限制型心肌病的診治進(jìn)展

1、,首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院 朱小剛2017年5月,限制型心肌病的診治進(jìn)展,目 錄,,,,,,,第一部分 RCM概述及流行病學(xué),【限制型心肌病概述】,限制型心肌病(RCM)是以心室壁僵硬度增加、舒張功能降低、充盈障礙而產(chǎn)生臨床右心衰癥狀為特征的一類心肌病,隨著病情進(jìn)展，左心室收縮功能受損加重，心室腔可以擴(kuò)張,患者心房明顯擴(kuò)張，早期左心室不擴(kuò)張，室壁不增厚或僅輕度增厚，收縮功能多正常,本病多繼發(fā)于全身疾病，除某些有

2、特殊治療方法的病例外，多數(shù)預(yù)后較差,第一部分 RCM概述及流行病學(xué),,【RCM流行病學(xué)】,,,印度南部和拉丁美洲的一些地區(qū)，發(fā)病率高,近年在丹麥、瑞典等地也有報道,本病多為散發(fā)，日本學(xué)者M(jìn)atsumori曾經(jīng)報道過發(fā)病率為： 0.2/10萬,【世界范圍】本病較DCM和HCM明顯少見約占全部心肌病的4.5%左右，男：女=2～3 : 1,,死于心衰患者14%為心內(nèi)膜心肌纖維化,心

3、衰患者10%為心內(nèi)膜心肌纖維化,第一部分 RCM概述及流行病學(xué),,,,【RCM流行病學(xué)】,,云南,廣西,過去在南方地區(qū)有散發(fā)的報道,,近年北方地區(qū)也有不少報道,解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科從1985年1月至1993年9月住院的125例原發(fā)性心肌病中：擴(kuò)張型93例（74.4%）、肥厚型21例（21.6%）、限制型5例（4%）,目 錄,,,,,,,第二部分 RCM病因與分類,,,,RCM屬于混合性心肌病，約一半為特發(fā)

4、性，另一半為原因清楚的特殊類型，其中最多的為淀粉樣變性。,目 錄,,,,,,,,第三部分 RCM病理及病理生理機(jī)制,,,,心肌纖維化 炎性細(xì)胞浸潤 心內(nèi)膜面瘢痕形成,病理改變,右心型、左心型、雙室型,受累部位,心室壁僵硬,順應(yīng)性下降,充盈受限,心房后負(fù)荷增加→心房逐漸增大,靜脈回流受阻,靜脈壓升高,心排血量也減少,類似CP病理生理變化,,房室瓣關(guān)閉不全,心排血量進(jìn)一步減少,心衰,,目 錄,,,,,,,起病緩慢

5、，無力、活動力下降，因肝大、腹水而腹脹、 腹痛; 若腹水量大引起橫膈上移，可導(dǎo)致呼吸困難癥狀。 右心衰較重為本病顯著的臨床特點(diǎn),心慌、氣短和咳嗽、呼吸困難 有時伴有肺動脈高壓，類似二尖瓣病變,第四部分 RCM臨床表現(xiàn)-- 癥狀、體征,,【臨床癥狀】,,,早期 發(fā)熱，逐漸出現(xiàn)乏力、頭暈、水腫、氣促、血壓偏低,右心病變,左心病變,右心室病變的

6、癥狀，少數(shù)患者突出表現(xiàn)為心律失常（多為房性） 可導(dǎo)致右心房極度擴(kuò)大，甚至虛脫、死亡；也有患者以慢性復(fù)發(fā) 性大量心包積液為主要表現(xiàn)（常誤診為單純心包疾?。?雙室病變,第四部分 RCM臨床表現(xiàn)-- 癥狀、體征,,【體格檢查】 · 可見 頸靜脈怒張、肝大、移動性濁音陽性、下肢可凹性水腫 （有時可能無水腫或僅為輕度） ·

7、; 可有 胸腔積液體征、雙肺可聞及濕啰音 · 可有 血壓低、脈壓小、心尖搏動減弱，心律不齊及S3奔馬律 · 當(dāng) 合并二、三尖瓣關(guān)閉不全時，可聞及返流性雜音,,,,,第四部分 RCM臨床表現(xiàn)-- 輔助檢查,,1、 實(shí)驗(yàn)室檢查,,,【輔助檢查】,BNP/NTproBNP升高,第四部分 RCM臨床表現(xiàn)-- 輔助檢查,,· 心電圖改變無特異性 P波常高、寬并有切跡

