高血壓診斷和治療進(jìn)展

1、高血壓診斷和治療進(jìn)展2015年1月19日,高血壓與正常血壓,血壓水平與心血管疾病危險(xiǎn)性呈連續(xù)性相關(guān)，高血壓的定義是人為的。很多與血壓相關(guān)的疾病發(fā)生在通常認(rèn)為是“正常血壓”的患者身上。關(guān)于降低血壓水平的效果的證據(jù)，大多數(shù)來自對高血壓患者的研究。能否將治療效果外推到血壓水平較低的個(gè)體，還不確定。有很強(qiáng)的理論依據(jù)來預(yù)期，降低血壓能夠使沒有高血壓 的高?；颊叩玫胶锰帲壳罢谶M(jìn)行一些研究來探討這一可能性。,高血壓與中風(fēng)危險(xiǎn)性,不論是

2、收縮壓還是舒張壓，都在相當(dāng)大的范圍內(nèi)與中風(fēng)的危險(xiǎn)性有連續(xù)的正相關(guān)關(guān)系。舒張壓長期降低5mmHg可使中風(fēng)的危險(xiǎn)性降低35-40%。不存在這樣一個(gè)舒張壓的低限水平，低于這一水平時(shí)，中風(fēng)的危險(xiǎn)性不在繼續(xù)下降。隨著年齡的增長中風(fēng)發(fā)生率急劇升高。血壓水平與腦出血和腦梗塞都有正相關(guān)關(guān)系，但似乎與腦出血的關(guān)系更陡直一些。,高血壓與冠心病危險(xiǎn)性,血壓水平也與主要冠心病事件的危險(xiǎn)有連續(xù)的正相關(guān)關(guān)系。這種相關(guān)的強(qiáng)度約為與中風(fēng)相關(guān)強(qiáng)度的三分之二。未

3、發(fā)現(xiàn)有一低限水平，低于這一水平時(shí)，冠心病事件的危險(xiǎn)性不在繼續(xù)下降。,高血壓與心力衰竭和腎臟疾病,心力衰竭及腎臟疾病的危險(xiǎn)性也與血壓水平有關(guān)。與沒有高血壓病史者相比，有高血壓病史者的心力衰竭危險(xiǎn)性至少增加6倍。舒張壓每降低5mmHg終末期腎臟疾病的危險(xiǎn)性至少降低四分之一。,高血壓的定義及分類,血壓水平的定義和分類,,,,心血管疾病的危險(xiǎn)因素,I 用于危險(xiǎn)性分層的危險(xiǎn)因素收縮壓和舒張壓的水平（1~3級）男性>55歲女性>

4、;65歲總膽固醇>5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病早發(fā)心血管疾病家族史,心血管疾病的危險(xiǎn)因素II 影響預(yù)后的其他危險(xiǎn)因素,HDL降低LDL升高肥胖mbnmbn糖尿病伴微量白蛋白尿,久坐不動(dòng)的生活方式血漿纖維蛋白原增高葡萄糖耐量異常,,靶器官損害,左心室肥厚（心電圖、超聲心動(dòng)圖及X線等）蛋白尿和/或輕度血肌酐濃度升高（1.2-2.0mg/dL)超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣癍塊(頸、髂、股或主動(dòng)脈)

5、視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄 靶器官損害相當(dāng)于以前WHO的II期高血壓,相關(guān)臨床情況,腦血管疾病缺血性中風(fēng)腦出血一過性腦缺血發(fā)作（TIA),心臟疾病心肌梗死心絞痛冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)充血性心力衰竭,相 關(guān) 臨 床 情 況,腎臟疾病相 關(guān) 臨 床 情 況腎臟疾病糖尿病腎病腎功能衰竭(血肌酐 濃度>2.0mg/dL)相關(guān)臨床情況相當(dāng)于以前WHO的3期高血壓包括臨床有表現(xiàn)的心血管疾病和腎

6、臟疾病血管疾病夾層動(dòng)脈瘤有癥狀性動(dòng)脈疾病高度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫腎功能衰竭(血肌酐 濃度>2.0mg/dL)相關(guān)臨床情況相當(dāng)于以前WHO的3期高血壓包括臨床有表現(xiàn)的心血管疾病和腎臟疾病,血管疾病夾層動(dòng)脈瘤有癥狀性動(dòng)脈疾病高度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫,定量預(yù)后的危險(xiǎn)分層,,,,不同血壓目標(biāo)值的研究,在UKPDS研究中，最低目標(biāo)血壓組達(dá)到的平均血壓是144/

