腦血管疾病的診治

1、腦血管疾病,cerebrovascular disease （ CVD ）,概述,腦血管疾?。河捎诟鞣N腦部血管病變所引起的腦功能缺損的一組疾病的總稱。發(fā)病率高：120-180/10萬致殘率高：75%死亡率高： 100萬 /年給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān),腦血管疾病的分類,按起病緩急：急性和慢性腦血管疾病。按性質(zhì),出血性,缺血性,,,蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦出血,,,,,TIA,腦梗死,,,,腦血栓形成,腦栓塞,,,復(fù)習(xí)腦血液循環(huán),腦

2、血液供應(yīng),復(fù)習(xí)腦血液循環(huán),腦底動(dòng)脈環(huán),復(fù)習(xí)腦血液循環(huán),頸內(nèi)動(dòng)脈：,椎－基底動(dòng)脈,眼動(dòng)脈,后交通動(dòng)脈,脈絡(luò)膜前交通動(dòng)脈,大腦前動(dòng)脈,大腦中動(dòng)脈,供應(yīng)大腦半球的前3/5血液,供應(yīng)大腦半球的后2/5血液小腦和腦干,大腦后動(dòng)脈,小腦后下動(dòng)脈,小腦前下動(dòng)脈,小腦上動(dòng)脈,腦橋支、內(nèi)聽動(dòng)脈,大腦血管結(jié)構(gòu)特點(diǎn),腦動(dòng)脈： 內(nèi)膜層厚，有較發(fā)達(dá)的彈力膜，中層和外層壁較薄，沒有彈力膜，腦動(dòng)脈幾乎沒有搏動(dòng)，這樣可避免因血管波動(dòng)影響腦功能。腦靜脈： 腔大

3、壁薄彈性差；無靜脈瓣；大多不與動(dòng)脈伴行；靜脈竇，靜脈血及腦脊液經(jīng)此血流緩慢。特點(diǎn)： 1、長(zhǎng)、彎曲度大，缺乏彈性搏動(dòng)，不易推動(dòng)和排出隨血液來的栓子，故易患腦栓塞。 2、因腦動(dòng)脈壁薄，當(dāng)血壓突然升高時(shí)，又容易導(dǎo)致腦出血。,腦的血流及其調(diào)節(jié),正常腦血流量800-1000ml/min1/5流入椎基底動(dòng)脈4/5流入頸內(nèi)動(dòng)脈腦的平均重量1400g占體重的2～3％，腦血流量占全身15～20％。,腦血流量的調(diào)節(jié) 平均動(dòng)脈壓60

4、～160mmHg可自動(dòng)調(diào)節(jié),腦血管疾病的危險(xiǎn)因素,可干預(yù)高血壓糖尿病心臟病TIA或腦卒中病史其他：肥胖、無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄、酗酒、吸煙、抗凝治療、腦動(dòng)脈炎等,不可干預(yù)年齡性別種族遺傳因素,腦血管疾病的病因,基本病因1、血管壁病變1）高血壓性腦細(xì)小動(dòng)脈硬化2）腦動(dòng)脈粥樣硬化為最常見3）血管先天性發(fā)育異常和遺傳性疾病4）各種感染和非感染性動(dòng)、靜脈炎5）中毒、代謝及全身性疾病導(dǎo)致的血管壁病變2、心臟?。猴L(fēng)濕性心

5、臟病、先天性心臟病、 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心房纖顫等3、其他原因：血管內(nèi)異物如空氣、脂肪等,腦血管疾病的病因,促發(fā)因素1、血液動(dòng)力學(xué)因素：1）血壓過高或過低：如高血壓、低血壓、 血壓的急驟波動(dòng)。2）血容量的改變：血容量不足或血液濃縮可 誘發(fā)缺血性腦血管疾病。3）心臟疾?。喝缧墓δ懿蝗?、心律失常 可誘發(fā)腦梗死。2、血液成分改變：