8、，QRS波群低電壓、ST段壓低、 T波低平或倒置、少數(shù)可見異常Q波 · 可出現(xiàn)各類心律失常，以竇速、房顫、右束支傳導(dǎo)阻滯 等為多見，約50%的患者可發(fā)生心房纖顫,,,【RCM 輔助檢查】,2、 心電圖檢查,,第四部分 RCM臨床表現(xiàn)-- 輔助檢查,,,,【RCM 輔助檢查】,,第四部分 RCM臨床表現(xiàn)-- 輔助檢查,,3、 胸部X線檢查 · 心臟擴(kuò)大，右心房或

9、左心房擴(kuò)大明顯，伴有心包積液時心影 明顯增大 · 有時可見心內(nèi)膜鈣化；常合并胸腔積液 · 易累及右心室，左心室受累時可見肺淤血,,,【RCM 輔助檢查】,,第四部分 RCM臨床表現(xiàn)-- 輔助檢查 BACK,,,,第四部分 RCM臨床表現(xiàn)-- 輔助檢查,,,,第四部分 RCM臨床表現(xiàn)-- 輔助檢查,,4、

10、 超聲心動圖檢查（1）超聲心動圖是診斷RCM的重要手段 診斷要點(diǎn)：,,,【RCM 輔助檢查】,,· 心內(nèi)膜（或室壁）增厚、回聲增強(qiáng)，室壁活動僵硬,· 雙房增大，雙室縮?。欢獍?、三尖瓣關(guān)閉不全,· 限制型舒張功能障礙：E峰高尖，E/A>2.0，EDT <160ms，IVRT<70ms,第四部分 RCM臨床表現(xiàn)-- 輔助檢查,,,,第四部分 RCM臨床表

11、現(xiàn)-- 輔助檢查,,4、 超聲心動圖檢查 （2）心肌淀粉樣變性：,,,【RCM 輔助檢查】,· UCG典型表現(xiàn)：心室壁增厚，心內(nèi)膜下心肌存在顆粒樣閃光點(diǎn)回聲稱為“閃耀征”,· 查體低血壓、心電圖低電壓，有利于診斷CA； 區(qū)別于HCM、HT,,第四部分 RCM臨床表現(xiàn)-- 輔助檢查,,,,第四部分 RCM臨床表現(xiàn)-- 輔助檢查,,5、 心臟磁共振檢查（CMR） · CMR是超聲

12、心動圖最重要的補(bǔ)充，有時具有確診價值 · CMR提供的形態(tài)功能信息與UCG類似，電影比較直觀，但不能 量化心臟舒張功能 · LGE采用Gd- DTPA，運(yùn)用反轉(zhuǎn)恢復(fù)和梯度回波序列，明顯增加了正常心肌與 病變心肌的信號對比， 能

13、夠準(zhǔn)確識別心肌纖維化及淀粉樣物質(zhì) 浸潤等,,,【RCM 輔助檢查】,CMR的優(yōu)點(diǎn)在于對心肌組織特異性的顯示,,第四部分 RCM臨床表現(xiàn)-- 輔助檢查,,,,SFL 四腔心電影,胸片,第四部分 RCM臨床表現(xiàn)-- 輔助檢查,,,,ZSC 流出道 電影,ZSC 四腔心 電影,LGE,第四部分 RCM臨床表現(xiàn)-- 輔助檢查,,6、 心導(dǎo)管檢查 · 心導(dǎo)管檢查能夠檢測心室或心房的收縮壓和舒張

14、壓的變化及 呼吸對壓力的影響，提供與CP的鑒別診斷依據(jù)。 與CP相比： · RCM 左、右心室舒張壓不相等，通常左高于右 · RCM肺動脈高壓更嚴(yán)重，肺動脈收縮壓常超過50 mmHg · RCM 患者心室壓力受呼吸影響小，收縮面積指數(shù)相對低,,,【RCM 輔助檢查】,,第四部分 RCM臨床表現(xiàn)-- 輔助檢查,,7、 心內(nèi)膜心肌活檢

