頸科學教案ppt課件

1、第五篇 頸科學,重 點：1：頸部淋巴循環(huán)特點。2：頸部腫塊的臨床表現、鑒別診斷。3：頸淋巴結的分區(qū)，頸清掃術的分類。,,頸部應用解剖學,二 頸部腫塊,,炎性病變：如TB、各種感染等,良性病變：先天性疾病、良性 腫瘤,惡性病變：原發(fā)惡性腫瘤、淋巴結轉移癌,,腫物分類,腫物分類,,一 炎 性 病 變,1、急、慢性頸淋巴結炎 鼻、咽、喉、口腔等處有炎癥時，可致頸部淋巴結腫大。急性淋巴結炎時，有紅、腫、痛、熱

2、等急性炎癥特點，起病快，常伴發(fā)熱、局部壓痛，抗炎治療后腫塊消退。頸淋巴結慢性炎癥時，病程長，癥狀輕，常位于下頜下區(qū)，淋巴結較小，可活動，壓痛不明顯。,一 炎 性 病 變,2、頸淋巴結核 病變?yōu)樵l(fā)性，或繼發(fā)于肺、腹腔等處的結核病灶。病程較長。病情輕者，局部癥狀少，單側或雙側頸淋巴結腫大，常呈串狀，質中等，可活動，無壓痛。病情較重時，數個淋巴結可互相粘連成團。若淋巴結干酪樣壞死，潰破后形成瘺管，經久不愈。,一 炎 性 病 變

3、,3、艾滋病性頸淋巴結腫大 為艾滋病前期臨床表現之一。由人類免疫缺陷病毒(HIV)侵犯頸淋巴結所致。病程較長，淋巴結逐漸增大，常伴有腹股溝等多處淋巴結腫大、發(fā)熱、消瘦、乏力、白細胞減少等癥。細針穿刺活檢可協助診斷。,二 良 性 病 變,（一）先天性疾病1、甲狀舌管囊腫與瘺管（thyroglossal syst and fistula） 是頸部最常見的先天性疾病，以囊腫的發(fā)病較為多見。,,病因,在胚胎發(fā)育期，正常甲狀舌

4、管下移形成甲狀腺，異常情況下，甲狀舌管未退化或未完全退化，在下移的路徑上形成甲狀舌管囊腫及瘺管，常開口于舌盲孔。,,臨床表現,多為無意中發(fā)現頦下至胸骨上切跡之間的頸中線處無痛性包塊光滑，邊界清，隨伸舌或吞咽上下活動合并感染者，局部可見紅腫熱痛囊腫破潰可形成瘺管，瘺管外口常有分泌物溢出,,診斷,病史+體征 ，必要時行CT檢查,與異位甲狀腺相鑒別：甲狀腺核素掃描、頸部B超,,,治療,手術切除為主,注意：完整切除囊腫及瘺管

5、 復發(fā)病例必要時可適當擴大切除范圍,2 鰓 裂 囊 腫,為先天性發(fā)育異常。胚胎期時，頸部發(fā)育與鰓弓、鰓裂的衍變關系密切。鰓弓是中胚層增殖而成的弓形隆起，平行排列，左右共5對。各鰓弓間則為4對由外胚層上皮組成的鰓裂。正常情況下，鰓弓、鰓裂最終衍變成頸部肌肉、血管等結構。若發(fā)育異常，則形成鰓裂囊腫或瘺管。囊腫多位于頸部外側·，胸鎖乳突肌之深部。圓形或橢圓形，大小不定。感染潰破后可在頸部形成瘺口，為鰓裂瘺管。瘺管之外口，常有

6、粘膿性分泌物流出。有時囊腫或瘺管有內口與外耳道、扁桃體或梨狀窩相通。,【影像表現】 右側胸鎖乳突肌前緣、右側頜下腺后方及右側頸動脈鞘區(qū)間見一類圓形低密度影，大小約為3．3X3．4cm，其內可見條狀分隔影，右側頸動脈鞘區(qū)血管受壓向內側移位，右側頜下腺受壓向前推移，病灶與右側胸鎖乳突肌前內緣邊界欠清，但周邊脂肪間隙清楚，增強掃描（C）囊壁及分隔輕中度強化，液性部分未見明顯強化，頸部未見明確腫大淋巴結影。,3. 頸部囊狀水瘤,起源于淋

