高血壓社區(qū)規(guī)范化管理服務規(guī)范解讀

1、國家基本公共衛(wèi)生服務項目高血壓患者健康管理服務規(guī)范,一、服務對象,我國社區(qū)35歲以上高血壓患者與合并癥,糖尿病 12%,,1.1%,1.2%,1種合并癥28%； 2種合并癥6%；,社區(qū)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者,二、服務內(nèi)容,篩查隨訪評估 分類干預 健康體檢,,（一）篩查,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就診時為其測血壓 社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室

2、對第一次發(fā)現(xiàn)SBP≥140和/或DBP≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查。對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診 建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導,,血壓水平的定義和分級,級 別收 縮 壓（mmHg）/ 舒 張 壓（mmHg） 正常血壓<120和<80 正常高值120～

3、139和/或80～89 高血壓≥140和/或≥90 1級高血壓（輕度）140～159和/或90～99 2級高血壓（中度）160～179和/或100～109 3級高血壓（重度）≥180和/或≥110 單純收縮期高血壓≥140和<90注：⑴、本表與2010《中國高血壓防治指南》相同；⑵、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別

4、為準；⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。,,,,高血壓患者診斷和建檔,村醫(yī)可以進行初步診斷和建檔建議由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心及上級醫(yī)療機構(gòu)對高血壓患者進行確診、評估和制定治療方案。,高血壓患者健康管理服務規(guī)范服務流程-高血壓患者篩查流程圖,09年規(guī)范為3天后復查,（二）隨訪評估,社區(qū)衛(wèi)生服務站或村衛(wèi)生室對原發(fā)性高血壓患者，每年提供至少4次面對面隨訪 測量血壓并評估是否存在危急情況若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上

5、次隨訪到此次隨訪期間的癥狀 測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI） 詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等 了解患者服藥情況,,高血壓患者健康管理服務規(guī)范服務流程-高血壓患者隨訪流程圖,,對血壓控制滿意（SBP<140且DBP<90mmHg）、無藥物不良反應、無新并發(fā)癥或原并發(fā)癥無加重患者,預約下一次隨訪時間,(三) 分類干預,,對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即SBP≥140

6、和（或）DBP≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者,結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物, 2周內(nèi)隨訪,對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者,,,建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況,,,對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診,（四）健康體檢,社區(qū)衛(wèi)生服務站

7、或村衛(wèi)生室應對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，體檢內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表,,《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表,高血壓的非藥物治療,堅持預防為主非藥物治療有輕度降壓作用具體內(nèi)容： 合理膳食 限鹽少

8、脂 適量運動 控制體重 戒煙限酒 心理平衡,,非藥物療法內(nèi)容和目標,內(nèi) 容目 標減少鈉鹽攝入每人每日食鹽小于6克；合理飲食減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤；規(guī)律運動每周3~5次中等量運動；控制體重BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm；戒煙堅決戒煙；限酒不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于1兩; 葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩；

9、心理平衡調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力。,,,,,高血壓治療目標,高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大程度地降低 心腦血管病發(fā)病率及死亡率； 目標血壓： 普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下； 老年（≥65歲）患者的收縮壓降至150 mmHg以下； 年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至 130/80 mmHg； 如能耐受，所有患者的血壓還可進一步降低。但冠心 病患者舒張壓低于60

10、mmHg時應引起關(guān)注。 在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因 素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。,,高血壓藥物治療的原則,小劑量開始多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時平穩(wěn)降壓，盡量用長效藥個體化治療,,雙向轉(zhuǎn)診原則,轉(zhuǎn)診原則 確?；颊叩陌踩陀行е委煴M量減輕患者的經(jīng)濟負擔最大限度發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和專科醫(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）患者就

11、診時病情較重連續(xù)2次隨訪血壓不滿意連續(xù)2次隨訪藥物不良反應沒有改善有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重 轉(zhuǎn)入（上級醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)） 診斷明確治療方案確定血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定,,三、服務要求,高血壓患者的健康管理應由醫(yī)生負責，與門診服務結(jié)合，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）醫(yī)務人員應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式 社區(qū)衛(wèi)生服務中心（

12、站） 、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。,,服務要求,有條件的地區(qū)，對人員規(guī)范培訓后，參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理 發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務 加強宣傳，使更多患者和居民愿意接受服務 每次提供服務后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案,四、組織和實施,衛(wèi)生行政部門：負責轄區(qū)內(nèi)基本公共衛(wèi)生服務高血壓患者健康管理服務工作

13、的組織領(lǐng)導和管理；制定相關(guān)工作計劃并組織實施；落實基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費；協(xié)調(diào)解決工作中的問題；組織開展督導、考核和評價。,疾病預防控制機構(gòu)： 負責轄區(qū)內(nèi)基本公共衛(wèi)生服務高血壓患者健康管理服務的技術(shù)指導工作，具體包括：制定相關(guān)工作規(guī)范或技術(shù)方案；對醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展業(yè)務培訓和技術(shù)指導；定期匯總、審核、分析數(shù)據(jù)信息并及時上報。協(xié)助衛(wèi)生行政部門開展考核評估，按時完成評估報告。,醫(yī)療機構(gòu)（縣級以上醫(yī)院）對基層醫(yī)療衛(wèi)

