結(jié)核桿菌素

1、重點(diǎn)傳染病防治知識(shí) 第二十五講,授課老師：林之莓 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院,臨床表現(xiàn),原發(fā)結(jié)核感染后可將結(jié)核菌向全身傳播，可累及肺臟、胸膜以及肺外器官。肺結(jié)核的癥狀和體征 肺外結(jié)核的臨床類型和表現(xiàn),肺結(jié)核的癥狀和體征,全身癥狀發(fā)熱為最常見的癥狀，多為長(zhǎng)期低熱，午后或傍晚開始，次晨降至正常?？砂橛芯氲?、乏力、夜間盜汗，或無明顯自覺不適。當(dāng)病灶急劇進(jìn)展擴(kuò)散時(shí)則出現(xiàn)高熱，呈稽留熱或弛張熱熱型。,肺結(jié)核的癥狀和體

2、征,呼吸系統(tǒng)癥狀 咳嗽：輕微，干咳或僅有少量粘液痰，合并支氣管結(jié)核則咳嗽加劇。咳痰：有空洞時(shí)痰量增加，伴繼發(fā)感染，痰呈膿性?？┭杭s1/3病人有咯血。胸痛氣急,肺結(jié)核的癥狀和體征,體征 肺實(shí)變且范圍廣或干酪性肺炎時(shí)，叩診濁音，聽診聞及支氣管呼吸音和細(xì)濕啰音。繼發(fā)型肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段，故聽診于肩胛間區(qū)聞及細(xì)濕啰音有極大提示診斷價(jià)值。,肺結(jié)核的癥狀和體征,體征慢性纖維空洞性肺結(jié)核的體征有患側(cè)胸廓塌陷、氣管和縱隔移位

3、、叩診音濁、聽診呼吸音降低或聞及濕啰音，以及肺氣腫征象。,肺外結(jié)核的臨床類型和表現(xiàn),淋巴結(jié)結(jié)核：無痛性淋巴結(jié)腫大骨關(guān)節(jié)結(jié)核：病理性骨折、運(yùn)動(dòng)障礙 消化系統(tǒng)結(jié)核：腹瀉與便秘交替泌尿系統(tǒng)結(jié)核?。耗蝾l 、血尿 生殖系統(tǒng)結(jié)核：月經(jīng)異常、不育 中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核：頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙,診斷,流行病學(xué)資料臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)輔助檢查,有下列情況者應(yīng)警惕結(jié)核病可能,①反復(fù)發(fā)作或遷延不愈的咳嗽、咳痰，或呼吸道感染經(jīng)抗炎治療3周以上仍無

4、效；②痰中帶血或咯血；③長(zhǎng)期低熱或所謂“發(fā)熱待查”；,有下列情況者應(yīng)警惕結(jié)核病可能,④體檢肩胛間區(qū)有濕啰音或局限性哮鳴音；⑤有結(jié)核病誘因或好發(fā)因素尤其是糖尿病、免疫抑制性疾病或接受激素和免疫抑制劑治療者；⑥關(guān)節(jié)疼痛和皮膚結(jié)節(jié)性紅斑等變態(tài)反應(yīng)性表現(xiàn)；,有下列情況者應(yīng)警惕結(jié)核病可能,⑦有滲出性胸膜炎、肛瘺、長(zhǎng)期淋巴結(jié)腫大既往史；⑧嬰幼兒和兒童有家庭開放性肺結(jié)核密切接觸史者。,痰結(jié)核桿菌檢查,確診肺結(jié)核最特異性的方法。涂片抗酸染色

5、鏡檢快速簡(jiǎn)便，抗酸桿菌陽性肺結(jié)核診斷即基本成立。在未治療的肺結(jié)核患者痰菌培養(yǎng)的敏感性和特異性均高于涂片檢查，涂片陰性或診斷有疑問時(shí)培養(yǎng)尤其重要。,影像學(xué)檢查－X線,原發(fā)型肺結(jié)核：肺內(nèi)原發(fā)灶、淋巴管炎和腫大的肺門或縱隔淋巴結(jié)組成的啞鈴狀病灶。急性血行播散型肺結(jié)核：散布于兩肺野、分布較均勻、密度和大小相近的粟粒狀陰影。繼發(fā)性肺結(jié)核：或云絮片狀，或斑點(diǎn)(片)結(jié)節(jié)狀，干酪性病變密度偏高而不均勻，常有透亮區(qū)或空洞形成。,影像學(xué)檢查－X線,X