7、巴組織的先天性異常。多數在出生后即出現，90%發(fā)生于2歲前，多位于頸后三角。,（二）良性腫瘤,1、血管源性：血管瘤、頸動脈瘤、頸動脈體瘤、頸動-靜脈瘺,頸動脈體瘤,為頸動脈體副神經節(jié)瘤，起源于頸動脈體。位于頸動脈分叉處。生長緩慢，多單側。腫瘤較小時，癥狀不明顯。如侵犯迷走、舌下等神經，可引起聲帶運動障礙、伸舌偏斜等征。 體檢有時可觸及搏動，并伴有血管雜音，腫瘤 可左右移動，但上、下移動受限。 CT增強掃描、動脈造影、血管

8、彩超等檢查有助診斷。頸動脈造影：高腳杯征，MRI可見椒鹽征。 手術切除是最有效的方法。,頸動脈體瘤,,,頸動脈體瘤(Carotid Body Tumor),頸動脈體瘤（Carotid Body Tumor),,（二）良性腫瘤,2、神經源性腫瘤 多為神經鞘膜瘤,神經鞘膜瘤臨床特點,起源于神經鞘膜上的神經膜細胞（雪旺氏細胞）的良性腫瘤，頸部好發(fā)，以交感及迷走神經最為多見。以30～40歲男性最為多見，生長緩慢，一般病程較長，可長達10多

9、年，平均5～6年。腫瘤位于頸部外側上段，胸鎖乳突肌深處。橢圓形或圓形，表面光滑，邊界清，中等硬度。,神經鞘膜瘤臨床特點,根據來源神經分布不同和部位不同，出現相應癥狀。病變范圍較小時，常無明顯癥狀。腫瘤較大時，可突向咽部，使咽側壁內移、飽滿，嚴重時可影響呼吸。偶可惡變，表現為短期內腫瘤迅速增大，或伴迷走、舌下神經麻痹等征。B超、螺旋CT及MRI在診斷中起重要作用，與血管有“分界層”。手術是唯一有效的治療手段，完整切除后少有復發(fā)。,神

10、經鞘膜瘤,3．甲狀腺腺瘤 女性多見。位于頸前部，生長緩慢，癥狀不明顯，常在無意中發(fā)現。腫塊質中等，隨吞咽動作上下移動。巨大甲狀腺腺瘤，可因氣管移位或壓迫氣管而影響呼吸。,（二）良性腫瘤,,,,,4 、涎腺良性腫瘤 多見于腮腺。分為混合瘤、腺淋巴瘤、嗜酸性腺瘤，以混合瘤多見。表現為耳垂下出現腫塊，生長緩慢，無明顯癥狀，常偶爾發(fā)現。腫塊位置多較深，表面光滑，質中等，推之可動。腫塊向內發(fā)展，侵及咽旁間隙時，可使鼻咽、口咽側壁內移，或軟腭膨隆

11、。如腫塊固定，質硬，局部疼痛，或累及面神經，有混合瘤惡變可能。,（二）良性腫瘤,,,三 惡性病變,（一） 原發(fā)惡性腫瘤 1 淋巴瘤,,惡性淋巴瘤（malignant lymphoma）,概述,惡性淋巴瘤（malignant lymphoma，ML）是原發(fā)于淋巴結和淋巴結外的淋巴組織的惡性腫瘤，我國惡性淋巴瘤發(fā)病率在各種惡性腫瘤中居第11位，且在兒童和青年中所占比例較高，是兒童最常見的惡性腫瘤之一。,,,,惡性淋巴

12、瘤（malignant lymphoma）,分類,霍奇金?。℉odgkin’s disease，HD）,HD在我國的發(fā)病低而在歐美國家發(fā)病率較高，而NHL則在我國較為多見。,非霍奇金?。╪on-Hodgkin’s lymphoma，NHL）,HD極少原發(fā)于結外淋巴組織或器官，NHL則較多侵犯結外淋巴組織或器官。,1．局部癥狀 體表淋巴結腫大 ，生長速度與惡性程度有關。 可侵犯咽淋巴環(huán)、鼻腔及鼻咽、胸

13、部、腹部、骨髓等，引起相應癥狀。2．全身癥狀 發(fā)熱、盜汗、體重減輕及皮膚瘙癢、乏力等。約10%HD以全身癥狀為首發(fā)臨床表現。,,惡性淋巴瘤（malignant lymphoma）,臨床表現,病理組織學診斷是確診和分型的主要依據，也是制定治療原則及判斷預后的重要依據。,,惡性淋巴瘤（malignant lymphoma）,診斷,,惡性淋巴瘤（malignant lymphoma）,治療及預后,治療原則：化學治療、放射治療為

