術(shù)前肺功能測定及其臨床意義

1、術(shù)前肺功能測定及其臨床意義,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸病研究所蔡映云,術(shù)前肺功能測定的意義,估計手術(shù)的風(fēng)險制訂術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測和預(yù)防手術(shù)方案的設(shè)計和修改術(shù)后處理和監(jiān)測的預(yù)案術(shù)后肺功能和活動能力的預(yù)計,常見的PPCs,感染：肺炎、支氣管炎肺不張支氣管痙攣心原性或非心原性肺水腫肺栓塞長時間留置氣管導(dǎo)管呼吸衰竭,一 . PPCs的病理生理機制,肺容量減少氣體交換障礙呼吸中樞驅(qū)動削弱膈肌功能受損肺防御機制削

2、弱,,,,,,,,引起PPCs的因素,患者因素,手術(shù)因素,麻醉因素,1. 患者因素,老齡 　 換氣功能肥胖 　 動脈血氣營養(yǎng)不良 　病變分布吸煙史 　伴發(fā)癥：心功能、貧血通氣功能,2. 手術(shù)因素,手術(shù)類型（急診、擇期）　手術(shù)部位　手術(shù)范圍　手術(shù)方法　手術(shù)時間 　輸血量,3. 麻醉因素,（1）椎管內(nèi)

3、麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神經(jīng) 阻滯安全。（2）椎管內(nèi)麻醉中硬膜外麻醉比脊麻可控性強， 更安全。（3）全身麻醉可抑制呼吸中樞，減少肺活量致小 氣道陷閉，引起V/Q失調(diào)，抑制粘膜上皮細(xì) 胞纖毛功能。（4）合并使用阿片類、鎮(zhèn)靜劑、肌松劑可抑制呼 吸中樞或神經(jīng)肌肉功能。,可以增加PPCs的因素,二. 肺功能評估方法,病史 現(xiàn)病史 既往史、個人史：伴發(fā)癥、住院、手術(shù)、

4、 用藥情況、麻醉史、圍術(shù)期情況、 吸煙史體檢 可發(fā)現(xiàn)異常體征 胸部平片呼吸功能檢查,肺功能測定的項目,肺容量 通氣功能 換氣功能 動脈血氣 心肺運動試驗,術(shù)前肺功能檢查的適應(yīng)證,年齡>65歲肥胖病人胸部手術(shù)上腹部手術(shù)吸煙史心肺疾病史,肺容量,2. 通氣功能,用力肺活量測定,利用肺量計可以測定的肺通氣指標(biāo),用力肺活量（FVC）第一秒用力呼氣量（FEV1）一

5、秒率（FEV1/FVC%）最大呼氣中期流速（MMEF）分鐘最大通氣量（MVV） 上述參數(shù)通常以占預(yù)計值的百分?jǐn)?shù)表示 預(yù)計值則以年齡、性別、身高、體重校正后得出,用力肺活量（FVC）及第一秒用力呼氣量（FEV1）,對開胸手術(shù)及肺葉切除術(shù)的預(yù)測價值最大比較使用支氣管舒張劑前后的FVC及FEV1， 能有效地反映肺功能可逆程度,分鐘最大通氣量（MVV）,是阻塞性、限制性通氣功能障礙、肌力、營養(yǎng)狀況等因素的綜合反映,術(shù)前FE

6、V1 >2 L 安全 1-2L 有一定風(fēng)險 <0.8L 風(fēng)險極大缺點：沒有考慮病人身高、體重、年齡、性別　　　沒有考慮手術(shù)切除范圍,VC 　 　 > 50%預(yù)計值FEV1 　 　 > 50%預(yù)計值RV/TLC　>50%預(yù)計值DLco 　>50%預(yù)計值缺點：沒有考慮

7、手術(shù)部位、手術(shù)范圍,安全手術(shù)的術(shù)前肺功能要求,預(yù)測開胸術(shù)后并發(fā)癥最有意義的單項指標(biāo)是術(shù)后預(yù)計FEV1% (PPO-FEV1%) 其計算公式如下：PPO-FEV1%=術(shù)前FEV1%?(1-切除的功能性肺組織所占的百分?jǐn)?shù))要求PPO-FEV1至少大于800ml或大于預(yù)計值的33%,術(shù)后預(yù)測肺功能,切除的功能性肺組織所占百分?jǐn)?shù)的估計方法,分側(cè)肺功能　側(cè)位肺功能　同位素掃描,目前為大家所接受的保證肺葉切除術(shù)后長期存活的最低標(biāo)準(zhǔn)為　

8、FEV1% ? 50%， 　PaCO2 ? 50mmHg　PPO-FEV1% ? 40%,一氧化碳彌散DLCO 計算肺切除術(shù)后的預(yù)計值，計算方法同 ppoFEV1% ppoDLCO < 40%預(yù)計值通常預(yù)示著較 高的術(shù)后心肺系統(tǒng)并發(fā)癥,3. 換氣功能,4. 動脈血氣分析通常把不吸氧時PaO245 mmHg作為禁忌肺切除術(shù)的界值但目前仍有低于該條件下成功進(jìn)行手術(shù)的報道 若手術(shù)能解除PaCO2升高或PaO

