高血壓治療陳魯原

1、解析中國(guó)高血壓指南再認(rèn)識(shí)ARB和ARB/HCTZ的臨床應(yīng)用價(jià)值,廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科 廣東省心血管病研究所 陳魯原,指南修訂基于中國(guó)高血壓人群特點(diǎn),我國(guó)人群高血壓患病率仍呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，高血壓患者至少 2億，我國(guó)高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)性更強(qiáng)高鈉低鉀膳食是我國(guó)高血壓患者發(fā)病的主要危險(xiǎn)之一人均每天鹽攝入量12g以上INTERMAP研究反映膳食鈉/鉀量的24h尿鈉/鉀比值， 我國(guó)人群在

2、6以上，而西方人群僅為2-3我國(guó)是腦卒中高發(fā)區(qū)，卒中/MI= 5-8:1 我國(guó)高血壓患者總體知曉率、治療率和控制率較低，分別 低于50％、40％和10％,我國(guó)高血壓患病率呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)血壓管理任重道遠(yuǎn),發(fā)病率(%),所占比例(%),2005中國(guó)高血壓指南 中國(guó)高血壓防治指南(2009 年基層版) 2010中國(guó)高血壓指南,鹽攝入量:中國(guó)高于歐美 北方高于南方,Ian J Brown et al. Internation

3、al Journal of Epidemiology 2009;38:791–813,中國(guó)北方男性,中國(guó)北方女性,中國(guó)南方男性,中國(guó)南方女性,英國(guó)男性,英國(guó)女性,美國(guó)男性,美國(guó)女性,巴西女性,澳大利亞女性,巴西男性,澳大利亞男性,加拿大,1998年至今全球平均尿鈉排出量情況(mmol),Systolic blood pressure at baseline (mmHg),中國(guó)人群收縮壓與卒中關(guān)系更密切APCSC,CHD,Stroke,,

4、stroke,,IHD,,Other vascular diseases,568.3,Stroke and CVD Deaths in Chinese population aged 35y and over,卒中是中國(guó)高血壓人群最主要的死亡原因,趙冬.CONSIDER研究. 2010長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議,5206例中國(guó)門(mén)診高血壓患者：94.2%的中國(guó)門(mén)診高血壓患者合并≥1種其他CV危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)因素包括：吸煙、脂代謝異常、糖代謝異

5、常、肥胖、缺乏體力活動(dòng)、高炎狀態(tài),中國(guó)高血壓患者合并其他危險(xiǎn)因素的比例高,我國(guó)高血壓患者的臨床特點(diǎn),近1/4高血壓患者合并左室肥厚近30%門(mén)診高血壓患者合并蛋白尿超過(guò)36% 高血壓病人合并糖尿病高危/極高危人群比例達(dá)到76.4%,合并亞臨床靶器官損傷可使高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)升高至高危層,戚文航, 中華心血管病雜志 2007 35(3):457-460,高血壓是我國(guó)人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險(xiǎn)因素?？刂聘哐獕嚎啥糁菩哪X血

6、管疾病發(fā)病及死亡的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)我國(guó)是腦卒中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵高血壓是一種“心血管綜合征”。應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險(xiǎn)決定治療措施。應(yīng)關(guān)注對(duì)多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù),2010年中國(guó)高血壓防治指南要點(diǎn),指南更新要點(diǎn)一：高血壓測(cè)量方法,血壓測(cè)量目前主要有三種方式，2010版指南較前更加重視動(dòng)態(tài)血壓或自測(cè)血壓動(dòng)態(tài)血壓或自測(cè)血壓可能比診室血壓有更強(qiáng)的心、腦血管病預(yù)測(cè)價(jià)值,診室血壓不能代表整體血壓狀況

7、但仍是目前臨床診斷高血壓和分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)方法與依據(jù),反應(yīng)不同時(shí)段血壓的總體水平，診斷白大衣、晨峰高血壓和夜間高血壓，評(píng)價(jià)短時(shí)血壓變異,診斷白大衣、隱蔽性高血壓、評(píng)價(jià)長(zhǎng)時(shí)血壓變異，提高治療依從性,2010中國(guó)高血壓防治指南,,,,動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家庭自測(cè)血壓,140/90,診室血壓,,,真正的高血壓,白大衣高血壓,真正的正常血壓,隱蔽性高血壓,135/85,,SHEAF研究: 預(yù)報(bào)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)家庭血壓與診室血壓比較,Bobrie G