6、 如血液粘稠度增高、凝血機(jī)制異常。,腦血管病三級(jí)預(yù)防,一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防,短暫性腦缺血發(fā)作,transient ischemic attack,TIA,TIA概述,概念：頸動(dòng)脈系統(tǒng)或椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)短暫但反復(fù)發(fā)作的供血障礙，導(dǎo)致供血區(qū)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀。 一般每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)。短暫性腦缺血發(fā)作好發(fā)于50～70歲，男性多于女性。TIA患病率為180/10萬。,TIA病因和發(fā)病

7、機(jī)制,微栓子學(xué)說腦血管的狹窄、痙攣或受壓血液動(dòng)力學(xué)因素血液成分改變,TIA臨床表現(xiàn),TIA基本臨床特征 ? 發(fā)作性 ? 短暫性，癥狀24小時(shí)內(nèi)完全緩解； ? 可逆性，癥狀可完全恢復(fù)，一般不留 神經(jīng)功能缺損 ? 反復(fù)性，每次發(fā)作出現(xiàn)的局灶癥狀符 合一定的血管供應(yīng)區(qū) ? 年齡多在50歲以上,TIA臨床表現(xiàn),頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)： 病灶對(duì)側(cè)單肢無力或不完全性癱瘓，對(duì)側(cè)

8、感覺障礙.眼動(dòng)脈缺血:短暫的單眼失明優(yōu)勢(shì)半球缺血:可有失語,椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)： 以眩暈為常見癥狀 一般不伴耳鳴 特征性的癥狀： 跌倒發(fā)作 短暫性全面遺忘癥,治 療,病因治療藥物治療： 抗血小板聚集藥：阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、噻氯吡啶 抗凝藥物：肝素 鈣通道阻滯劑： 血管擴(kuò)張劑 外科治療,護(hù)理診斷及措施,知識(shí)缺乏1．疾病知識(shí)指導(dǎo)： 積極治療原發(fā)病

9、 釋疾病知識(shí)，幫助病人消除的恐懼心理。 生活規(guī)律，根據(jù)身體情況適當(dāng)參加體育鍛煉。 戒煙少飲酒，定期門診復(fù)查。 應(yīng)避免各種引起循環(huán)血量減少、血液濃縮的因素，如大量嘔吐、腹瀉、高熱、大汗等，以防誘發(fā)腦血栓形成。2．飲食指導(dǎo)： 給予低脂、低膽固醇、低鹽飲食， 忌刺激性及辛辣食物，避免暴飲暴食3．用藥指導(dǎo)： 在抗凝藥物治療期間，應(yīng)密切觀察有無出血傾向，及時(shí)測(cè)定出凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間，一旦出現(xiàn)情況及時(shí)

10、給予相應(yīng)的處理。 堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，不可隨意停藥或換藥，,腦 梗 死,cerebral infarction,CI,概述,是指局部腦組織由于血液供應(yīng)中斷而發(fā)生的缺血性壞死或腦軟化。在腦血管疾病中最常見，占60~90%。臨床最常見的類型： 腦血栓形成 腦栓塞,腦 血 栓 形 成,cerebral thrombosis,CT,概 念,指顱內(nèi)外供應(yīng)腦部的動(dòng)脈血管壁因各種原因而發(fā)生狹窄或閉塞，在此基

11、礎(chǔ)上形成血栓，引起該血管供血范圍內(nèi)的腦組織梗塞性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。,病 因,腦動(dòng)脈粥樣硬化， 高血壓常與動(dòng)脈硬化并存 頸動(dòng)脈脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞稱血栓-栓塞其次為各種病因所致的腦動(dòng)脈炎、紅細(xì)胞增多癥、彌漫性血管內(nèi)凝血的早期等,發(fā)病機(jī)制,血栓形成機(jī)制,動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈內(nèi)膜炎,血管內(nèi)皮損傷,,血小板黏附,,白色血栓,,TXA2、5-HT、 PAF,紅色血栓,,管腔狹窄、閉塞血流緩慢、停止,,發(fā)病