15、 心內(nèi)膜心肌活檢是確診RCM的重要手段 （1）根據(jù)心內(nèi)膜心肌病變的不同階段，RCM可有血栓形成、 壞死、纖維化3種病理改變。 心內(nèi)膜可附有血栓，血栓內(nèi)偶有嗜酸性粒細(xì)胞 心內(nèi)膜可呈炎癥、壞死、肉芽腫、纖維化等多種改變 心肌細(xì)胞可發(fā)生變性壞死并可伴間質(zhì)性纖維化。,,,【RCM 輔助檢查】,第四部分 RCM臨床表現(xiàn)-- 輔助檢查,,7、

16、心內(nèi)膜心肌活檢（2）心肌淀粉樣變性：心肌間質(zhì)有淀粉樣物質(zhì)沉積，剛果紅+。,,,【RCM 輔助檢查】,,第四部分 RCM臨床表現(xiàn)-- 輔助檢查,,⑧ 其他部位活檢 · 腹壁脂肪、齒齦、骨髓、腎臟、舌肌、直腸粘膜等 · 如果在心臟以外的組織活檢發(fā)現(xiàn)淀粉樣物質(zhì)沉積的證據(jù)， 結(jié)合UCG的特征性改變，也可診斷CA，無需再做心內(nèi)膜活檢。,,,【RCM 輔助檢查】,目 錄,

17、,,,,,,第五部分 RCM 診斷,,【RCM的診斷目前沒有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)】 1、根據(jù)患者活動耐力下降、血壓偏低、水腫病史及右心衰的檢查結(jié)果， 2、病因診斷方面要重點(diǎn)考慮心肌淀粉樣變性，還有結(jié)節(jié)病、硬皮病、放 射性損傷等 3、淀粉樣變性是成人RCM最常見的病因 診斷步驟：,,,如果ECG示肢導(dǎo)低電壓，UCG見雙房大、室壁厚或不厚、左心室不 擴(kuò)大而充盈受限，應(yīng)考慮 RCM。 C

18、MR 等檢查有助于確診,確定器官受累的范圍,確定是否為AL型,首先確定是否淀粉樣變性,第五部分 RCM 鑒別診斷,,,,,1、縮窄性心包炎,第五部分 RCM 鑒別診斷,,,,,2、肥厚型心肌病 HCM時心室肌可呈對稱性或非對稱增厚（ECG高電壓），UCG表現(xiàn)為 心室舒張期主動松弛功能異常及順應(yīng)性降低 : E/A160ms， IVRT>90ms，與RCM正好相

19、反 3、高血壓性心肌肥厚 患者有高血壓病史且控制不佳，UCG顯示室壁多為向心性、對稱性肥厚， 以左心受累和左心功能不全為特征，而RCM常以右心衰表現(xiàn)更為突出。  4、擴(kuò)心病 DCM后期各心腔均擴(kuò)大，但以左心室增大為著，室壁變薄，EF值低下，左 心衰先于右心衰。,,目 錄,,,,,,,第六部分 RCM 治療,,,,,· RCM

20、引起的心力衰竭通常對常規(guī)治療反應(yīng)不佳 · 應(yīng)戒酒，限鹽、限水，避免勞累、飽食、感染等加重心衰 的誘因 · 延緩發(fā)展至難治性或終末期心衰的進(jìn)程,（一）、一般治療,,,第六部分 RCM 治療,,,,,1、利尿劑 利尿治療是緩解RCM患者心衰癥狀的重要手段，可以改善患者 生活質(zhì)量和活動耐量，使用利尿劑需注意以下問題:

21、 (1) 利尿強(qiáng)度要合適。RCM患者治療窗窄，血壓波動大。 (2) 由于RCM 本身即可出現(xiàn)各種惡性心律失常，在使用利尿劑時應(yīng) 密切監(jiān)測電解質(zhì)變化。 (3) 當(dāng)有肝硬化、腹水時（繼發(fā)性醛固酮增多），應(yīng)選用或合用醛 固酮拮抗劑（根據(jù)患者耐受性，20-120mg/d）,（二）、糾正心衰的治療,,第六部分 RCM 治療,,,,,2、β-受體阻滯劑

