顱腦損傷與護(hù)理

1、,,1,顱腦損傷及其護(hù)理craniocerebral traumas and their care,,前 言,顱腦損傷是常見的神經(jīng)外科急癥，常見：交通事故，生產(chǎn)事故，自然災(zāi)害，戰(zhàn)爭(zhēng)等，統(tǒng)計(jì)1200例手術(shù)病例顯示其中1/3患者是外傷。,,2,,詞匯表,Craniocerebral adj 顱腦的Trauma n 外傷Scalp n 頭皮Skull

2、 n 頭骨Hematoma n 血腫Subcutaneous adj 皮下的Subperiosteal n 骨膜下Subgaleal n 帽狀腱膜下Laceration n 裂傷,,3,Avulsion n 撕裂傷Fracture n

3、 骨折Linear adj 線行的Commimuted adj 粉碎性的Depressed adj 凹陷性的Impact lesion n 沖擊傷Primary adj 原發(fā)的Secondary adj 繼發(fā)的Cerebral concussion n 腦震蕩,詞匯表,Contusion

4、 n 挫傷Edema n 水腫Retrograde amnesia n 逆行性遺忘Intracerebral adj 腦內(nèi)的Neurogenic adj 神經(jīng)原性的Pulmonary adj 肺的Delay v

5、i 耽擱，延遲,,4,顱腦損傷從外向里分為： ①頭皮損傷 scalp injury ②顱骨損傷 skull injury ③腦損傷 brain injury 三者單獨(dú)存在或合并存在。,,5,第一節(jié) 頭皮血腫,一、頭皮血腫 scalp hematoma 按解剖層次分：1、皮下血腫 subcutaneous： 體積小

6、，局部腫脹，疼痛。2、帽壯腱膜下血腫 subgaleal hematoma： 該層組織疏松，血腫大，蔓延全頭部。3、骨膜下血腫 subperiosteal hematoma 局限在一個(gè)顱骨范圍內(nèi)，以骨縫為界。,,6,,,處置方法： 1、小血腫：不需處理，1~2周自行吸收。 2、較大血腫：加壓包扎，防止血腫擴(kuò)散，一般不穿刺抽吸，防止感染。必要時(shí)切開引流合并加壓治療。 3

7、、注意合并顱骨骨折及腦損傷的治療。,,7,二、頭皮裂傷 scalp laceration 頭皮裂傷失血較多，由于頭皮血運(yùn)豐富，可引起休克。處理措施： 1、檢查創(chuàng)口有無骨折，凹陷，腦脊液，腦組織損傷，如有，按開放性顱腦損傷處理。 2、如無其它損傷，清創(chuàng)縫合時(shí)限可放寬至24小時(shí)。,,8,三、頭皮撕脫傷 scalp avulsion 機(jī)械力牽扯頭發(fā)，使大塊頭皮或連同骨膜撕脫。女性多見。 臨床表現(xiàn)

8、： 1、劇痛 2、失血性休克 3、創(chuàng)口/創(chuàng)面大,,9,,治療原則： 1、止血 2、防治休克 3、清創(chuàng) 4、抗感染手術(shù)方法： 1、骨膜無撕脫中厚皮片移植。 2、骨膜撕脫，顱骨鉆孔、肉芽創(chuàng)面植皮。 3、條件允許時(shí)，應(yīng)用顯微外科行血管吻合，頭皮原位縫合。,,10,,

9、11,,,,12,第二節(jié) 顱骨損傷 skull traumas,一、概念 由于暴力使顱骨結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，稱為顱骨骨折。,,13,二、分類 1、部位： （1）顱蓋骨折 （2）顱底骨折 2、形態(tài)： （1）線性 （2）凹陷性：內(nèi)板、外板,,14,,3、是否與外界相通： （1）開放性 （2）閉合性4、骨折線多少： （1）單純線性

10、 （2）粉碎性骨折：多條骨折線相互交叉形成多數(shù)碎骨塊。,,15,三、臨床表現(xiàn) （一）顱蓋骨折 (fracture of skull vault) 1、一般表現(xiàn)： 頭皮腫脹，壓痛，頭 皮血腫，部分病人合并硬膜下血腫。 2、凹陷性骨折：全層、內(nèi)板或外板 成人凹陷性骨折多為粉碎性骨折。 嬰幼兒多呈乒乓球樣骨折（無骨折線或骨折線無分離的凹陷性骨折）。,,16,（二）顱底骨折 fracture

11、of skull base,,17,1、顱前窩骨折 fracture of anterior fossa （1）累及眶頂和篩骨。 （2）鼻出血，眶周廣泛淤血（熊貓眼），及球結(jié)膜下淤血斑。 （3）腦脊液鼻漏（經(jīng)額竇或篩竇）。 （4）第一、二對(duì)顱神經(jīng)損傷（視神經(jīng)管 篩板）。,,18,附：十二對(duì)腦神經(jīng)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ是感覺性神經(jīng)；Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ是運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)；Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ是混合性神經(jīng)。口訣：

12、 Ⅰ嗅Ⅱ視Ⅲ動(dòng)眼； Ⅳ滑Ⅴ叉Ⅵ 外展； Ⅶ面Ⅷ 聽Ⅸ舌咽； Ⅹ迷Ⅺ副(Ⅻ)舌下完。,,19,2、顱中窩骨折 fracture of middle fossa （1）累及蝶骨或顳骨。 （2）淤血部位：經(jīng)蝶竇， 鼻孔出血， 顳肌下淤血。 （3）腦脊液耳漏：顳骨巖部。 （4）第Ⅶ、Ⅷ對(duì)顱神經(jīng)損傷。此外：海綿竇瘺形成，頸動(dòng)脈-海綿竇瘺