12、機(jī)制,腦梗死形成機(jī)制 腦血流障礙 腦血流降至20ml/（100g腦組織*min）時(shí)， 腦細(xì)胞電活動(dòng)停止。 腦血流降至10ml/（100g腦組織*min）時(shí)， 神經(jīng)細(xì)胞膜功能完全衰竭 腦血流完全阻斷5-10min， 神經(jīng)細(xì)胞膜則發(fā)生不可逆損害。因此，要挽救腦組織就必須在不可逆損害發(fā)生前的極短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)血流。,發(fā)病機(jī)制,腦梗死形成機(jī)制腦血流障礙神經(jīng)細(xì)胞缺血性損害 能量代謝障礙和酸中毒、自由基損

13、傷、缺血性腦水腫等,發(fā)病機(jī)制,臨床表現(xiàn),好發(fā)于中年以后，多見于50－60歲以上的病人起?。狠^緩，常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病， 1-3天達(dá)高峰先兆：部分病人在發(fā)作前有前驅(qū)癥狀（頭痛、頭暈等） 約25%人有TIA發(fā)作史多數(shù)病人無意識(shí)障礙及生命體征的改變,臨床表現(xiàn),頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死病灶對(duì)側(cè)偏癱 偏盲 偏身感覺障礙失語、失認(rèn)等,臨床表現(xiàn),椎-基底

14、動(dòng)脈系統(tǒng) 眩暈、嘔吐、 共濟(jì)失調(diào) 交叉性癱瘓等。,臨床表現(xiàn)（分型）,1、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（RIND） 時(shí)間超過24小時(shí)，但在1-3周內(nèi)恢復(fù)，不留任何后遺癥。2、完全型： 起病6小時(shí)癥狀即達(dá)到高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷，多見于血栓-栓塞。3、進(jìn)展型： 局灶性腦缺血癥狀逐漸進(jìn)展，階梯式加重，可持續(xù)6小時(shí)至數(shù)日。4、緩慢進(jìn)展型： 癥狀在2周以后仍逐漸發(fā)展，多見于頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血栓形成。

15、,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,腦脊液CT和MRI　 腦CT掃描： 在24～48小時(shí)后可見低密度梗死灶； MRI： 可在數(shù)小時(shí)內(nèi)檢出腦梗死病灶。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,診斷要點(diǎn),年齡、病史發(fā)病情況：在安靜休息的情況下起病癥狀、體征CT、腦血管造影等,治療要點(diǎn),一、防止血栓進(jìn)展及溶栓治療1.抗血小板聚集 小劑量阿司匹林、抵克力得、潘生丁等2.抗凝—防止凝血酶原變?yōu)槟?肝素：50-100mg靜點(diǎn)，3天左右，

16、 用于進(jìn)展性卒中，有出血傾向者禁用， 隨時(shí)觀察凝血酶原時(shí)間和凝血時(shí)間 速避凝、法安明、立邁青等3. 降纖—使纖維蛋白原降解而清除 蝮蛇抗栓酶、降纖酶、克栓酶、普恩復(fù)等4.溶栓—促進(jìn)纖溶系統(tǒng)活性,治療要點(diǎn),一、防止血栓進(jìn)展及溶栓治療4、溶栓 適應(yīng)癥：年齡小于70歲 無意識(shí)障礙 CT排除出血且無低密度病灶 血

17、壓低于200/120mmHg 近期無腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、大手術(shù)史 非出血體質(zhì) 溶栓時(shí)間窗：6小時(shí)內(nèi) 常用制劑：尿激酶 、東菱克栓酶、鏈激酶、t-PA等 用法：50-150萬單位沖擊治療，監(jiān)測(cè)凝血相,治療要點(diǎn),二、增加局部腦血流，改善微循環(huán)1. 調(diào)整血壓、擴(kuò)容： 使血壓維持在臨界高血壓水平，避免腦血流量減少加重梗塞。 擴(kuò)容制劑有低分子右旋糖苷、代血漿、甘露