7、82mmHg，與另一組平均目標(biāo)血壓154/87mmHg相比，這10/5 mmHg的差別可以減少三分之一的糖尿病死亡，幾乎一半的中風(fēng)危險(xiǎn)性和三分之一的微血管并發(fā)癥。,不同血壓目標(biāo)值的研究,高血壓最佳治療研究（HOT）是有18,790名高血壓患者參加的以鈣通道拮抗劑為基礎(chǔ)用藥的研究，用于探索三個(gè)不同目標(biāo)舒張壓值的效果（80，85和90mmHg）。血壓降到138/83mmHg時(shí)，心血管事件的發(fā)生率最低。,治 療 目 標(biāo),治療高血壓的主要目的

8、是很大限度的減低總的心血管發(fā)病率和死亡率。在治療高血壓的同時(shí)還需要對所有已明確的可逆性危險(xiǎn)因素，如吸煙、高膽固醇、糖尿病、以及有關(guān)的臨床情況進(jìn)行治療。由于心血管疾病危險(xiǎn)性與血壓之間呈連續(xù)相關(guān)，并不存在一個(gè)最低閾值，因此抗高血壓治療的目標(biāo)是將血壓降低至“正?！被颉袄硐搿彼?。在中風(fēng)和冠心病危險(xiǎn)性最高的患者,其治療后所產(chǎn)生的危險(xiǎn)性下降程度也最大。,治療策略,綜合評估患者的危險(xiǎn)性高危和極高危者：立即開始對高血壓和存在的其他危險(xiǎn)因素或疾

9、病進(jìn)行藥物治療。中危者：在決定是否給予藥物治療前觀察血壓和其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周。低危者：在決定藥物治療前對患者進(jìn)行較長一段時(shí)間的觀察。,治療策略,綜合治療計(jì)劃監(jiān)測血壓和其他危險(xiǎn)因素改善生活方式，以降低血壓，控制其他危險(xiǎn)因素藥物治療以降低血壓，控制其他危險(xiǎn)因素和臨床情況,改善生活方式,戒煙減輕體重少量飲酒限制鈉鹽飲食調(diào)整增加體力活動(dòng)心理因素和環(huán)境壓力,利尿劑,EWPHE、SHEP、STOP、MRC等臨床試驗(yàn)證實(shí)小劑量噻嗪

10、類利尿劑能明顯降低腦卒中、冠心病事件的發(fā)生和逆轉(zhuǎn)左室肥厚。小劑量能避免低血鉀、糖耐量降低和心律失常等不良反應(yīng)。吲達(dá)帕胺作為非噻嗪類利尿劑，除利尿作用外還有鈣拮抗作用，降壓溫和，療效確切，對心臟有保護(hù)作用。,β-阻滯劑,大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明它可減少冠心病事件，對心肌梗死具有二級預(yù)防作用。但尚未證明對高血壓患者預(yù)防心肌梗死的發(fā)生是否優(yōu)于利尿劑。與利尿劑、鈣拮抗劑合用有良好的降壓效果。但吸煙往往會降低其療效。飲食會增加倍他樂克、心得安的生

11、物利用度而對比索洛爾和吲哚洛爾無影響。CIBSI I試驗(yàn)證實(shí)比索洛爾治療心力衰竭病人，若謹(jǐn)慎給藥，逐漸加量，患者能夠很好耐受并使心功能改善，但不提高總生存率。,鈣拮抗劑,主要有三類，其中以血管選擇性最強(qiáng)的二氫吡啶類應(yīng)用最多，用于治療高血壓和冠心病，取得了良好效果。中國老年收縮期高血壓臨床試驗(yàn) (Syst-China)與歐洲老年收縮期高血壓臨床試驗(yàn) (Syst-Eur)，兩項(xiàng)研究得出相似的研究結(jié)果，服用尼群地平2~3年后，對心血管系統(tǒng)

12、具有保護(hù)效應(yīng)，腦卒中的發(fā)生率較對照組降低40%，同時(shí)心血管事件、癌癥及出血等不良反應(yīng)沒有明顯增加。STONE實(shí)驗(yàn)和Syst-China試驗(yàn)得到相似的結(jié)果。兩個(gè)實(shí)驗(yàn)共同提供的證據(jù)是鈣拮抗劑可減少中風(fēng)的危險(xiǎn)性，其作用的大小似乎與在利尿劑和?-阻滯劑的試驗(yàn)中相似。INSIGHT和NORDIL研究發(fā)現(xiàn)，鈣拮抗劑同利尿劑和?-阻滯劑效果相近，能減少腦卒中、心肌梗死和其它心血管疾病的死亡。,ACE抑制劑,ACEI具有較強(qiáng)的降壓作用，能逆轉(zhuǎn)血管壁

