腦血管疾病的護理

1、腦血管疾病,cerebrovascular disease （ CVD ）,康復(fù)系護理教研室 周俊,,概述,腦血管疾?。河捎诟鞣N腦部血管病變所引起的腦功能缺損的一組疾病的總稱。發(fā)病率高：120-180/10萬致殘率高：75%死亡率高： 100萬 /年給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān),腦血管疾病的分類,按起病緩急：急性和慢性腦血管疾病。按性質(zhì),出血性,缺血性,,,蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦出血,,,,,TIA,腦梗死,,,,腦血栓形成,腦

2、栓塞,,,復(fù)習(xí)腦血液循環(huán),腦血液供應(yīng),復(fù)習(xí)腦血液循環(huán),腦底動脈環(huán),復(fù)習(xí)腦血液循環(huán),頸內(nèi)動脈：,椎－基底動脈,眼動脈,后交通動脈,脈絡(luò)膜前交通動脈,大腦前動脈,大腦中動脈,供應(yīng)大腦半球的前3/5血液,供應(yīng)大腦半球的后2/5血液小腦和腦干,大腦后動脈,小腦后下動脈,小腦前下動脈,小腦上動脈,腦橋支、內(nèi)聽動脈,大腦血管結(jié)構(gòu)特點,腦動脈： 內(nèi)膜層厚，有較發(fā)達的彈力膜，中層和外層壁較薄，沒有彈力膜，腦動脈幾乎沒有搏動，這樣可避免因血管波動影響

3、腦功能。腦靜脈： 腔大壁薄彈性差；無靜脈瓣；大多不與動脈伴行；靜脈竇，靜脈血及腦脊液經(jīng)此血流緩慢。特點： 1、長、彎曲度大，缺乏彈性搏動，不易推動和排出隨血液來的栓子，故易患腦栓塞。 2、因腦動脈壁薄，當(dāng)血壓突然升高時，又容易導(dǎo)致腦出血。,腦的血流及其調(diào)節(jié),正常腦血流量800-1000ml/min1/5流入椎基底動脈4/5流入頸內(nèi)動脈腦的平均重量1400g占體重的2～3％，腦血流量占全身15～20％。,腦血流

4、量的調(diào)節(jié) 平均動脈壓60～160mmHg可自動調(diào)節(jié),腦血管疾病的危險因素,可干預(yù)高血壓糖尿病心臟病TIA或腦卒中病史其他：肥胖、無癥狀性頸動脈狹窄、酗酒、吸煙、抗凝治療、腦動脈炎等,不可干預(yù)年齡性別種族遺傳因素,腦血管疾病的病因,基本病因1、血管壁病變1）高血壓性腦細小動脈硬化2）腦動脈粥樣硬化為最常見3）血管先天性發(fā)育異常和遺傳性疾病4）各種感染和非感染性動、靜脈炎5）中毒、代謝及全身性疾病導(dǎo)致的血管

5、壁病變2、心臟?。猴L(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、 細菌性心內(nèi)膜炎、心房纖顫等3、其他原因：血管內(nèi)異物如空氣、脂肪等,腦血管疾病的病因,促發(fā)因素1、血液動力學(xué)因素：1）血壓過高或過低：如高血壓、低血壓、 血壓的急驟波動。2）血容量的改變：血容量不足或血液濃縮可 誘發(fā)缺血性腦血管疾病。3）心臟疾?。喝缧墓δ懿蝗?、心律失常 可誘發(fā)

6、腦梗死。2、血液成分改變： 如血液粘稠度增高、凝血機制異常。,腦血管病三級預(yù)防,一級預(yù)防二級預(yù)防三級預(yù)防,短暫性腦缺血發(fā)作,transient ischemic attack,TIA,TIA概述,概念：頸動脈系統(tǒng)或椎－基底動脈系統(tǒng)短暫但反復(fù)發(fā)作的供血障礙，導(dǎo)致供血區(qū)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀。一般每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，24小時內(nèi)完全恢復(fù)。短暫性腦缺血發(fā)作好發(fā)于50～70歲，男性多于女性。TIA患病率為180/10萬。

