胸外心臟按壓操作并發(fā)癥及處理

1、胸外心臟按壓操作并發(fā)癥及處理,重癥醫(yī)學(xué)科 2018.05.09,胸外心臟按壓術(shù)并發(fā)癥,一、肋骨骨折 發(fā)生原因:胸外心臟按壓時(shí)，用力過大或用力不當(dāng)，如沖擊式猛壓，按壓位置不當(dāng)，用力方向與胸壁平垂直，按壓動作呈搖擺樣，松開按壓時(shí)雙手離開胸壁等，均可引起肋骨骨折。病人本身年齡較大骨質(zhì)疏松，肋骨彈性減弱，胸外心臟按壓時(shí)，胸部受到前后擠壓，使腋中線附近受力部位的肋骨向外過度彎曲而發(fā)生折斷。骨折多在肋骨中段，斷端向外移位，易刺傷

2、胸壁軟組織，產(chǎn)生胸壁血腫。,,多根肋骨骨折時(shí)出現(xiàn)連枷胸，當(dāng)吸氣時(shí)，胸腔負(fù)壓增加，軟化部分胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時(shí)胸腔壓力增高，損傷的胸壁浮動凸出，這時(shí)與其他胸壁的運(yùn)動相反，稱為“反常呼吸運(yùn)動”它可使兩側(cè)胸腔壓力不平衡，縱膈隨呼吸而向左右來回移動，稱為“縱膈擺動”，影響血液回流，造成循環(huán)功能紊亂，是導(dǎo)致和加重休克的重要因素之一。連枷胸時(shí)胸痛和胸廓穩(wěn)定性破壞更為嚴(yán)重，反常呼吸運(yùn)動更使呼吸運(yùn)動受限，咳嗽無力，肺活量及功能殘氣量減少，肺順應(yīng)性的潮氣

3、量降低，常伴有嚴(yán)重的呼吸困難及低氧血癥。,,預(yù)防及處理:行胸外心臟按壓時(shí)，按壓應(yīng)平穩(wěn)，有規(guī)律地不間斷地進(jìn)行，不要左右擺動；不能沖擊式猛壓，放松時(shí)掌根不要離開胸骨定位點(diǎn)，以免造成下次按壓部位錯(cuò)誤。根據(jù)病人的年齡和胸部彈性施加按壓力量。對于老年病人按壓時(shí)酌情降低壓力，幅度以胸骨下陷3-4cm為宜。,,,單處肋骨骨折的治療原則是止痛、固定和預(yù)防肺部感染。止痛：可口服或注射止痛劑。對疼痛較劇者，肋間神經(jīng)阻滯或痛點(diǎn)封閉有較好的止痛劑效果，且

4、能改善呼吸和有效咳嗽機(jī)能。肋間神經(jīng)阻滯可用0.5%或1%普魯卡因5ml注射于脊柱旁5cm處的骨折肋骨下緣。痛點(diǎn)封閉是將普魯卡因直接注射于肋骨骨折處，每處10ml。必要時(shí)阻滯或封閉可12-24小時(shí)重復(fù)一次，也可改用長效鎮(zhèn)痛劑。注意穿刺不可過深，以免刺破胸膜。,,寬膠布固定胸壁：半環(huán)式膠布固定具有穩(wěn)定骨折和緩解疼痛的功效，方法是用5-7cm寬的膠布數(shù)條，在呼氣狀態(tài)下自后而前、自上而下作疊瓦式粘貼胸壁，相互重疊2-3cm，兩端需超過前后正中線

5、3cm，范圍包括骨折肋骨上、下各一根肋骨。但是，因其止痛效果并不理想、限制呼吸且有皮膚過敏等并發(fā)癥，故而除在轉(zhuǎn)送傷員時(shí)才考慮應(yīng)用外，一般不應(yīng)用，或應(yīng)用多頭胸帶或彈力束胸帶，效果更好。預(yù)防肺部并發(fā)癥：鼓勵(lì)病人早期下床活動、咳嗽、排痰，給予抗生素和祛痰劑。,,對于多根肋骨骨折（連枷胸）的處理，除上述原則外，尤其注意盡快消除反常呼吸運(yùn)動、保持呼吸道通暢和充分供氧、糾正呼吸與循環(huán)功能紊亂和防治休克。當(dāng)胸壁軟化范圍小或位于背部時(shí)，反常呼吸運(yùn)動可