6、線影像對(duì)于診斷腸道結(jié)核、泌尿系統(tǒng)結(jié)核、生殖系統(tǒng)結(jié)核以及骨關(guān)節(jié)結(jié)核亦具重要價(jià)值。,影像學(xué)檢查－CT,胸部CT有助于發(fā)現(xiàn)隱蔽區(qū)病灶和孤立性結(jié)節(jié)的鑒別診斷。在顯示縱隔/肺門淋巴結(jié)、肺內(nèi)空洞、鈣化、支氣管充氣征和支氣管擴(kuò)張等方面較胸部X線敏感，對(duì)于診斷困難病例有重要參考價(jià)值。,結(jié)核桿菌素(簡(jiǎn)稱結(jié)素)試驗(yàn),PPD 5 IU(0.1ml) 前臂內(nèi)側(cè)皮內(nèi)注射，72小時(shí)觀察反應(yīng)局部硬結(jié)直徑 ＜5mm 陰性反應(yīng)

7、 5～9mm 一般陽性反應(yīng) 10～19mm 中度陽性反應(yīng) ≥20mm或不足20mm 但有水皰或壞死 強(qiáng)陽性反應(yīng),結(jié)核桿菌素(簡(jiǎn)稱結(jié)素)試驗(yàn),陽性表示感染，強(qiáng)陽性提示活動(dòng)性結(jié)核病可能；陰性特別是較高濃度試驗(yàn)仍陰性則可排除結(jié)核病。PPD與卡介苗（BCG）存在交叉反應(yīng)，假陽性 在免疫缺陷患者中，假陰性“無反應(yīng)性”,診斷,特異性結(jié)核抗原多肽刺激后的全血或細(xì)胞IFN-γ測(cè)定 分子

8、生物學(xué)檢測(cè)技術(shù) 聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）組織病理檢查,結(jié)核病的分類,原發(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ型) 為原發(fā)結(jié)核感染所致的臨床病癥。包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。。,結(jié)核病的分類,血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型) 包括急性血行播散型肺結(jié)核(急性粟粒型肺結(jié)核)及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核,結(jié)核病的分類,繼發(fā)型肺結(jié)核(Ⅲ型) 肺結(jié)核中的一個(gè)主要類型，包括以增殖病變?yōu)橹?、浸?rùn)病變?yōu)橹?、干酪病變?yōu)橹骰蛞钥斩礊橹鞯榷喾N病理改變。,結(jié)核病的分類,結(jié)

9、核性胸膜炎(Ⅳ型) 臨床上已排除其他原因引起的胸膜炎。在結(jié)核性胸膜炎發(fā)展的不同階段，有結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。,結(jié)核病的分類,肺外結(jié)核(Ⅴ型 ) 其他肺外結(jié)核按部位及臟器命名，如：骨結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。,診斷肺結(jié)核病,需要注明痰菌情況 痰菌陽性，(+)表示；陰性 ，(-)表示。需注明痰檢方法 涂(+)、涂(-)、培(+)、培(-) 。無痰或未查痰 注明(無痰)或(未

10、查)。需按照病變范圍 左、右側(cè)，上、中、下肺野。,治療,抗結(jié)核化學(xué)藥物治療（化療）對(duì)癥治療手術(shù)治療 化療是治療和控制疾病、防止傳播的主要手段,治療,國(guó)際公認(rèn)的化療原則 早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程。,早期化療,早期結(jié)核病變是活動(dòng)性病變，結(jié)核桿菌代謝旺盛，生長(zhǎng)繁殖活躍，此時(shí)抗結(jié)核藥物能發(fā)揮最大的殺菌作用。能使痰菌迅速陰轉(zhuǎn)，徹底治愈，停藥后不易復(fù)發(fā)。痰菌迅速轉(zhuǎn)陰，使傳染性減少或消失，能明顯縮短傳染期。,聯(lián)合化

11、療,發(fā)揮藥物協(xié)同作用增強(qiáng)療效延緩、減少耐藥發(fā)生,適量,抗結(jié)核藥物的用量能達(dá)到抑菌殺菌作用，發(fā)揮最大的治療作用，病人能夠耐受，又不產(chǎn)生毒副作用。,規(guī)律,按照規(guī)定的化療方案不間斷地用藥，完成規(guī)定的療程。規(guī)律用藥可以減少耐藥性、過敏反應(yīng)和復(fù)發(fā)，提高療效，規(guī)律用藥是化療成功的關(guān)鍵。,外科治療,對(duì)病變范圍較局限，化療4個(gè)月痰菌不陰轉(zhuǎn)，或只對(duì)2-3種效果較差藥物敏感，對(duì)其它抗結(jié)核藥均已耐藥，有手術(shù)適應(yīng)證者可進(jìn)行外科治療。,預(yù)防,建立防治系統(tǒng)