8、et al. JAMA 2004; 291:1342-1349.,對(duì)4 939例治療中高血壓病人的3.2年隨訪(fǎng),高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層,糖尿病定義為很高危,,,影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素,,·左心室肥厚：心電圖：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms，超聲心動(dòng)圖LVMI：男125,女120g/m2 ·頸動(dòng)脈超聲IMT>0.9mm,

9、或動(dòng)脈粥樣斑塊·頸-股動(dòng)脈脈搏波速度>12m/s（* 選擇使用）·踝/臂血壓指數(shù)<0.9（* 選擇使用）·估算的腎小球?yàn)V過(guò)率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2） 或血清肌酐輕度升高：男性115-133?mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124?mol/L（1.2-1.4mg/dL) ·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比

10、：≥30mg/g（3.5mg/mmol）,-靶器官損害（TOD）,·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）,新增,新增,新增,細(xì)化,15,Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:2033–2039,,,,,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,心腦血管死亡率的生存曲

11、線(xiàn),月,A,B,C,Overall : P < 0.001,,,A: 尿蛋白 <150mg/L,,B: 尿蛋白 150–300 mg/L,發(fā)生率 (%),MAU是高血壓伴糖尿病患者卒中/冠心病和心腦血管死亡的預(yù)測(cè)因子,16,蛋白尿定義,,Diabetes Care, 2009 ; 32(SUPPL 1): s1-s98,AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154,新指南縮短了中危/低?；?/p>

12、者的觀(guān)察期限強(qiáng)調(diào)早期開(kāi)始藥物治療,注明：動(dòng)態(tài)血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為24小時(shí)平均值收縮壓>130 mm Hg或舒張壓>80 mm Hg，或家庭自測(cè)血壓平均值收縮壓>135 mm Hg或舒張壓>85 mm Hg。,2005年版指南中的中危、低?；颊叩挠^(guān)察期分別為3-6個(gè)月、3-12個(gè)月,收縮壓≥140舒張壓≥90,收縮壓<140和舒張壓<90,收縮壓≥140或舒張壓≥90,收縮壓<140和舒張壓

13、<90,開(kāi)始藥物治療,繼續(xù)監(jiān)測(cè),考慮藥物治療,繼續(xù)監(jiān)測(cè),多次診室測(cè)血壓或進(jìn)行動(dòng)態(tài)與家庭血壓監(jiān)測(cè),初診高血壓,評(píng)估其它心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害及臨床疾患,生活方式干預(yù),很高危,中危,低危,立即開(kāi)始藥物治療,監(jiān)測(cè)血壓及其它危險(xiǎn)因素1個(gè)月,監(jiān)測(cè)血壓及其它危險(xiǎn)因素3個(gè)月,多次診室測(cè)血壓或進(jìn)行動(dòng)態(tài)與家庭血壓監(jiān)測(cè),非藥物療法內(nèi)容和目標(biāo),減少鈉鹽攝入 每人每日食鹽小于6克合理飲食減少膳食脂肪；適量蔬菜水果

14、每日1斤規(guī)律運(yùn)動(dòng)每周3~5次中量運(yùn)動(dòng)控制體重BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm戒煙堅(jiān)決戒煙限酒不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于 50ml；葡萄酒小于100ml；啤酒小于300ml心理平衡調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力,,,,內(nèi) 容,目 標(biāo),指南更新要點(diǎn)三個(gè)體化降壓目標(biāo),2010中國(guó)高血壓防治指南,高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，最大程度降低心

15、腦血管病發(fā)病率及死亡率,指南更新要點(diǎn)： 具有一定彈性的降壓目標(biāo)值,老年人收縮壓降至＜150mmHg，如能耐受，還可進(jìn)一步降低 穩(wěn)定性冠心病血壓的目標(biāo)為＜130/80 mmHg，但冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄者適當(dāng)放寬；一般糖尿病的血壓目標(biāo)為130/80 mmHg左右，但病程長(zhǎng)或心血管高危者血壓目標(biāo)可放寬為＜140/90 mmHg腦血管?。ǚ羌毙云冢┮话阊獕耗繕?biāo)為＜140/90 mmHg，理想目標(biāo)為≤130/80 mmHg，雙側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄

16、者適當(dāng)放寬血壓目標(biāo),高血壓治療的血壓低限值尚未確定,,,,,,,,,,,,小劑量,,,優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑,聯(lián)合應(yīng)用,個(gè)體化,,,,,,根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿和長(zhǎng)期承受力，選擇適合患者的降壓藥,小劑量開(kāi)始，根據(jù)需要，逐步增量,使用每日給藥1次，有效平穩(wěn)控制24h血壓的長(zhǎng)效藥物，以有效控制晨峰血壓和夜間血壓，預(yù)防心腦血管并發(fā)癥,對(duì)血壓≥160/100 mm Hg或中危及以上患者，起始即可采用 小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療，或用固定復(fù)方

17、制劑,指南更新要點(diǎn)四高血壓治療原則,2010中國(guó)高血壓防治指南,應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，合理使用藥物，優(yōu)先選擇某類(lèi)降壓藥物，有時(shí)又可將這些臨床情況稱(chēng)為適應(yīng)證,中國(guó)高血壓防治指南2010,,高血壓藥物選擇的建議,,常用降壓藥的適應(yīng)癥,不同降壓藥物被推薦的優(yōu)先適應(yīng)癥——2009年 JSH高血壓指南,a應(yīng)低劑量開(kāi)始并謹(jǐn)慎增加劑量；b非二氫吡啶CCB；c在冠脈痙攣心絞痛時(shí)應(yīng)慎用；d袢利尿劑；e二氫吡啶C

18、CB,Ogiharat T, et al. Hypertens Res ,2009 ,32 :3-107.,聯(lián)合降壓治療的必要性,序貫治療 階梯治療 起始聯(lián)合治療,抗高血壓藥物治療策略發(fā)展,A：ACEI或ARB；B：β-受體阻滯劑；C：二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類(lèi)利尿劑；α：α受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑,單藥治療,聯(lián)合治療,血壓<160/100mmHg；或低?；颊?血壓≥160/100mmHg；或高于目標(biāo)血壓

19、20/10mmHg的高?；颊?對(duì)象：,C A D B,C+A A+D C+D C+B F,第一步,F C+A A+D C+B C+D,C+D+A C+A+B A+D+α,第二步,C+A+D C+A+B A+D+α,可再加其他降壓藥，如可樂(lè)定等,第三步,,,,,,,,,確診高血壓,建議CCB、ACEI、ARB、利尿劑和?受體阻滯劑及其低劑量固定復(fù)方制劑，均可

20、作為降壓治療的初始用藥或長(zhǎng)期維持用藥，單藥或聯(lián)合治療,指南更新要點(diǎn)高血壓治療流程,2010中國(guó)高血壓防治指南,43.9%的患者仍然接受單藥降壓治療,起始使用聯(lián)合降壓治療或單片復(fù)方制劑的患者僅21%,胡大一 等 中華心血管病雜志2010.3;230-8,China STATUS人群藥物治療情況(66.1%為二級(jí)以上高血壓患者）,不同聯(lián)合用藥方案臨床地位有所不同,不同聯(lián)合用藥方案的降壓效果、靶器官保護(hù)作用和耐受性可能存在明顯差異，因此

21、臨床地位有所不同,不推薦的聯(lián)合方案 附加降壓效果較小 不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,一線(xiàn)聯(lián)合降壓方案理想的降壓效果靶器官保護(hù)作用不良反應(yīng)減少,二線(xiàn)聯(lián)合降壓方案 降壓幅度 靶器官保護(hù)作用 耐受性方面 存在某些不足,,,,新指南優(yōu)先推薦的聯(lián)合治療方案： A+D是優(yōu)選的聯(lián)合治療方案之一,,,,中樞作用藥+β阻滯劑,噻嗪類(lèi)利尿劑+保鉀利尿劑,ACEI+噻嗪類(lèi)利尿劑

22、,ACEI+ARB,D-CCB+保鉀利尿劑,ARB+噻嗪類(lèi)利尿劑,ARB+β阻滯劑,α阻滯劑+β阻滯劑,D-CCB+ACEI,ACEI+β阻滯劑,利尿劑+β阻滯劑,D-CCB+ARB,,,,優(yōu)先推薦,一般推薦,不常規(guī)推薦,D-CCB+ β阻滯劑,D-CCB+噻嗪類(lèi)利尿劑,,FEVERHOT,SPC的依從性比自由聯(lián)合提高26%SPC比自由聯(lián)合多降低收縮5.2mmHgSPC比自由聯(lián)合更經(jīng)濟(jì),2010中國(guó)臺(tái)灣高血壓指南肯定了SPC的優(yōu)