18、醇、白蛋白等。2. 擴(kuò)張血管：急性期不宜使用血管擴(kuò)張劑 原因: 1）引起顱內(nèi)盜血 2）加重腦水腫使顱內(nèi)壓增高 3）易導(dǎo)致出血性梗塞 4）使血壓下降 故應(yīng)在超早期及恢復(fù)期或癥狀輕微、病灶較小時(shí)使用,治療要點(diǎn),二、增加局部腦血流，改善微循環(huán)3.血液稀釋： 可降低血液黏度，改善血流速度4.降低血液黏度： 1）血液稀釋 2）抗

19、血小板聚集 3）降低紅細(xì)胞聚集性：低右、潘生丁等 4）增加紅細(xì)胞的變形能力：ATP、Co-A 5) 降低血漿黏度,治療要點(diǎn),三、保護(hù)腦組織1.抗自由基：V-E、V-C、甘露醇、激素等2.抑制腦代謝—急性期時(shí)應(yīng)降低腦代謝， 減少腦細(xì)胞耗氧量，使缺血區(qū)血流量增加3.鈣離子拮抗劑：西比靈 、 尼莫地平等4.亞低溫5.胰島素維持血糖正常低限水平四、控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓 甘露醇、白

20、蛋白、激素、利尿劑、甘油鹽水,治療要點(diǎn),五、改善腦代謝 用于腦梗塞水腫高潮期消退后 B族維生素、胞二磷膽堿、腦活素、高壓氧 、能量合劑等六、血療 自血光量子療法、氦-氖激光血管內(nèi)照射七、中醫(yī)中藥八、防止并發(fā)癥,治療要點(diǎn),恢復(fù)期治療目的 促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)措施：功能鍛煉、理療、 體療、針灸等,主要護(hù)理診斷,軀體移動(dòng)障礙: 與腦血管閉塞，腦組織缺血、缺氧使錐體束受損導(dǎo)致肢體癱瘓有關(guān)

21、自理能力缺陷綜合征: 與肢體癱瘓，肢體活動(dòng)能力喪失有關(guān) 有廢用綜合征的危險(xiǎn):　 與肢體癱瘓及未能及時(shí)進(jìn)行肢體康復(fù)鍛煉有關(guān),護(hù)理措施,防止腦部血流量減少 急性期病人絕對(duì)臥床休息，取平臥位，避免搬動(dòng)，以使有較多血液供給腦組織頭部禁用冰袋或冷敷，以免血管收縮，血流緩慢而使腦血流量減少監(jiān)測(cè)血壓，使血壓維持在略高于病前水平，以免血壓過低而導(dǎo)致腦灌注量減少，使病情惡化。若血壓過高或過低應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師并配合處理,護(hù)理措施,飲食護(hù)理

22、 低鹽低脂飲食，如有吞咽困難、嗆咳者，可予糊狀流質(zhì)或半流質(zhì)小口慢慢喂食，必要時(shí)給予鼻飼。心理護(hù)理 關(guān)心尊重病人，避免刺激和損傷病人自尊 克服急躁和悲觀情緒，避免過度依賴 增強(qiáng)病人自我照顧能力和信心,護(hù)理措施,用藥護(hù)理 1、低分子右旋糖酐應(yīng)用時(shí)，可出現(xiàn)發(fā)熱、蕁麻疹等過敏 反應(yīng)，應(yīng)注意觀察，必要時(shí)須做過敏試驗(yàn)；2、服用阿司匹林后注意有無黑便3、使用抗凝劑和溶栓劑：有無全身皮膚粘膜出

23、血，并 定時(shí)測(cè)出凝血時(shí)間，還需備維生素K、硫酸魚精蛋白等拮抗劑等，以便于出血并發(fā)癥的處理。4、甘露醇：溶解、速度應(yīng)快，30min內(nèi)輸完,護(hù)理措施,促進(jìn)癱瘓肢體功能的恢復(fù) 1、癱瘓肢體關(guān)節(jié)按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)2、起坐鍛煉： 抬頭－仰臥起坐－床邊坐位,雙腿下垂－穩(wěn)坐30～60分－站立 3、步行鍛煉 扶助站立－穩(wěn)站15～30分不疲勞－邁步訓(xùn)練4、增進(jìn)日常生活自理能力 鼓勵(lì)病人做力所能及的事情 患肢肌力改善后，訓(xùn)練手