13、，搏動(dòng)性突眼。破裂孔、頸內(nèi)動(dòng)脈管處骨折致命性鼻、耳出血。,,20,3、后顱窩骨折 fracture of posterior fossa （1）淤血：乳突區(qū)或枕下區(qū)； （2）累及骨： 后側(cè)顳骨巖部，枕骨基底； （3）腦脊液漏：乳突區(qū)及胸鎖乳突肌皮下； （4）第Ⅸ~Ⅻ對(duì)顱神經(jīng)損傷。,,21,,,22,前顱凹 中顱凹 后顱凹受累骨 眶頂,篩骨

14、 蝶骨,顳骨 顳骨巖部,枕基部淤血部位 眼周,球結(jié)膜 顳肌下 乳突區(qū)腦脊液漏 鼻漏 耳漏 胸鎖乳突肌皮下?lián)p傷顱神經(jīng) Ⅰ、Ⅱ Ⅶ、Ⅷ Ⅸ~Ⅻ 中顱凹骨折— 頸內(nèi)動(dòng)脈-海綿竇瘺,,,,前、中

15、、后顱凹骨折的鑒別診斷,四、診斷 1、顱蓋骨折(fracture of skull vault) （1）臨床表現(xiàn) （2）頭CT：確定是否合并腦組織損傷 及顱內(nèi)血腫，對(duì)骨折診斷低于X線平片。 （3）X線平片：95%~100%線性，凹陷,,23,2、顱底骨折 (fracture of skull base) （1）臨床表現(xiàn)：以確診。 （2）頭CT：確定是否合并血腫及腦損傷。 （3）螺旋CT：確

16、診率100％。,,24,,五、治療 1、單純線性骨折： 不需特殊處理，但應(yīng)警惕合并腦損傷和硬膜外血腫。特別是腦膜血管溝和靜脈竇的骨折。,,25,2、顱底骨折 fracture of skull base 本身不需處理，但腦脊液漏時(shí)： 1）防止感染：抗生素。 2）不填塞、不沖洗、不腰穿，保持清潔。 3）1月以上仍未閉合漏可考慮修補(bǔ)硬膜。 4）骨片或血腫壓迫視神經(jīng)，在12小時(shí)內(nèi)減壓或海綿竇手術(shù)。,,26,,,

17、27,,28,3、凹陷性骨折 depressed fracture 手術(shù)指征：除凹陷深度少于1cm，又無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和嬰兒乒乓球樣骨折，余都需手術(shù)。,,29,顱骨凹陷骨折 depressed fracture of skull,,,30,,31,,32,顱骨凹陷骨折depressed fracture of skull,,33,第三節(jié) 腦損傷 brain injury,一、閉合性腦損傷的機(jī)制,機(jī)制非

18、常復(fù)雜。簡(jiǎn)單概括為兩種作用力所造成。1、接觸力： 物體直接碰撞頭部，由于沖擊，凹陷骨折或顱骨的急速內(nèi)陷和彈回，而導(dǎo)致局部腦損傷。2、慣性力： 受傷瞬間頭部減速或加速運(yùn)動(dòng)，使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞或磨擦及大腦鐮牽扯，而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷。,,34,,35,,36,(1)加速性顱腦損傷 運(yùn)動(dòng)性物體作用于靜止頭部，頭部由靜止轉(zhuǎn)為高速運(yùn)動(dòng)，稱為加速性腦損傷。 此時(shí)易在著力點(diǎn)形成骨折

19、及局部腦損傷、硬膜外血腫，而對(duì)沖傷較輕。如木棒、鐵器擊傷。,,37,,38,(2)減速性顱腦損傷運(yùn)動(dòng)的頭部作用于靜止物體，頭由運(yùn)動(dòng)突然停止，稱為減速性腦損傷。如跌倒、墜落傷，此時(shí)著力點(diǎn)、對(duì)沖點(diǎn)都易形成腦挫裂傷。典型傷著力點(diǎn)形成硬膜外血腫，對(duì)沖點(diǎn)形成硬膜下和腦內(nèi)血腫。,,39,,二 、原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷,1、原發(fā)性腦損傷 頭部受暴力作用立即發(fā)生的腦損傷，主 要有腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷及彌漫性軸索損傷。,

20、,40,,41,2、繼發(fā)性腦損傷 secondary brain injury 受傷一定時(shí)間后出現(xiàn)的腦受損病變。要有腦水腫和顱內(nèi)血腫。 （1）腦水腫hydrocephalus：繼發(fā)于腦挫裂傷。 （2）顱內(nèi)血腫intracranial hematoma：繼發(fā)于顱骨、硬膜、腦的損傷及腦挫裂傷。,【原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的區(qū)別】 （１）原發(fā)性腦損傷病情不加重； 　 繼發(fā)性腦損傷病情

21、逐漸加重。 （２）前者：不需開顱； 后者：往往要開顱。 （３）前者：預(yù)后取決于傷情； 后者：取決于治療是否及時(shí)是否得當(dāng)。,,42,腦損傷分類,（一）腦震蕩 cerebral concussion（二）彌漫性軸索損傷 diffuse axonal injury（三）腦挫裂傷 cerebral contusion and laceration（四）原發(fā)性腦干損傷 primar

