高血壓診斷和治療進展

1、高血壓診斷和治療進展2015年1月19日,高血壓與正常血壓,血壓水平與心血管疾病危險性呈連續(xù)性相關，高血壓的定義是人為的。很多與血壓相關的疾病發(fā)生在通常認為是“正常血壓”的患者身上。關于降低血壓水平的效果的證據，大多數(shù)來自對高血壓患者的研究。能否將治療效果外推到血壓水平較低的個體，還不確定。有很強的理論依據來預期，降低血壓能夠使沒有高血壓 的高?；颊叩玫胶锰?，目前正在進行一些研究來探討這一可能性。,高血壓與中風危險性,不論是

2、收縮壓還是舒張壓，都在相當大的范圍內與中風的危險性有連續(xù)的正相關關系。舒張壓長期降低5mmHg可使中風的危險性降低35-40%。不存在這樣一個舒張壓的低限水平，低于這一水平時，中風的危險性不在繼續(xù)下降。隨著年齡的增長中風發(fā)生率急劇升高。血壓水平與腦出血和腦梗塞都有正相關關系，但似乎與腦出血的關系更陡直一些。,高血壓與冠心病危險性,血壓水平也與主要冠心病事件的危險有連續(xù)的正相關關系。這種相關的強度約為與中風相關強度的三分之二。未

3、發(fā)現(xiàn)有一低限水平，低于這一水平時，冠心病事件的危險性不在繼續(xù)下降。,高血壓與心力衰竭和腎臟疾病,心力衰竭及腎臟疾病的危險性也與血壓水平有關。與沒有高血壓病史者相比，有高血壓病史者的心力衰竭危險性至少增加6倍。舒張壓每降低5mmHg終末期腎臟疾病的危險性至少降低四分之一。,高血壓的定義及分類,血壓水平的定義和分類,,,,心血管疾病的危險因素,I 用于危險性分層的危險因素收縮壓和舒張壓的水平（1~3級）男性>55歲女性>

4、;65歲總膽固醇>5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病早發(fā)心血管疾病家族史,心血管疾病的危險因素II 影響預后的其他危險因素,HDL降低LDL升高肥胖mbnmbn糖尿病伴微量白蛋白尿,久坐不動的生活方式血漿纖維蛋白原增高葡萄糖耐量異常,,靶器官損害,左心室肥厚（心電圖、超聲心動圖及X線等）蛋白尿和/或輕度血肌酐濃度升高（1.2-2.0mg/dL)超聲或X線證實有動脈粥樣癍塊(頸、髂、股或主動脈)

5、視網膜動脈狹窄 靶器官損害相當于以前WHO的II期高血壓,相關臨床情況,腦血管疾病缺血性中風腦出血一過性腦缺血發(fā)作（TIA),心臟疾病心肌梗死心絞痛冠狀動脈血管重建術充血性心力衰竭,相 關 臨 床 情 況,腎臟疾病相 關 臨 床 情 況腎臟疾病糖尿病腎病腎功能衰竭(血肌酐 濃度>2.0mg/dL)相關臨床情況相當于以前WHO的3期高血壓包括臨床有表現(xiàn)的心血管疾病和腎

6、臟疾病血管疾病夾層動脈瘤有癥狀性動脈疾病高度高血壓性視網膜病變出血或滲出視乳頭水腫腎功能衰竭(血肌酐 濃度>2.0mg/dL)相關臨床情況相當于以前WHO的3期高血壓包括臨床有表現(xiàn)的心血管疾病和腎臟疾病,血管疾病夾層動脈瘤有癥狀性動脈疾病高度高血壓性視網膜病變出血或滲出視乳頭水腫,定量預后的危險分層,,,,不同血壓目標值的研究,在UKPDS研究中，最低目標血壓組達到的平均血壓是144/