22、 β-受體阻滯劑能夠減慢心率，延長心室充盈時間，降低心肌耗 氧量，有利于改善心室舒張功能，可以作為輔助治療藥物。 但在RCM治療中的作用并不肯定 β-受體阻滯劑可能有助于降低RCM患者出現(xiàn)惡性心律失常的 風(fēng)險。同樣要注意血壓穩(wěn)定,（二）、糾正心衰的治療,,第六部分 RCM 治療,,,,,3、 ACEI/ARB

23、 RCM患者應(yīng)用ACEI/ARB并無確切的有效性依據(jù) 該類患者幾乎沒有增加心搏的能力，急性血管擴(kuò)張很可能導(dǎo)致 低心排血量和低血壓，應(yīng)用這類藥物也應(yīng)倍加小心,（二）、糾正心衰的治療,,第六部分 RCM 治療,,,,,4、洋地黃類 · 因RCM患者心內(nèi)膜增厚并纖維化，心腔幾近閉塞，心臟舒張 功能障礙，故洋地黃類強(qiáng)心

24、藥物作用不大 · 若伴有快速心房顫動可試用西地蘭或地高辛治療 · 對于CA患者，因地高辛通過淀粉樣纖維與細(xì)胞外膜結(jié)合，敏 感性和毒性增加，有引起嚴(yán)重心律失常風(fēng)險，應(yīng)予禁用,（二）、糾正心衰的治療,,,第六部分 RCM 治療,,,,,5、 鈣拮抗劑 CCB可能改善RCM患者心室順應(yīng)性，但缺乏有力證據(jù) 對于CA患者，CCB可

25、與淀粉樣物質(zhì)結(jié)合，明顯加快RCM 惡化進(jìn)程，屬于禁忌,（二）、糾正心衰的治療,6、其他正性肌力藥物 米力農(nóng)、左西孟旦等可緩解心衰癥狀，或用于等待移植的 患者。需要關(guān)注心律失常,,第六部分 RCM 治療,,,,,7、抗凝治療： RCM 患者心房顫動時具有極高的心房內(nèi)血栓形成和血栓栓塞風(fēng) 險；目前專家建議對于所有心房明顯增大的RCM 患者：

26、 推薦：積極的長期口服抗凝治療；同時注意出血風(fēng)險 對于已有附壁血栓和( 或) 已發(fā)生血栓栓塞者更應(yīng)重視抗凝治療,（二）、糾正心衰的治療,第六部分 RCM 治療,,,,,8、起搏治療： 因嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)障礙或惡性心律失常而導(dǎo)致血流動力學(xué) 不穩(wěn)定的患者 或有暈厥等猝死高風(fēng)險的患者，均應(yīng)及時安裝起搏器或

27、 埋藏式自動復(fù)律除顫器,（二）、糾正心衰的治療,,,第六部分 RCM 治療,,,,,1、心肌淀粉樣變性： （1）PSA（AL型）治療原則： · 適當(dāng)?shù)闹С种委?，盡可能保護(hù)器官功能 · 采用針對MM有效的方案進(jìn)行個體化化療，以抑制漿細(xì)胞增殖、 減少淀粉樣物質(zhì)沉積 · 開始化療數(shù)月后起效

28、；強(qiáng)效化療也可能帶來嚴(yán)重副作用,（三）、病因治療,,第六部分 RCM 治療,,,,,1、心肌淀粉樣變性： （2） PSA（AL型）治療方案： ① 經(jīng)典的MP方案：MP方案的耐受性和療效性好，可用于心肌 淀粉樣變患者；但長期使用馬法蘭還有誘發(fā)第二腫瘤的危險 ② 沙利度胺、利妥昔單抗（美羅華）及硼替佐米（萬珂）也有 一定療效。2007年K

29、astritis等報道了18例PSA患者（其中10 例為難治）接受硼替佐米加地塞米松治療的療效， 血液學(xué)緩 解率高達(dá)94% ③ 骨髓移植：有研究者認(rèn)為, 自體造血干細(xì)胞移植也是目前較為 有效的PSA治療方法之一,（三）、病因治療,第六部分 RCM 治療,,,,,2、高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征： 疾病早期有嗜酸性

30、粒細(xì)胞增多者應(yīng)積極治療。 推薦：用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，羥基脲等,（三）、病因治療,3、家族性RCM： 雖然家族性RCM 與多種基因突變有關(guān)，但目前尚少見基因治療 的相關(guān)報道 。針對心肌病的基因治療已經(jīng)開始進(jìn)行有益的探 索，這或?qū)⑹俏磥韺易逍訰CM 治療的研究熱點(diǎn)。,第六部分 RCM 治療,,,,,對嚴(yán)重的心內(nèi)膜心肌纖維化可行心內(nèi)膜剝脫術(shù)，切除纖

