腦卒中肩手綜合征

1、腦卒中肩-手綜合征規(guī)范化康復治療方案,,概 述,肩-手綜合征(Shouder-hand syndrome，SHS) 又稱反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良。腦卒中后由于腦循環(huán)障礙或外傷后所支配患肢的神經(jīng)功能障礙，反射性的使交感神經(jīng)功能受損，血管運動性改變，繼而患肢營養(yǎng)功能障礙，患側(cè)肩痛，手突然水腫、疼痛，患肢及手的活動功能受限，重則手及手指畸形，功能完全喪失，晚期皮膚和肌肉明顯萎縮等為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。,,SHS于1864年由M

2、orehead和Keen首先報告，認為發(fā)病與上肢創(chuàng)傷有關，但也有認為上肢并無創(chuàng)傷史者，這些病人可伴有心臟病、類風濕性關節(jié)炎或腦損傷、精神性疾患等腦卒中后SHS常在1-3月內(nèi)發(fā)生 ，大多見于病后2-16周，少數(shù)亦可發(fā)生在4-7月發(fā)生率約占偏癱患者的1/8，好發(fā)于40-50歲之間的女性受累關節(jié)為肩、腕和指關節(jié)，大多為單側(cè)發(fā)病，肘關節(jié)發(fā)病少見目前病因及發(fā)病機制仍不明確,病因?qū)W,長期腕關節(jié)強制性掌屈，腕關節(jié)過度伸展患手長期靜脈輸液上

3、肢肩部及患手創(chuàng)傷疾?。盒募」Ｈ?，類風濕性關節(jié)炎，腦損傷，精神性疾患，肺部惡性病( Cpan coast氏綜合征)，帶狀皰疹，肩關節(jié)周圍炎，痙攣，肩關節(jié)半脫位等藥物：苯巴比妥，異煙肼等,,肩關節(jié)的連接 肩關節(jié)前的血管神經(jīng),,,發(fā)生機制,植物神經(jīng)系統(tǒng)障礙導致血管舒縮機制改變疾病狀態(tài)下引起肢體血液循環(huán)改變，致使手和肩的組織產(chǎn)生水腫及疼痛炎癥、骨質(zhì)疏松？腦卒中或創(chuàng)傷后交感神經(jīng)支配血管運動系統(tǒng)和皮膚腺體及肌肉泵

4、的作用減弱某些藥物可能造成神經(jīng)調(diào)節(jié)功能下降,第一期(3-6個月)，患手突然水腫，肩手部疼痛，并很快使活動明顯受限水腫主要表現(xiàn)在患手的背部，包括掌指關節(jié)、拇指及其他4指。皮膚失去皺褶，特別是指節(jié)及近遠端的指間關節(jié)。水腫觸及有柔軟感和膨脹感，常終止于腕關節(jié)及其近端。手肌腱被掩蓋而看不出。水腫表面有微熱及潮濕感,臨床表現(xiàn),一期,手的皮膚呈橘紅色或紫色改變，特別是手處于下垂狀態(tài)時指甲逐漸變?yōu)樯n白、不透明患肩及腕關節(jié)疼痛，其關節(jié)活動受限，

5、特別是前臂被動外旋、腕關節(jié)背屈時更為顯著,一期,過度屈曲腕關節(jié)或負重治療時痛感明顯。指間關節(jié)明顯受限，突出的指骨因水腫而看不出。手指外展嚴重受限，兩手交叉抓握困難，近端指間關節(jié)僵硬，僅能稍做屈曲動作，不能完全伸展這時被動屈曲該關節(jié)，患者有痛感，而遠端指節(jié)關節(jié)可伸展，但屈曲困難。當該關節(jié)僵硬時被動屈曲即可產(chǎn)生疼痛及活動受限本期盡早治療預后好，如不及時治療將轉(zhuǎn)入二期,一期,臨床表現(xiàn),第二期(3-6個月)，手肩痛及活動受限加重，手及手指難

6、以耐受壓痛，但水腫減輕，皮膚濕度增高、發(fā)紅患手皮膚及肌肉明顯萎縮，掌筋膜可攣縮增厚，手掌呈爪形，手指攣縮X線患手呈骨質(zhì)疏松樣變。見腕骨間區(qū)背側(cè)中央和掌骨與腕骨結合處堅硬隆起本期予后較差，但仍應積極治療,二期,臨床表現(xiàn),第三期(1年后)，水腫及疼痛完全消失，但手的功能也永久喪失，呈固定有特征性的畸形手腕屈曲偏向尺側(cè)，背屈受限，掌骨背側(cè)隆起、固定，前臂外旋受限，拇指和食指間部分萎縮、無彈性，遠端及近端的指間關節(jié)固定于輕度屈曲位，手掌

7、呈扁平，拇指與小指明顯萎縮，壓痛及血管運動性變化也消失本期為不可逆，患手完全廢用,三期,康復評定,ADL能力與社會功能評定。采用Barthel指數(shù)：正常100分；0-20分為極嚴重功能缺陷；25-45分為嚴重功能缺陷；50-70分為中度功能缺損；75-95分為輕度功能缺陷診斷標準：患者有神經(jīng)系統(tǒng)疾??；單側(cè)肩手痛，皮膚潮紅，皮溫上升；手指屈曲受限；局部無外傷及感染證據(jù)，也無周圍血管病證據(jù)疼痛評定：采用視覺模擬評分法（VAS）進行評定