22、y brain stem injury,,43,（一）腦震蕩 指受傷后發(fā)生的短暫的腦功能障礙。1、病理 肉眼：正常 光鏡：輕度變化，毛細(xì)血管充血，神 經(jīng)元腫大，腦水腫，神經(jīng)組織結(jié)構(gòu) 紊亂。 電鏡：神經(jīng)元線粒體腫脹，軸突腫脹， 白質(zhì)細(xì)胞外腫脹。 多發(fā)生在著力點(diǎn)，24小時(shí)消失。,,44,,45,1、病理 肉眼：正常

23、 光鏡：輕度變化，毛細(xì)血管充血，神經(jīng) 元腫大，腦水腫，組織結(jié)構(gòu)紊亂。 電鏡：神經(jīng)元線粒體腫脹，軸突腫脹， 白質(zhì)細(xì)胞外腫脹。 多發(fā)生在著力點(diǎn)，24小時(shí)消失。,2、臨床表現(xiàn)（1）短暫性腦干癥狀：意識(shí)障礙，面色蒼白， 四肢松軟，呼吸淺、不規(guī)律，一般不超過 30分。（2）逆行性遺忘：清醒后不能憶起受傷時(shí)及受 傷前一段時(shí)

24、間內(nèi)的情況，稱為逆行性遺忘。（3）其它：頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、心悸。（4）神經(jīng)系統(tǒng)無陽(yáng)性體征。,,46,,47,3、輔助檢查：無異常 腰穿：無異常。 Ｘ線平片：無骨折。 頭部ＣＴ：無異常。,（二）彌漫性軸索損傷,這種損傷屬慣性力所致彌漫性腦損傷。由于腦的扭曲變形，腦內(nèi)產(chǎn)生剪切或牽拉作用，造成腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷。

25、1、病理 肉眼：腦挫裂傷。 鏡下：軸突斷裂的結(jié)構(gòu)改變。,,48,,49,2、臨床表現(xiàn) 傷后立即出現(xiàn)昏迷，且昏迷時(shí)間長(zhǎng)，累及腦干，出現(xiàn)瞳孔改變。3、輔助檢查 CT：皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)、三腦室周圍多個(gè)點(diǎn)狀或片狀出血。 MRI: 檢出率較高。,彌漫性軸索損傷,,50,（三）腦挫裂傷,主要指發(fā)生在大腦皮質(zhì)的挫裂傷，多見于額極、顳極。1、病理 肉眼：腦皮質(zhì)點(diǎn)狀、片

26、狀出血灶。 挫傷：腦破壞輕，軟膜完整。 裂傷：軟腦膜、血管、腦組織同時(shí)有破裂，伴SAH。 *常并存挫傷裂傷，難于區(qū)別。 鏡下：病灶中央為血塊，周圍是壞死皮質(zhì)、腦組織。,,51,*腦挫裂傷繼發(fā)病理改變（1）腦水腫：3~7天高峰，屬血管源性水腫，高顱壓→易形成腦疝。（2）病灶愈合→疤痕→癲癇。（3）蛛網(wǎng)膜與軟腦膜粘連→可影響腦脊液循環(huán)或吸收→腦積水。（4）廣泛腦挫裂傷→外傷性腦萎縮→智力低下。,,52,2、臨

27、床表現(xiàn) （1）意識(shí)障礙：傷后立即出現(xiàn)，在30分鐘以上。 昏迷時(shí)間及程度取決于腦挫裂傷的程度，可 以二次昏迷。 （2）局灶性癥狀與體征：運(yùn)動(dòng)區(qū)--偏癱，病理反射，語(yǔ)言區(qū)--失語(yǔ)。 （3）頭痛、惡心、嘔吐：可能與顱高壓、植物神 經(jīng)功能紊亂有關(guān)。 （4）顱內(nèi)壓增高與腦疝：水腫或血腫① 神經(jīng)系 統(tǒng)體征加重。②意識(shí)障礙加重。 （5）外傷性SAH→腦

28、膜刺激征→頸強(qiáng),克氏征。,,53,3、輔助檢查 （1）腰穿：血性腦脊液，可以顱內(nèi)壓增 高。（2）頭部CT：部位、范圍、水腫程度、 出血程度，決定手術(shù)指征、 治療、判定預(yù)后。,,54,（四）原發(fā)腦干損傷,,55,1、病理 腦干神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂，軸突斷裂、挫傷或軟化。,,

29、56,（1）意識(shí)障礙：立即出現(xiàn)，持續(xù)昏迷，長(zhǎng)期不醒，植物狀態(tài)，持續(xù)3個(gè)月不醒。 （2）瞳孔和眼球運(yùn)動(dòng)變化： ①中腦損傷：兩瞳孔不等，傷側(cè)大。 ②橋腦損傷：兩瞳孔極度縮小，同時(shí)伴有眼球運(yùn)動(dòng)異常，分離斜視。,2、臨床表現(xiàn),（3）去腦強(qiáng)直：中腦損傷表現(xiàn)，伸肌中樞失控，病理反射征。（4）交叉癱：腦干一側(cè)性損傷表現(xiàn)。 ①中腦：同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)肢體麻痹。 ②橋

30、腦：面神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)肢體麻痹。,,57,,58,,（5）生命體征紊亂： 腦干呼吸中樞，血管中樞。 ①呼吸節(jié)律紊亂。 ② 體溫：a、高熱；b、低體溫。,,59,3、輔助檢查 CT：傷后一段時(shí)間，水腫灶，出血灶。 MRI：顯示病灶早于CT。,顱腦損傷的診斷要點(diǎn),臨床表現(xiàn) CT或MRI 腰穿,,60,,61,三、顱內(nèi)血腫（各種類型）,顱內(nèi)血腫→顱高壓→