7、82mmHg，與另一組平均目標血壓154/87mmHg相比，這10/5 mmHg的差別可以減少三分之一的糖尿病死亡，幾乎一半的中風危險性和三分之一的微血管并發(fā)癥。,不同血壓目標值的研究,高血壓最佳治療研究（HOT）是有18,790名高血壓患者參加的以鈣通道拮抗劑為基礎用藥的研究，用于探索三個不同目標舒張壓值的效果（80，85和90mmHg）。血壓降到138/83mmHg時，心血管事件的發(fā)生率最低。,治 療 目 標,治療高血壓的主要目的

8、是很大限度的減低總的心血管發(fā)病率和死亡率。在治療高血壓的同時還需要對所有已明確的可逆性危險因素，如吸煙、高膽固醇、糖尿病、以及有關的臨床情況進行治療。由于心血管疾病危險性與血壓之間呈連續(xù)相關，并不存在一個最低閾值，因此抗高血壓治療的目標是將血壓降低至“正常”或“理想”水平。在中風和冠心病危險性最高的患者,其治療后所產生的危險性下降程度也最大。,治療策略,綜合評估患者的危險性高危和極高危者：立即開始對高血壓和存在的其他危險因素或疾

9、病進行藥物治療。中危者：在決定是否給予藥物治療前觀察血壓和其他危險因素數(shù)周。低危者：在決定藥物治療前對患者進行較長一段時間的觀察。,治療策略,綜合治療計劃監(jiān)測血壓和其他危險因素改善生活方式，以降低血壓，控制其他危險因素藥物治療以降低血壓，控制其他危險因素和臨床情況,改善生活方式,戒煙減輕體重少量飲酒限制鈉鹽飲食調整增加體力活動心理因素和環(huán)境壓力,利尿劑,EWPHE、SHEP、STOP、MRC等臨床試驗證實小劑量噻嗪

10、類利尿劑能明顯降低腦卒中、冠心病事件的發(fā)生和逆轉左室肥厚。小劑量能避免低血鉀、糖耐量降低和心律失常等不良反應。吲達帕胺作為非噻嗪類利尿劑，除利尿作用外還有鈣拮抗作用，降壓溫和，療效確切，對心臟有保護作用。,β-阻滯劑,大規(guī)模臨床試驗證明它可減少冠心病事件，對心肌梗死具有二級預防作用。但尚未證明對高血壓患者預防心肌梗死的發(fā)生是否優(yōu)于利尿劑。與利尿劑、鈣拮抗劑合用有良好的降壓效果。但吸煙往往會降低其療效。飲食會增加倍他樂克、心得安的生

11、物利用度而對比索洛爾和吲哚洛爾無影響。CIBSI I試驗證實比索洛爾治療心力衰竭病人，若謹慎給藥，逐漸加量，患者能夠很好耐受并使心功能改善，但不提高總生存率。,鈣拮抗劑,主要有三類，其中以血管選擇性最強的二氫吡啶類應用最多，用于治療高血壓和冠心病，取得了良好效果。中國老年收縮期高血壓臨床試驗 (Syst-China)與歐洲老年收縮期高血壓臨床試驗 (Syst-Eur)，兩項研究得出相似的研究結果，服用尼群地平2~3年后，對心血管系統(tǒng)

12、具有保護效應，腦卒中的發(fā)生率較對照組降低40%，同時心血管事件、癌癥及出血等不良反應沒有明顯增加。STONE實驗和Syst-China試驗得到相似的結果。兩個實驗共同提供的證據是鈣拮抗劑可減少中風的危險性，其作用的大小似乎與在利尿劑和?-阻滯劑的試驗中相似。INSIGHT和NORDIL研究發(fā)現(xiàn)，鈣拮抗劑同利尿劑和?-阻滯劑效果相近，能減少腦卒中、心肌梗死和其它心血管疾病的死亡。,ACE抑制劑,ACEI具有較強的降壓作用，能逆轉血管壁

