腦卒中肩手綜合征

1、腦卒中肩-手綜合征規(guī)范化康復(fù)治療方案,,概 述,肩-手綜合征(Shouder-hand syndrome，SHS) 又稱反射性交感神經(jīng)性營(yíng)養(yǎng)不良。腦卒中后由于腦循環(huán)障礙或外傷后所支配患肢的神經(jīng)功能障礙，反射性的使交感神經(jīng)功能受損，血管運(yùn)動(dòng)性改變，繼而患肢營(yíng)養(yǎng)功能障礙，患側(cè)肩痛，手突然水腫、疼痛，患肢及手的活動(dòng)功能受限，重則手及手指畸形，功能完全喪失，晚期皮膚和肌肉明顯萎縮等為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。,,SHS于1864年由M

2、orehead和Keen首先報(bào)告，認(rèn)為發(fā)病與上肢創(chuàng)傷有關(guān)，但也有認(rèn)為上肢并無創(chuàng)傷史者，這些病人可伴有心臟病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或腦損傷、精神性疾患等腦卒中后SHS常在1-3月內(nèi)發(fā)生 ，大多見于病后2-16周，少數(shù)亦可發(fā)生在4-7月發(fā)生率約占偏癱患者的1/8，好發(fā)于40-50歲之間的女性受累關(guān)節(jié)為肩、腕和指關(guān)節(jié)，大多為單側(cè)發(fā)病，肘關(guān)節(jié)發(fā)病少見目前病因及發(fā)病機(jī)制仍不明確,病因?qū)W,長(zhǎng)期腕關(guān)節(jié)強(qiáng)制性掌屈，腕關(guān)節(jié)過度伸展患手長(zhǎng)期靜脈輸液上

3、肢肩部及患手創(chuàng)傷疾病：心肌梗塞，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，腦損傷，精神性疾患，肺部惡性病( Cpan coast氏綜合征)，帶狀皰疹，肩關(guān)節(jié)周圍炎，痙攣，肩關(guān)節(jié)半脫位等藥物：苯巴比妥，異煙肼等,,肩關(guān)節(jié)的連接 肩關(guān)節(jié)前的血管神經(jīng),,,發(fā)生機(jī)制,植物神經(jīng)系統(tǒng)障礙導(dǎo)致血管舒縮機(jī)制改變疾病狀態(tài)下引起肢體血液循環(huán)改變，致使手和肩的組織產(chǎn)生水腫及疼痛炎癥、骨質(zhì)疏松？腦卒中或創(chuàng)傷后交感神經(jīng)支配血管運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)和皮膚腺體及肌肉泵

4、的作用減弱某些藥物可能造成神經(jīng)調(diào)節(jié)功能下降,第一期(3-6個(gè)月)，患手突然水腫，肩手部疼痛，并很快使活動(dòng)明顯受限水腫主要表現(xiàn)在患手的背部，包括掌指關(guān)節(jié)、拇指及其他4指。皮膚失去皺褶，特別是指節(jié)及近遠(yuǎn)端的指間關(guān)節(jié)。水腫觸及有柔軟感和膨脹感，常終止于腕關(guān)節(jié)及其近端。手肌腱被掩蓋而看不出。水腫表面有微熱及潮濕感,臨床表現(xiàn),一期,手的皮膚呈橘紅色或紫色改變，特別是手處于下垂?fàn)顟B(tài)時(shí)指甲逐漸變?yōu)樯n白、不透明患肩及腕關(guān)節(jié)疼痛，其關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，

5、特別是前臂被動(dòng)外旋、腕關(guān)節(jié)背屈時(shí)更為顯著,一期,過度屈曲腕關(guān)節(jié)或負(fù)重治療時(shí)痛感明顯。指間關(guān)節(jié)明顯受限，突出的指骨因水腫而看不出。手指外展嚴(yán)重受限，兩手交叉抓握困難，近端指間關(guān)節(jié)僵硬，僅能稍做屈曲動(dòng)作，不能完全伸展這時(shí)被動(dòng)屈曲該關(guān)節(jié)，患者有痛感，而遠(yuǎn)端指節(jié)關(guān)節(jié)可伸展，但屈曲困難。當(dāng)該關(guān)節(jié)僵硬時(shí)被動(dòng)屈曲即可產(chǎn)生疼痛及活動(dòng)受限本期盡早治療預(yù)后好，如不及時(shí)治療將轉(zhuǎn)入二期,一期,臨床表現(xiàn),第二期(3-6個(gè)月)，手肩痛及活動(dòng)受限加重，手及手指難