14、生機構(gòu)的高血壓患者健康管理服務給予技術(shù)指導和業(yè)務培訓；與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診機制：接受基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)診的患者，將已確診和病情平穩(wěn)患者轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按要求收集、管理和上報患者發(fā)現(xiàn)和隨訪管理信息；參與轄區(qū)高血壓管理工作的督導、質(zhì)控和效果評價,社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次前來就診時為其測量血壓；組織對轄區(qū)高危人群開展生活方式指導，并建議其每半年至少測量一次血壓；組織

15、對轄區(qū)已確診的原發(fā)性高血壓患者按《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》要求進行隨訪評估和分類干預，有條件的地區(qū)應參考《中國高血壓防治指南》對患者進行管理；對轄區(qū)內(nèi)已確診的原發(fā)性高血壓患者每年進行1次較全面的健康體檢；,社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）建立與縣及縣以上醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務站（村衛(wèi)生室）上下互助的雙向轉(zhuǎn)診機制，將病情復雜的病例及時轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，將病情穩(wěn)定的病例轉(zhuǎn)回所屬社區(qū)管理；結(jié)合本地區(qū)社區(qū)診斷和門診服務等工作，組織開展轄區(qū)高

16、血壓患者篩查工作；組織開展本地區(qū)高血壓防治知識和健康管理服務宣傳工作，使更多的患者和居民愿意接受服務；建立轄區(qū)高血壓病人管理信息登記、報告制度，定期匯總上報轄區(qū)高血壓病人健康管理情況。,社區(qū)衛(wèi)生服務站（村衛(wèi)生室）對社區(qū)35歲及以上常住居民，每年在其第一次前來就診時為其測量血壓；對社區(qū)高危人群開展生活方式指導，并建議其每半年至少測量一次血壓；對社區(qū)已確診的原發(fā)性高血壓患者按《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》要求進行隨訪評估和分類干預，

17、有條件的地區(qū)應參考《中國高血壓防治指南》對患者進行管理；,社區(qū)衛(wèi)生服務站（村衛(wèi)生室）建立與社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）的轉(zhuǎn)診機制，將病情復雜的病例及時轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，并主動隨訪轉(zhuǎn)診情況；開展社區(qū)高血壓防治知識和健康管理服務宣傳工作，使更多患者和居民愿意接受服務；登記并定期匯總上報社區(qū)高血壓病人健康管理情況。,高血壓患者隨訪服務記錄表（1）,1．本表為高血壓患者在接受隨訪服務時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢后填寫城鄉(xiāng)居民健康檔

18、案管理服務規(guī)范的健康體檢表。2．體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況， 斜線后下填寫下次隨訪時應調(diào)整到的目標。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次 隨訪時測量體重并指導患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如 有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?高血壓患者隨訪服務記錄表（2）,3．生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與

19、患者共同制定 下次隨訪目標。 日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“×× 支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“××支”。 日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒 “××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“××兩”。白酒1兩相當

20、于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。 運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情 況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。 攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的 “輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標攝鹽情況。 心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應的選項。 遵醫(yī)行為：指患者

21、是否遵照醫(yī)生的指導去改善生活方式。4．輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機構(gòu)進行的輔助檢查結(jié)果。,高血壓患者隨訪服務記錄表（3）,5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服 藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應：患者服用降壓藥物有明顯藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。7．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中

22、選擇一項在“□” 中填上相應的數(shù)字。“控制滿意”意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血壓 控制不滿意，無其他異常、“不良反應”意為存在藥物不良反應、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并 發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結(jié)合上次 隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。8．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。9．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要

23、寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄 寫明轉(zhuǎn)診原因。10.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。11.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。,五、考核要求考核內(nèi)容：抽查的高血壓、糖尿病患者規(guī)范健康管理情況（與國家規(guī)范比較，國家考核沒有把數(shù)量指標——健康管理率列入考核）考核分值：各5分,考核指標高血壓、糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已

24、管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100％ 高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％ 管理人群血壓、血糖控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％,,國家規(guī)范的要求服務內(nèi)容：篩查、隨訪評估、分類干預、健康體檢考核重點：（1）隨訪評估：按照要求做了沒有。（2）分類干預：高血壓患者 對血壓控制滿意、無藥

25、物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者——預約下一次隨訪。 對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者——調(diào)整用藥，2周內(nèi)隨訪。 對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況,分類干預：糖尿病患者對血糖控制滿意、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者——預約下一次隨訪；對第一次出現(xiàn)血糖控制不滿意，或