24、的功能 經(jīng)頑強(qiáng)訓(xùn)練，1～3年內(nèi)肢體功能可基本恢復(fù)。,護(hù)理措施,安全護(hù)理 防止窒息 防止跌傷 防止?fàn)C傷,保健指導(dǎo),告知病人及家屬應(yīng)積極治療原發(fā)病 生活有規(guī)律，平時(shí)保持適量體力活動(dòng)，促進(jìn)心血管功能，改善腦血液循環(huán) 老年人防體位性低血壓致腦血栓形成 病人及家屬學(xué)會(huì)康復(fù)功能訓(xùn)練的基本方法 定期到醫(yī)院復(fù)查,腦 栓 塞,cerebral embolism,概 述,指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)使血管腔急性閉

25、塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組缺血壞死及腦功能障礙。起病急，在活動(dòng)中起病局限性神經(jīng)缺失癥狀多在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展到高峰，為腦血管疾病中起病最快的一種 栓子來源：心源性、非心源性、來源不明,病理與病理生理,多見于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，尤其是左側(cè)大腦中動(dòng)脈，病理上與腦血栓形成基本相同。病理生理 栓子突然堵塞動(dòng)脈，側(cè)支循環(huán)不能迅速建立，供血區(qū)急性缺血，同時(shí)常伴有血管痙攣，故起病時(shí)腦缺血范圍較廣，癥狀較嚴(yán)重，當(dāng)痙攣緩解，栓子碎裂、溶解，側(cè)支循環(huán)

26、建立時(shí)，癥狀可有所緩解。,臨床表現(xiàn),發(fā)病急驟，癥狀在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰，是血管病中最快的多屬完全性中風(fēng)，栓塞部位繼發(fā)血栓時(shí)病情可逐漸進(jìn)展可有頭痛、局灶性癲癇和不同程度的意識(shí)障礙神經(jīng)系統(tǒng)定位體征原發(fā)病的癥狀和體征易發(fā)生梗塞后出血,輔助檢查,頭部CT有低密度病灶，低密度區(qū)中有高密度影提示為出血性梗塞腰穿可正常，有腦水腫時(shí)顱壓可升高，出血性梗塞可有紅細(xì)胞心電圖可見心律失常、心肌梗塞等拍胸片腦血管造影,治療及預(yù)后,治療：包括

27、針對(duì)腦部病變的治療及引起 栓塞的原發(fā)病的治療。 腦部病變的治療與血栓形成相似。 主要目的為改善腦循環(huán)，減少梗塞范 圍。排除出血性梗塞后可用抗凝治療預(yù)后：死亡率為5－15%，存活者50－60%可復(fù)發(fā)。預(yù)防：防治各種原發(fā)病。,腦 出 血,intracerebral hemorrhage，ICH

28、,概 述,是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血 好發(fā)于50－70歲的中老年人腦出血的患病率為112/10萬，年發(fā)病率為81/10萬，高致死率和高致殘率，死亡的主要原因：腦水腫 顱內(nèi)壓增高 腦疝形成,病 因,高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化：最常見顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腦動(dòng)靜脈畸形 其他：腦動(dòng)脈炎、 血液病等,高血壓,腦微動(dòng)脈瘤,腦小動(dòng)脈痙攣,破裂、出血,遠(yuǎn)端

29、腦組織缺氧壞死,出血、水腫,,,,,,易出血因素,腦動(dòng)脈管壁薄弱,大腦中動(dòng)脈分支呈直角,易形成微動(dòng)脈瘤,,,,,,發(fā)病機(jī)制,臨床表現(xiàn),高血壓病史多在活動(dòng)狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進(jìn)展有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙血壓明顯增高有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征可有腦膜刺激征,臨床表現(xiàn),殼核出血（內(nèi)囊外側(cè)型出血）：最常見頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈雙眼“凝視病灶”側(cè)三偏：出血灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和對(duì)側(cè)同向偏盲 出血灶在優(yōu)勢(shì)半球，可伴有失

