高血壓的現(xiàn)狀和流行趨勢(shì)

1、高血壓患者的臨床評(píng)估,高血壓的臨床評(píng)估是為確定高血壓病因、潛在危險(xiǎn)的大小及適宜的治療措施等采集資料，并做出決定,臨床評(píng)估的目的,進(jìn)一步確診高血壓，并了解血壓水平,排除繼發(fā)性高血壓,了解有無(wú)可能影響預(yù)后和治療的危險(xiǎn)因素,明確患者有無(wú)臨床伴隨情況,明確有無(wú)靶器官損傷及定量估計(jì)其程度,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,高血壓患者的臨床評(píng)估,1. 臨床評(píng)估資料采集2. 排除繼發(fā)性高血壓3. 明確患者血壓水平分級(jí)4.

2、明確有無(wú)其他心血管病危險(xiǎn)因素5. 明確是否存在靶器官損害及并存的相關(guān)疾病6. 確定危險(xiǎn)分層及相應(yīng)的處理原則,臨床評(píng)估的流程,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,高血壓臨床評(píng)估資料采集內(nèi)容（一）,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,高血壓眼底病變： I 級(jí) 視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)， 反光增強(qiáng)II 級(jí) 動(dòng)脈狹窄，動(dòng)靜脈 交叉壓迫III級(jí) 眼

3、底出血，棉絮狀 滲出IV 級(jí) 視神經(jīng)乳頭水腫,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,高血壓臨床評(píng)估資料采集內(nèi)容（四）,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,左心室肥厚的標(biāo)準(zhǔn),電軸左偏 RI+SIII>=2.5mV RaVL>=1.2mV RaVF >=2.0mV RV5+SV1>=3.5~4.0mV, RV5>=2.5mV QRS時(shí)間延長(zhǎng),&#

4、171;高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓,1. 發(fā)病年齡小于30歲2. 高血壓程度嚴(yán)重(如高血壓3級(jí)及以上)3. 血壓升高伴肢體肌無(wú)力或麻痹，常呈周期性發(fā)作4. 夜尿增多，尿中泡沫增多或有腎臟病史5. 陣發(fā)性血壓高，發(fā)作時(shí)伴頭疼、心悸、皮膚蒼白及多汗等6.下肢血壓明顯低于上肢，腹主動(dòng)脈、股動(dòng)脈和其下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或不能觸及7. 降壓藥物效果差

5、，血壓不易控制8. 睡眠呼吸暫停,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,當(dāng)懷疑患者為繼發(fā)性高血壓時(shí)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,高血壓治療目標(biāo),血壓<130/80mmHg伴有糖尿病<120/80mmHg伴有蛋白尿<125/75mmHg老人<140/90mmHg,高血壓藥物治療的原則,小劑量開(kāi)始終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時(shí)平穩(wěn)降壓

6、個(gè)體化治療,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,,,未達(dá)到目標(biāo)血壓值 (< 140/90 mm Hg),無(wú)效或出現(xiàn)嚴(yán)重副作用,療效差但可很好地耐受,換用不同類(lèi)別的藥物,加用不同類(lèi)別的藥物(應(yīng)考慮利尿劑),,,未達(dá)到目標(biāo)血壓值,,,初始藥物選擇,藥物治療的步驟,,,,,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,達(dá)到目標(biāo)血壓值，繼續(xù)目前治療,,,,降壓藥物的種類(lèi),利尿劑β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE

7、I） 鈣拮抗劑（CCB） 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB） α受體阻滯劑,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,利 尿 劑,適應(yīng)癥：輕中度高血壓、老年單純性收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者。禁忌癥糖：耐量降低或合并有糖尿病、伴有高尿酸血癥或痛風(fēng)患者、腎功能不全，血肌酐大于290?mol/L聯(lián)合藥物：β受體阻滯劑、ACEI/ARB。副作用：低鉀血癥、胰島素抵抗及脂代謝紊亂、痛風(fēng)。,«高血壓防治基層