31、腦組織移→腦疝,,62,分類方法按解剖分類： 硬膜外 硬膜下 腦內(nèi)血腫,按時(shí)間分類： 急 性：3周,,63,,64,（一）硬膜外血腫 epidural hematoma,1、發(fā)生機(jī)制 顱骨損傷后并發(fā)血管損傷。 骨折或短暫顱骨變形→損傷A / V→ 引起出血→積聚在硬膜外（顱骨與硬 膜之間）→硬膜血腫→癥狀和體征。,,65,出血來源 （1）腦膜中動(dòng)脈：最多見

32、。 （2）靜脈竇 （3）板障血管（V）,2、臨床表現(xiàn)（1）外傷史：局部頭皮腫脹，皮下淤血。（2）意識(shí)障礙：腦疝引起。 ①原發(fā)損傷輕：昏迷短→中間清醒→昏迷（典型）。 ②原發(fā)損傷重：出血速度快，無中間清醒期，直接昏迷。 ③無原發(fā)腦損傷：無原發(fā)昏迷，無意識(shí)障礙。頭痛、嘔吐→昏迷。,,66,（3）瞳孔：腦疝時(shí) 早期：患側(cè)瞳孔縮小，光反射遲鈍。 晚期：瞳孔散大，光反射消失。（4）錐體

33、束征： 血腫對(duì)側(cè)錐體束征； 腦疝晚期去腦強(qiáng)直。（5）生命體征：Bp↑、R↓ 枕骨大孔疝，呼吸驟停。,,67,,68,3. 診斷 diagnosis（1）病史：（2）體征：（3）CT（最重要）：量、部位、合并腦損傷程度。（4）X片：,硬膜外血腫 CT,,69,,70,硬膜外血腫鉆孔引流術(shù)后,,71,（二）硬膜下血腫 subdural hematoma,出血積聚與硬膜下，橋靜脈斷裂或腦挫裂傷所致，多

34、發(fā)于額極、顳極、額底，廣泛于大腦半球。,,72,,73,1、臨床表現(xiàn)：腦疝癥狀加重。 （1）病情重：1~2小時(shí)可雙瞳孔大。 （2）意識(shí)障礙：多無中間清醒期。 （3）顱高壓：嘔吐、躁動(dòng)、生命體征變化明顯。 （4）多有局灶形體征：腦挫裂傷所致，失語(yǔ)、 癱瘓。,,74,2、診斷 CT：顱骨與腦之間高密度新月形或半月形影。,（三）慢性硬膜

35、下血腫 chronic subdural hematoma,可發(fā)生在任何年齡，多見于50歲以上，出血來源和機(jī)制尚不清楚。,,75,,76,（1）慢性顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。 （2）血腫壓迫局灶癥狀和體征：偏癱、失語(yǔ)、局限性癲癇。 （3）腦萎縮和腦供血不全癥狀：智力低下，記憶減退。,1. 臨床表現(xiàn),,77,2、診斷 病史：多無外傷史 顱腦CT：,,78,（四）腦內(nèi)血腫 intrac

36、erebral hematoma,分為： ⒈ 淺部：腦挫裂所致，額底、顱底摩擦。 ⒉ 深部：深部白質(zhì)、血管破裂所致。,,79,,80,⒈ 臨床表現(xiàn) ⑴昏迷：原發(fā)損傷重時(shí)持續(xù)昏迷，原發(fā)損傷不重時(shí)可有中間清醒期，3~5分鐘。 ⑵顱壓高癥狀明顯：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。 ⑶局部定位癥狀和體征：偏癱、失語(yǔ)、偏盲。,,81,2、診斷（1）病史：外傷史。（2）查體：往往有陽(yáng)性體征。（3）頭CT：,（五）外傷

37、性腦室出血 traumatic intraventricular hemorrhage,,82,1、病因 多見于腦室附近的血腫破入腦室或外傷時(shí)腦室瞬間形成負(fù)壓，使室管膜下靜脈破裂。,,83,2、臨床表現(xiàn) 沒有特征性的臨床表現(xiàn)，主要為： （1）昏迷較重； （2）高顱壓癥狀； （3）原發(fā)性損傷表現(xiàn)。3、診斷CT：確診,（六）遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫 delayed

38、 traumatic intracranial hematoma,,84,1、概念 首次CT檢查無血腫，而再次檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血腫。 2、臨床表現(xiàn) 外傷后經(jīng)歷一段穩(wěn)定期，而后意識(shí)障礙加重和高顱壓表現(xiàn)。3、診斷 外傷后及時(shí)復(fù)查CT，動(dòng)態(tài)觀察。,四、開放性腦損傷 open brain injury,,85,1、概念 硬膜破裂，蛛網(wǎng)膜下腔與外界相通。分界點(diǎn)是硬膜是否破裂。,2、分類（1）非火器性開

39、放性腦損傷（2）火器所致開放性腦損傷,,86,,87,,3、特點(diǎn)（1）腦脊液、血液外溢。高顱壓 不明顯。（2）有污染，極易發(fā)生顱內(nèi)感染。（3）愈后殘留后遺癥多。,,88,,89,,90,,91,五、腦損傷的處理 treatments of brain injury,（一）觀察病情（二）特殊檢測(cè)（三）腦損傷的分級(jí)（四）一般處理的要求（五）昏迷病人治療和護(hù)理（六）腦水腫治療（七）手術(shù)治