7、,TIA病因和發(fā)病機制,微栓子學(xué)說腦血管的狹窄、痙攣或受壓血液動力學(xué)因素血液成分改變,TIA臨床表現(xiàn),TIA基本臨床特征 ? 發(fā)作性 ? 短暫性，癥狀24小時內(nèi)完全緩解； ? 可逆性，癥狀可完全恢復(fù)，一般不留 神經(jīng)功能缺損 ? 反復(fù)性，每次發(fā)作出現(xiàn)的局灶癥狀符 合一定的血管供應(yīng)區(qū) ? 年齡多在50歲以上,TIA臨床表現(xiàn),頸內(nèi)動脈系統(tǒng)： 病灶對側(cè)單肢無力或不完全

8、性癱瘓，對側(cè)感覺障礙.眼動脈缺血:短暫的單眼失明優(yōu)勢半球缺血:可有失語,椎－基底動脈系統(tǒng)： 以眩暈為常見癥狀 一般不伴耳鳴 特征性的癥狀： 跌倒發(fā)作 短暫性全面遺忘癥,治 療,病因治療藥物治療： 抗血小板聚集藥：阿司匹林、雙嘧達莫、噻氯吡啶 抗凝藥物：肝素 鈣通道阻滯劑： 血管擴張劑 外科治療,護理診斷及措施,知識缺乏1．疾病知識指導(dǎo)： 積極治

9、療原發(fā)病 生活規(guī)律，根據(jù)身體情況適當(dāng)參加體育鍛煉。 戒煙少飲酒，定期門診復(fù)查。 應(yīng)避免各種引起循環(huán)血量減少、血液濃縮的因素，如大量嘔吐、腹瀉、高熱等，以防誘發(fā)腦血栓形成。2．飲食指導(dǎo)： 給予低脂、低膽固醇、低鹽飲食， 忌刺激性及辛辣食物，避免暴飲暴食3．用藥指導(dǎo)： 在抗凝藥物治療期間，應(yīng)密切觀察有無出血傾向，及時測定出凝血時間及凝血酶原時間，一旦出現(xiàn)情況及時給予相應(yīng)的處理。 堅持按醫(yī)囑服藥，

10、不可隨意停藥或換藥，,腦 梗 死,cerebral infarction,CI,概述,是指局部腦組織由于血液供應(yīng)中斷而發(fā)生的缺血性壞死或腦軟化。在腦血管疾病中最常見，占60~90%。臨床最常見的類型： 腦血栓形成 腦栓塞,腦 血 栓 形 成,cerebral thrombosis,CT,病例分析,王女士，55歲。3天前晨起穿衣時突然出現(xiàn)語言不清、右側(cè)肢體活動不靈，持續(xù)15分鐘自行緩解，未予重視。今

11、日清晨再發(fā)，一直未能緩解，癥狀逐漸加重，同時出現(xiàn)尿失禁，今晨急診入院。既往有高血壓史6年，不規(guī)則治療。護理體檢：T39.5℃，P88次/min，R18次/min，BP180/100mmHg。嗜睡，能喚醒但不能回答問題，呈完全性失語。右上肢肌力3級，右下肢肌力2級，右側(cè)偏身痛覺減退，膝反射亢進，Babinski征陽性。CT檢查未見異常。,概 念,指顱內(nèi)外供應(yīng)腦部的動脈血管壁因各種原因而發(fā)生狹窄或閉塞，在此基礎(chǔ)上形成血栓，引起該血管供血范

12、圍內(nèi)的腦組織梗塞性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。,病 因,腦動脈粥樣硬化， 高血壓常與動脈硬化并存 頸動脈脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞稱血栓-栓塞其次為各種病因所致的腦動脈炎、紅細胞增多癥、彌漫性血管內(nèi)凝血的早期等,發(fā)病機制,血栓形成機制,動脈粥樣硬化動脈內(nèi)膜炎,血管內(nèi)皮損傷,,血小板黏附,,白色血栓,,TXA2、5-HT、 PAF,紅色血栓,,管腔狹窄、閉塞血流緩慢、停止,,發(fā)病機制,腦梗死形成機制 腦血流