13、、心臟的不良重塑，恢復(fù)其結(jié)構(gòu)和功能。并能改善胰島素抵抗，對糖、脂肪等代謝無不良作用。其抗高血壓機(jī)制除減少血管緊張素Ⅱ生成，減慢緩激肽降解，增加前列腺素合成外，還與血管內(nèi)皮功能恢復(fù)，內(nèi)皮舒張因子(EDRF, NO)生成增加有關(guān)。ACEI能預(yù)防或逆轉(zhuǎn)腎小球基底膜的糖化，有效地延緩胰島素依賴型糖尿病患者，特別是伴有蛋白尿患者腎臟病變的進(jìn)程，改善患者的預(yù)后。CAPPP臨床試驗(yàn)提示ACEI能有效降低心力衰竭患者的病殘率和死亡率。HOPE的

14、研究表明，在心血管病事件的高?；颊咭约疤悄虿』颊咧?，ACEI可使心血管病死亡率降低25%,心肌梗死死亡率20%，中風(fēng)發(fā)生率降低32%。,血管緊張素II受體拮抗劑,血管緊張素II受體拮抗劑藥效與ACEI相似，但無干咳副作用，由于尚無長期心臟和腎臟保護(hù)數(shù)據(jù)，該藥只用于有ACEI適應(yīng)癥但又不能耐受ACEI的病人。,?-阻滯劑,降壓確切，對高脂血癥和糖耐量異常者可能有利。能逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善胰島素抵抗，明顯改善前列腺肥大患者的排尿困難。ALL

15、HAT研究中?-阻滯劑組發(fā)生的主要心血管事件高于利尿劑組，因此建議?-阻滯劑作為次選降壓藥物。,藥物治療原則,不強(qiáng)調(diào)一線藥物,而是根據(jù)不同情況選擇不同藥物從低劑量開始，根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)節(jié)劑量合理的聯(lián)合用藥如果一個(gè)藥物的療效反應(yīng)很差，或是耐受性差，可換另一類型藥物，而非加大第一個(gè)藥物劑量或加用第二個(gè)藥物使用一天一次具有24小時(shí)降壓療效的長效藥物,抗高血壓藥物的選擇,各種藥物都可用于降壓治療的開始和維持，但是選擇藥物受到很多因素影響

16、社會經(jīng)濟(jì)因素每個(gè)患者發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性已存在靶器官損害與治療其他疾病所用藥物間的相互作用個(gè)體化的治療某類藥物對心血管疾病危險(xiǎn)性降低證據(jù)的強(qiáng)度,建議在高血壓合并某些情況時(shí)必須用某種藥,,,,某些藥物對伴隨癥狀有益,,,,某些藥物可能對伴隨癥狀起不良作用,,,,單一藥物治療和聯(lián)合藥物治療,對于很多高血壓患者來說，單一藥物治療并不能達(dá)到理想血壓水平。不同類別的藥物聯(lián)合應(yīng)用能較單用一種藥物更大幅度地降低血壓。,推薦的比較合理的

17、聯(lián)合用藥,ACEI與利尿劑鈣拮抗劑與?受體阻制劑ACEI與鈣拮抗劑利尿藥與?受體阻制劑?受體阻制劑與?受體阻制劑 合理的配方還應(yīng)考慮到各藥作用時(shí)間的一致性,降壓療效反應(yīng)不佳,需考慮下述情況：假性頑固高血壓白大衣高血壓老年人因肱動(dòng)脈壁硬化測壓不準(zhǔn)過度肥胖，測壓氣囊長度不夠,需考慮下述情況：不能按囑咐服藥，依從性差血容量過多鹽攝入過多腎臟進(jìn)行性損害（腎硬化）血壓下降反射性交感緊張,引起水鈉儲留利尿劑使用不當(dāng)

18、,降壓療效反應(yīng)不佳,特殊類型高血壓或并發(fā)癥或合并癥選用藥物治療原則,老年人高血壓,老年人ISH是冠心病、心衰、腦卒中、晚期腎病、總死亡率的危險(xiǎn)因子,SBP升高比DBP升高更危險(xiǎn)。經(jīng)美國SHEP、Syst-Eur、Syst-China三組臨床試驗(yàn)證明降壓治療組可降低這類患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生與死亡率。老年人由于球旁器退化，PRA較低，另外肝腎功能均有不同程度減退，用藥劑量應(yīng)為年輕人的1/2。首選常效鈣拮抗劑，對ISH有特效，Syst-E

