肩峰下撞擊綜合征夏璐

1、解剖結(jié)構(gòu),肩峰下間隙的上界(或頂部) 是由肩峰、喙肩韌帶、喙突及位于喙肩韌帶后上方的肩鎖關(guān)節(jié)共同構(gòu)成喙肩弓；下界(或底部) 是由肱骨大結(jié)節(jié)及肱骨頭的上方部分組成, 在這兩種堅(jiān)硬結(jié)構(gòu)之間有許多軟組織存在, 包括肩袖肌腱、二頭肌長(zhǎng)頭腱、肩峰下滑囊和喙肩韌帶,,,,,,,由于解剖結(jié)構(gòu)或動(dòng)力學(xué)原因，在肩的上舉、外展運(yùn)動(dòng)中，因肩峰下滑囊和肩袖在由肩峰底面、鎖骨外端、肩鎖韌帶和喙肩韌帶構(gòu)成骨纖維弓與肱骨頭之間發(fā)生撞擊和擠夾而引起肩痛、力弱、外展功

2、能受限的一組癥狀，稱(chēng)為肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征。,概念,類(lèi)型,Neer 將肩峰下撞擊綜合征劃分為兩大類(lèi)：岡上肌出口撞擊征：是指岡上肌出口部位與喙肩韌帶弓發(fā)生的撞擊, 非出口撞擊征：則指繼發(fā)于肩袖和滑囊增厚發(fā)生的撞擊。,三個(gè)階段,一期: 患者年齡小于25 歲, 主要表現(xiàn)在肩峰下滑囊的出血和水腫及肩袖組織出現(xiàn)相同改變二期:為25～ 40 歲, 病變發(fā)展為纖維化和肌腱炎三期：為40 歲以上病變出現(xiàn)不可逆改變, 表現(xiàn)在肩袖撕裂,二頭肌腱破裂及各

3、種骨的改變(骨刺形成, 骨關(guān)節(jié)炎等)。,病因,,Ｘ線(xiàn)研究證實(shí)肩峰與肱骨頭之間的高度在1～ 1.5cm。而由于這些軟組織的存在, 這個(gè)間隙的高度遠(yuǎn)比X 線(xiàn)上見(jiàn)到的要小, 間隙內(nèi)任何結(jié)構(gòu)的異常都可導(dǎo)致撞擊征發(fā)生。目前研究發(fā)現(xiàn)可導(dǎo)致撞擊征的因素較多, 概括起來(lái)可劃分為兩大類(lèi), 即內(nèi)在因素(或稱(chēng)腱內(nèi)因素) 和外在因素(腱外因素)．,發(fā)病的內(nèi)在因素：　肌肉無(wú)力　肩的過(guò)度運(yùn)動(dòng)　肌腱的退行性變,發(fā)病的外在因素：　肩峰形態(tài)學(xué)異?！‰庞坳P(guān)

4、節(jié)不穩(wěn)定　肩鎖關(guān)節(jié)退行性改變　喙肩韌帶的撞擊　喙突的撞擊　肩胛盂后上方的撞擊　生物力學(xué)問(wèn)題,診斷要點(diǎn),崗上肌附著點(diǎn)和肩峰前外側(cè)緣壓痛。外展６０－１２０度有痛弧。撞擊征（前屈上舉征）陽(yáng)性。附加撞擊征（前屈內(nèi)旋試驗(yàn)）陽(yáng)性。肌力減弱，患肩外展外旋力量減弱。肩部有摩擦感，主被動(dòng)活動(dòng)有不同程度受限。撞擊試驗(yàn)(１％利多卡因１０ml 肩峰下間隙注射后癥狀減輕）陽(yáng)性 。早期X線(xiàn)片無(wú)異常所見(jiàn)，后期X線(xiàn)片可見(jiàn)肱骨大結(jié)節(jié)囊性變、肩峰前

5、1/3下面硬化、骨刺形成、肩鎖關(guān)節(jié)和肩峰下面狹窄等。,早期治療方案,休息和制動(dòng) 物理治療：包括物理因子治療，手法治療，　　　　　　　　　　　　　　　治療性鍛煉作業(yè)治療：各種治療性的活動(dòng)康復(fù)宣教 其他治療,休息和制動(dòng),急性期疼痛用前臂吊帶將患肩支持于體側(cè), 疼痛未緩解前避免患肩作用力和上舉過(guò)頭頂?shù)膭?dòng)作, 避免作引發(fā)疼痛的動(dòng)作。,物理因子,物理因子: 急性期疼痛3 d 內(nèi)用冰敷或無(wú)熱量的超短波，慢性期可選用具有溫?zé)嵝?yīng)的治療方法，如