23、勢(shì),2010年中國(guó)臺(tái)灣高血壓指南將SPC列為一線(xiàn)治療推薦,厄貝沙坦獨(dú)具環(huán)戊基結(jié)構(gòu)與AT1受體親和力更高,厄貝沙坦獨(dú)有的環(huán)戊基結(jié)構(gòu)與AT1受體的袋狀結(jié)構(gòu)底部緊密嵌合結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、親和力高、解離度低,各種ARB的AT1受體親和力比較,Fujino,et al Hypertension Research 2010;33:1044-1052Schinichiro Miura.et al Therapeutic Research 2009

24、;30(4):493-499,親和力(nM)-1,,0.60,0.50,0.40,0.30,0.20,0.10,0,厄貝沙坦,奧美沙坦,氯沙坦,替米沙坦,頡沙坦,,,,,,0.53,0.27,0.21,0.16,0.14,厄貝沙坦AT1阻斷作用更強(qiáng)效、更持久,Belz GG, et al. Clin Pharmacol Ther. 1999;66:367-73,厄貝沙坦,纈沙坦,氯沙坦,AT受體阻斷率(%),時(shí)間(小時(shí)),,,,0%,2

25、5%,50%,75%,100%,,,,,,,10,20,30,40,50,0,Hypertens Res 2008; 31: 1753–1763,0,20,40,60,80,100,收縮壓,舒張壓,84%,78%,谷峰比值( % ),*谷峰比值(即T/P比值)：是指藥物降壓的谷效應(yīng)值與峰效應(yīng)值之間的比值，是長(zhǎng)效降壓的判定指標(biāo)。谷峰比值大于50%的藥物才能在24小時(shí)內(nèi)持續(xù)作用，美國(guó)FDA要求降壓藥物的谷峰比值必須大于50%才能采用1天

26、1次的給藥方式。,厄貝沙坦降壓持久平穩(wěn)，T/P*比值高,Kassler-Taub K, et al. Am J Hypertens. 1998 ;11(4 Pt 1):445-453 Mancia G, et al. Blood Pressure Monitoring. 2002;7:135-142,收縮壓下降值(mmHg),P<0.01,P<0.01,厄貝沙坦vs氯沙坦1,,厄貝沙坦降壓療效顯著優(yōu)于氯沙坦和纈沙坦,,5m

27、mHg,收縮壓每降低2mmHg，心血管死亡危險(xiǎn)降低10％,厄貝沙坦vs纈沙坦2,,6mmHg,研究設(shè)計(jì)1：567例輕中度高血壓患者，隨機(jī)分為安慰劑、厄貝沙坦150mg或300mg/日、氯沙坦100mg治療組，治療8周，評(píng)估降壓療效和安全性。研究設(shè)計(jì)2：隨機(jī)、多中心、雙盲、平行組研究。426例輕中度高血壓患者隨機(jī)接受厄貝沙坦150mg/日或纈沙坦80mg/日治療，主要目的為評(píng)估經(jīng)過(guò)8周治療后24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓自基線(xiàn)下降值。,厄貝沙坦降低晨

28、峰血壓與替米沙坦相當(dāng)治療后18-24h平均下降值,Fabia MJ, et al. J Hypertens. 2007;25:1327-1336,,,檢索MEDLINE上1994-2005年發(fā)表的關(guān)于A(yíng)RB類(lèi)藥物降壓療效分析研究，供入選72項(xiàng)研究（ARB單藥：47項(xiàng)；安慰劑對(duì)照：10項(xiàng)；降壓藥物陽(yáng)性對(duì)照：15項(xiàng)），系統(tǒng)評(píng)估ARB類(lèi)藥物降壓療效。,厄貝沙坦降壓療效與氨氯地平相當(dāng),Neutel JM,et.al.J Renin Angio