14、主的綜合治療。,惡性淋巴瘤的治療強調首程治療。,預 后：HD與NHL其預后兩者差別較大，HD屬治 愈率較高的腫瘤， NHL預后相對較差。,（一） 原發(fā)惡性腫瘤,2 甲狀腺惡性腫瘤： 乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌、髓樣癌、未 分化癌 3 涎腺惡性腫瘤（腮腺、頜下腺）： 黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌,（二） 淋巴結轉移癌,1 概 述

15、 頸部的惡性腫瘤中轉移癌占絕大多數。其中常在頸部形成轉移癌的原發(fā)灶，頭頸部癌腫占80%以上。 胃癌、食管癌及肺癌也可在鎖骨上形成轉移灶，甚至于胰腺、前列腺等處的原發(fā)灶也可在頸部形成轉移，少數情況頸部轉移癌不能明確原發(fā)灶。,（二） 淋巴結轉移癌,2 原發(fā)灶不明的頸部轉移癌 嚴格地講，只有在尸檢時仍找不到原發(fā)灶，才能稱為原發(fā)灶不明的轉移癌。經一般臨床檢查未能找到原發(fā)部位者，只能稱為隱匿性原

16、發(fā)癌。 Fried規(guī)定以下三種情況不能認為是原發(fā)灶不明： ①經初步檢查或治療3個月，能查明原發(fā)灶者。 ②頸部轉移病變組織學與以前治療過的原發(fā)病變有 關系者。 ③病人患黑色素瘤、淋巴瘤等。,（二） 淋巴結轉移癌,3 頸部轉移癌原發(fā)病灶的診斷 ①80%的規(guī)律 Skondalakis對頸部腫塊的診斷總結出一條“80%的規(guī)律”，結合Jesse指出的頸部轉移癌80%可找到原發(fā)部位。 

17、 非甲狀腺的頸部腫塊 ↓ 炎性、先天性和其它腫塊 ←20% —∣ 80%

18、 ↓ 良性的←20%--腫瘤性—20%→女性； 80%→男性 ∣

19、 80% ↓ 原發(fā)性的←20%-惡性的 ∣

20、 80% ↓ 來源于鎖骨以下←20%--轉移性—20%→原發(fā)灶不明；80%原發(fā)灶明確

21、 ︱ 80% ↓ 來源于鎖骨以上,（二） 淋巴結轉移癌,

22、②腫瘤部位  腫瘤的頸淋巴結轉移與原發(fā)部位的關系病理診斷 淋巴結轉移癌的部位 可能的原發(fā)灶部位鱗狀細胞癌 上頸部 鼻咽、鼻腔、鼻竇、口腔 中頸部

23、 喉、 口腔、口咽、梨狀窩 下頸部 梨狀窩、食管 腺癌 上頸部 鼻咽、腮腺、扁桃體、

24、 中頸部 舌根、甲狀腺 、扁桃體、 下頸部(包括鎖骨上) 肺、乳腺、胃、甲狀腺、卵巢等 未分化癌 上頸部

25、 鼻咽 中頸部 鼻咽、扁桃體 下頸部 食管、甲狀腺、肺,（二） 淋巴結轉移癌,③三個7規(guī)

26、律 病程7年考慮先天性腫物，7個月者考慮腫瘤，7天者考慮炎癥性腫塊。④腫塊性質特征 可分為：硬性活動腫塊、硬性固定腫塊、軟性腫塊、波動性腫塊、博動性腫塊和侵蝕皮膚腫塊等。例如硬性固定腫塊，一般認為是惡性腫瘤，在頸部又以轉移癌多見，再結合腫塊的解剖部位尋找原發(fā)灶。 ⑤性別年齡 如男性頸中部腫塊伴聲音嘶啞，應考慮喉癌下咽癌。40歲以上者多考慮惡性腫瘤。,,（二） 淋巴結轉移癌,4. 治療,1．原發(fā)灶明確者 按原發(fā)灶的