6、熱敷，紅外線(xiàn)，超短波，微波，蠟療等。,手法治療,軟組織松解：主要是對(duì)患肩大結(jié)節(jié)上肩袖的止點(diǎn)（岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、三角肌及肩帶肌上的痛點(diǎn)和緊縮的肌肉進(jìn)行松解。關(guān)節(jié)松動(dòng)：主要應(yīng)用Martiland 手法對(duì)盂肱關(guān)節(jié)做關(guān)節(jié)的松動(dòng)，以擴(kuò)大肩峰下間隙。,治療性鍛煉,牽伸：患肩在內(nèi)收、內(nèi)旋、外展、外旋以及后伸位時(shí)對(duì)肩袖結(jié)構(gòu)、后部關(guān)節(jié)囊、三角肌及胸大小肌進(jìn)行輕柔緩慢的牽拉ROM 練習(xí)： 主要是患肩在無(wú)痛范圍內(nèi)作關(guān)節(jié)的生

7、理運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，注意在急性期應(yīng)避免加重?fù)p傷的動(dòng)作。增強(qiáng)肌力練習(xí)：主要是增強(qiáng)肩外展、后伸、前屈、內(nèi)外旋肌, 斜方肌及前鋸肌的肌力肩胛骨的運(yùn)動(dòng)控制練習(xí)：主要訓(xùn)練使用斜方肌下部纖維和前鋸肌作肩胛骨的下降、后旋和后撤的動(dòng)作, 可通過(guò)聳肩來(lái)練習(xí)肩胛骨的上旋動(dòng)作;注意事項(xiàng)：牽伸訓(xùn)練從急性期開(kāi)始并貫穿于整個(gè)療程; 其余訓(xùn)練在疼痛緩解或消失后逐漸開(kāi)始, 訓(xùn)練時(shí)不應(yīng)產(chǎn)生或激發(fā)疼痛。所有訓(xùn)練每天進(jìn)行1- 2 次, 約20m in。全部治療持續(xù)3-5 周。

8、,作業(yè)治療,針對(duì)患者的功能障礙（主要是肩部前屈，外展和上舉困難），選擇具有針對(duì)性的作業(yè)治療活動(dòng)．包括使用磨沙板，鋸木，刨木，打錘，在臺(tái)面上推動(dòng)滾筒等。在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限制及可以活動(dòng)時(shí)，均應(yīng)進(jìn)行上肢其它關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，包括肘部的屈曲、伸展、旋前、旋后訓(xùn)煉，肩部的屈曲、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋訓(xùn)練，手捏球進(jìn)行的從外旋、外展位開(kāi)始逐漸移到內(nèi)旋、內(nèi)收位的訓(xùn)練等。在這些訓(xùn)練基礎(chǔ)上，可以讓患者去完成一些與日常生活活動(dòng)和工作有關(guān)的戶(hù)外作業(yè)活動(dòng)、

9、購(gòu)物活動(dòng)、工作能力訓(xùn)練等，讓患者上肢盡快適應(yīng)生活和工作需要。,,注意事項(xiàng),作業(yè)治療應(yīng)在炎癥消退過(guò)程中逐步的進(jìn)行，不能強(qiáng)求，因?yàn)樵诩绮客庹惯^(guò)程中，肩峰與大結(jié)節(jié)之間的間隙是有限的，如果強(qiáng)行要求患者完成肩上舉和外展的動(dòng)作，結(jié)果可能因損傷組織受到擠壓而再次出現(xiàn)炎癥反應(yīng)．,康復(fù)宣教,向患者解釋該病的起因、治療的作用及目的, 對(duì)愛(ài)好羽毛球、網(wǎng)球、游泳等需使用肩部運(yùn)動(dòng)的患者, 建議疼痛緩解或消失后再逐漸恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。,其他治療,包括藥物治療，局部痛點(diǎn)封閉