26、出現(xiàn)藥物不良反應的患者——調(diào)整藥物；對連續(xù)兩次出現(xiàn)血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。,（3）健康體檢： 對原發(fā)性高血壓患者和確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷具體

27、內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表（沒有輔助檢查要求）。,指標說明（1） 抽查的患者規(guī)范管理率=抽查的真實檔案中規(guī)范管理的人數(shù)/抽查的真實的年內(nèi)管理人數(shù)*100% 規(guī)范管理的內(nèi)涵（1）按照規(guī)范要求，全年至少提供4次面對面隨訪和一次健康體檢，年內(nèi)新建檔案者，按照相應要求次數(shù)隨訪；（2）隨訪表、體檢表符合規(guī)范要求；（3）連續(xù)兩次血壓或血糖控制不滿意有建議轉(zhuǎn)診記錄。,指標說明（2） 抽查的患者控制率=抽查

28、的真實檔案中最近一次年內(nèi)隨訪血壓（或空腹血糖）達標人數(shù)/抽查的真實的年內(nèi)已管理人數(shù)*100% 血壓控制：指收縮壓<140mmHg并且舒張壓<90mmHg 血糖控制：空腹血糖控制達標值為 ≤ 7.0mmol/L,數(shù)據(jù)資料來源1、隨機抽查的患者健康管理檔案，核查上一年服務記錄。2、考核的每縣（區(qū)）隨機抽查高血壓、糖尿病患者至少各20份不失訪檔案。3、核查要點：（1）檔案信息是否真實；（2）在真實檔案中，根據(jù)檔案

29、記錄，核查檔案填寫是否符合國家2011年規(guī)范要求；（3）核查上一年最后一次隨訪記錄的血壓（或血糖）達標情況。,核查方式：（1）失訪的判斷：未聯(lián)系上（電話關(guān)機、停機、無人接、空號、錯號等）；不知道自己/核查對象是高血壓或糖尿病患病者；不知道/不記得自己/核查對象接受隨訪、體檢情況。（2）真實性核查：是否接受隨訪，與記錄是否相符；是否接受體檢，與記錄是否相符；最后一次的隨訪服務是否相符。,核查方式（3）規(guī)范性核查。出現(xiàn)以下情況之一

30、的，即視為不規(guī)范： 隨訪表、體檢表不齊全，或項目內(nèi)容不符合國家規(guī)范要求； 體檢表記錄中，對高血壓患者未量血壓，糖尿病患者未測空腹血糖、未查足背動脈搏動，未填寫現(xiàn)存主要健康問題、健康評價錯誤以及危險因素控制不正確； 隨訪次數(shù)未達到國家規(guī)范要求； 最后一次隨訪記錄中，空項、錯項、漏項≥3，或未填血糖值； 對連續(xù)兩次血壓（或血糖）控制不滿意未建議轉(zhuǎn)診。,核查方式,（4）控制達標核查 以最后一次的隨訪記錄的血壓值、空

31、腹血糖值是否達標進行判斷。,評分標準（1）抽查高血壓患者、糖尿病患者規(guī)范管理：4分得分=（抽查的規(guī)范管理率/60%*4分）?（不真實檔案數(shù)*1分）；有4份及以上檔案不真實，得分為0。（2）抽查患者血壓控制：得分=抽查的患者血壓控制率/40%*1分；（3）抽查患者血糖控制：得分=抽查的患者血糖控制率/35%*1分,核查工具表： 考核的縣、區(qū)各填一張。根據(jù)評分標準，記錄每個考核機構(gòu)抽查的總數(shù)、失訪數(shù)、不失訪數(shù)（其中真實數(shù)與不真

32、實數(shù)）、真實數(shù)中規(guī)范數(shù)與不規(guī)范數(shù)，以及最后一次隨訪的血壓值（或血糖值）。 備注欄里填寫扣分理由及必要的補充說明。按照評分標準，計算分值。,16個省國家考核的得分情況（1）高血壓患者規(guī)范管理率（指標值60%）：平均59.0%。最高100%，最低2.5%，8個?。▍^(qū)、市）不達標。（2）高血壓患者控制率（指標值40%）：平均60.7%。最高82.9%，最低30%。有1個省不達標。（3）糖尿病患者規(guī)范管理率（指標值60%）：平均47

33、.8%最高100%；最低0； 10個?。▍^(qū)、市）不達標。（4）糖尿病患者血糖控制率（指標值35%）：平均49.1%最高68.1%；最低20.0%； 3個?。▍^(qū)、市）不達標。,,存在的主要問題：1.對高血壓、糖尿病患者健康管理項目的服務規(guī)范理解不到位；2.年度內(nèi)面對面的隨訪次數(shù)不足，血糖未檢測；3.部分健康體檢沒有落實；4.分類干預大部分沒有落實； 5.填寫缺項、漏項、空項；6.健康評價與隨訪分類的填寫有誤；,,,,,