6、不明顯或不嚴(yán)重，可采用局部夾墊加壓包扎。但是，當(dāng)浮動幅度達(dá)3cm以上時(shí)可引起嚴(yán)重的呼吸與循環(huán)功能紊亂，當(dāng)超過5cm或?yàn)殡p側(cè)連枷胸（軟胸綜合征）時(shí)，可迅速導(dǎo)致死亡，必須進(jìn)行緊急處理。,,首先暫時(shí)予以夾墊加壓包扎，然后進(jìn)行肋骨牽引固定。以往多用巾鉗重力牽引，方法是在浮動胸壁的中央選擇1-2根能持力的肋骨，局麻后分別在其上下緣用尖刀刺一小口，用巾鉗將肋骨鉗住，注意勿損傷肋間血管和胸膜，用牽引繩系于鉗尾部，通過滑車用2-3公斤重量牽引約2周左右

7、。,,二、損傷性血、氣胸發(fā)生原因:胸外心臟按壓時(shí)，用力過大過猛用力不當(dāng)，導(dǎo)致肋骨骨折，骨折端刺破胸膜腔，形成氣胸；刺破胸部血管，引起血胸。預(yù)防與處理：若為閉合性氣胸：氣體量小時(shí)無需特殊處理，氣體可在2-3周內(nèi)自行吸收；氣體量較多時(shí)可每日或隔日行胸腔穿刺排氣一次，每次抽氣量不超過1升，直至肺大部分復(fù)張，余下的氣體可自行吸收。,,若為張力性氣胸：可安裝胸腔閉式引流裝置將氣體持續(xù)引出；如果針尖在深部改變方向使破口擴(kuò)大再加上正壓機(jī)械通氣，

8、氣胸會急劇加重形成的張力性氣胸，這時(shí)應(yīng)提醒外科醫(yī)生應(yīng)早行剖胸探查，處理肺部破裂口?；颊哂捎跉庑氐拇嬖谕鶗霈F(xiàn)血氧飽和度下降，所以要給患者吸氧，必要時(shí)行機(jī)械輔助通氣。但需注意，氣胸患者行機(jī)械通氣必須常規(guī)進(jìn)行閉式胸腔引流。血?dú)庑卦诜螐?fù)張后出血能自行緩解，若繼續(xù)出血不止，除抽氣排液和適當(dāng)?shù)妮斞?，?yīng)考慮開胸結(jié)扎出血的血管。在進(jìn)行上述處理的同時(shí)，應(yīng)用抗生素防治感染。,,三、心臟創(chuàng)傷發(fā)生原因: 胸外心臟按壓時(shí)，前下胸壁直接受壓力撞擊，

9、可在心臟接受壓力的部位或其對側(cè)產(chǎn)生創(chuàng)傷，一般傷情較輕，多為心臟挫傷。預(yù)防及處理:傷員需臥床休息，做心電監(jiān)護(hù)給予相應(yīng)的抗心律紊亂藥物治療，糾正低血鉀有充血性心力衰竭或心房顫動且心室率快的病員給予洋地黃。,,四、胃、肝、脾破裂發(fā)生原因:通常由于胸外心臟按壓時(shí)，按壓位置過低，用力過重所致。預(yù)防及處理:1.同肋骨骨折預(yù)防及處理2.嚴(yán)密觀察病情，定時(shí)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓注意有無面色蒼白、出冷汗、四肢發(fā)涼等休克癥狀，并了解

10、腹痛、腹脹、嘔吐以及腹部體征的變化。,,3.對凝有內(nèi)臟破裂者，應(yīng)禁食。禁食期間需輸液維持水、電解質(zhì)平衡及供應(yīng)熱量，并記錄出入液體量。在未確定診斷前，禁用嗎啡類藥物，以免掩蓋病情，延誤診斷。4.發(fā)生胃破裂者，可行裂孔修補(bǔ)術(shù)或胃部分切除術(shù)。,,5.肝破裂的處理原則是徹底清創(chuàng)、確切止血、通暢引流、根據(jù)肝破裂范圍，可采用不同的處理方法：①裂口不深或在肝緣，創(chuàng)緣較整齊者，在清創(chuàng)后可將裂口直接縫合②裂口較大、較深，裂口內(nèi)有不易控制的動脈出血

11、，可考慮結(jié)扎肝固有動脈或其分支，結(jié)扎前先行阻斷該動脈血流，觀察其止血效果，確有效時(shí)方進(jìn)行結(jié)扎。6.如脾破裂，爭取作縫合修補(bǔ)術(shù)；破損嚴(yán)重不能作縫合修補(bǔ)時(shí)，行脾臟切除術(shù),,五、栓塞發(fā)生原因:胸外心臟按壓發(fā)生肋軟骨分離和肋骨骨折時(shí)骨髓內(nèi)脂肪滴可進(jìn)入體循環(huán)血管導(dǎo)致栓塞。預(yù)防及處理:1.按壓力量恰當(dāng)，防止發(fā)生肋骨骨折2.發(fā)生栓塞后，最重要的是一般吸氧濃度達(dá)到50％以上。必要時(shí)做氣管插管，并用呼氣末正壓呼吸（peep）,,3.應(yīng)用腎上