13、障礙 腦血流降至20ml/（100g腦組織*min）時， 腦細胞電活動停止。 腦血流降至10ml/（100g腦組織*min）時， 神經(jīng)細胞膜功能完全衰竭 腦血流完全阻斷5-10min， 神經(jīng)細胞膜則發(fā)生不可逆損害。因此，要挽救腦組織就必須在不可逆損害發(fā)生前的極短時間內(nèi)恢復(fù)血流。,發(fā)病機制,腦梗死形成機制腦血流障礙神經(jīng)細胞缺血性損害 能量代謝障礙和酸中毒、自由基損傷、缺血性腦水腫等,發(fā)病機制,臨

14、床表現(xiàn),好發(fā)于中年以后，多見于50－60歲以上的病人起病：較緩，常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病， 1-3天達高峰先兆：部分病人在發(fā)作前有前驅(qū)癥狀（頭痛、頭暈等） 約25%人有TIA發(fā)作史多數(shù)病人無意識障礙及生命體征的改變,臨床表現(xiàn),頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死病灶對側(cè)偏癱 偏盲 偏身感覺障礙 失語、失認(rèn)等,臨床表現(xiàn),椎-基底動脈系統(tǒng) 眩暈、嘔吐、 共濟失調(diào) 交叉性癱瘓等。,臨

15、床表現(xiàn)（分型）,1、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（RIND） 時間超過24小時，但在1-3周內(nèi)恢復(fù)，不留任何后遺癥。2、完全型： 起病6小時癥狀即達到高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷，多見于血栓-栓塞。3、進展型： 局灶性腦缺血癥狀逐漸進展，階梯式加重，可持續(xù)6小時至數(shù)日。4、緩慢進展型： 癥狀在2周以后仍逐漸發(fā)展，多見于頸內(nèi)動脈顱外段血栓形成。,實驗室和其他檢查,腦脊液CT和MRI　 腦CT掃描：

16、 在24～48小時后可見低密度梗死灶； MRI： 可在數(shù)小時內(nèi)檢出腦梗死病灶。,實驗室和其他檢查,診斷要點,年齡、病史發(fā)病情況：在安靜休息的情況下起病癥狀、體征CT、腦血管造影等,治療要點,一、防止血栓進展及溶栓治療1.抗血小板聚集 小劑量阿司匹林、抵克力得、潘生丁等2.抗凝—防止凝血酶原變?yōu)槟?肝素：50-100mg靜點，3天左右， 用于進展性卒中，有出血傾向者禁用，

17、 隨時觀察凝血酶原時間和凝血時間 速避凝、法安明、立邁青等3. 降纖—使纖維蛋白原降解而清除 蝮蛇抗栓酶、降纖酶、克栓酶、普恩復(fù)等4.溶栓—促進纖溶系統(tǒng)活性,治療要點,一、防止血栓進展及溶栓治療4、溶栓 適應(yīng)癥：年齡小于70歲 無意識障礙 CT排除出血且無低密度病灶 血壓低于200/120mmHg 近期無腦出血

18、、蛛網(wǎng)膜下腔出血、大手術(shù)史 非出血體質(zhì) 溶栓時間窗：6小時內(nèi) 常用制劑：尿激酶 、東菱克栓酶、鏈激酶、t-PA等 用法：50-150萬單位沖擊治療，監(jiān)測凝血相,治療要點,二、增加局部腦血流，改善微循環(huán)1. 調(diào)整血壓、擴容： 使血壓維持在臨界高血壓水平，避免腦血流量減少加重梗塞。 擴容制劑有低分子右旋糖苷、代血漿、甘露醇、白蛋白等。2. 擴張血管：急性期不宜使用血管擴張劑

19、 原因: 1）引起顱內(nèi)盜血 2）加重腦水腫使顱內(nèi)壓增高 3）易導(dǎo)致出血性梗塞 4）使血壓下降 故應(yīng)在超早期及恢復(fù)期或癥狀輕微、病灶較小時使用,治療要點,二、增加局部腦血流，改善微循環(huán)3.血液稀釋： 可降低血液黏度，改善血流速度4.降低血液黏度： 1）血液稀釋 2）抗血小板聚集 3）降低紅細胞聚集性：低右、潘生丁等