8、，是最常用的疼痛評估工具，國內(nèi)臨床上通常采用中華醫(yī)學會疼痛醫(yī)學會監(jiān)制的VAS卡，是一線形圖，分為10個等級,數(shù)字越大,表示疼痛強度越大，疼痛評估時用直尺量出疼痛強度數(shù)值即為疼痛強度評分運動功能評定：ROM 、肌力、肌張力肌電圖與低頻電診斷Glasgow評定,康復治療,康復治療目的 消除水腫，減輕疼痛，改善關節(jié)強直康復治療原則 強化教育，預防為主，早發(fā)現(xiàn)，早治療,目的.原則,康復治療技術,強化教育，積極預防，良肢體位，

9、上翹夾板，向心性加壓纏繞，冰水浸浴，冷熱水交替法，主被動運動，物理治療，作業(yè)治療，藥物治療，傳統(tǒng)康復。,項目,康復治療技術,生命征平穩(wěn)，神經(jīng)病學體征不再進行后48h，Glasgow評價>9分開始?？祻妥o士多次對患者及家屬進行康復教育，對SHS預防性康復活動指導，每天至少兩次康復查房，檢查并糾正不良體位及不良行為要求在任何體位都應避免腕關節(jié)的屈曲，保證腕關節(jié)處于背伸位，防止患肢下垂,強化教育與預防,設計有利于減輕水腫及改善關節(jié)活動

10、范圍的主被動活動：仰臥，治療師對關節(jié)做被動活動，健手握住患手做患肢的上牽運動及手指腕關節(jié)的屈曲背伸運動，可防止出現(xiàn)關節(jié)的活動受限，有利于患肢的血液回流；坐位，在床上壓手，用體操棒抓握并放松?；顒右p柔，避免疼痛,強化教育與預防,避免過度牽拉：被動活動關節(jié)應因人而異，患手過度被動活動可能導致關節(jié)及周圍結構的損傷肩吊帶的應用：早期適當應用，以防止肩關節(jié)半脫位、重力牽拉和血液回流不暢避免患肢輸液和防止手部外傷避免長期使用麻醉劑及鎮(zhèn)靜劑

11、物理治療等,強化教育與預防,康復治療技術,夾板遠端不能妨礙掌指關節(jié)屈曲，夾板頂端應在掌遠橫紋的近側(cè)，從第一向第五掌指關節(jié)適當傾斜，拇指活動不受限制24h保持腕關節(jié)背伸，直到水腫和疼痛消失，膚色正常。應用夾板同時保持肩的活動度?？纱龠M靜脈回流，避免腕屈曲,上翹夾板,康復治療技術,用一直徑1-2mm的線繩，從指甲處由遠端向近端加壓纏扎至指根部，然后迅速釋放纏線先從拇指開始，然后分別對各指進行，最后從掌指關節(jié)向近端纏扎，至拇指根部時，使拇

12、指內(nèi)收，將拇掌指關節(jié)一并纏扎，直至腕關節(jié)。反復進行可減輕水腫,向心性加壓纏繞,康復治療技術,患手浸于冰水中，冰和水的比例為3或2：1，連續(xù)3次，每次可有短暫間隙，每次浸泡完后可輕輕拍打。注意避免凍傷和血壓升高。具有解痙鎮(zhèn)痛作用,冰水浴,康復治療技術,先將患手浸于冷水中5-10min，然后在溫熱水中浸泡10-15min，每日3次，以促進末梢血管舒縮調(diào)節(jié)功能,冷熱水交替法,康復治療技術,鼓勵患者多做主動運動，即使手完全癱瘓也應進行，以近端代

13、動遠端上肢保持上舉，旋轉(zhuǎn)患肩，屈伸肘及腕關節(jié)等，但要適量適度，以患者自覺能承受感覺為度，避免過度運動人為損傷肌肉及肌腱，如疼痛和水腫尚未消除，不要做伸肘負重的運動,主動運動,康復治療技術,早期即可進行。幫助活動患肢，順應肩、肘、腕各關節(jié)的活動，以不產(chǎn)生疼痛為度，腕掌部癥狀伴隨前臂旋后功能的喪失，也應在無痛范圍內(nèi)做前臂旋后運動可防治肩痛、消水腫、維持各關節(jié)的ROM,被動運動,康復治療技術,仰臥位，患肢適當外展外旋，避免上肢受壓患側(cè)臥

14、，使患肢前伸，掌心向上腕關節(jié)輕度背伸健側(cè)臥，胸前放一軟枕，將患肢放在上面，注意墊起手腕部，保持腕關節(jié)的背伸坐位時，始終保持患肢置于前方桌面上，健手輔助患手置于中立位，也可在臂下放一軟枕，使患肢舒適并防止腕關節(jié)屈曲。嚴禁患肢懸垂于椅邊長時站立或行走時，要使用肩吊帶保護,良肢位的擺放,良肢位的擺放,良肢位的擺放,康復治療技術,選擇以肢體運動為主，情緒調(diào)節(jié)為輔的作業(yè)模式，擺位法也屬于本范疇。增加肌肉的泵性作用、肌力及神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能，提高

15、上肢特別是手的ADL能力急性期不能負重，治療活動于作業(yè)臺上進行。進入不可逆階段后，重視利用輔助器械補償功能的不足,作業(yè)治療,,,,康復治療技術,中藥、針灸、火罐、按摩等,傳統(tǒng)康復,康復治療技術,消炎鎮(zhèn)痛：非甾體類藥；活血化瘀：三七片、血竭膠囊、獨圣活血片；口服強的松；痛點封閉：曲安奈德或醋酸強的松龍2mg、利多卡因2mg、維生素B12100ug必要時可行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，或交感神經(jīng)節(jié)切斷術等,藥物,康復治療技術,采用磁療、中頻、高頻