30、語,臨床表現(xiàn),丘腦出血（內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血）占腦出血15-24%向外壓迫內(nèi)囊---三偏癥狀向內(nèi)破入腦室---高熱、昏迷、瞳孔改變向下擴(kuò)展---損傷丘腦下部和腦干，出現(xiàn)高熱、上消化道出血，最后繼發(fā)腦干功能衰竭而死亡。,臨床表現(xiàn),,腦橋出血小量出血：交叉性癱瘓 、 凝視癱肢 大量出血常破入第四腦室 昏迷 死亡,臨床表現(xiàn),小腦出血 枕部劇烈頭痛、眩暈、頻繁嘔吐和平衡障礙，但無肢體癱瘓。,臨床表現(xiàn),腦室出

31、血 原發(fā)性指脈絡(luò)叢血管出血及室管膜下1.5 cm內(nèi)出血破入腦室者。 ▲原發(fā)性腦室出血：占腦出血的3％～5％。 ? 輕型：頭痛，嘔吐，項(xiàng)強(qiáng)，Kernig征（＋）， 酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血； ? 重型：全部腦室均被血液充滿，發(fā)病即深度昏迷，嘔吐，瞳孔極度縮小，兩眼分離斜視或眼球浮動(dòng)，四肢弛緩性癱，可有去腦強(qiáng)直，呼吸深，鼾聲明顯，體溫明顯升高，面部充血多汗，預(yù)后嚴(yán)重，多迅速死亡。,輔助檢查,常規(guī)檢查：血尿

32、常規(guī)、血糖、腎功等頭部 CT ：發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影, 并可顯示血腫的部位、大 小、 臨近水腫帶、有否移位及是否破入腦室腰穿：慎重進(jìn)行，腦脊液壓力增高，多呈血性血管造影：尋找出血原因,診斷要點(diǎn),病史+急性起病+癥狀+腦CT,治療,急性期治療原則:防止進(jìn)一步出血 降低顱內(nèi)壓,控制腦水腫 維持生命體征

33、 防止并發(fā)癥 適合手術(shù)的手術(shù)治療恢復(fù)期治療：促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能恢復(fù),治療,1.就地治療,安靜臥床,如許搬動(dòng)應(yīng)盡量保持平穩(wěn)。 止血藥無效，但合并消化道出血或血液病時(shí)應(yīng)給止血藥。2.根據(jù)出血量及癥狀不同給脫水治療，常用的脫水劑有: 20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油鹽水等3.調(diào)控血壓：收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg

34、可適當(dāng)給溫和的降壓藥，血壓不宜降得過低4.注意離子，酸堿平衡度，防止褥瘡、肺感染、尿路感染等并發(fā)癥5.手術(shù)適應(yīng)癥：①年齡不大，生命體征平穩(wěn)心腎功能正常；②小腦出血血腫超過10ml；③殼核出血血腫超過50ml，或有腦疝跡象的；④腦葉出血超過40ml；⑤阻塞性腦積水,主要護(hù)理診斷,疼痛：頭痛 與出血性腦血管病致顱內(nèi)壓增高有關(guān) 急性意識(shí)障礙　 與腦出血有關(guān) 軀體移動(dòng)障礙 與腦血管破裂形成的血腫使錐體束受損導(dǎo)

35、致肢體癱瘓有關(guān) 潛在并發(fā)癥： 腦疝、上消化道出血,護(hù)理措施,避免顱內(nèi)壓升高 1絕對(duì)臥床休息4～6周,避免搬動(dòng),保持環(huán)境安靜2避免各種刺激，并限制親友探視 3患者取側(cè)臥位、頸部抬高15－30°，以利顱內(nèi)靜脈回流和保持呼吸道通暢 4頭部置冰袋或冰帽以降低腦代謝5進(jìn)行各項(xiàng)診療操作（吸痰、鼻飼、導(dǎo)尿等）均需動(dòng)作輕柔6避免患者劇咳、打噴嚏、躁動(dòng)或用力排便,護(hù)理措施,觀察病情:生命體征、意識(shí)和瞳孔的變化 T 發(fā)