8、實(shí)用規(guī)范»,,,利 尿 劑,注意事項(xiàng)：一般中度限鈉，每天5－8克袢利尿劑（如：呋塞米）多用于高血壓急癥或腎性高血壓，一般不用于長(zhǎng)期高血壓治療。劑量宜小不宜大，常與其它藥物聯(lián)合應(yīng)用。定期檢測(cè)血鉀，鼓勵(lì)多吃富含鉀的蔬菜及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,常用利尿劑,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,β受體阻滯劑,用于輕中度高血壓，尤其在靜息心率較快（>80次/分

9、）或合并心絞痛時(shí)。與利尿劑或二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效果及減少副作用。常見(jiàn)的副作用：疲勞、肢體寒冷?？梢鹛谴x、脂質(zhì)代謝紊亂。,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,,β受體阻滯劑,少見(jiàn)的副作用：支氣管痙攣，胃腸不適、眼睛閃爍及視覺(jué)盲點(diǎn)等。相對(duì)罕見(jiàn)的副反應(yīng)： 心力衰竭加重、肌肉痙攣及血漿肌酸激酶水平增高、皮疹、陽(yáng)萎及性功能減退等。,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,β受體

10、阻滯劑,注意事項(xiàng)：用藥前心率低于55次/分、II度或II度以上房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，不用β受體阻滯劑。停用β受體阻滯劑可發(fā)生反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中應(yīng)逐漸停用。應(yīng)用β受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于50次/分，應(yīng)減量或停藥。哮喘和周?chē)芗膊〉幕颊呓忙率荏w阻滯劑，心功能不全、糖尿病、嚴(yán)重的血脂紊亂患者慎用。,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,常用β受體阻滯劑,«高血壓防治基層

11、實(shí)用規(guī)范»,鈣拮抗劑（CCB）,適用于各種類(lèi)型的高血壓患者。尤其適用于合并冠心病心絞痛、肺心病、周?chē)芗膊?、老年高血壓、糖耐量異常、腎臟損害的患者。對(duì)糖代謝和脂代謝無(wú)明顯影響。,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,,,鈣拮抗劑（CCB）,不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死和心功能不全時(shí)不用短效二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。非二氫吡啶類(lèi)不宜與β受體阻滯劑合用。,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,,常用非二氫吡啶

12、類(lèi)鈣拮抗劑,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,常用二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,ACEI應(yīng)用的臨床優(yōu)點(diǎn)：有效改善心力衰竭患者的預(yù)后；延緩糖尿病腎病或高血壓腎臟損害的進(jìn)展；逆轉(zhuǎn)左心室肥厚；降血壓同時(shí)不影響心率、糖代謝和脂代謝。,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,,,,外周血管收縮,外周血管擴(kuò)張,激肽原,舒血管素,無(wú)

13、活性片段,血管緊張素原,血管緊張素 I,腎素,,,,,,激肽酶 II,,,,促進(jìn)醛固酮分泌,激活交感神經(jīng),促進(jìn)血管加壓素,促進(jìn)前列腺素釋放,tPA,,,,,,血管緊張素 II,,,,緩激肽,ACEI的作用機(jī)制,,A.C.E.,,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,臨床應(yīng)用的指征：1、輕、中度及嚴(yán)重的高血壓病人2、高血壓合并左室肥厚3、高血壓伴有外周血管病4、左室功能不全或心力衰竭

14、5、心肌梗死后及心室重構(gòu)6、糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病腎病7、透析抵抗腎性高血壓8、硬皮病高血壓危象,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,ACEI的禁忌證及各項(xiàng)慎用的情況,妊娠高血壓重度血容量減少重度主動(dòng)脈或二尖瓣狹窄限制性心包炎重度充血性心衰(NYHA4級(jí))腎性高血壓尤其是雙側(cè)腎血管病變或孤立腎伴腎動(dòng)脈狹窄原因未明的腎功不全,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,副作用：干咳、首劑低血壓反應(yīng)、高

15、鉀血癥、肌酐升高。最嚴(yán)重而罕見(jiàn)的副作用為血管神經(jīng)性水腫。使用特別注意：低血壓反應(yīng)、高鉀血癥、腎功能減退。,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,常用ACEI,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑是較新的一類(lèi)降壓藥物，其適應(yīng)癥與禁忌癥同ACEI。 咳嗽發(fā)生率低，適用于對(duì)ACEI不能耐受的患者。但低血壓、高鉀、肌酐升高等不良反應(yīng)的發(fā)生率同AC

