顱腦損傷護(hù)理常規(guī)

1、1顱腦損傷護(hù)理常規(guī)顱腦損傷護(hù)理常規(guī)（一）、觀察病情：顱腦損傷病情變化快，多較危重，應(yīng)嚴(yán)密觀察，作詳細(xì)記錄，一般3－5日內(nèi)，每1－2小時(shí)觀察一次，嚴(yán)重者15－30分鐘觀察一次。1、意識(shí)情況：意識(shí)變化可提示腦損傷的程度及病情演變的情況。①昏睡：病人處于睡眠狀態(tài)，可喚醒，反應(yīng)遲鈍、表情淡漠、深淺反射均存在。②昏迷：意識(shí)喪失，呼喚及刺激不能使其清醒，可分a、淺昏迷b、深昏迷2、瞳孔變化：瞳孔變化是腦損傷病人病情變化的重要體征之一。對(duì)病情較重者每

2、15－30分鐘觀察一次，如兩側(cè)瞳孔不等大，一側(cè)進(jìn)行性散大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，伴有意識(shí)障礙，提示有腦受壓及腦疝。如雙側(cè)瞳孔散大，眼球固定對(duì)光反射消失，伴深昏迷是病人臨危的現(xiàn)象。3、體溫脈搏、呼吸及血壓：定時(shí)測(cè)量并記錄，如血壓進(jìn)行性升高，脈搏先快后慢而有力，呼吸先快后慢而深，提示顱內(nèi)壓增高，警惕有顱內(nèi)血腫或腦疝形成早期，須立即處理，若血壓下降，脈搏快而弱，呼吸變淺而不規(guī)則，是腦干功能衰竭的表現(xiàn)。腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血，若有體溫升高，一般

3、在38－39℃之間。若體溫下降又變?cè)龈哂绕湓谑軅恢芎蟪掷m(xù)高熱，應(yīng)考慮又傷口、顱內(nèi)、肺部或泌尿系發(fā)生感染。4、肢體活動(dòng)：①注意觀察有無(wú)自主活動(dòng)，活動(dòng)是否對(duì)稱，有無(wú)癱瘓及程度。②傷后立即出現(xiàn)偏癱，多為原發(fā)性腦損傷。③傷后一段時(shí)間出現(xiàn)一側(cè)肢體癱瘓或原有的癱瘓加重，并伴意識(shí)障礙加重，多為繼發(fā)性腦損害所致，腦部病灶多在癱瘓肢體的對(duì)側(cè)。④頭痛、嘔吐：a、劇烈頭痛、頻繁嘔吐，常為急性顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，應(yīng)警惕發(fā)生腦疝的可能。b意識(shí)障礙不太深者可因頭痛

4、而表現(xiàn)躁動(dòng)不安，應(yīng)注意防護(hù)，避免發(fā)生墜床或損傷。（二）、臥位：1、休克或術(shù)后麻醉未清醒者應(yīng)取平臥位。2、重病腦損傷如無(wú)休克，應(yīng)取頭高臥位，將床頭抬高15－30cm，以利靜脈回流，減輕腦水腫。3、深昏迷者取側(cè)臥或側(cè)俯臥位，利于口腔分泌物排出和防止誤咽，并定時(shí)翻身。33、顱底骨折有腦脊液鼻漏、耳漏者保持耳道和鼻孔清潔禁填塞，沖洗或滴入藥液，禁腰椎穿刺。4、對(duì)有尿潴留或尿失禁者，需留置導(dǎo)尿，便秘者可用緩瀉劑或甘油低壓灌腸，禁大量液體灌腸，加強(qiáng)