13、、心臟的不良重塑，恢復其結構和功能。并能改善胰島素抵抗，對糖、脂肪等代謝無不良作用。其抗高血壓機制除減少血管緊張素Ⅱ生成，減慢緩激肽降解，增加前列腺素合成外，還與血管內皮功能恢復，內皮舒張因子(EDRF, NO)生成增加有關。ACEI能預防或逆轉腎小球基底膜的糖化，有效地延緩胰島素依賴型糖尿病患者，特別是伴有蛋白尿患者腎臟病變的進程，改善患者的預后。CAPPP臨床試驗提示ACEI能有效降低心力衰竭患者的病殘率和死亡率。HOPE的

14、研究表明，在心血管病事件的高?；颊咭约疤悄虿』颊咧?，ACEI可使心血管病死亡率降低25%,心肌梗死死亡率20%，中風發(fā)生率降低32%。,血管緊張素II受體拮抗劑,血管緊張素II受體拮抗劑藥效與ACEI相似，但無干咳副作用，由于尚無長期心臟和腎臟保護數(shù)據，該藥只用于有ACEI適應癥但又不能耐受ACEI的病人。,?-阻滯劑,降壓確切，對高脂血癥和糖耐量異常者可能有利。能逆轉左室肥厚，改善胰島素抵抗，明顯改善前列腺肥大患者的排尿困難。ALL

15、HAT研究中?-阻滯劑組發(fā)生的主要心血管事件高于利尿劑組，因此建議?-阻滯劑作為次選降壓藥物。,藥物治療原則,不強調一線藥物,而是根據不同情況選擇不同藥物從低劑量開始，根據患者的反應調節(jié)劑量合理的聯(lián)合用藥如果一個藥物的療效反應很差，或是耐受性差，可換另一類型藥物，而非加大第一個藥物劑量或加用第二個藥物使用一天一次具有24小時降壓療效的長效藥物,抗高血壓藥物的選擇,各種藥物都可用于降壓治療的開始和維持，但是選擇藥物受到很多因素影響

16、社會經濟因素每個患者發(fā)生心血管疾病的危險性已存在靶器官損害與治療其他疾病所用藥物間的相互作用個體化的治療某類藥物對心血管疾病危險性降低證據的強度,建議在高血壓合并某些情況時必須用某種藥,,,,某些藥物對伴隨癥狀有益,,,,某些藥物可能對伴隨癥狀起不良作用,,,,單一藥物治療和聯(lián)合藥物治療,對于很多高血壓患者來說，單一藥物治療并不能達到理想血壓水平。不同類別的藥物聯(lián)合應用能較單用一種藥物更大幅度地降低血壓。,推薦的比較合理的

17、聯(lián)合用藥,ACEI與利尿劑鈣拮抗劑與?受體阻制劑ACEI與鈣拮抗劑利尿藥與?受體阻制劑?受體阻制劑與?受體阻制劑 合理的配方還應考慮到各藥作用時間的一致性,降壓療效反應不佳,需考慮下述情況：假性頑固高血壓白大衣高血壓老年人因肱動脈壁硬化測壓不準過度肥胖，測壓氣囊長度不夠,需考慮下述情況：不能按囑咐服藥，依從性差血容量過多鹽攝入過多腎臟進行性損害（腎硬化）血壓下降反射性交感緊張,引起水鈉儲留利尿劑使用不當

18、,降壓療效反應不佳,特殊類型高血壓或并發(fā)癥或合并癥選用藥物治療原則,老年人高血壓,老年人ISH是冠心病、心衰、腦卒中、晚期腎病、總死亡率的危險因子,SBP升高比DBP升高更危險。經美國SHEP、Syst-Eur、Syst-China三組臨床試驗證明降壓治療組可降低這類患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生與死亡率。老年人由于球旁器退化，PRA較低，另外肝腎功能均有不同程度減退，用藥劑量應為年輕人的1/2。首選常效鈣拮抗劑，對ISH有特效，Syst-E