19、ur實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)表明，鈣拮抗劑治療可降低單純收縮期高血壓患者老年性癡呆的危險(xiǎn)性。其次為ACEI。,老年人高血壓,老年人降壓標(biāo)準(zhǔn)和年輕人一樣應(yīng)140/90mmHg。ISH可降到<160mmHg，如降不到<160mmHg，則越接近正常越好。避免使用能引起體位性低血壓的藥物（如?阻滯劑、大劑量雙氫克尿噻）和影響認(rèn)知能力的藥物（如可樂定、甲基多巴）。85歲以上老年高血壓是否要治療仍有爭論，但血壓極高者或有靶器官損害者應(yīng)采用藥物治療。

20、目前HYVET研究正在進(jìn)行旨在評價(jià)抗高血壓治療對高齡老人的意義如何。,高血壓左室肥厚(LVH),是高血壓最重要并發(fā)癥，血液動(dòng)力學(xué)因素(容量和壓力負(fù)荷)和神經(jīng)體液因子(如NE、AgⅡ、內(nèi)皮素、加壓素等)綜合作用導(dǎo)致了LVH。各種降壓藥，除了肼苯噠嗪和長壓定外，都可減少LVH。限鹽、減體重對減輕LVH都有效，ACEI+利尿劑的作用比其他藥都好。LVH的心電圖指標(biāo)改善預(yù)示心血管疾患的危險(xiǎn)性減少，但尚不清楚是LVH減輕的作用還是血壓下降的作

21、用。,高血壓合并心力衰竭,治療措施宜合并使用利尿劑及ACEI。利尿劑有效的改善臨床癥狀，劑量充足的ACEI和?-阻滯劑已在大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明能降低心衰的死亡率和心血管事件的發(fā)生率。最近研究反映，在常規(guī)心衰治療的基礎(chǔ)之上加用?-阻滯劑，從小劑量開始，緩慢增加達(dá)到治療劑量，有助于心衰病人的死亡率。臨床試驗(yàn)反映，鈣拮抗劑對心衰病人無益，如必需使用二氫吡啶類鈣拮抗劑，可選用氨氯地平或非洛地平。如ACEI副反應(yīng)過大，則可用ATIIRB替代之

22、。,冠心病心絞痛或心肌梗死,降壓對冠心病病人肯定有好處，但要避免降壓過快而引起反射性心動(dòng)過速、交感神經(jīng)緊張。此類病人首選?阻滯劑與ACEI。心梗后應(yīng)當(dāng)用無內(nèi)在擬交感作用的?阻滯劑，可減少再發(fā)心梗和猝死。心梗后也可用ACEI，CCS-1臨床試驗(yàn)證實(shí)卡托普利早期治療AMI是安全和有益的，特別是對前壁梗死、心率正?；蚱煺咭嫣幐?。SAVE的臨床試驗(yàn)證明卡托普利可使AMI總死亡率的危險(xiǎn)性下降19%。SOVLD的研究證實(shí)，經(jīng)依那普利的四年治療

23、心肌梗死發(fā)生的危險(xiǎn)減少23%,不穩(wěn)定心絞痛發(fā)生的危險(xiǎn)下降23%。 HOPE的研究表明雷米普利可使心肌梗死的死亡率降低20%。ACEI可預(yù)防心衰，減少病死率。如為無Q性心?；蛐墓：笮墓δ芰己谜呖捎镁S拉帕米或地爾硫卓。有些高血壓病人合并LVH，發(fā)作心絞痛不一定有冠脈狹窄，是因?yàn)樾募⊙豕┬枋Ш狻?腦血管病,高血壓是出血或缺血型腦卒中最危險(xiǎn)因素。一般認(rèn)為在早期急性缺血型腦卒中，除非血壓很高，如>180/105 mmHg，應(yīng)暫停用降壓藥，

24、直至病情穩(wěn)定。否則過度降壓會明顯減少腦血流量。腦梗塞用溶栓療法時(shí)頭24小時(shí)要監(jiān)測血壓，只有在SBP>180mmHg，DBP>105mmHg時(shí)，才可以用靜注降壓藥控制血壓。出血型卒中血壓明顯升高，應(yīng)緊急降壓。,腎臟病變,已知所有CCB與ACEI都有腎臟保護(hù)作用。著名AIPRI試驗(yàn)結(jié)果表明雙通道排泄的苯那普利(Benazapril)長期應(yīng)用可降低腎功能不全患者尿蛋白，延緩腎衰進(jìn)程。血壓應(yīng)降至130/85mmHg,若蛋白尿>