16、EI。,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,常用ARB,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,,,,ACEI,,,心血管系統(tǒng): 血管收縮 心肌肥厚 重塑腎臟: 腎素 水鈉潴留腎上腺素: 醛固酮 兒茶酚胺腦: 交感興奮 ADH,血管緊張素原,乳糜酶、組織蛋白酶,血管緊張素Ⅰ,血管緊張素Ⅱ,AT-1 AT-2 AT-4,血管

17、收縮PAI-1EDHF內(nèi)皮素氧應(yīng)切力,無(wú)活性肽,緩激肽,血管舒張t-PANO前列環(huán)素氧應(yīng)切力,ACE,?,?,?,?,?,?,?,?,?,,,,?,,,,,,,ACEI與ARB的作用環(huán)節(jié)區(qū)別,ARB,,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,α受體阻滯劑,主要用于輕、中度高血壓。有改善脂質(zhì)代謝異常和糖耐量異常的作用。減輕前列腺增生患者的尿路梗阻癥狀。體位性低血壓，尤多見(jiàn)于老年單純性收縮期高血壓、腦血管病、糖

18、尿病患者。,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,α受體阻滯劑,注意事項(xiàng):為防止體位性低血壓，首劑應(yīng)減半，并在入睡前服用。隨療程延長(zhǎng)易產(chǎn)生耐藥性，應(yīng)根據(jù)血壓變化調(diào)整劑量。,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,常用α受體阻滯劑,,,,,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,常用口服降血壓藥物,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,復(fù) 方 制 劑,優(yōu)點(diǎn)：藥物的正確配伍可達(dá)到協(xié)同或疊加作用，

19、增大療效，減少每種成分藥的劑量，減少副作用。缺點(diǎn)：不適合個(gè)體化治療，部分復(fù)方制劑配伍欠合理，藥量和藥效關(guān)系不易評(píng)估。,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,常用復(fù)方制劑組分,復(fù)方降壓片 利血平-雙肼噠嗪-雙氫氯噻嗪異丙嗪-氯化鉀-三硅酸鎂北京降壓0號(hào)雙肼噠嗪-三氨苯喋啶-利血平-雙氫氯噻嗪,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,藥物名稱(chēng),用法,常見(jiàn)副作用,注意事項(xiàng),,,,,,,,,,,,,,,,,,復(fù)

20、方降壓片,1-2,片,/,次，,q8h,；維持,劑量為,1,片,/,次，,q8h,乏力，鼻塞,老年患者、抑郁者及消化道出,血性疾患者慎用。,,,,,,,,,,,,,,,,,,復(fù)方利血平氨苯喋啶片（北京降壓0號(hào)）,1,片，,qd,乏力，鼻,塞,活動(dòng)性潰瘍者禁用；,胃及十二指腸潰瘍患者慎用；,心動(dòng)過(guò)緩和抑郁患者慎用。,,,,,,,,,,,,,,,,,,常用復(fù)方制劑,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,各類(lèi)降壓藥選擇參考（一）,*

21、小劑量利尿劑(6.25-25.0mg)是安全的,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,各類(lèi)降壓藥選擇參考（二）,藥 物 種 類(lèi)適 應(yīng) 人 群禁 忌 癥 慎 用ACEI及ARB心力衰竭妊娠重度血容量減少左室肥厚雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 重度主動(dòng)脈、二尖瓣狹窄心肌梗死后孤立腎伴腎動(dòng)脈縮窄性心包炎糖尿病狹窄重度充血性心衰 腎功不全（Cr>

22、;3mg/dL）鈣拮抗劑心絞痛充血性心衰周?chē)懿。ňS拉帕米及地爾硫卓收縮期高血壓 禁用或慎用）糖耐量低減?受體阻滯劑前列腺肥大體位性低血壓糖耐量受損 脂質(zhì)代謝紊亂,,,,,,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,高血壓藥物治療步驟,第一步：?jiǎn)嗡帒?yīng)用 選擇一種一線(xiàn)藥物，從小劑量開(kāi)始，逐