20、 4）增加紅細胞的變形能力：ATP、Co-A 5) 降低血漿黏度,治療要點,三、保護腦組織1.抗自由基：V-E、V-C、甘露醇、激素等2.抑制腦代謝—急性期時應(yīng)降低腦代謝， 減少腦細胞耗氧量，使缺血區(qū)血流量增加3.鈣離子拮抗劑：西比靈 、 尼莫地平等4.亞低溫5.胰島素維持血糖正常低限水平四、控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓 甘露醇、白蛋白、激素、利尿劑、甘油鹽水,治療要點,五、改善腦代謝

21、 用于腦梗塞水腫高潮期消退后 B族維生素、胞二磷膽堿、腦活素、高壓氧 、能量合劑等六、血療 自血光量子療法、氦-氖激光血管內(nèi)照射七、中醫(yī)中藥八、防止并發(fā)癥,治療要點,恢復(fù)期治療目的 促進神經(jīng)功能恢復(fù)措施：功能鍛煉、理療、 體療、針灸等,主要護理診斷,軀體移動障礙: 與腦血管閉塞，腦組織缺血、缺氧使錐體束受損導(dǎo)致肢體癱瘓有關(guān) 自理能力缺陷綜合征: 與肢體癱瘓，肢體活動能力喪失有

22、關(guān) 有廢用綜合征的危險:　 與肢體癱瘓及未能及時進行肢體康復(fù)鍛煉有關(guān),護理措施,防止腦部血流量減少 急性期病人絕對臥床休息，取平臥位，避免搬動，以使有較多血液供給腦組織頭部禁用冰袋或冷敷，以免血管收縮，血流緩慢而使腦血流量減少監(jiān)測血壓，使血壓維持在略高于病前水平，以免血壓過低而導(dǎo)致腦灌注量減少，使病情惡化。若血壓過高或過低應(yīng)及時通知醫(yī)師并配合處理,護理措施,飲食護理 低鹽低脂飲食，如有吞咽困難、嗆咳者，可予糊狀流質(zhì)或

23、半流質(zhì)小口慢慢喂食，必要時給予鼻飼。心理護理 關(guān)心尊重病人，避免刺激和損傷病人自尊 克服急躁和悲觀情緒，避免過度依賴 增強病人自我照顧能力和信心,護理措施,用藥護理 1、低分子右旋糖酐應(yīng)用時，可出現(xiàn)發(fā)熱、蕁麻疹等過敏 反應(yīng)，應(yīng)注意觀察，必要時須做過敏試驗；2、服用阿司匹林后注意有無黑便3、使用抗凝劑和溶栓劑：有無全身皮膚粘膜出血，并 定時測出凝血時間，還需備維生素K、硫酸魚精蛋白

24、等拮抗劑等，以便于出血并發(fā)癥的處理。4、甘露醇：溶解、速度應(yīng)快，30min內(nèi)輸完,護理措施,促進癱瘓肢體功能的恢復(fù) 1、癱瘓肢體關(guān)節(jié)按摩和被動運動2、起坐鍛煉： 抬頭－仰臥起坐－床邊坐位,雙腿下垂－穩(wěn)坐30～60分－站立 3、步行鍛煉 扶助站立－穩(wěn)站15～30分不疲勞－邁步訓(xùn)練4、增進日常生活自理能力 鼓勵病人做力所能及的事情 患肢肌力改善后，訓(xùn)練手的功能 經(jīng)頑強訓(xùn)練，1～3年內(nèi)肢體功能可基本恢復(fù)。,護理

25、措施,安全護理 防止窒息 防止跌傷 防止?fàn)C傷,保健指導(dǎo),告知病人及家屬應(yīng)積極治療原發(fā)病 生活有規(guī)律，平時保持適量體力活動，促進心血管功能，改善腦血液循環(huán) 老年人防體位性低血壓致腦血栓形成 病人及家屬學(xué)會康復(fù)功能訓(xùn)練的基本方法 定期到醫(yī)院復(fù)查,腦 栓 塞,cerebral embolism,,患者，男，52歲，今晚打麻將時突起言語不清，左手不能動彈2小時?；颊咴酗L(fēng)心病史，今天打麻將時突然出現(xiàn)言語不