36、病后迅速出現(xiàn)高熱--體溫調(diào)節(jié)中樞受損，應(yīng)物理降溫、吸氧，減少腦耗氧量 體溫逐漸升高并呈弛張熱---感染 體溫下降或不升---病情危重 R：早期呼吸深而慢 如呼吸快而不規(guī)則或呈潮式呼吸—呼吸中樞嚴(yán)重受損 呼吸停止—先檢查是否痰液阻塞，并迅速排除,護(hù)理措施,觀察病情:生命體征、意識(shí)和瞳孔的變化 P和BP： 早期血壓代償性升高，脈搏緩慢而充實(shí) 如血壓、脈搏大幅度變化， 或血壓急劇下降—延髓血管中樞受

37、損，病情危重。,護(hù)理措施,觀察病情:生命體征、意識(shí)和瞳孔的變 意識(shí)： 意識(shí)障礙進(jìn)行性加重—顱內(nèi)有進(jìn)行性出血 瞳孔： 兩側(cè)瞳孔針尖般縮小—腦橋出血 兩側(cè)瞳孔明顯不等大—腦疝早期,護(hù)理措施,腦疝觀察：,腦疝前驅(qū)癥狀：煩躁不安、頻繁嘔吐、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重、兩側(cè)瞳孔不等大、血壓進(jìn)行性升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則,急救：迅速降顱壓 備氣管切開包和腦室引流包 保持呼吸道通暢 避免

38、引起顱內(nèi)壓增高的各種因素,護(hù)理措施,飲食　急性腦出血病人在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)禁食此后開始流質(zhì)飲食昏迷者可鼻飼。保證有足夠蛋白質(zhì)、維生素、纖維素?cái)z入；一般每日不超過1500～2000ml,護(hù)理措施,用藥護(hù)理脫水劑: 20%甘露醇250ml（30分鐘內(nèi)滴注完成），限制每天液體攝入量（一般禁食病人以尿量加500ml液體為宜） 降壓藥: 根據(jù)血壓情況調(diào)整滴數(shù),血壓不能過低,護(hù)理措施,皮膚護(hù)理1向家屬解釋發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素，協(xié)調(diào)

39、做好預(yù)防皮膚損傷的措施。2每1－2小時(shí)給病人變換體位，操作過程中避免拖、拉、推等動(dòng)作。3受壓部位給予局部按摩，用軟枕或棉墊墊于骨突受壓處。4勤換尿墊，保持皮膚清潔，被褥平整干燥。5給高蛋白、高維生素、高熱量且營(yíng)養(yǎng)豐富飲食，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。6感覺減退的病人注意避免溫度過高或過低的物體，避免燙傷、凍傷,保健指導(dǎo),告知積極治療原發(fā)病對(duì)防止再次發(fā)生出血性腦血管疾病的重要性 避免精神緊張、情緒激動(dòng)、用力排便及過度勞累等誘發(fā)因素，指導(dǎo)

40、病人自我控制情緒、保持樂觀心態(tài) 教會(huì)病人家屬測(cè)量血壓 飲食宜清淡，攝取低鹽、低膽固醇食物，避免刺激性食物及飽餐，多吃新鮮蔬菜和水果，矯正不良的生活方式，戒除煙酒,蛛網(wǎng)膜下腔出血,subarachnoid hemorrhage，SAH,概述,概念：是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂，血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。以先天性動(dòng)脈瘤多見。動(dòng)脈瘤破裂所致者好發(fā)于30～60歲,臨床特點(diǎn),突然發(fā)病,劇烈頭痛

41、最具特征體征:腦膜刺激征最具特征性檢查:腰穿血性腦脊液,臨床表現(xiàn),青壯年多發(fā)活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)急性發(fā)病突然劇烈頭痛伴惡心、嘔吐，可有癲癇發(fā)作，一過性意識(shí)障礙，少數(shù)可有精神癥狀腦膜刺激征陽(yáng)性少數(shù)可見玻璃體膜下片塊狀出血老年人癥狀不典型，多表現(xiàn)為精神癥狀和意識(shí)障礙,輔助檢查,腰穿：腦脊液壓力增高， 外觀呈均勻一致的血性CT：腦溝、腦池內(nèi)高密度灶血管造影：明確動(dòng)脈瘤或血管畸形的部