29、tensin Aldosterone Syst.12005 Sep;6(2):84-9,厄貝沙坦 (N=89),氨氯地平 (N=92),收縮壓,舒張壓,與基線(xiàn)相比血壓下降值(mmHg),-12.2,-12,P=0.806,-9.4,-9.6,P=0.806,一項(xiàng)隨機(jī)雙盲、多中心、平行對(duì)照研究中，181例高血壓患者（坐位舒張壓為95～110mmHg）分別接受厄貝沙坦150mg/天或氨氯地平5mg/天治療，隨訪(fǎng)觀(guān)察4周，評(píng)估兩藥降壓療效。,

30、血管緊張素II在器官損害中的中心作用,GFR蛋白尿醛固酮釋放腎小球硬化,A II AT1 受體,動(dòng)脈粥樣硬化*血管收縮血管肥厚內(nèi)皮功能障礙,左心室肥厚纖維化重構(gòu)細(xì)胞凋亡,腦卒中,死亡,,,,,,,,,,*Preclinical data.LV = left ventricular; MI = myocardial infarction; GFR = glomerular fi

31、ltration rate.,高血壓,心力衰竭心肌梗死,腎衰竭,,,t-PACathepsin GTonin,血管緊張素原,,A I,腎素,,,A II,,CAGECathepsin GChymase,,,,抗增殖NO 釋放分化血管舒張,肥厚/增殖血管收縮醛固酮釋放抗利尿激素釋放,,,AT1 受體,AT2 受體,,,ARB 作用部位,,ACE抑制劑作用部位,ACE,,,,降解產(chǎn)物,? 緩激肽,,,,,? 一氧化氮

32、(NO),腎素－血管緊張素系統(tǒng),de Gasparo M, et al. Hypertension. Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2nd ed. New York, NY: Raven Press; 1995:1695–1720. Dzau VJ. J Hypertens. 1989;7:933-936.,,,,,IRMA 2,IDNT,微量白蛋白尿,

33、蛋白尿,厄貝沙坦具有獨(dú)立于降壓以外的腎臟保護(hù)作用,,,隨訪(fǎng)時(shí)間：2年,,,,,,厄貝沙坦 150 mg*,厄貝沙坦 300 mg*,,,對(duì)照組 *,,IRMA 2 研究設(shè)計(jì),一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，入選590名高血壓、2型糖尿病和微量白蛋白尿(白蛋白排泄率 20~200 µg/min)患者,評(píng)估厄貝沙坦的腎保護(hù)作用,Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878.

34、,治療 (雙盲),3周單盲安慰劑導(dǎo)入期,初步篩選 / 入組,*聯(lián)用其它抗高血壓藥物治療 (ACEI，二氫吡啶類(lèi)CCB)以使各治療組獲得相同的目標(biāo)血壓,IRMA 2 研究終點(diǎn),Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878.,主要終點(diǎn)：出現(xiàn)明顯蛋白尿的時(shí)間(AER>200mg/min且較基線(xiàn)升高>30%)次要終點(diǎn)：AER改變尿白蛋白恢復(fù)正常(AER<

35、20mg/min)肌酐清除率改變,Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878,厄貝沙坦300mg,厄貝沙坦150mg,對(duì)照組,UAE降低比例(%),,,,,,,P<0.001,(n=201),(n=195),(n=194),IRMA-2研究厄貝沙坦有效降低微量白蛋白尿,IDNT：研究設(shè)計(jì),一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)雙盲研究，入選1,715名高血壓合并糖尿病腎?。?/p>

36、蛋白 ³ 900 mg/天）患者主要復(fù)合終點(diǎn)： 血肌酐升高至基礎(chǔ)值的兩倍、終末期腎病(透析，腎移植或血肌酐 ³ 6 mg/dL)、各種原因?qū)е碌乃劳?,,,治療 (雙盲),,,初篩 / 入選,對(duì)照組*,氨氯地平（10mg/天）*,最短隨訪(fǎng)時(shí)間：2年 (平均隨訪(fǎng)時(shí)間為2.6年),,,厄貝沙坦(300mg/d）*,,*聯(lián)用其它抗高血壓藥物治療 (不包括ACEI，AIIRA，CCB)以使

37、得各治療組獲得相同的目標(biāo)血壓,Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860.,厄貝沙坦300mg,氨氯地平10mg,對(duì)照組,UAE降低比例(%),(n=569),(n=567),(n=579),Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860,IDNT研究 厄貝沙坦降低大量蛋白尿優(yōu)于CCB,隨訪(fǎng)時(shí)間(月),主要終點(diǎn)事件發(fā)生率(%),L