19、ur實驗的數(shù)據表明，鈣拮抗劑治療可降低單純收縮期高血壓患者老年性癡呆的危險性。其次為ACEI。,老年人高血壓,老年人降壓標準和年輕人一樣應140/90mmHg。ISH可降到<160mmHg，如降不到<160mmHg，則越接近正常越好。避免使用能引起體位性低血壓的藥物（如?阻滯劑、大劑量雙氫克尿噻）和影響認知能力的藥物（如可樂定、甲基多巴）。85歲以上老年高血壓是否要治療仍有爭論，但血壓極高者或有靶器官損害者應采用藥物治療。

20、目前HYVET研究正在進行旨在評價抗高血壓治療對高齡老人的意義如何。,高血壓左室肥厚(LVH),是高血壓最重要并發(fā)癥，血液動力學因素(容量和壓力負荷)和神經體液因子(如NE、AgⅡ、內皮素、加壓素等)綜合作用導致了LVH。各種降壓藥，除了肼苯噠嗪和長壓定外，都可減少LVH。限鹽、減體重對減輕LVH都有效，ACEI+利尿劑的作用比其他藥都好。LVH的心電圖指標改善預示心血管疾患的危險性減少，但尚不清楚是LVH減輕的作用還是血壓下降的作

21、用。,高血壓合并心力衰竭,治療措施宜合并使用利尿劑及ACEI。利尿劑有效的改善臨床癥狀，劑量充足的ACEI和?-阻滯劑已在大規(guī)模臨床試驗證明能降低心衰的死亡率和心血管事件的發(fā)生率。最近研究反映，在常規(guī)心衰治療的基礎之上加用?-阻滯劑，從小劑量開始，緩慢增加達到治療劑量，有助于心衰病人的死亡率。臨床試驗反映，鈣拮抗劑對心衰病人無益，如必需使用二氫吡啶類鈣拮抗劑，可選用氨氯地平或非洛地平。如ACEI副反應過大，則可用ATIIRB替代之

22、。,冠心病心絞痛或心肌梗死,降壓對冠心病病人肯定有好處，但要避免降壓過快而引起反射性心動過速、交感神經緊張。此類病人首選?阻滯劑與ACEI。心梗后應當用無內在擬交感作用的?阻滯劑，可減少再發(fā)心梗和猝死。心梗后也可用ACEI，CCS-1臨床試驗證實卡托普利早期治療AMI是安全和有益的，特別是對前壁梗死、心率正常或偏快者益處更大。SAVE的臨床試驗證明卡托普利可使AMI總死亡率的危險性下降19%。SOVLD的研究證實，經依那普利的四年治療

23、心肌梗死發(fā)生的危險減少23%,不穩(wěn)定心絞痛發(fā)生的危險下降23%。 HOPE的研究表明雷米普利可使心肌梗死的死亡率降低20%。ACEI可預防心衰，減少病死率。如為無Q性心?；蛐墓：笮墓δ芰己谜呖捎镁S拉帕米或地爾硫卓。有些高血壓病人合并LVH，發(fā)作心絞痛不一定有冠脈狹窄，是因為心肌氧供需失衡。,腦血管病,高血壓是出血或缺血型腦卒中最危險因素。一般認為在早期急性缺血型腦卒中，除非血壓很高，如>180/105 mmHg，應暫停用降壓藥，

24、直至病情穩(wěn)定。否則過度降壓會明顯減少腦血流量。腦梗塞用溶栓療法時頭24小時要監(jiān)測血壓，只有在SBP>180mmHg，DBP>105mmHg時，才可以用靜注降壓藥控制血壓。出血型卒中血壓明顯升高，應緊急降壓。,腎臟病變,已知所有CCB與ACEI都有腎臟保護作用。著名AIPRI試驗結果表明雙通道排泄的苯那普利(Benazapril)長期應用可降低腎功能不全患者尿蛋白，延緩腎衰進程。血壓應降至130/85mmHg,若蛋白尿>