40、療（八）對(duì)癥治療與并發(fā)癥處理,,92,（一）觀察病情,動(dòng)態(tài)觀察病情是早期發(fā)現(xiàn)腦疝、早期手術(shù)治療、改善預(yù)后的先決條件。 1、意識(shí)。 2、瞳孔。 3、神經(jīng)系統(tǒng)體征。 4、生命體征紊亂。 5、其它。,,93,,94,1、意識(shí) 意識(shí)障礙程度，作為判斷腦損傷輕重最重要的指標(biāo)。 意識(shí)障礙出現(xiàn)的遲早和有無繼續(xù)加重，可區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷重要依據(jù)。,意識(shí)障礙分級(jí)： ①意識(shí)清楚

41、：對(duì)環(huán)境刺激反應(yīng)正確，定向力、 判斷力、計(jì)算力正常。 ②意識(shí)模糊：反應(yīng)遲鈍，淡漠，嗜睡或昏睡，語(yǔ)言錯(cuò)亂，定向力障礙，躁動(dòng)，譫妄。 ③淺昏迷：對(duì)語(yǔ)言刺激失去反應(yīng)，刺痛有敏 感反應(yīng)。 ④昏迷：指對(duì)痛覺反應(yīng)遲鈍，各種反射存在。 ⑤深昏迷：一切反射消失。,,95,昏迷評(píng)分（GCS） 根據(jù)：睜眼、語(yǔ)言、肢體活動(dòng)睜眼反應(yīng) 語(yǔ)言反應(yīng)

42、 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)正常睜眼 4 正確回答 5 按吩咐動(dòng)作 6呼喚睜眼 3 錯(cuò)誤回答 4 刺痛定位 5刺痛睜眼 2 語(yǔ)無倫次 3 刺痛回縮 4不能睜眼 1 只能發(fā)音 2 肢體屈曲 3 不能言語(yǔ) 1 肢體過伸 2

43、 無反應(yīng) 1 正常15分，8分以下昏迷，最低3分。,,96,,,,2、瞳孔 一側(cè)瞳孔大，伴意識(shí)障礙，多是小腦幕切跡疝。 3、神經(jīng)系統(tǒng)體征 （1）進(jìn)行性偏癱→腦疝---血腫。 （2）原發(fā)損傷癱：非進(jìn)行性加重。,,97,,98,4、生命體征紊亂： 腦干受損表現(xiàn)。5、其它： 劇烈頭痛、嘔吐、煩躁，腦疝前兆。,（二）特殊檢

44、測(cè),1、CT：動(dòng)態(tài)檢測(cè)的目的： （1）能發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫。 （2）能動(dòng)態(tài)了解血腫多少，決定手術(shù)指征和時(shí)機(jī)。 （3）指導(dǎo)治療，修正治療方案，判斷預(yù)后。,,99,,100,2、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)目的：（1）腦挫裂傷：藥物控制壓力。 顱內(nèi)壓>530mmH2O，預(yù)后不好。（2）手術(shù)指征參考：顱壓持續(xù)升高，提示血腫，考慮手術(shù)。（3）判定預(yù)后：持續(xù)530mmH2O，

45、 預(yù)后不良。,（三）腦損傷分級(jí),1、中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)：⑴輕型：腦震蕩，單純顱骨骨折，昏迷20分鐘以內(nèi)，神經(jīng)系統(tǒng)（－），腦脊液（－）。⑵中型：輕腦挫裂傷，顱內(nèi)小血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓征，昏迷在6小時(shí)內(nèi)，有神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，較輕生命體征改變。⑶重型：廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷，顱內(nèi)血腫，昏迷在6小時(shí)以上，有神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，有明顯生命體征變化。,,101,,102,2、Glasgow昏迷指數(shù)： 輕度：13~15分。

46、 中度：9~12分。 重度：8分以下。,（四）一般處理的要求,⑴輕度：急診室觀察24小時(shí)。⑵中度：住院觀察72小時(shí)。⑶重度：住院實(shí)行重癥監(jiān)護(hù)，ICU病房。,,103,,104,2、觀察內(nèi)容 六聯(lián)觀察，神經(jīng)系統(tǒng)體征觀察。3、對(duì)癥處理 ⑴高 熱：降溫。 ⑵癲 癇：抗癇治療。 ⑶高顱壓：脫水。,,105,4、昏迷病人：給予昏迷治療和護(hù)理。5、頭部CT動(dòng)態(tài)

47、檢測(cè)和顱內(nèi)壓檢測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化。6、做好術(shù)前準(zhǔn)備，有手術(shù)指征時(shí)，及時(shí)手術(shù)治療。,（五）昏迷病人治療和護(hù)理,治療原則：保持內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)定，防并發(fā)癥發(fā)生。1、呼吸道：保持呼吸道通暢，防止誤吸和窒息。 長(zhǎng)期不醒：氣管切開。2、頭位與體征：頭高15°，減輕腦水腫。經(jīng)常翻身，防止褥瘡。,,106,,107,3、營(yíng)養(yǎng)：腸內(nèi)和胃腸外營(yíng)養(yǎng) 4、尿潴留：導(dǎo)尿留置5、促進(jìn)蘇醒：胞二磷膽堿，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥等。,（六）腦水腫治療 th