26、清，神志不清，左手不能動彈，送入我院。入院后病情進一步加重，深昏迷，左邊整個肢體不能動彈。,概 述,指各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組缺血壞死及腦功能障礙。起病急，在活動中起病局限性神經(jīng)缺失癥狀多在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展到高峰，為腦血管疾病中起病最快的一種 栓子來源：心源性、非心源性、來源不明,病理與病理生理,多見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，尤其是左側(cè)大腦中動脈，病理上與腦血栓形成基本相同。病理生理

27、栓子突然堵塞動脈，側(cè)支循環(huán)不能迅速建立，供血區(qū)急性缺血，同時常伴有血管痙攣，故起病時腦缺血范圍較廣，癥狀較嚴(yán)重，當(dāng)痙攣緩解，栓子碎裂、溶解，側(cè)支循環(huán)建立時，癥狀可有所緩解。,臨床表現(xiàn),發(fā)病急驟，癥狀在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)達高峰，是血管病中最快的多屬完全性中風(fēng)，栓塞部位繼發(fā)血栓時病情可逐漸進展可有頭痛、局灶性癲癇和不同程度的意識障礙神經(jīng)系統(tǒng)定位體征原發(fā)病的癥狀和體征易發(fā)生梗塞后出血,輔助檢查,頭部CT有低密度病灶，低密度區(qū)中有高密度影

28、提示為出血性梗塞腰穿可正常，有腦水腫時顱壓可升高，出血性梗塞可有紅細胞心電圖可見心律失常、心肌梗塞等拍胸片腦血管造影,治療及預(yù)后,治療：包括針對腦部病變的治療及引起 栓塞的原發(fā)病的治療。 腦部病變的治療與血栓形成相似。 主要目的為改善腦循環(huán)，減少梗塞范 圍。排除出血性梗塞后可用抗凝治療

29、預(yù)后：死亡率為5－15%，存活者50－60%可復(fù)發(fā)。預(yù)防：防治各種原發(fā)病。,腦 出 血,intracerebral hemorrhage，ICH,概 述,是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血 好發(fā)于50－70歲的中老年人腦出血的患病率為112/10萬，年發(fā)病率為81/10萬，高致死率和高致殘率，死亡的主要原因：腦水腫 顱內(nèi)壓增高 腦疝形成,,患者，男，65

30、歲，干部。10年前出現(xiàn)頭痛、頭暈，健忘等癥狀，血壓150/95mmHg，服用降壓藥后自覺上述癥狀緩解，1年前夜尿增多。2個月前出現(xiàn)過一過性的意識喪失，幾分鐘后自行恢復(fù)。2天前出現(xiàn)劇烈頭痛、視物模糊，嘔吐及右側(cè)面神經(jīng)麻痹及左側(cè)上、上肢癱瘓，急性病容、血壓140/90mmHg,雙下肢浮腫，頸靜脈怒張、尿蛋白（＋）。,病 因,高血壓和動脈粥樣硬化：最常見顱內(nèi)動脈瘤腦動靜脈畸形 其他：腦動脈炎、 血液病等,高血壓,腦微

31、動脈瘤,腦小動脈痙攣,破裂、出血,遠端腦組織缺氧壞死,出血、水腫,,,,,,易出血因素,腦動脈管壁薄弱,大腦中動脈分支呈直角,易形成微動脈瘤,,,,,,發(fā)病機制,臨床表現(xiàn),高血壓病史多在活動狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進展有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識障礙血壓明顯增高有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征可有腦膜刺激征,臨床表現(xiàn),殼核出血（內(nèi)囊外側(cè)型出血）：最常見頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈雙眼“凝視病灶”側(cè)三偏：出血灶對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和對

32、側(cè)同向偏盲 出血灶在優(yōu)勢半球，可伴有失語,臨床表現(xiàn),丘腦出血（內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血）占腦出血15-24%向外壓迫內(nèi)囊---三偏癥狀向內(nèi)破入腦室---高熱、昏迷、瞳孔改變向下擴展---損傷丘腦下部和腦干，出現(xiàn)高熱、上消化道出血，最后繼發(fā)腦干功能衰竭而死亡。,臨床表現(xiàn),,腦橋出血小量出血：交叉性癱瘓 、 凝視癱肢 大量出血常破入第四腦室 昏迷 死亡,臨床表現(xiàn),小腦出血 枕部劇烈頭痛、眩暈、頻繁嘔吐和