38、ewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860,vs 氨氯地平P=0.006,IDNT研究 厄貝沙坦降低腎臟終點(diǎn)事件顯著優(yōu)于CCB,,23%,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,厄貝沙坦(N=579),對(duì)照組(N=569),氨氯地平(N=567),第一個(gè)由多個(gè)國(guó)家共同建立的數(shù)據(jù)庫(kù)

39、用于評(píng)價(jià)不同類(lèi)型抗高血壓藥物的 用藥持續(xù)性,ICE研究:新診斷高血壓患者治療用藥持續(xù)性的歐洲人群隊(duì)列研究,ICE：背景,全球6億高血壓患者中，只有不到1/4的患者血壓得到控制用藥持續(xù)性差是血壓控制不佳的主要原因初始治療失敗對(duì)降壓治療的持續(xù)性造成不利影響已有證據(jù)表明，最新一類(lèi)抗高血壓藥物—血管緊張素II受體拮抗劑的耐受性與安慰劑相似，而耐受性影響用藥持續(xù)性已經(jīng)證實(shí)，厄貝沙

40、坦的抗高血壓療效優(yōu)于其它主要的血管緊張素II受體拮抗劑(氯沙坦和纈沙坦)1-3,Kassler-Taub K et al. Am J Hypertens. 1998;11:445-453.Oparil S et al. Clin Ther. 1998;20:398-408Mancia G et al. Am J Hypentens. 2000;13(part 2):151A,ICE：方法,數(shù)據(jù)庫(kù)：德國(guó)、法國(guó)和英國(guó)由全科醫(yī)師治療的2

41、416例在1997年10月1日至1998年9月30日期間新診斷 的高血壓患者 治療方法：所有患者從單藥治療開(kāi)始分組方法：以首次處方的抗高血壓?jiǎn)嗡幹委煼纸M比較方法：在厄貝沙坦、其它各種類(lèi)型抗高血壓藥物(包括AIIA)及氯沙坦之間進(jìn)行比較隨訪(fǎng)時(shí)間：12個(gè)月,ICE：評(píng)估終點(diǎn),主要終點(diǎn)：維持初始處方單藥治療的比例次要終點(diǎn)：在初始處方的單藥治療基礎(chǔ)上，需要加用其它抗高血壓藥物的比例需要改用另一種抗高血壓藥物單藥治療的比例中止所有

42、抗高血壓治療的比例,厄貝沙坦單藥治療依從性?xún)?yōu)于其他降壓藥,J Hasford, et al. Journal of Human Hypertension. 2002, 16:569-75,1年后持續(xù)服用初始處方單藥治療的患者比例(%),安博維治療高血壓伴糖尿病心腎保護(hù)獨(dú)具優(yōu)勢(shì)的“三個(gè)唯一”,,,MIMS 中國(guó)藥品手冊(cè)年刊 2007/2008; 2007年3月安博維被SFDA批準(zhǔn)獲得合并高血壓的2型糖尿病腎病腎病適應(yīng)癥; Parvi

43、ng HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878; Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860,心臟肥大,動(dòng)脈僵硬度,RAAS,BP水平,飲食高鹽攝入,Nephrol Dial Transplant. 2005 Dec;20(12)2610-2. Epub 2005 Oct 12.,,,,,高鹽直接激活局部組織RAS無(wú)

44、需依賴(lài)血壓升高等血流動(dòng)力學(xué)改變,中國(guó)高血壓治療策略的再思考,,－高鈉低鉀膳食是我國(guó)高血壓患者發(fā)病的主要危險(xiǎn)－高鹽引起高血壓及靶器官損害包括血流動(dòng)力學(xué)和非血流動(dòng)力學(xué)－優(yōu)化治療既要考慮改善容量因素，也要考慮對(duì)RAAS的抑制－ ARB+HCTZ雙重排鈉擴(kuò)血管，協(xié)同降壓副作用抵消，是 中國(guó)人群降壓達(dá)標(biāo)優(yōu)選組合,,孫寧玲主編 .高血壓治療學(xué).北京;人民衛(wèi)生出版社:2009,厄貝沙坦/氫氯噻嗪?jiǎn)纹瑥?fù)方制劑 雙重排鈉擴(kuò)血管強(qiáng)效降壓,