23、步達(dá)到有效劑量；或一種復(fù)方制劑。 若SBP≥ 160mmHg或DBP≥ 100mmHg,可以直接應(yīng)用小劑量二聯(lián)用藥。 第二步：二聯(lián)用藥 選擇二種一線(xiàn)藥物合用，各自從小劑量開(kāi)始，逐步達(dá)到有效劑量。  第三步：多聯(lián)用藥 選擇多種藥物，從小劑量開(kāi)始，逐步達(dá)到有效劑量。,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,單藥應(yīng)用方案選擇,利尿劑β-阻滯劑鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑

24、制劑血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑α-阻滯劑,選用下列藥物中的一種,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,二聯(lián)用藥方案選擇（一）,加 用 利 尿 劑 的 聯(lián) 合 組 合示 例 優(yōu) 點(diǎn)β-阻滯劑+利尿劑阿替洛爾+雙氫克尿噻 減輕β-阻滯劑的縮血管作用ACEI +利尿劑卡托普利+雙氫克尿增強(qiáng)對(duì)RAS的阻斷作用，防止噻/吲噠帕胺鉀、鎂等電解質(zhì)紊亂ARB +利

25、尿劑氯沙坦+雙氫克尿增強(qiáng)對(duì)RAS的阻斷作用，防止噻/吲噠帕胺鉀、鎂等電解質(zhì)紊亂α-阻滯劑+利尿劑哌唑嗪+雙氫克尿噻減輕α-阻滯劑的腎潴鈉作用，加強(qiáng)α-阻滯劑的擴(kuò)血管作用,,,,,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,二聯(lián)用藥方案選擇（二）,加 用 CCB 的 聯(lián) 合組 合 示 例 優(yōu) 點(diǎn)ACEI +CCB依那普利+硝苯地平緩釋片增強(qiáng)擴(kuò)血管作

26、用，減輕CCB水腫副作用ARB +CCB纈沙坦+硝苯地平緩釋片增強(qiáng)擴(kuò)血管作用，減輕CCB水腫副作用β-阻滯劑+CCB美托洛爾+硝苯地平控釋片減輕β-阻滯劑縮血管 作用和負(fù)性心率作用， 增強(qiáng)擴(kuò)血管作用,,,,,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,多聯(lián)用藥方案選擇,組 合 示

27、 例ACEI+利尿劑+選擇性β-阻滯劑苯那普利+雙氫克尿噻+阿替洛爾ACEI+利尿劑+CCB卡托普利+吲噠帕胺+氨氯地平ACEI+利尿劑+CCB+α-阻滯劑依那普利+吲噠帕胺+硝苯地平緩釋片+哌唑嗪ACEI+利尿劑+CCB+中樞α1激動(dòng)劑福辛普利+吲噠帕胺+硝苯地平緩釋片+可樂(lè)定,,,,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,老年人群降壓治療特別強(qiáng)調(diào)平緩降壓，應(yīng)給予

28、長(zhǎng)效制劑，對(duì)可耐受的患者應(yīng)盡可能降至140/90mmHg以下，但舒張壓不宜低于60mmHg。 首選：CCB.利尿劑,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,老年高血壓,兼顧血脂異常、體位性低血壓、腎功能不全、冠心?。谎獕核綉?yīng)控制在130/80mmHg以下。ACEI和α1受體阻滯劑均可提高對(duì)胰島素的敏感性，改善糖代謝。這類(lèi)病人也可選用小劑量利尿劑（雙氫氯噻嗪6.25mg／日）和鈣通道阻滯劑。。,,糖 尿 病,

29、«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,應(yīng)避免血壓下降過(guò)快和由此引起的反射性心率增快，交感神經(jīng)激活。根據(jù)情況選擇β受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑和ACEI。AMI后，除非有禁忌應(yīng)常規(guī)使用β受體阻滯劑，ACEI主要在有收縮功能不全的心梗病人獲益，兩者各減少血管事件1／4。如β受體阻滯劑無(wú)效或禁忌，在不穩(wěn)定性心絞痛、非Q波MI或MI不伴有心功能不全者，可選用異搏定或地爾硫卓。（但DBP不低于60mmHg)。,冠 心 病,«