33、平衡障礙，但無肢體癱瘓。,臨床表現(xiàn),腦室出血 原發(fā)性指脈絡(luò)叢血管出血及室管膜下1.5 cm內(nèi)出血破入腦室者。 ▲原發(fā)性腦室出血：占腦出血的3％～5％。 ? 輕型：頭痛，嘔吐，項強，Kernig征（＋）， 酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血； ? 重型：全部腦室均被血液充滿，發(fā)病即深度昏迷，嘔吐，瞳孔極度縮小，兩眼分離斜視或眼球浮動，四肢弛緩性癱，可有去腦強直，呼吸深，鼾聲明顯，體溫明顯升高，面部充血多汗，預(yù)后嚴(yán)

34、重，多迅速死亡。,輔助檢查,常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功等頭部 CT ：發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影, 并可顯示血腫的部位、大 小、 臨近水腫帶、有否移位及是否破入腦室腰穿：慎重進行，腦脊液壓力增高，多呈血性血管造影：尋找出血原因,診斷要點,病史+急性起病+癥狀+腦CT,治療,急性期治療原則:防止進一步出血 降低顱內(nèi)壓,控制腦水腫

35、 維持生命體征 防止并發(fā)癥 適合手術(shù)的手術(shù)治療恢復(fù)期治療：促進神經(jīng)機能恢復(fù),治療,1.就地治療,安靜臥床,如許搬動應(yīng)盡量保持平穩(wěn)。 止血藥無效，但合并消化道出血或血液病時應(yīng)給止血藥。2.根據(jù)出血量及癥狀不同給脫水治療，常用的脫水劑有: 20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油鹽水等3.調(diào)控血壓：收縮壓＞220mmHg或舒張壓

36、＞120mmHg 可適當(dāng)給溫和的降壓藥，血壓不宜降得過低4.注意離子，酸堿平衡度，防止褥瘡、肺感染、尿路感染等并發(fā)癥5.手術(shù)適應(yīng)癥：①年齡不大，生命體征平穩(wěn)心腎功能正常；②小腦出血血腫超過10ml；③殼核出血血腫超過50ml，或有腦疝跡象的；④腦葉出血超過40ml；⑤阻塞性腦積水,主要護理診斷,疼痛：頭痛 與出血性腦血管病致顱內(nèi)壓增高有關(guān) 急性意識障礙　 與腦出血有關(guān) 軀體移動障礙

37、 與腦血管破裂形成的血腫使錐體束受損導(dǎo)致肢體癱瘓有關(guān) 潛在并發(fā)癥： 腦疝、上消化道出血,護理措施,避免顱內(nèi)壓升高 1絕對臥床休息4～6周,避免搬動,保持環(huán)境安靜2避免各種刺激，并限制親友探視 3患者取側(cè)臥位、頸部抬高15－30°，以利顱內(nèi)靜脈回流和保持呼吸道通暢 4頭部置冰袋或冰帽以降低腦代謝5進行各項診療操作（吸痰、鼻飼、導(dǎo)尿等）均需動作輕柔6避免患者劇咳、打噴嚏、躁動或用力排便,護理措施,觀察病情:生

38、命體征、意識和瞳孔的變化 T 發(fā)病后迅速出現(xiàn)高熱--體溫調(diào)節(jié)中樞受損，應(yīng)物理降溫、吸氧，減少腦耗氧量 體溫逐漸升高并呈弛張熱---感染 體溫下降或不升---病情危重 R：早期呼吸深而慢 如呼吸快而不規(guī)則或呈潮式呼吸—呼吸中樞嚴(yán)重受損 呼吸停止—先檢查是否痰液阻塞，并迅速排除,護理措施,觀察病情:生命體征、意識和瞳孔的變化 P和BP： 早期血壓代償性升高，脈搏緩慢而充實 如血壓、脈搏大幅度