6、以耐受壓痛，但水腫減輕，皮膚濕度增高、發(fā)紅患手皮膚及肌肉明顯萎縮，掌筋膜可攣縮增厚，手掌呈爪形，手指攣縮X線患手呈骨質(zhì)疏松樣變。見腕骨間區(qū)背側(cè)中央和掌骨與腕骨結(jié)合處堅(jiān)硬隆起本期予后較差，但仍應(yīng)積極治療,二期,臨床表現(xiàn),第三期(1年后)，水腫及疼痛完全消失，但手的功能也永久喪失，呈固定有特征性的畸形手腕屈曲偏向尺側(cè)，背屈受限，掌骨背側(cè)隆起、固定，前臂外旋受限，拇指和食指間部分萎縮、無彈性，遠(yuǎn)端及近端的指間關(guān)節(jié)固定于輕度屈曲位，手掌

7、呈扁平，拇指與小指明顯萎縮，壓痛及血管運(yùn)動(dòng)性變化也消失本期為不可逆，患手完全廢用,三期,康復(fù)評(píng)定,ADL能力與社會(huì)功能評(píng)定。采用Barthel指數(shù)：正常100分；0-20分為極嚴(yán)重功能缺陷；25-45分為嚴(yán)重功能缺陷；50-70分為中度功能缺損；75-95分為輕度功能缺陷診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者有神經(jīng)系統(tǒng)疾?。粏蝹?cè)肩手痛，皮膚潮紅，皮溫上升；手指屈曲受限；局部無外傷及感染證據(jù)，也無周圍血管病證據(jù)疼痛評(píng)定：采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)定

8、，是最常用的疼痛評(píng)估工具，國(guó)內(nèi)臨床上通常采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛醫(yī)學(xué)會(huì)監(jiān)制的VAS卡，是一線形圖，分為10個(gè)等級(jí),數(shù)字越大,表示疼痛強(qiáng)度越大，疼痛評(píng)估時(shí)用直尺量出疼痛強(qiáng)度數(shù)值即為疼痛強(qiáng)度評(píng)分運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：ROM 、肌力、肌張力肌電圖與低頻電診斷Glasgow評(píng)定,康復(fù)治療,康復(fù)治療目的 消除水腫，減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)強(qiáng)直康復(fù)治療原則 強(qiáng)化教育，預(yù)防為主，早發(fā)現(xiàn)，早治療,目的.原則,康復(fù)治療技術(shù),強(qiáng)化教育，積極預(yù)防，良肢體位，

9、上翹夾板，向心性加壓纏繞，冰水浸浴，冷熱水交替法，主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，物理治療，作業(yè)治療，藥物治療，傳統(tǒng)康復(fù)。,項(xiàng)目,康復(fù)治療技術(shù),生命征平穩(wěn)，神經(jīng)病學(xué)體征不再進(jìn)行后48h，Glasgow評(píng)價(jià)>9分開始。康復(fù)護(hù)士多次對(duì)患者及家屬進(jìn)行康復(fù)教育，對(duì)SHS預(yù)防性康復(fù)活動(dòng)指導(dǎo)，每天至少兩次康復(fù)查房，檢查并糾正不良體位及不良行為要求在任何體位都應(yīng)避免腕關(guān)節(jié)的屈曲，保證腕關(guān)節(jié)處于背伸位，防止患肢下垂,強(qiáng)化教育與預(yù)防,設(shè)計(jì)有利于減輕水腫及改善關(guān)節(jié)活動(dòng)

10、范圍的主被動(dòng)活動(dòng)：仰臥，治療師對(duì)關(guān)節(jié)做被動(dòng)活動(dòng)，健手握住患手做患肢的上牽運(yùn)動(dòng)及手指腕關(guān)節(jié)的屈曲背伸運(yùn)動(dòng)，可防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限，有利于患肢的血液回流；坐位，在床上壓手，用體操棒抓握并放松?；顒?dòng)要輕柔，避免疼痛,強(qiáng)化教育與預(yù)防,避免過度牽拉：被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)應(yīng)因人而異，患手過度被動(dòng)活動(dòng)可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)及周圍結(jié)構(gòu)的損傷肩吊帶的應(yīng)用：早期適當(dāng)應(yīng)用，以防止肩關(guān)節(jié)半脫位、重力牽拉和血液回流不暢避免患肢輸液和防止手部外傷避免長(zhǎng)期使用麻醉劑及鎮(zhèn)靜劑