48、erapy of hydrocephalus,1、脫水療法：有高顱壓，CT示腦水腫。2、激素：地塞米松。3、過度換氣。,,108,（七）手術(shù)治療 operational therapy,1、開放性腦損傷治療therapy of open brain injury 清創(chuàng)，變開放為閉合。2、閉合性腦損傷治療therapy of closed brain injury 對(duì)顱內(nèi)血腫或重度腦挫裂傷合并腦水腫引起的顱內(nèi)壓增

49、高和腦疝。,,109,顱內(nèi)血腫手術(shù)指征,1、意識(shí)障礙逐漸加深。2、顱內(nèi)壓270mmH2O，并呈進(jìn)行性增高。3、有局灶性腦損害：由于血腫所致。4、CT檢查血腫：幕上大于40ml。 幕下大于10ml?；蜓[不大，但中線移位>1cm，或腦室腦池受壓明顯者。 5、在保守治療中病情惡化，顳葉血腫易引起腦疝， 硬膜外血腫不易吸收可放寬手術(shù)指征。6、失狀竇血腫，壓迫竇回流，易致高顱壓。,,110,腦挫裂傷合并腦水腫手術(shù)指征,1、意識(shí)障

50、礙進(jìn)行性加重或已有腦疝。 2、CT中線明顯移位或腦室受壓。 3、在脫水、激素治療過程中，病情進(jìn)行性惡化。,,111,,112,手術(shù)方法 1、血腫清除 2、去骨瓣減壓 3、腦室內(nèi)引流 4、鉆孔引流術(shù),（八）對(duì)癥治療與并發(fā)癥處理,1、發(fā)熱：腦干，下丘腦，感染。2、躁動(dòng)：確定病因后才能處理。3、SAH：腰穿。 有顱內(nèi)血腫時(shí)，禁止腰穿！

51、4、外傷性癲癇：1~2年 抗癲癇：Luminal Dilantini 魯米那，苯巴比妥,,113,,114,5、消化道出血： （1）抗酸劑 （2）急性期：凝血酶，冰鹽水洗胃6、尿崩：7、肺水腫：1）頭胸稍高。 2）氣管切開 3）脫水 4）呼

52、吸機(jī)輔助,第四節(jié) 顱腦損傷的護(hù)理,,115,一、急診護(hù)理,顱腦外傷的特點(diǎn)是病情重，變化快，并發(fā)癥多，死亡率高，護(hù)理難度大。,顱腦損傷患者常受傷突然﹑病情重﹑變化快﹑病程很長(zhǎng)﹑并發(fā)癥多，這就要求護(hù)理人員必須掌握扎實(shí)的理論知識(shí)﹑嫻熟的操作技術(shù)，嚴(yán)密觀察病情變化，采取正確有效的護(hù)理措施，積極配合醫(yī)生治療，減少并發(fā)癥，降低致殘率和死亡率，提高患者的生活質(zhì)量。,,116,﹑,急救護(hù)理顱腦損傷的術(shù)后護(hù)理腦室引流的護(hù)理氣管切開的護(hù)理,,11

53、7,一、急診急救護(hù)理,搶救工作一定要穩(wěn)﹑準(zhǔn)﹑快。⒈ 做好充分的物品準(zhǔn)備和搶救準(zhǔn)備：如氧氣﹑吸引器﹑治療盤﹑壓舌板等。將病人安置于搶救室或平車上就地?fù)尵?，盡量減少搬動(dòng)，以免加重病情。⒉ 觀察和記錄意識(shí)﹑瞳孔﹑血壓及肢體活動(dòng)情況。同時(shí)詢問病史，了解受傷時(shí)間，外力的性質(zhì)，作用部位，傷后的意識(shí)狀態(tài)以及臨床表現(xiàn)。,,118,3、保持呼吸道通暢：嘔吐者應(yīng)將頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出口腔及呼吸道的嘔吐物。若舌后墜明顯并阻塞氣道時(shí)，應(yīng)去枕平臥并托起下頜，

54、必要時(shí)應(yīng)用通氣道，給與氧氣吸入。嚴(yán)重呼吸衰竭者，立即給予呼吸興奮劑，必要時(shí)氣管插管，人工輔助呼吸。 4、顱內(nèi)壓增高或腦疝者，應(yīng)快速靜滴20%甘露醇250~500毫升，加入地塞米松5~10毫克，可增強(qiáng)脫水效果，以爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)機(jī)。,,119,5、立即糾正休克：開放性顱腦損傷的病人，應(yīng)迅速處理傷口，有效止血，若合并休克，盡快建立靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)充血容量，注意檢查有無胸﹑腹腔臟器及四肢脊椎的復(fù)合傷。 6、立即做藥物皮試、備血、剃頭和留

55、置尿管。更換清潔病員服，做好術(shù)前準(zhǔn)備。,,120,二、顱腦損傷的術(shù)后護(hù)理,要向醫(yī)生及時(shí)了解術(shù)中情況，做到心中有數(shù)，有的放矢地護(hù)理病人。（一）妥善安置、密切觀察：將病人安置于重癥監(jiān)護(hù)室，專人護(hù)理。立即觀察意識(shí)瞳孔﹑呼吸﹑血壓及肢體活動(dòng)情況并記錄。每15~30分鐘觀察記錄1次，直至病情穩(wěn)定。（二）體位：術(shù)后去枕平臥6小術(shù)時(shí)，昏迷患者應(yīng)將頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物誤吸入氣管。病情穩(wěn)定后應(yīng)及早將床頭抬高15~30°，以促進(jìn)靜脈回流，減

