障礙：肝、腎功能障礙，酸中毒 較重時，肝臟反而能產(chǎn)生乳酸?！　　。铣稍龆啵x障礙。,乳酸酸中毒的臨床表現(xiàn),－病史：多有心、肝、腎臟疾病史， 或休克、有感染、缺氧、飲酒、大 量服用降糖靈史，可與DKA同時存在。－臨床表現(xiàn)：不特異。發(fā)病較急，輕 者癥狀不明顯，重癥可乏力、惡心、 厭食、呼吸深大、意識朦朧、昏睡。,－血糖正常或升高，血滲透壓正常。－酸中毒

65、：血CO2 CP、pH值明顯降低， 陰離子間隙擴大，需除外尿毒癥、 單純酮癥酸中毒、水楊酸中毒。－特殊檢查：0.5-1.6mmol/l（5-15mg /dl），正常腎乳酸閾為 7.7 mmol/l。,乳酸酸中毒的治療原則,－預防為主，提高警惕，及早發(fā)現(xiàn)， 有效治療。－支持療法：控制感染，糾正休克 （異丙腎上腺素），給氧。－迅速補液：生理鹽水、5％葡萄糖 液或糖鹽水，必要時補充血漿或全 血，重者可采用小

66、劑量胰島素療法。,－糾正酸中毒：補堿，不可使用乳酸 鈉。輕者口服碳酸氫鈉 0.5-1.0克 每日3次，鼓勵多飲水；嚴重者給 等滲碳酸氫鈉，使血pH值在兩小時 內(nèi)升至7.1以上，但不宜過多、過快， 否則可加重缺氧及顱內(nèi)酸中毒，多 數(shù)人主張用小劑量碳酸氫鈉。,－其他：補鉀以避免低鉀血癥，必 要時使用甘露醇、肝素、糖皮質(zhì)激 素，有人主張嚴重病例可靜脈輸氫 離子接收劑美藍。－去除誘因：控制原發(fā)疾病，停用

67、降糖靈，必要時血液透析，尤其是 降糖靈引起的乳酸性酸中毒。,慢性并發(fā)癥,糖尿病視網(wǎng)膜病變,分　類　 　　眼底表現(xiàn)背景性　 視網(wǎng)膜靜脈擴張　微動脈瘤　　 視網(wǎng)膜出血　　　硬性滲出黃斑病變　黃斑水腫　彌漫性黃斑病變　 環(huán)狀黃斑病變增殖前期 軟性滲出　靜脈串珠狀與折疊 　小動脈外鞘增殖性　 新生血管　視網(wǎng)膜前與玻璃體出血晚期　 纖維增殖　　

68、牽引性視網(wǎng)膜剝離,DM病程與視網(wǎng)膜病變（DR)的關(guān)系 診斷時 5年 10年 >15年1型 可能有DR 60%DR 100%DR 25%PDR 50%PDR 2型