31、 維狀心內(nèi)膜。此手術(shù)即時療效較滿意，可延長生命，但 長期療效尚不肯定 伴有嚴(yán)重二尖瓣、三尖瓣病變者也可同時做瓣膜置換術(shù) 對已有心源性肝硬化的患者不宜手術(shù)治療,（四）、外科治療,,,第六部分 RCM 治療,,,,,1、對于特發(fā)性（包括兒童）或家族性的終末期RCM患 者，心臟移植被視為最為有效的治療手段 2、家族性CA患者（ATTR

32、型）： · 由于肝臟產(chǎn)生的甲狀腺素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白突變引起，心衰進(jìn) 展較為緩慢，且比原發(fā)性淀粉樣變性預(yù)后好 · 一些中心對這類病人采用心肝聯(lián)合移植，療效較好， 但這種方法仍是試驗(yàn)性的,（五）、心臟移植,,,第六部分 RCM 治療,,,,,3、原發(fā)性CA患者（AL型）： 過去，浸潤性心肌病如CA，

33、由于可能在供心中復(fù)發(fā)或可能在其他器 官中快速進(jìn)展，被認(rèn)為是HTx的禁忌癥；AL型淀粉樣變患者必須接受 充分適當(dāng)?shù)幕煟瑏斫鉀Q移植后潛在的骨髓疾病。,（五）、心臟移植,美國HTx基本資格：年齡<60歲，使用足量利尿劑后心功能NYHA III-IV級、肝腎功能良好，沒有顯著的植物神經(jīng)病變，低水平的骨髓漿細(xì)胞，Mayo3期心肌淀粉樣病變。,我國目前推薦的排除標(biāo)準(zhǔn)：①、兩個以上的臟器

34、受累，臟器損傷程度達(dá)到排除標(biāo)準(zhǔn)（Scr>2.0mg/dl，ALP>250mg/dl）；②、對心衰治療反應(yīng)不佳的大量漿膜腔積液；③、嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能失調(diào)（如體位性低血壓）,,第六部分 RCM 的 預(yù)后,,,,,1、兒童患者： · 疾病進(jìn)行性加重，診斷后2年的生存率僅50%。即使患者 心力衰竭癥狀不嚴(yán)重，也會發(fā)生心律失常、卒中甚至猝死 · 既往胸痛或

35、暈厥發(fā)作是發(fā)生猝死的危險因素，而與是否存 在心力衰竭癥狀無關(guān),RCM的預(yù)后：在所有類型心肌病中，RCM 預(yù)后最差,,第六部分 RCM 的 預(yù)后,,,,,2、成年患者： · 日本松森等報道，RCM的年死亡率約為10%，其中1/3 死因 為猝死或心律失常 · 在一項(xiàng)成人RCM患者的預(yù)后研究中，平均隨訪68m，50%患 者死亡，其中6

36、8%為心源性死亡。男性、年齡、心功能 （NYHA）和左心房前后徑>60mm是死亡的獨(dú)立危險因素,RCM的預(yù)后：在所有類型心肌病中，RCM 預(yù)后最差,· 如果患者存在肺淤血，左心房前后徑>60 mm，其10 年 的生存率低于10%，顯著低于一般心力衰竭患者的預(yù)后,,第六部分 RCM 的 預(yù)后,,,,,3、心肌淀粉樣變患者： AL型患者累及心肌出現(xiàn)心力衰竭癥狀后平均

37、生存期為 4 個月 ATTR型患者（遺傳性/家族性淀粉樣變）的平均生存期在 5 年左右,RCM的預(yù)后：在所有類型心肌病中，RCM 預(yù)后最差,,,,,1、現(xiàn)有心肌病分類未臻完美，診斷時注意鑒別、警惕重疊2、早期檢出舒張功能障礙有助于改善RCM的預(yù)后，需研究更敏感的指標(biāo)3、UCG→基礎(chǔ)，MRI→重要補(bǔ)充，心肌活檢→有力保障4、RCM總體預(yù)后不良，須及時充分與家屬溝通5、治