56、輕腦水腫。,,122,（三）呼吸：術(shù)后持續(xù)低流量吸氧，保持呼吸道暢通，改善腦缺氧狀態(tài)，初級(jí)受損腦細(xì)胞修復(fù)。若患者帶氣管插管回病房，應(yīng)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，及時(shí)吸痰，吸痰要徹底，以防痰痂堵塞插管。若患者煩躁明顯，意識(shí)漸清醒，咳嗽反射存在，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，徹底吸痰后拔除氣管插管。 氣管插管保留時(shí)間一般不超過24小時(shí)，患者若昏迷較深，咳嗽反射和吞咽反射消失，應(yīng)盡早準(zhǔn)備行氣管切開術(shù)。,（四）飲食：術(shù)后6小時(shí)禁食。清醒病人第二天可進(jìn)流質(zhì)飲食，

57、逐漸改為半流食及普通飲食?；杳圆∪藨?yīng)盡早留置胃管，不僅可以給與鼻飼流質(zhì)解決營(yíng)養(yǎng)問題，而且可以觀察胃液性質(zhì)，及早發(fā)現(xiàn)消化道出血。鼻飼開始最初2天應(yīng)給普通牛奶，每次量不宜超過100，以防急性胃擴(kuò)張，并注意觀察有無消化不良表現(xiàn)。若胃腸功能正常，可給預(yù)混合奶，即雞蛋用加工機(jī)打碎后與牛奶混合均勻一起煮沸而成，并逐漸增加肉泥，魚泥及新鮮水果汁，以滿足機(jī)體高熱量高蛋白的需要，促進(jìn)機(jī)體修復(fù)，并可防止消化道廢用性萎縮。鼻飼期間應(yīng)每日用鹽水棉球口腔護(hù)理2次

58、。,,123,（五）大小便護(hù)理：應(yīng)保持患者大便通暢，預(yù)防便秘，可食新鮮水果和蔬菜。便秘者可給緩瀉劑或開塞露，嚴(yán)禁灌腸，以免大量水分重吸收而加重腦水腫。大便失禁者，應(yīng)及時(shí)洗凈皮膚并擦干。小便失禁者可留置導(dǎo)尿，保持局部潔凈，導(dǎo)尿管通暢，定時(shí)更換尿袋，若尿液混濁或出現(xiàn)絮狀物，應(yīng)及時(shí)膀胱沖洗。要嚴(yán)密觀察尿液的顏色及量并記錄，長(zhǎng)期大量使用甘露醇者，若發(fā)現(xiàn)血尿應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。,,124,（六）繼發(fā)顱內(nèi)出血的觀察：若患者術(shù)后意識(shí)清醒重新出現(xiàn)意識(shí)障礙﹑

59、顱內(nèi)壓增高癥狀，同時(shí)出現(xiàn)局部腦損傷癥狀；或同時(shí)出現(xiàn)病情未改善且進(jìn)行性加重，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。尤其是術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)特別加強(qiáng)責(zé)任心，注意觀察意識(shí)﹑瞳孔和肢體活動(dòng)變化情況。,,125,（七）煩躁或精神癥狀病人的護(hù)理：嚴(yán)重腦挫裂傷患者往往表現(xiàn)煩躁明顯，應(yīng)加強(qiáng)防范措施。使用床擋防止墜床。可使用約束帶適當(dāng)限制躁動(dòng)肢體的活動(dòng)，防止將引流管拔出。留置弗雷氏尿管者，應(yīng)將其雙手放在蓋被外，以防抓撓尿管導(dǎo)致尿道撕裂。 （八）高熱的護(hù)理：由于腦組織損傷及外

60、傷導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能受損，患者可出現(xiàn)中樞性高熱，必須采取有效的降溫方法，以降低腦代謝率，減輕腦缺氧。,,126,冰袋外敷或酒精、溫水擦浴：頭﹑頸﹑腹股溝﹑腋窩等大血管走形處。冰袋要用薄毛巾包裹后放置與局部并定時(shí)更換冷敷部位，以免凍傷。胸腹部禁忌擦浴和冷敷。電冰帽或冰毯：可控制溫度達(dá)到長(zhǎng)期恒低溫的效果，降溫效果明顯。應(yīng)用冰帽時(shí)注意：頭盔與頭部之間要密封，以防空氣進(jìn)入帽子發(fā)生冷凝現(xiàn)象而潮濕傷口敷料；耳部及后枕部墊防凍墊；檢查連接管是否受

61、壓或彎曲。應(yīng)用冰毯時(shí)注意：腰背部級(jí)腹部用毛巾被保護(hù)，預(yù)防腹瀉；若指示溫度與實(shí)際溫度不符時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查，必要時(shí)重新設(shè)計(jì)。冬眠藥物：應(yīng)用冬眠靈配合冰毯冰帽降溫效果明顯，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸﹑心率﹑血壓變化，每15~30分鐘記錄一次。,,127,（九）腦水腫的觀察與護(hù)理：傷后或術(shù)后72小時(shí)是腦水腫的高峰期，應(yīng)密切注意觀察病情變化，防止腦疝的發(fā)生。病人采取頭高足低位，利于頭部靜脈回流。根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)應(yīng)用脫水劑，每日輸液量控制在1500~2000