9、2降低的原因，則PaCO2升高或PaO2降低不能成為預(yù)測PPCs的指標(biāo)不同部位不同范圍手術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)有所不同,5. 心肺聯(lián)合功能試驗 可精確控制患者的工作功率可進(jìn)行多個生命體征監(jiān)測，包括：心率、心電圖、呼吸頻率、作功量、氧耗量（VO2）、二氧化碳產(chǎn)生量（VCO2）、氧通氣當(dāng)量（VE/ VO2）、二氧化碳通氣當(dāng)量（VE/VCO2）、動脈血乳酸、無氧閾等,登車運動方案（1）增量運動，空負(fù)荷登車，隨后每隔1分鐘運動　　

10、負(fù)荷增加，直至運動極限 （2）恒量運動 固定運動負(fù)荷下登車，直至運動 極限,無氧閾（AT） 是出現(xiàn)由無氧代謝補充有氧代謝供能的位點，通常以此時的氧耗量表示,最大氧耗量（VO2max） 是指患者運動-攝氧曲線進(jìn)入平臺期（即氧耗量不隨運動功率的增加而上升）時的耗氧量。 ＞20ml/kg/min　并發(fā)癥 0-10% ＜10ml/kg/min　并發(fā)癥 43-100%,

11、心肺聯(lián)合運動試驗的絕對禁忌證,近期內(nèi)靜息心電圖出現(xiàn)明顯的改變，提示心肌梗死或其它急性心臟事件近期內(nèi)并發(fā)急性心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛尚未控制的室性心律失常房性心律失常尚未得到控制，且引起心功能異常Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，未安裝起搏器,心肺聯(lián)合運動試驗的絕對禁忌證,急性充血性心衰嚴(yán)重主動脈瓣狹窄可疑或已有主動脈夾層分離活動性或可疑的心肌炎和心包炎血栓性靜脈炎或心內(nèi)血栓形成近期內(nèi)體循環(huán)或肺循環(huán)栓塞急性感染明顯的精神萎靡，抑制,

12、（1） 肺動脈阻斷試驗阻斷擬切除肺葉的肺動脈，如患者能耐受由此產(chǎn)生的肺動脈高壓和低氧血癥，則可勝任手術(shù)阻斷后PaO2應(yīng)不低于45mmHg，肺動脈壓不高于35mmHg。（2）支氣管擴張試驗,6. 其它檢查,術(shù)后發(fā)生PPCs危險的指標(biāo),FVC 預(yù)計值的50%DLco <預(yù)計值的50%MVV <預(yù)計值的50%或

13、 50L/min,戒煙藥物治療體療減肥改善營養(yǎng)NPPV治療,三. 術(shù)前準(zhǔn)備措施,,1. 戒 煙戒煙后12 ~ 24 h血中CO及尼古丁水平下降48 h后碳氧血紅蛋白水平恢復(fù)正常48 ~ 72 h后支氣管粘膜纖毛功能提高1 ~ 2 w后痰液分泌減少4 ~ 6 w后肺功能有所改善6 ~ 8 w后免疫功能恢復(fù)8 ~ 12 w后吸煙對PPCs的近期影響解除,2. 藥物治療 舒張支氣管、祛痰、分泌物引流

14、 抗感染 掌握霧化吸入技術(shù),訓(xùn)練咳嗽　　鍛煉腹式呼吸　　呼吸肌鍛煉,3. 術(shù)前體療,一般在術(shù)前5 - 7天開始進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣訓(xùn)練，呼吸模式多數(shù)采用PSV加或不加PEEP。每天2次，每次1 - 2小時,4. 無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）,盡可能采用局部麻醉盡可能縮短外科手術(shù)時間盡可能減少肌松劑腹腔鏡或胸腔鏡手術(shù) 并發(fā)癥少,四. 術(shù)中措施,五. 術(shù)后主要防治措施,1. 密切觀察患者神志，呼吸2. 監(jiān)測Pe

15、tCO2、 SpO 23. 拮抗殘余麻醉藥物，對有呼吸中樞抑 制者可用機械通氣支持翻身拍背 鼓勵咳嗽5. 早期活動和下床,6. 疼痛治療硬膜外鎮(zhèn)痛靜脈鎮(zhèn)痛7. 預(yù)防深靜脈血栓形成8. 營養(yǎng)支持9. 霧化吸入,五. 術(shù)后主要防治措施,10. NPPV(1) 患者臨床上出現(xiàn)呼吸困難的征象，在明確無禁 忌證之后即可應(yīng)用。(2) 具有高危因素的肺切除術(shù)患者，術(shù)后當(dāng)天拔除氣管導(dǎo)管后就可以開始間斷無創(chuàng)正壓通氣支持