25、;1g/d目標(biāo)血壓為125/75mmHg。在腎功能不全患者首先用ACEI，特別是雙通道排泄的，但應(yīng)從小劑量開始，密切觀察腎功能變化。若內(nèi)生肌酐清除率＜30 ml/min,一般不用ACEI。此外還可選用CCB，襻類利尿藥，α-阻滯劑。,高血壓合并糖尿病,與非糖尿病病人相比，糖尿病病人發(fā)生高血壓的比率要高出1.5-2倍。Framingham、HDS、MRFIT研究均表明，糖尿病與高血壓并存尤為嚴(yán)重，因其疾病危險(xiǎn)性相乘，可導(dǎo)致心臟死亡、

26、冠心病、充血性心力衰竭、腦血管疾病和周圍血管疾病的危險(xiǎn)性增高。糖尿病與高血壓病人腎小球功能進(jìn)行性降低，而采用抗高血壓藥物治療能延緩腎小球功能的降低。高血壓也可增加糖尿病性視網(wǎng)膜病的發(fā)生率，糖尿病患者選擇抗高血壓藥物應(yīng)考慮其對血脂、胰島素敏感性和葡萄糖代謝的作用。,高血壓合并糖尿病,HOT研究表明，將糖尿病高血壓病人的血壓降至最低水平(舒張壓<80mmHg),可明顯降低心血管事件的危險(xiǎn)性。UKPDS試驗(yàn)的證據(jù)表明嚴(yán)格控制血壓可

27、使主要微血管事件和大血管事件的危險(xiǎn)性顯著降低。,高血壓合并糖尿病,改善生活方式和降壓藥物治療具有同樣作用,須將血壓控制在130/85mmHg以下。ACEI、?阻滯劑、鈣拮抗劑、小劑量雙氫克尿噻最適用于這種病人。雖然?阻滯劑影響周圍血流，延長低血糖時(shí)間，掩蓋低血糖反應(yīng)癥狀。糖尿病病人用雙氫克尿塞加?阻滯劑治療對減少CHD病死率和總的心血管事件肯定有效。UKPDS研究表明阿替洛爾和卡托普利對伴有2型糖尿病的高血壓患者的血壓控制同樣有效。

28、HOT研究結(jié)果和ALLHAT試驗(yàn)中期結(jié)果，均證實(shí)長效CCB在糖尿病高血壓患者中的安全性和有效性。,高血壓合并糖尿病,非胰島素依賴型糖尿病有三分之一合并有腎病，是腎病最常見病因之一。 降壓治療可延緩或阻止腎功能損害進(jìn)展，延長壽命。降壓藥的選擇對有無腎病是十分重要的。ACEI，α-阻滯劑和利尿劑降壓治療、可使病人在蛋白尿出現(xiàn)之后存活10年由30%增至80%。ACEI是首選藥物，它不僅能減慢腎病進(jìn)展，在血壓正常糖尿病患者也是如此，這是近年來A

29、CEI臨床應(yīng)用最大突破，若ACEI不適合應(yīng)用則考慮血管緊張素II受體阻滯劑。一般要將血壓降至最低水平即可維持主要臟器的灌注壓就可，這樣可加強(qiáng)抗腎病的療效。,高脂血癥,首選減體重，限總熱量、脂肪酸、膽固醇、食鹽、酒，加強(qiáng)體育鍛煉。大劑量雙氫克尿塞及袢利尿劑使膽固醇、TC、LDL一過性升高， 但調(diào)節(jié)飲食可減少或消除這種副作用。小劑量雙氫克尿塞無這些副作用，用雙氫克尿塞能肯定減少這類病人的猝死率、總病死率，心肌梗塞再發(fā)率。?阻滯劑可降低膽固

30、醇，增加HDL。ACEI 、血管緊張素II受體阻滯劑、鈣拮抗劑及中樞交感興奮劑對血脂起中性作用。HMG-CoA還原劑抑制劑，即Statin類藥對CHD和腦卒中有初級和次級預(yù)防作用。,妊娠,妊娠高血壓一般定義為絕對血壓升高(140/90mmHg或更高)或妊娠期前或妊娠前3個(gè)月血壓水平升高(收縮壓升高≥25 mmHg和/或舒張壓≥15mmHg)。血壓>170/110mmHg時(shí)應(yīng)加以治療。但至今有關(guān)將血壓降至何種水平尚無定論?，F(xiàn)