腹腔鏡異位妊娠病灶清除術

1、山東大學齊魯醫(yī)院第二手術室,,腹腔鏡異位妊娠病灶清除術,,,一、定義,孕卵在子宮體腔以外著床并生長發(fā)育則稱為異位妊娠(Ectopicpregnancy,EP），俗稱宮外孕(Extrauterinepregnancy)。,異位妊娠和宮外孕的含義的區(qū)別,異位妊娠包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及闊韌帶妊娠等；宮外孕僅指子宮以外的妊娠，不包括宮頸妊娠。其中以輸卵管妊娠最為常見，占異位妊娠的95%左右。本課以輸卵管妊娠代講。,,

2、,異位妊娠示意圖,輸卵管妊娠是婦科最常見的急腹癥之一，當輸卵管流產或破裂時，可以起腹腔內嚴重出血，如不及時處理，可危及生命。 輸卵管妊娠按部位分又分為：間質部、峽部、壺腹部和傘部妊娠。其中以壺腹部最為常見，其次為峽部。,,,輸卵管妊娠,,,壺腹部妊娠,二、病因,1、輸卵管炎癥，為最常見的原因。2、輸卵管發(fā)育不良或功能異常。3、其他 如內分泌紊亂、神經(jīng)機能紊亂、受精卵游走、輸卵管手術及子宮內膜異位等。 此外，宮內放置節(jié)

3、育器避孕失敗，也大大增加異位妊娠的可能性。,三、病理,由于輸卵管管腔狹窄、壁薄、蛻膜變化不完全，不能適應孕卵的發(fā)育，當輸卵管妊娠發(fā)展到一定程度，可出現(xiàn)以下結果：1、輸卵管妊娠流產。多發(fā)生在8—12w，囊胚向管腔突出，突破包囊而出血。若為不完全流產，則反復出血，可出現(xiàn)腹膜刺激征，同時引起休克。2、輸卵管妊娠破裂。多發(fā)生在6w左右，囊胚生長時絨毛侵蝕管壁肌層及漿膜，以致穿破漿膜形成破裂。所致的出血嚴重，短期內即可發(fā)生休克，也可形成盆腹腔

4、血腫。3、陳舊性宮外孕。以上兩種情況未及時治療，或出血已停止，時間過久胚胎死亡或吸收，但形成的血腫可機化變硬，與周圍粘連。4、繼發(fā)性腹腔妊娠。存活的絨毛種植腹腔可激發(fā)腹腔妊娠或闊韌帶妊娠。,,右圖為輸卵管破裂及流產的示意圖,輸卵管流產 輸卵管破裂,四、臨床表現(xiàn),與受精卵著床部位、有無流產破裂以及出血量多少與時間長短有關。1

5、、停經(jīng) 常見在停經(jīng)6—8w不規(guī)則引道流血。有些患者月經(jīng)過期幾天，誤將不規(guī)則流血視為月經(jīng)。2、腹痛 是輸卵管妊娠就診的最主要的癥狀。一側下腹隱痛或酸脹，破裂或流產時，突感一側下腹撕裂樣疼痛。3、陰道流血 胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血，常在去除病灶后方可停止。4、暈厥與休克 5、腹部包塊,,,,75,,,,40,,,,20,處理原則以手術治療為主，其次是藥物。,1、手術治療。應在積極糾正休克的同時，進行手術搶救?？尚虚_腹手術或

6、腹腔鏡手術。手術方式一般采用全輸卵管切除術。有絕育要求者可同時結扎對側輸卵管。對有生育要求的年輕婦女，如對側輸卵管已切除或有明顯病變，可行保守性手術，以保留輸卵管及其功能。根據(jù)患者全身情況、孕卵著床部位及輸卵管病變程度選擇術式，如傘端妊娠時行孕卵壓出術，壺腹部妊娠行切開術取出孕卵，峽部妊娠可行病灶切除及斷端吻合術，輸卵管間質部妊娠的處理，可根據(jù)病變情況行患側子宮角切除或全子宮切除術。,近年來，腹腔鏡技術的發(fā)展，成為了異位妊娠的診斷和治療

7、的新的和主要的手段。,五、處理原則,,,,60,,,,75,,,,40,,,,20,2、藥物治療,中醫(yī)治療仍是我國目前治療輸卵管妊娠手段之一。優(yōu)點是免除了手術創(chuàng)傷，保留患側輸卵管，還可治療并存的炎癥及粘連，從而恢復輸卵管功能。 目前有用氨甲喋呤、5－氟脲嘧啶治療早期宮外孕。,適應癥：血流動力學穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，無急性內出血體征，肝腎功能正常，有生育要求，受累輸卵管直徑≦4cm；血HCH≦3000/l；輸卵管部位包快區(qū)無明顯破裂，子宮直