11、物理治療等,強(qiáng)化教育與預(yù)防,康復(fù)治療技術(shù),夾板遠(yuǎn)端不能妨礙掌指關(guān)節(jié)屈曲，夾板頂端應(yīng)在掌遠(yuǎn)橫紋的近側(cè)，從第一向第五掌指關(guān)節(jié)適當(dāng)傾斜，拇指活動(dòng)不受限制24h保持腕關(guān)節(jié)背伸，直到水腫和疼痛消失，膚色正常。應(yīng)用夾板同時(shí)保持肩的活動(dòng)度?？纱龠M(jìn)靜脈回流，避免腕屈曲,上翹夾板,康復(fù)治療技術(shù),用一直徑1-2mm的線繩，從指甲處由遠(yuǎn)端向近端加壓纏扎至指根部，然后迅速釋放纏線先從拇指開始，然后分別對(duì)各指進(jìn)行，最后從掌指關(guān)節(jié)向近端纏扎，至拇指根部時(shí)，使拇

12、指內(nèi)收，將拇掌指關(guān)節(jié)一并纏扎，直至腕關(guān)節(jié)。反復(fù)進(jìn)行可減輕水腫,向心性加壓纏繞,康復(fù)治療技術(shù),患手浸于冰水中，冰和水的比例為3或2：1，連續(xù)3次，每次可有短暫間隙，每次浸泡完后可輕輕拍打。注意避免凍傷和血壓升高。具有解痙鎮(zhèn)痛作用,冰水浴,康復(fù)治療技術(shù),先將患手浸于冷水中5-10min，然后在溫?zé)崴薪?0-15min，每日3次，以促進(jìn)末梢血管舒縮調(diào)節(jié)功能,冷熱水交替法,康復(fù)治療技術(shù),鼓勵(lì)患者多做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，即使手完全癱瘓也應(yīng)進(jìn)行，以近端代

13、動(dòng)遠(yuǎn)端上肢保持上舉，旋轉(zhuǎn)患肩，屈伸肘及腕關(guān)節(jié)等，但要適量適度，以患者自覺能承受感覺為度，避免過度運(yùn)動(dòng)人為損傷肌肉及肌腱，如疼痛和水腫尚未消除，不要做伸肘負(fù)重的運(yùn)動(dòng),主動(dòng)運(yùn)動(dòng),康復(fù)治療技術(shù),早期即可進(jìn)行。幫助活動(dòng)患肢，順應(yīng)肩、肘、腕各關(guān)節(jié)的活動(dòng)，以不產(chǎn)生疼痛為度，腕掌部癥狀伴隨前臂旋后功能的喪失，也應(yīng)在無痛范圍內(nèi)做前臂旋后運(yùn)動(dòng)可防治肩痛、消水腫、維持各關(guān)節(jié)的ROM,被動(dòng)運(yùn)動(dòng),康復(fù)治療技術(shù),仰臥位，患肢適當(dāng)外展外旋，避免上肢受壓患側(cè)臥

14、，使患肢前伸，掌心向上腕關(guān)節(jié)輕度背伸健側(cè)臥，胸前放一軟枕，將患肢放在上面，注意墊起手腕部，保持腕關(guān)節(jié)的背伸坐位時(shí)，始終保持患肢置于前方桌面上，健手輔助患手置于中立位，也可在臂下放一軟枕，使患肢舒適并防止腕關(guān)節(jié)屈曲。嚴(yán)禁患肢懸垂于椅邊長(zhǎng)時(shí)站立或行走時(shí)，要使用肩吊帶保護(hù),良肢位的擺放,良肢位的擺放,良肢位的擺放,康復(fù)治療技術(shù),選擇以肢體運(yùn)動(dòng)為主，情緒調(diào)節(jié)為輔的作業(yè)模式，擺位法也屬于本范疇。增加肌肉的泵性作用、肌力及神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能，提高

15、上肢特別是手的ADL能力急性期不能負(fù)重，治療活動(dòng)于作業(yè)臺(tái)上進(jìn)行。進(jìn)入不可逆階段后，重視利用輔助器械補(bǔ)償功能的不足,作業(yè)治療,,,,康復(fù)治療技術(shù),中藥、針灸、火罐、按摩等,傳統(tǒng)康復(fù),康復(fù)治療技術(shù),消炎鎮(zhèn)痛：非甾體類藥；活血化瘀：三七片、血竭膠囊、獨(dú)圣活血片；口服強(qiáng)的松；痛點(diǎn)封閉：曲安奈德或醋酸強(qiáng)的松龍2mg、利多卡因2mg、維生素B12100ug必要時(shí)可行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，或交感神經(jīng)節(jié)切斷術(shù)等,藥物,康復(fù)治療技術(shù),采用磁療、中頻、高頻