62、毫升，應(yīng)給予清淡飲食。應(yīng)用脫水劑期間補(bǔ)充鉀鹽，定是化驗(yàn)血生化，防止電解質(zhì)紊亂。輸鉀時(shí)，濃度不要過高，速度不要過快，見尿補(bǔ)鉀原則。,,128,（十）并發(fā)癥的護(hù)理,1、褥瘡：昏迷截癱及偏癱的病人每1~3小時(shí)翻身一次，并按摩受壓部位皮膚。在骨骼突出處等易受壓部位應(yīng)墊軟墊，有條件者應(yīng)使用電動(dòng)氣墊床以減輕局部受壓。保持床鋪清潔干燥及皮膚清潔，給與支持療法，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，是預(yù)防褥瘡的主要措施。,,129,2、肺部感染：由于咳嗽反射和吞咽反射減

63、弱或消失，口腔及呼吸道分泌物及嘔吐物容易誤吸或墜積肺部而引起肺部感染。翻身時(shí)應(yīng)注意扣背以利于分泌物引流，及時(shí)徹底的吸痰。痰液粘稠可給霧化吸入，每日2次。必要時(shí)及早行氣管切開并嚴(yán)格執(zhí)行其護(hù)理常規(guī)，同時(shí)加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用鹽水棉球擦洗2次。,,130,3、應(yīng)激性潰瘍：是中性顱腦損傷的常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致死亡的主要因素之一。主要表現(xiàn)為：咖啡色胃液和柏油樣便﹑腸麻痹者可因出血儲(chǔ)存于腸腔而出現(xiàn)腹脹，出血較多時(shí)可出現(xiàn)面色蒼白脈搏細(xì)速血壓下降等休克表

64、現(xiàn)，昏迷病人早期留置胃管有利于及早發(fā)現(xiàn)病情變化并采取搶救措施。需嚴(yán)密觀察病人的血壓﹑心率﹑尿量變化及胃液的顏色和量。出血量大于400ml者，應(yīng)輸新鮮血，若出血不止，應(yīng)開腹手術(shù)止血。,,131,4、呃逆：膈肌痙攣也是顱腦損傷后植物神經(jīng)紊亂常見的臨床表現(xiàn)可以誘發(fā)或加重胃出血，同時(shí)可以影響病人的呼吸和飲食。治療方法：洛貝林3毫克或利他林0.25克行內(nèi)關(guān)或足三里封閉；按壓兩側(cè)眶上神經(jīng)或針灸；麝香1克冰片1克鎮(zhèn)江膏藥1貼，肚臍處外敷。 5、

65、顱底骨折：“三禁一早”：禁洗、禁堵、禁咳和擤鼻，及早應(yīng)用抗生素。要保持局部清潔，可用無菌棉球或棉試子擦拭。,,132,6、外傷性癲癇：癲癇發(fā)作時(shí)，應(yīng)用纏紗布的壓舌板塞入患者的上下齒之間，以防舌咬傷，及時(shí)清除口腔分泌物，解開衣領(lǐng)，將病人平臥，立即按壓人中穴，靜脈推注安定10毫克，持續(xù)發(fā)作時(shí)可給與安定20毫克加入500毫升液體中靜滴，給予氧氣吸入。加用床檔，防止患者墜床。,,133,7、截癱：顱腦損傷時(shí)可發(fā)生脊柱損傷壓迫脊髓出現(xiàn)截癱。翻身時(shí)

66、應(yīng)力求上下一致身體不扭曲，并讓患者臥硬板床。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡；加強(qiáng)癱瘓肢體的主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)，并保持功能位，防止肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵直及足下垂等。預(yù)防泌尿系和肺部并發(fā)癥發(fā)生，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,,134,三、腦室引流的護(hù)理,腦室引流是經(jīng)顱骨鉆孔側(cè)腦室穿刺后，放置引流管，將腦脊液引流至體外，有效的降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦疝發(fā)生。 要注意以下的觀察與護(hù)理： ⑴嚴(yán)格無菌操作：連接腦室引流瓶，妥善固定，防止脫落。

67、 ⑵引流瓶懸掛于床頭，引流管的最高點(diǎn)距離側(cè)腦室的距離為10~15厘米，以維持正常的顱內(nèi)壓。早期要特別注意引流速度不宜過快，以免擴(kuò)大的腦室驟然引流出大量腦脊液后塌陷，形成硬膜外血腫或硬膜下血腫。每日引流量不宜超過500毫升。,,135,⑶嚴(yán)密觀察腦脊液的性狀：若腦脊液的顏色混濁應(yīng)立即通知醫(yī)生留取腦脊液常規(guī)化驗(yàn)。同時(shí)嚴(yán)密觀察體溫變化，考慮是否為感染。 ⑷保持引流管通暢：防止扭曲和受壓，翻身時(shí)避免牽拉引流管。引流管若有阻塞禁忌沖洗，可

68、在嚴(yán)格無菌操作下用無菌注射器輕輕往外抽吸，并適當(dāng)調(diào)整引流管的高度。 ⑸保持局部敷料干燥，若有滲濕及時(shí)更換；床鋪保持清潔干燥，床頭禁忌放置雜物。 ⑹每日更換引流瓶并記錄引流量。嚴(yán)格無菌操作，防止接頭處被污染。,,136,⑺盡量減少室內(nèi)陪護(hù)人員，每日定時(shí)開窗通風(fēng)，用1：200的84消毒液擦洗地面，每日紫外線空氣消毒一次。 ⑻腦室引流一般不超過一周，時(shí)間過長(zhǎng)有可能發(fā)生顱內(nèi)感染。拔管前應(yīng)先將引流瓶抬高觀察24小時(shí)，若無顱內(nèi)壓增