8、腸陷凹積液不多。,禁忌癥：輸卵管直徑≧4cm，周圍有粘連，血HCG≧20000/ml或B超顯示有胎心搏動。,,,,20,中西醫(yī)結合治療時應嚴格掌握手術指征，凡間質部妊娠、嚴重腹腔內出血、保守治療效果不佳或胚胎繼續(xù)生長者均應及早手術。,腹腔鏡技術具有診斷和治療的雙重作用，對于早期宮外孕癥狀不明顯者可起直視診斷作用。在密閉的宮腔、腹腔內，醫(yī)師可以直視監(jiān)視屏幕進行診斷和手術操作，從而大大減少了手術風險性?！　?yōu)勢一：多角度 “ 視察”，效果

9、直觀　　腔鏡可在不牽動腹腔臟器的前提下從不同角度和方向檢查，甚至可以看到一些很深的位置，達到直觀檢查的效果，無漏診，無誤診?！　?yōu)勢二：恢復快　　腔鏡手術在密閉的盆、腹腔內進行，內環(huán)境受干擾小，患者受到的創(chuàng)傷遠遠小于開腹手術，術后很快恢復健康，無并發(fā)癥和后遺癥?！　?yōu)勢三：住院時間短　　 優(yōu)勢四：腹部美容效果好　　傳統(tǒng)手術疤呈長線狀，影響外觀，腔鏡手術不留疤痕，特別適合女性美容需要?！　?yōu)勢五：盆腔粘連少　　微創(chuàng)技術無需

10、開刀，手術對盆腔干擾少，沒有紗布和手對組織的接觸，很少縫線或無須縫線。手術中充分沖洗盆腔，因此腔鏡手術后患者盆腔粘連遠遠少于經(jīng)腹手術。,腹腔鏡宮外孕手術的優(yōu)點,六、 腹腔鏡宮外孕手術護理配合,,,,60,,,,75,,,,40,,,,20,（一）用物準備,腹腔鏡系統(tǒng)：腹腔鏡、冷光源、攝像線、氣腹機、二氧化碳、沖洗系統(tǒng)及工作站。,電外科系統(tǒng)：單極、雙極及腳踏板等,腹腔鏡器械及鏡頭,,,,20,持物鉗、大腹包、盆、大孔單、一次性使用無菌物品

11、、導尿包、靜脈輸液裝置等,,（二）手術配合1、病人進入手術室后，核對，建立靜脈通道，做好心理護理，三方核查病人信息。2、將腹腔鏡儀器設備放置于合適位置，連接電源、電極板、吸引裝置等處于備用狀態(tài)。3、協(xié)助醫(yī)生留置導尿協(xié)助擺放合理體位、麻醉。4、洗手護士準備無菌臺用物，與巡回護士共同清點器械及敷料。5、常規(guī)消毒鋪巾，連接光源系統(tǒng)、吸引器、單極及雙極線，將控制腳踏放置于便于操作的位置，連接光源、攝像頭及沖洗系統(tǒng)。6、再次安全核查，

12、手術開始。臍輪下切開1cm切口，氣腹針穿刺進入二氧化碳氣體，建立人工氣腹形成保護空間，將腹腔壓力設置12—13mmmg，經(jīng)此處置入1cm鞘克，進入鏡頭，打開光源開關，關閉無影燈。檢查腹腔全貌，已破裂者估計出血量。,7、充氣將近結束，病人頭低腳高位約15—30度。在病人左右下腹部各開一5mm切口置入鞘克，進入腔鏡特殊器械。8、已破裂者先吸凈血塊，生理鹽水反復沖洗至視野清晰，術者及第一助手分別用分離鉗、無創(chuàng)抓鉗探查，確定病灶部位，同時探查

13、對側輸卵管情況。組織剪及單極電凝勾切除患側輸卵管或切開輸卵管取胚（要求保留輸卵管），盡量避免使用電凝，防止損傷輸卵管和卵巢的功能。9、取出病灶、確認病理、交與巡回護士與主管醫(yī)生，送病理送檢。需縫合者可吸收縫合止血，或雙極電凝鉗止血。10、沖洗創(chuàng)面，床頭高30度，使腹腔內積血流入盆腔，反復沖洗吸凈，無活動性出血，清點物品，可關閉二氧化碳，撤出鏡頭。,11、依次拔出鞘克，可吸收縫線切口或組織膠水粘貼切口。手術過程中要求器械護士根據(jù)手術步

14、驟主動、及時、準確的傳遞手術器械和物品，既要觀察顯示器掌握手術進度又要機敏地準備好所需物品，保持手術臺整齊清潔，手術結束前后分別再次清點器械和紗布、縫針等，確保手術安全。12、巡回護士及時供應臺上所需物品，確保顯示系統(tǒng)清晰，嚴密觀察患者病情，遵醫(yī)囑輸血輸液及用藥。13、術后注意患者保暖，檢查各項記錄單是否齊全，三方再次核對病人手術情況，做好交接，安返病房。14、器械護士將器械放置于硬質容器，鏡頭置于鏡頭保護盒，交接于供應室清洗，高