30、高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,控制血壓對(duì)于防治腎臟病變的持續(xù)進(jìn)展十分重要。腎損害或蛋白尿患者，控制血壓宜更嚴(yán)格。同時(shí)注意觀察在血壓下降時(shí)腎功能的變化。血肌酐3mg/dL應(yīng)停用ACEI，可選擇鈣拮抗劑、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑。,腎 臟 損 害,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,純收縮期性高血壓,首選利尿劑，其次為長(zhǎng)效的二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑，可應(yīng)用硝苯地平控釋片。 老年高血壓初始用藥劑量應(yīng)減半。

31、,心功能不全,小劑量的β阻滯劑對(duì)某些慢性充血性心力衰竭有益，如射血分?jǐn)?shù)不低的舒張功能不全，但應(yīng)慎重應(yīng)用。 ACEI為首選，有副作用可改用血管緊張素II受體拮抗劑。 新型鈣拮抗劑，如氨氯地平和非洛地平在伴有心肌缺血的心臟功能不全病人，在應(yīng)用ACEI、利尿劑或地高辛的情況下是安全的。,妊娠高血壓指妊娠20周后孕婦發(fā)生高血壓，血壓≥140/90mmHg，或血壓較孕前或孕早期血壓升高≥30/15mmHg。至少測(cè)量?jī)纱窝獕?/p>

32、，應(yīng)間隔6小時(shí)。若高血壓同時(shí)伴蛋白尿和/或水腫則稱(chēng)為妊娠高血壓綜合癥,重者可發(fā)生抽搐甚至死亡。妊娠高血壓綜合癥的孕產(chǎn)婦發(fā)生抽搐稱(chēng)為子癇。,妊娠高血壓,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,因妊娠早期的血管擴(kuò)張作用，在妊娠20周前，輕度高血壓的患者不需藥物治療。強(qiáng)調(diào)低鹽飲食。從16周至分娩通常使用的較為安全的藥物包括：甲基多巴、β受體阻斷劑（如拉貝洛爾）、肼苯噠嗪（短期、急診使用）。使用以下藥物時(shí)需謹(jǐn)慎：噻嗪類(lèi)利尿劑、心痛定

33、（短期、急診，可以用于妊娠后期）。禁忌藥物包括：ACEI和ARB、硝普鈉、利血平、速尿、硫氮卓酮、維拉帕米。,妊娠高血壓,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,子癇處理的原則： 控制抽搐，及早發(fā)現(xiàn)預(yù)防和處理并發(fā)癥。常用方案： 硫酸鎂1.25-2.5g，溶于10%的葡萄糖20ml，靜脈緩?fù)?分鐘硫酸鎂15g加入5%GS1000ml，以1～2g/h的速度緩慢滴入?？偭?5-30g/日。肼苯噠嗪5mg靜

34、注，1-2分鐘，20分鐘后可重復(fù)，需要時(shí)可多次用；20分鐘內(nèi)可觀察到最大療效。作用時(shí)間為6-8小時(shí)。靜脈輸入劑量5mg/小時(shí)，緩慢增加，需要時(shí)至10mg-15mg/小時(shí),妊娠高血壓,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,高血壓急癥指血壓明顯升高伴靶器官損害（如高血壓腦病、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、肺水腫、子癇、腦卒中、頭部外傷、致命性動(dòng)脈出血或主動(dòng)脈夾層），需住院并予以積極的靜脈藥物治療。高血壓亞急癥指血壓顯著升高但不伴靶器

35、官損害，應(yīng)立即進(jìn)行口服抗高血壓藥物聯(lián)合治療，根據(jù)情況采用靜脈或口服給藥。,高血壓急癥和亞急癥,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,(一)惡性高血壓(急進(jìn)型惡性高血壓),約3～4％的中度、重度高血壓患者發(fā)展為惡性高血壓，發(fā)病機(jī)制不清楚。血壓明顯升高，舒張壓＞130mmHg。眼底出血滲出和視乳頭水腫；腎功能不全，可出現(xiàn)腦卒中或心力衰竭，嚴(yán)重導(dǎo)致死亡。有上述臨床表現(xiàn)，但眼底無(wú)乳頭水腫，則稱(chēng)為急進(jìn)型高血壓。,(一)惡性高血壓(急進(jìn)