39、變化， 或血壓急劇下降—延髓血管中樞受損，病情危重。,護理措施,觀察病情:生命體征、意識和瞳孔的變 意識： 意識障礙進行性加重—顱內(nèi)有進行性出血 瞳孔： 兩側(cè)瞳孔針尖般縮小—腦橋出血 兩側(cè)瞳孔明顯不等大—腦疝早期,護理措施,腦疝觀察：,腦疝前驅(qū)癥狀：煩躁不安、頻繁嘔吐、意識障礙進行性加重、兩側(cè)瞳孔不等大、血壓進行性升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則,急救：迅速降顱壓 備氣管切開包和腦室引流包

40、 保持呼吸道通暢 避免引起顱內(nèi)壓增高的各種因素,護理措施,飲食　急性腦出血病人在發(fā)病24小時內(nèi)禁食此后開始流質(zhì)飲食昏迷者可鼻飼。保證有足夠蛋白質(zhì)、維生素、纖維素攝入；一般每日不超過1500～2000ml,護理措施,用藥護理脫水劑: 20%甘露醇250ml（30分鐘內(nèi)滴注完成），限制每天液體攝入量（一般禁食病人以尿量加500ml液體為宜） 降壓藥: 根據(jù)血壓情況調(diào)整滴數(shù),血壓不能過低,護理措施,皮膚

41、護理1 向家屬解釋發(fā)生壓瘡的危險因素，協(xié)調(diào)做好預(yù)防皮膚損傷的措施。2 每1－2小時給病人變換體位，操作過程中避免拖、拉、推等動作。3 受壓部位給予局部按摩，用軟枕或棉墊墊于骨突受壓處。4 換尿墊，保持皮膚清潔，被褥平整干燥。5 給高蛋白、高維生素、高熱量且營養(yǎng)豐富飲食，以增強機體抵抗力。6 感覺減退的病人注意避免溫度過高或過低的物體，避免燙傷、凍傷,保健指導(dǎo),告知積極治療原發(fā)病對防止再次發(fā)生出血性腦血管疾病的重要性 避免精

42、神緊張、情緒激動、用力排便及過度勞累等誘發(fā)因素，指導(dǎo)病人自我控制情緒、保持樂觀心態(tài) 教會病人家屬測量血壓 飲食宜清淡，攝取低鹽、低膽固醇食物，避免刺激性食物及飽餐，多吃新鮮蔬菜和水果，矯正不良的生活方式，戒除煙酒,蛛網(wǎng)膜下腔出血,subarachnoid hemorrhage，SAH,病例分析,張先生，24歲。入院前2小時在打球時突然出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛，呈炸裂樣，伴后頸部疼痛，同時嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物，急診入院。護理體檢：T36.8℃，

43、P68次/min，R16次/min，BP135/80mmHg。神志清，煩躁、焦慮，心肺檢查未見異常。四肢運動及感覺正常，病理反射陰性，腦膜刺激征陽性。,概述,概念：是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂，血液直接進入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。以先天性動脈瘤多見。動脈瘤破裂所致者好發(fā)于30～60歲,臨床特點,突然發(fā)病,劇烈頭痛最具特征體征:腦膜刺激征最具特征性檢查:腰穿血性腦脊液,臨床表現(xiàn),青壯年多發(fā)活動

44、或情緒激動時急性發(fā)病突然劇烈頭痛伴惡心、嘔吐，可有癲癇發(fā)作，一過性意識障礙，少數(shù)可有精神癥狀腦膜刺激征陽性少數(shù)可見玻璃體膜下片塊狀出血老年人癥狀不典型，多表現(xiàn)為精神癥狀和意識障礙,輔助檢查,腰穿：腦脊液壓力增高， 外觀呈均勻一致的血性CT：腦溝、腦池內(nèi)高密度灶血管造影：明確動脈瘤或血管畸形的部 位、大小，決定能否手術(shù),診斷,診斷：主要根據(jù)下腔出血三主征