45、,,,,,,,厄貝沙坦,氫氯噻嗪,強(qiáng)效降壓,擴(kuò)張外周血管,擴(kuò)張外周血管,降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+含量,抑制醛固酮釋放促進(jìn)排Na+,促進(jìn)水、Na+排泄降低血容量,抑制水、Na+重吸收,阻斷AT1受體,安博諾®,N=920*與治療前比較，P<0.01,*,*,*,*,厄貝沙坦/氫氯噻嗪?jiǎn)纹瑥?fù)方制劑治療中國(guó)人群起效迅速，第1周降低收縮壓達(dá)12mmHg第8周降低收縮壓達(dá)22mmHg,孫寧玲, 等. 中華心血管病雜

46、志, 2005, 33(7): 618-621.,SBP的變化mmHg,1周 2周 4周 8周,一項(xiàng)多中心、開(kāi)放、單一治療組研究。入選968例輕中度高血壓患者，采用安博諾治療8周，經(jīng)1-2周洗脫期后，給予初始劑量安博諾1片/天治療，兩周后如未達(dá)標(biāo)則增加厄貝沙坦150mg繼續(xù)服用2周，在第4周末仍未達(dá)標(biāo)則

47、調(diào)整為安博諾2片/天直至8周，評(píng)價(jià)高血壓患者接受安博諾治療的達(dá)標(biāo)率。,厄貝沙坦/氫氯噻嗪?jiǎn)纹瑥?fù)方制劑治療中國(guó)人群降壓達(dá)標(biāo)率達(dá)94%以上,舒張壓<90 mmHg 患者比例(%),治療2周,治療4周,治療8周,孫寧玲, 等. 中華心血管病雜志, 2005, 33(7): 618-621.,一項(xiàng)多中心、開(kāi)放、單一治療組研究。入選968例輕中度高血壓患者，采用安博諾治療8周，經(jīng)1-2周洗脫期后，給予初始劑量安博諾1片/天治療，兩周后如未

48、達(dá)標(biāo)則增加厄貝沙坦150mg繼續(xù)服用2周，在第4周末仍未達(dá)標(biāo)則調(diào)整為安博諾2片/天直至8周，評(píng)價(jià)高血壓患者接受安博諾治療的達(dá)標(biāo)率。,我國(guó)高血壓治療達(dá)標(biāo)率低利尿劑使用嚴(yán)重不足,中華心血管病雜志.2010;38:230-38.,(1554／5086),北京、上海、廣州等22個(gè)城市，92家三甲醫(yī)院,氫氯噻嗪的不良反應(yīng)具有劑量依賴(lài)性,Franse LV, Pahor M, Di Bari M, et al. J Hypertens, 2000

49、,18:1149-1154.,抗高血壓和用于利尿治療的劑量不同,,中國(guó)人群使用厄貝沙坦/氫氯噻嗪?jiǎn)纹瑥?fù)方制劑低血鉀發(fā)生率僅0.4％,孫寧玲, 等. 中華心血管病雜志, 2005, 33(7): 618-621.,厄貝沙坦/氫氯噻嗪?jiǎn)纹瑥?fù)方制劑治療中國(guó)高血壓患者幾乎沒(méi)有咳嗽、下肢水腫和面色潮紅等不良反應(yīng)報(bào)道,低血鉀發(fā)生率僅為0.4%,發(fā)生率％,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1.3,0.9,0.8,0.4,0.3,0.1

50、,0,1,2,3,4,5,疲倦乏力,頭痛,消化道反應(yīng),低血鉀/血鉀異常,皮疹/皮膚瘙癢,下肢水腫,ARB/HCTZ是更適合中國(guó)人群的單片聯(lián)合制劑？,是！,為何？,攝鹽多，鹽敏感性高血壓患者多,限鹽知易行難，增加鹽排泄,ARB/HCTZ雙重排鈉機(jī)制，最適合于中國(guó)患者,高鈉/低鉀飲食、卒中發(fā)病率高是我國(guó)高血壓人群重要特征中國(guó)高血壓患病率高、知曉率低、治療率低和控制率低依據(jù)循證修改各類(lèi)降壓藥物的適用人群；其中，ARB的適用人群擴(kuò)展到8