36、型惡性高血壓),約3～4％的中度、重度高血壓患者發(fā)展為惡性高血壓，發(fā)病機(jī)制不清楚。血壓明顯升高，舒張壓＞130mmHg。眼底出血滲出和視乳頭水腫；腎功能不全，可出現(xiàn)腦卒中或心力衰竭，嚴(yán)重導(dǎo)致死亡。有上述臨床表現(xiàn)，但眼底無(wú)乳頭水腫，則稱(chēng)為急進(jìn)型高血壓。,（三）高血壓腦病,血壓突然或短期內(nèi)明顯升高，突破腦血管的自身保護(hù)機(jī)制，腦灌注過(guò)多，液體滲出引起腦水腫，表現(xiàn)為中樞神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐、癲癇樣發(fā)作、昏迷。,高血壓急癥的處理,以靜脈

37、給予降壓藥最為適宜。最初目標(biāo)是在數(shù)分鐘-2小時(shí)內(nèi)使平均動(dòng)脈壓下降不超過(guò)25％，以后的2～6小時(shí)使血壓降至160／100mmHg，避免血壓下降過(guò)快、過(guò)猛而加重心、腦和腎臟缺血。,高血壓急癥的處理,以靜脈給予降壓藥最為適宜。最初目標(biāo)是在數(shù)分鐘-2小時(shí)內(nèi)使平均動(dòng)脈壓下降不超過(guò)25％，以后的2～6小時(shí)使血壓降至160／100mmHg，避免血壓下降過(guò)快、過(guò)猛而加重心、腦和腎臟缺血。,降壓措施 迅速安全和有效降壓,一般需根據(jù)治療前的

38、血壓水平，使收縮壓下降 5 0～ 8 0mmHg，舒張壓下降 3 0～ 5 0 mmHg為宜?；蚴共∪搜獕航抵?140～150／90-100mmHg 較為安全。 正常人平均動(dòng)脈壓降至6 0 mm H g時(shí)，可出現(xiàn)明顯缺血性腦癥狀。當(dāng)高血壓患者平均動(dòng)脈壓下降 ＜120mmHg時(shí)即可出現(xiàn)靶器官損害。特別是老年性高血壓患者，血管順應(yīng)性較差，過(guò)快、過(guò)度降低血壓會(huì)導(dǎo)致心、腦、腎和視網(wǎng)膜的血流量急劇減少，而引起失明、昏厥、抽搐、心

39、絞痛和腎小管壞死。因此，降壓幅度合理、降壓速度適度，在臨床實(shí)踐中應(yīng)嚴(yán)格掌握。,高血壓急癥注射用降壓藥,藥物名稱(chēng)劑量 起效持續(xù)不良反應(yīng),,,,硝 普 鈉0.25-10 立即1-2分 惡心，嘔吐，肌 （μg /kg/min） 顫，出汗 靜滴硝酸甘油

40、1-6mg/h 靜滴 <5分30分 低血壓、心動(dòng)過(guò) 速、潮紅酚妥拉明2.5-5mg 靜推， 1-2分 3-10分心動(dòng)過(guò)速，頭痛，必要時(shí)重復(fù) 潮紅40%硫酸鎂10-20ml 1分 2-12小時(shí) 低血壓、

41、呼吸抑深部肌注 制等烏拉地爾 12.5-25mg，靜推 立即 低血壓、頭痛,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,二、老年人高血壓,60歲以上老年人中40～60％有高血壓，其中一半是純收縮期高血壓。 在老年人，收縮壓比舒張壓更能預(yù)測(cè)

42、各種心血管事件。 近來(lái)的研究證明，脈壓差可能是一個(gè)更好的預(yù)測(cè)指標(biāo)。 老年人高血壓一般為原發(fā)性，但應(yīng)注意腎血管動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的高血壓和原發(fā)性醛固酮增多癥。,二、老年人高血壓,60歲以上老年人中40～60％有高血壓，其中一半是純收縮期高血壓。 在老年人，收縮壓比舒張壓更能預(yù)測(cè)各種心血管事件。 近來(lái)的研究證明，脈壓差可能是一個(gè)更好的預(yù)測(cè)指標(biāo)。 老年人高血壓一般為原發(fā)性，但應(yīng)注意腎血管動(dòng)脈粥樣硬