27、治療原則進行治療2．原發(fā)灶不明的頸部轉移性惡性腫瘤 盡量尋找原發(fā)灶，如實在不能確定，也應根據腫瘤的病理類型、全身狀況、腫塊的大小、部位，作出綜合治療的方案。,四、頸部腫塊的診斷,為明確頸部腫塊的原因及其性質，診斷時應注意以下各點： 1．詳細詢問病史 包括年齡、性別、病程長短、家族史、吸煙史、癥狀輕重、治療效果，以及有無鼻、咽、喉、口腔等器官受累的臨床表現，或發(fā)熱、消瘦等全身癥狀。 2．臨床檢查 首先注意觀察兩側頸部是

28、否對稱，有無局部腫脹，瘺管形成等現象。然后進行頸部捫診。檢查時受檢者頭略低，并傾向病側，使頸部肌肉松弛，便于腫塊之捫摸。檢查時注意腫塊之部位、大小、質地、活動度、有無壓痛或搏動，并應兩側對照比較。,四、頸部腫塊的診斷,如前所述，成人頸部腫塊應考慮轉移性惡性腫瘤可能，因此，應常規(guī)檢查耳鼻咽喉、口腔等處，以便了解鼻咽、喉等處有無原發(fā)病灶。必要時可作鼻內窺鏡或纖維鼻咽喉鏡檢查。3．影像學檢查及實驗室檢查 頸部CT、MR、B超除可了解腫瘤部

29、位、范圍外，并有助于明確腫塊與頸動脈、頸內靜脈等重要結構的關系，為手術治療提供重要參考依據，但較小之腫塊，常不能顯影。 對于頸部鰓裂瘺管或甲狀舌管瘺管，可行碘油造影X線拍片檢查，以了解瘺管走向和范圍。 其他：VCA-IgA，腫瘤標志物等。,四、頸部腫塊的診斷,4．病理學檢查 (1)穿刺活檢：以細針刺入腫塊，將用力抽吸后取得的組織，進行細胞病理學檢查。適用于多數頸部腫塊者，惟其取得之組織較少，檢

30、查陰性時，應結合臨床作進一步檢查。 (2)切除活檢(轉移淋巴結）：一般僅限于經多次檢查仍未能明確診斷時。手術時應將單個淋巴結完整取出，以防病變擴散。疑為結核性頸淋巴結炎時，切開活檢后有導致傷口經久不愈可能，應注意預防。 對于臨床診斷為甲狀腺、涎腺來源或神經源性良性腫瘤者，由于腫瘤位置較深，術前切開活檢有時不易取得陽性結果，卻有使腫瘤與周圍組織粘連，增加手術困難之弊端，故一般于手術摘除腫瘤后再送病理檢查（術中冰凍）

31、。,,頸部常見疾病,三 頸淋巴結清掃術（Neck Dissection）,頸淋巴結清掃術是治療頸部隱匿癌或臨床已證實為轉移癌的最常用的方法之一，同時也是切除頸部本身大的良性或惡性腫瘤的一種術式。,（1）萌芽階段 （2）根治性頸淋巴結清掃 （3）功能保全頸淋巴結清掃 （4）根據原發(fā)灶及頸部轉移灶情況設計不同區(qū)域的頸淋巴結清掃,擴大的頸淋巴結清掃術（Extended Neck Dissection，eRND）,根治

32、性頸淋巴結清掃術（Radical Neck Dissection，RND）,改良頸淋巴結清掃術（Modified Neck Dissection，MND）,分區(qū)性頸淋巴結清掃術 （Selection Neck Dissection，SND）,根治性頸淋巴結清掃術,改良頸淋巴結清掃術（保留胸鎖乳突肌、頸內靜脈、副神經）,上頸清掃術,肩胛舌骨肌上清掃術,側頸清掃術,前頸清掃術,,后側頸清掃術,擴大的頸淋巴清掃術,,根治性頸淋巴結清掃術

33、手術方法,,根治性頸淋巴結清掃術手術方法,,根治性頸淋巴結清掃術手術方法,,根治性頸淋巴結清掃術手術方法,,根治性頸淋巴結清掃術手術方法,,根治性頸淋巴結清掃術手術方法,,根治性頸淋巴結清掃術手術方法,,根治性頸淋巴結清掃術手術方法,,根治性頸淋巴結清掃術手術方法,,根治性頸淋巴結清掃術手術方法,,根治性頸淋巴結清掃術手術方法,,根治性頸淋巴結清掃術手術方法,,根治性頸淋巴結清掃術手術方法,,根治性頸淋巴結清掃術手術方法,,根治性頸淋巴