25、;1g/d目標血壓為125/75mmHg。在腎功能不全患者首先用ACEI，特別是雙通道排泄的，但應從小劑量開始，密切觀察腎功能變化。若內生肌酐清除率＜30 ml/min,一般不用ACEI。此外還可選用CCB，襻類利尿藥，α-阻滯劑。,高血壓合并糖尿病,與非糖尿病病人相比，糖尿病病人發(fā)生高血壓的比率要高出1.5-2倍。Framingham、HDS、MRFIT研究均表明，糖尿病與高血壓并存尤為嚴重，因其疾病危險性相乘，可導致心臟死亡、

26、冠心病、充血性心力衰竭、腦血管疾病和周圍血管疾病的危險性增高。糖尿病與高血壓病人腎小球功能進行性降低，而采用抗高血壓藥物治療能延緩腎小球功能的降低。高血壓也可增加糖尿病性視網膜病的發(fā)生率，糖尿病患者選擇抗高血壓藥物應考慮其對血脂、胰島素敏感性和葡萄糖代謝的作用。,高血壓合并糖尿病,HOT研究表明，將糖尿病高血壓病人的血壓降至最低水平(舒張壓<80mmHg),可明顯降低心血管事件的危險性。UKPDS試驗的證據表明嚴格控制血壓可

27、使主要微血管事件和大血管事件的危險性顯著降低。,高血壓合并糖尿病,改善生活方式和降壓藥物治療具有同樣作用,須將血壓控制在130/85mmHg以下。ACEI、?阻滯劑、鈣拮抗劑、小劑量雙氫克尿噻最適用于這種病人。雖然?阻滯劑影響周圍血流，延長低血糖時間，掩蓋低血糖反應癥狀。糖尿病病人用雙氫克尿塞加?阻滯劑治療對減少CHD病死率和總的心血管事件肯定有效。UKPDS研究表明阿替洛爾和卡托普利對伴有2型糖尿病的高血壓患者的血壓控制同樣有效。

28、HOT研究結果和ALLHAT試驗中期結果，均證實長效CCB在糖尿病高血壓患者中的安全性和有效性。,高血壓合并糖尿病,非胰島素依賴型糖尿病有三分之一合并有腎病，是腎病最常見病因之一。 降壓治療可延緩或阻止腎功能損害進展，延長壽命。降壓藥的選擇對有無腎病是十分重要的。ACEI，α-阻滯劑和利尿劑降壓治療、可使病人在蛋白尿出現(xiàn)之后存活10年由30%增至80%。ACEI是首選藥物，它不僅能減慢腎病進展，在血壓正常糖尿病患者也是如此，這是近年來A

29、CEI臨床應用最大突破，若ACEI不適合應用則考慮血管緊張素II受體阻滯劑。一般要將血壓降至最低水平即可維持主要臟器的灌注壓就可，這樣可加強抗腎病的療效。,高脂血癥,首選減體重，限總熱量、脂肪酸、膽固醇、食鹽、酒，加強體育鍛煉。大劑量雙氫克尿塞及袢利尿劑使膽固醇、TC、LDL一過性升高， 但調節(jié)飲食可減少或消除這種副作用。小劑量雙氫克尿塞無這些副作用，用雙氫克尿塞能肯定減少這類病人的猝死率、總病死率，心肌梗塞再發(fā)率。?阻滯劑可降低膽固

30、醇，增加HDL。ACEI 、血管緊張素II受體阻滯劑、鈣拮抗劑及中樞交感興奮劑對血脂起中性作用。HMG-CoA還原劑抑制劑，即Statin類藥對CHD和腦卒中有初級和次級預防作用。,妊娠,妊娠高血壓一般定義為絕對血壓升高(140/90mmHg或更高)或妊娠期前或妊娠前3個月血壓水平升高(收縮壓升高≥25 mmHg和/或舒張壓≥15mmHg)。血壓>170/110mmHg時應加以治療。但至今有關將血壓降至何種水平尚無定論。現(xiàn)