42、 位、大小，決定能否手術(shù),診斷,診斷：主要根據(jù)下腔出血三主征 頭痛、惡心、嘔吐 腦膜刺激征陽(yáng)性 腰穿均勻一致的血性腦脊液,治療,治療原則：制止繼續(xù)出血，防治繼發(fā)性血管痙攣，去除出血的原因和防止復(fù)發(fā)1.絕對(duì)臥床4－6周，避免一切能引起血壓和顱壓增高的因素2.止血藥：抑制纖維蛋白溶酶原的形成 6-氨基己酸、止血芳酸、止血環(huán)酸等3.鈣拮抗劑：防止血管

43、痙攣。尼莫地平等4.脫水，減輕腦水腫5.對(duì)癥 6.手術(shù),腦出血和腦梗塞的鑒別要點(diǎn) 腦出血 腦梗塞1.發(fā)病年齡 60歲以下 多60歲以上2.TIA史 多無 常有3.起病狀態(tài) 活動(dòng)中 安靜狀態(tài)或睡眠中4.起病速 急(分、時(shí)) 較

44、緩(時(shí)、日)5.血壓 明顯增高 正?；蛟龈?.全腦癥狀 明顯 多無7.意識(shí)障礙 較重 較輕或無8.頸強(qiáng)直 可有 無9.頭顱CT 高密度病灶 低密度病灶10.腦脊液 血性,洗肉水樣 無色透明其中最

45、重要的是2、3.兩條。,“以病人為中心”的整體評(píng)估觀念,醫(yī)療診斷的問診模式,（一）問診１、問診（interview ;inquiry）:護(hù)士通過對(duì)被評(píng)估對(duì)象或家屬的系統(tǒng)詢問和交談獲得病史資料，經(jīng)過綜合分析作出臨床判斷的過程。２、癥狀（symptom）:個(gè)體患病時(shí)對(duì)機(jī)體功能異常和病理變化的的主觀感覺，這些主觀感覺可以在疾病早期出現(xiàn)，常不能被客觀查出，只能通過問診獲得。,３、問診和護(hù)理的關(guān)系,通過詢問了解疾病的發(fā)生發(fā)展和演變及病人的心理

46、反應(yīng)，對(duì)形成護(hù)理診斷、指導(dǎo)臨床護(hù)理監(jiān)測(cè)起主導(dǎo)作用；對(duì)學(xué)生：從護(hù)理角度提出問診的要點(diǎn)，培養(yǎng)學(xué)生通過癥狀問診作出護(hù)理診斷和預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)護(hù)理問題的能力。,（二）體格檢查１、體格檢查（Physical examination） ：是護(hù)士運(yùn)用自己的感覺器官或借助簡(jiǎn)便的檢查工具了解和評(píng)估機(jī)體健康狀況的方法，是獲取護(hù)理診斷依據(jù)的重要方法。２、體征（signs）是通過體格檢查發(fā)現(xiàn)的異常征象。,３、注意點(diǎn)①以病理解剖和病理學(xué)知識(shí)為基礎(chǔ)，有很強(qiáng)的技

47、術(shù)性；②正確嫻熟的操作才能獲得正確的結(jié)果；③需要經(jīng)過反復(fù)實(shí)踐才能掌握。,（三）實(shí)驗(yàn)室檢查 通過物理學(xué)、化學(xué)和生物學(xué)等實(shí)驗(yàn)方法，對(duì)病人的血液、體液、分泌物、排泄物、組織標(biāo)本和細(xì)胞取樣等進(jìn)行檢查，從而獲得疾病的病原體、組織的病理形態(tài)或器官功能狀態(tài)等資料，再結(jié)合臨床進(jìn)行分析的檢查方法。,（四）心電圖檢查１、機(jī)制：利用心電圖機(jī)從體表記錄的心臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生的電活動(dòng)變化的曲線圖形。２、用途用于心臟疾?。徊∏?/p>