肩峰下撞擊綜合征夏璐

1、解剖結構,肩峰下間隙的上界(或頂部) 是由肩峰、喙肩韌帶、喙突及位于喙肩韌帶后上方的肩鎖關節(jié)共同構成喙肩弓；下界(或底部) 是由肱骨大結節(jié)及肱骨頭的上方部分組成, 在這兩種堅硬結構之間有許多軟組織存在, 包括肩袖肌腱、二頭肌長頭腱、肩峰下滑囊和喙肩韌帶,,,,,,,由于解剖結構或動力學原因，在肩的上舉、外展運動中，因肩峰下滑囊和肩袖在由肩峰底面、鎖骨外端、肩鎖韌帶和喙肩韌帶構成骨纖維弓與肱骨頭之間發(fā)生撞擊和擠夾而引起肩痛、力弱、外展功

2、能受限的一組癥狀，稱為肩關節(jié)撞擊綜合征。,概念,類型,Neer 將肩峰下撞擊綜合征劃分為兩大類：岡上肌出口撞擊征：是指岡上肌出口部位與喙肩韌帶弓發(fā)生的撞擊, 非出口撞擊征：則指繼發(fā)于肩袖和滑囊增厚發(fā)生的撞擊。,三個階段,一期: 患者年齡小于25 歲, 主要表現(xiàn)在肩峰下滑囊的出血和水腫及肩袖組織出現(xiàn)相同改變二期:為25～ 40 歲, 病變發(fā)展為纖維化和肌腱炎三期：為40 歲以上病變出現(xiàn)不可逆改變, 表現(xiàn)在肩袖撕裂,二頭肌腱破裂及各

3、種骨的改變(骨刺形成, 骨關節(jié)炎等)。,病因,,Ｘ線研究證實肩峰與肱骨頭之間的高度在1～ 1.5cm。而由于這些軟組織的存在, 這個間隙的高度遠比X 線上見到的要小, 間隙內任何結構的異常都可導致撞擊征發(fā)生。目前研究發(fā)現(xiàn)可導致撞擊征的因素較多, 概括起來可劃分為兩大類, 即內在因素(或稱腱內因素) 和外在因素(腱外因素)．,發(fā)病的內在因素：　肌肉無力　肩的過度運動　肌腱的退行性變,發(fā)病的外在因素：　肩峰形態(tài)學異?！‰庞坳P

4、節(jié)不穩(wěn)定　肩鎖關節(jié)退行性改變　喙肩韌帶的撞擊　喙突的撞擊　肩胛盂后上方的撞擊　生物力學問題,診斷要點,崗上肌附著點和肩峰前外側緣壓痛。外展６０－１２０度有痛弧。撞擊征（前屈上舉征）陽性。附加撞擊征（前屈內旋試驗）陽性。肌力減弱，患肩外展外旋力量減弱。肩部有摩擦感，主被動活動有不同程度受限。撞擊試驗(１％利多卡因１０ml 肩峰下間隙注射后癥狀減輕）陽性 。早期X線片無異常所見，后期X線片可見肱骨大結節(jié)囊性變、肩峰前

5、1/3下面硬化、骨刺形成、肩鎖關節(jié)和肩峰下面狹窄等。,早期治療方案,休息和制動 物理治療：包括物理因子治療，手法治療，　　　　　　　　　　　　　　　治療性鍛煉作業(yè)治療：各種治療性的活動康復宣教 其他治療,休息和制動,急性期疼痛用前臂吊帶將患肩支持于體側, 疼痛未緩解前避免患肩作用力和上舉過頭頂?shù)膭幼? 避免作引發(fā)疼痛的動作。,物理因子,物理因子: 急性期疼痛3 d 內用冰敷或無熱量的超短波，慢性期可選用具有溫熱效應的治療方法，如

6、熱敷，紅外線，超短波，微波，蠟療等。,手法治療,軟組織松解：主要是對患肩大結節(jié)上肩袖的止點（岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌、肱二頭肌長頭腱、三角肌及肩帶肌上的痛點和緊縮的肌肉進行松解。關節(jié)松動：主要應用Martiland 手法對盂肱關節(jié)做關節(jié)的松動，以擴大肩峰下間隙。,治療性鍛煉,牽伸：患肩在內收、內旋、外展、外旋以及后伸位時對肩袖結構、后部關節(jié)囊、三角肌及胸大小肌進行輕柔緩慢的牽拉ROM 練習： 主要是患肩在無痛范圍內作關節(jié)的生

7、理運動訓練，注意在急性期應避免加重損傷的動作。增強肌力練習：主要是增強肩外展、后伸、前屈、內外旋肌, 斜方肌及前鋸肌的肌力肩胛骨的運動控制練習：主要訓練使用斜方肌下部纖維和前鋸肌作肩胛骨的下降、后旋和后撤的動作, 可通過聳肩來練習肩胛骨的上旋動作;注意事項：牽伸訓練從急性期開始并貫穿于整個療程; 其余訓練在疼痛緩解或消失后逐漸開始, 訓練時不應產(chǎn)生或激發(fā)疼痛。所有訓練每天進行1- 2 次, 約20m in。全部治療持續(xù)3-5 周。

8、,作業(yè)治療,針對患者的功能障礙（主要是肩部前屈，外展和上舉困難），選擇具有針對性的作業(yè)治療活動．包括使用磨沙板，鋸木，刨木，打錘，在臺面上推動滾筒等。在肩關節(jié)活動受限制及可以活動時，均應進行上肢其它關節(jié)的關節(jié)活動度訓練，包括肘部的屈曲、伸展、旋前、旋后訓煉，肩部的屈曲、內收、外展、內旋、外旋訓練，手捏球進行的從外旋、外展位開始逐漸移到內旋、內收位的訓練等。在這些訓練基礎上，可以讓患者去完成一些與日常生活活動和工作有關的戶外作業(yè)活動、

9、購物活動、工作能力訓練等，讓患者上肢盡快適應生活和工作需要。,,注意事項,作業(yè)治療應在炎癥消退過程中逐步的進行，不能強求，因為在肩部外展過程中，肩峰與大結節(jié)之間的間隙是有限的，如果強行要求患者完成肩上舉和外展的動作，結果可能因損傷組織受到擠壓而再次出現(xiàn)炎癥反應．,康復宣教,向患者解釋該病的起因、治療的作用及目的, 對愛好羽毛球、網(wǎng)球、游泳等需使用肩部運動的患者, 建議疼痛緩解或消失后再逐漸恢復運動。,其他治療,包括藥物治療，局部痛點封閉