43、化導(dǎo)致的高血壓和原發(fā)性醛固酮增多癥。,對(duì)老年高血壓的治療,70歲以上老年人，是年齡與性別以外影響壽命的主要危險(xiǎn)因素。用藥的原則，自成人常用初始劑量的半量開(kāi)始。選用利尿藥、 β受體阻滯劑、鈣拮抗劑，或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。有充血性心衰時(shí)，應(yīng)用利尿劑，有心絞痛與快速心律失常時(shí)，應(yīng)用β阻滯劑。避免使用作用于中樞的藥物，如利血平、可樂(lè)定等，以免發(fā)生老年憂(yōu)郁癥。,療效不佳的原因（一）,與藥物有關(guān)的原因未堅(jiān)持治療其他伴隨情況繼發(fā)性高血壓

44、治療方案中未包括利尿劑假性頑固高血壓,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,療效不佳的原因（二）,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,1.與藥物有關(guān)的原因 1）劑量過(guò)小 2）合并用藥不合理 3）使用了有升壓作用或干擾抗壓療效的藥物 非類(lèi)固醇抗炎藥、口服避孕藥、擬交感藥、腎上腺 類(lèi)固醇藥物、鼻血管收縮劑等。 4）利尿劑引起低鉀血癥

45、 5）停用可樂(lè)定引起血壓反跳,療效不佳的原因（三）,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,2.未堅(jiān)持治療 1）治療有副作用 2）藥價(jià)高 3）未堅(jiān)持隨診 4）用藥方案不方便或不規(guī)則 5）患者未理解醫(yī)囑 6）教育患者不當(dāng) 7）患有器質(zhì)性腦部疾病(如記憶功能減退),3.其他伴隨情況

46、 1）吸煙 2）肥胖加重 3）鈉攝入控制不嚴(yán)格 4）睡眠呼吸暫停綜合征 5）胰島素抵抗/高胰島素血癥 6）飲酒過(guò)量 7）焦慮引起過(guò)度換氣或疼痛發(fā)作 8）慢性疼痛,療效不佳的原因（四）,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,療效不佳的原因（五）,4.繼發(fā)性高血壓 5.治療方案中未包括利尿劑 6.假性頑固高血壓1）“白大衣高血壓” 2）老

47、年假性高血壓,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,第二部分高血壓患者的隨訪(fǎng)與管理,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,隨訪(fǎng)管理的目的及意義,監(jiān)測(cè)血壓、其它心血管病危險(xiǎn)因素及并存的相關(guān)疾病的變化。評(píng)估治療反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案，使血壓長(zhǎng)期穩(wěn)定地維持于目標(biāo)水平以下。促進(jìn)患者堅(jiān)持降壓治療。延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,高血壓患者隨訪(fǎng)分

48、級(jí)管理,,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,高血壓患者隨訪(fǎng)步驟與內(nèi)容（一）,,初級(jí)要求,,中級(jí)要求,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,,高級(jí)要求,高血壓患者隨訪(fǎng)步驟與內(nèi)容（二）,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,＊＊血脂譜：包括總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇,＊ 檢測(cè)血脂：無(wú)血脂異常者每年一次，已存在血脂異常者參照血脂異常防治建議處理 ＊ 檢測(cè)空

49、腹血糖：無(wú)空腹血糖異常者每年一次，已存在血糖異常者參照糖尿病防治建議處理,高血壓的雙向轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)診原則確保病人的安全和有效治療。盡量減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用。,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,由基層醫(yī)院向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診（一）,對(duì)于初診高血壓患者，有下列條件之一者須考慮向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損妊娠和哺乳期婦女。懷疑繼發(fā)性高血壓的患者。其它難以處理的

50、情況。,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,由基層醫(yī)院向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診（二）,對(duì)于隨診患者，有下列條件之一者須考慮向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診規(guī)律藥物治療2-3個(gè)月，血壓降低效果不滿(mǎn)意。血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制。血壓波動(dòng)很大，臨床處理困難者。在隨訪(fǎng)過(guò)程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況或靶器官損害?；颊叻祲核幒蟪霈F(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)。,«高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范»,由上級(jí)醫(yī)院向基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診,診