45、 頭痛、惡心、嘔吐 腦膜刺激征陽性 腰穿均勻一致的血性腦脊液,治療,治療原則：制止繼續(xù)出血，防治繼發(fā)性血管痙攣，去除出血的原因和防止復(fù)發(fā)1.絕對臥床4－6周，避免一切能引起血壓和顱壓增高的因素2.止血藥：抑制纖維蛋白溶酶原的形成 6-氨基己酸、止血芳酸、止血環(huán)酸等3.鈣拮抗劑：防止血管痙攣。尼莫地平等4.脫水，減輕腦水腫5.對癥 6.手術(shù),腦出血和腦梗

46、塞的鑒別要點 腦出血 腦梗塞1.發(fā)病年齡 60歲以下 多60歲以上2.TIA史 多無 常有3.起病狀態(tài) 活動中 安靜狀態(tài)或睡眠中4.起病速 急(分、時) 較緩(時、日)5.血壓

47、 明顯增高 正?；蛟龈?.全腦癥狀 明顯 多無7.意識障礙 較重 較輕或無8.頸強直 可有 無9.頭顱CT 高密度病灶 低密度病灶10.腦脊液 血性,洗肉水樣 無色透明其中最重要的是2、3.兩條。,練習(xí)題,A1題型1．腦血管疾病最重要的危險因素是A．肥胖

48、 B．高脂血癥 C．高血壓 D．吸煙 E．高年齡2．鑒別腦出血與腦血栓形成最有價值的一項是A．起病緩急 B．有無高血壓病史 C．昏迷程度D．CT檢查 E．癱瘓程度3．老年人夜間安靜睡眠時易發(fā)生腦血栓形成的原因是A．迷走神經(jīng)興奮性增高 B．血粘度增加，流動慢C．血糖過低 D．腦血管痙攣 E．腦缺氧加重4．發(fā)生腦出血的最常見的血管為A．大腦中動脈 B．椎動脈

49、 C．基底動脈D．大腦后動脈 E．后交通動脈,5．腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血主要的區(qū)別點為A．有無血性腦脊液 B．昏迷程度 C．有無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征D．有無腦疝形成 E．有無高血壓病史6．護理腦血栓形成病人，下列錯誤的是A．平臥位 B．頭部冷敷 C．避免搬動 D．少食多餐 E．定時翻身、叩背7．目前認(rèn)為短暫腦缺血發(fā)作，一般持續(xù)時間不超過A．1小時 B．2小時 C．4小時 D

50、．24小時 E．1周8．導(dǎo)致短暫腦缺血發(fā)作最常見的病因是A．高血壓 B．動脈粥樣硬化 C．情緒激動 D．酗酒 E．吸煙9．腦出血病人頭部抬高15゜～30゜的目的是A．緩解呼吸困難 B．防止嘔吐物誤吸 C．減輕腦缺氧D．減輕腦水腫 E．減少局部出血,10．高血壓性腦出血急性期最重要的觀察內(nèi)容是A．昏迷程度 B．體溫 C．癱瘓程度 D．尿量 E．瞳孔11．預(yù)防腦出血的注意事項中，下

51、列錯誤的是A．少鹽飲食 B．戒煙、酒 C．充分休息，避免活動D．避免情緒緊張 E．保持大便通暢，防便秘12．內(nèi)囊出血的特征性表現(xiàn)是A．瞳孔不等大 B．對側(cè)偏癱 C．交叉癱D．中樞性高熱 E．三偏癥A2題型,13．劉女士，36歲。風(fēng)心病史15年。1天前突然發(fā)生左側(cè)偏癱及失語。意識清楚，腦膜刺激征陰性。最可能的診斷是A．腦栓塞 B．腦血栓形成 C．腦出血D．蛛網(wǎng)膜下腔出血

52、 E．短暫腦缺血發(fā)作14．張先生，72歲。高血壓病史20年。因突然昏迷2小時急診入院。入院體檢：左側(cè)鼻唇溝變淺，左側(cè)上、下肢肌力0級。下列護理措施錯誤的是A．暫禁食 B．吸氧 C．控制攝入液量D．去枕平臥 E．絕對臥床休息15.李先生，65歲，糖尿病史10年。15天前晨起時發(fā)現(xiàn)右側(cè)上、下肢癱瘓，但神志清楚，入院診斷為腦血栓形成。下列健康教育內(nèi)容錯誤的是A．低膽固醇飲食 B．長期服用微量阿司匹林