高血壓服務管理規(guī)范

1、高血壓病健康管理規(guī)范 老城社區(qū)衛(wèi)生服務中心：汪卓,高血壓管理的基本框架,高血壓社區(qū)健康管理服務規(guī)范,,轄區(qū)內(nèi)35歲以上原發(fā)性高血壓患者、高血壓高?；颊?高血壓病的基礎(chǔ)知識,1.高血壓病基本定義高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性心血管損害的疾病; 是最常見的慢性??；是心腦血管病最主要的危險因素。經(jīng)非同日（一般間隔2周）三次測量，血壓≥140和/或≥90mmHg，可考慮診為高血壓病。,影響動脈

2、血壓的因素,,NCCD,,高血壓“三率”水平,高血壓控制狀況,美國,NHANES I,1976-80,美國,NHANES II,1988-91,中國,高血壓調(diào)查,1991,知曉率,51%,73%,27%,治療率,31%,55%,12%,控制率,10%,29%,3%,美國資料為18-74歲人群，中國資料為15歲以上人群。資料來源：JNC VI；陶壽淇等，中國高血壓雜志 1995。 內(nèi)部資料。,,,,中國,高血壓調(diào)查,2002*,30.2%

3、,24.7%,6.1%,高血壓的危害,血壓水平升高,中國的高血壓患病率,,,,,我國不同地區(qū)高血壓患病率(1991),≥15%≥10%~14.9%＜10%,高血壓患者分布圖,就醫(yī)分布圖,社區(qū)和鄉(xiāng)村是高血壓防治主戰(zhàn)場基層醫(yī)生是高血壓防治主力軍,表1 血壓水平的定義和分級,級 別收 縮 壓（mmHg）/ 舒 張 壓（mmHg）正常血壓<120和<80正常高值120～139和/

4、或80～89高血壓≥140和/或≥901級高血壓（輕度）140～159和/或90～992級高血壓（中度）160～179和/或100～1093級高血壓（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90注：⑴、本表摘自2009《中國高血壓防治指南》；⑵、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準；⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2

5、、3級。,,,高血壓發(fā)病的危險因素,不可改變的危險因素 可改變的危險因素,,,年齡 超重、肥胖 性別 膳食高鹽、低鉀、低鈣 遺傳因素 長期超量飲酒 血脂紊亂 缺乏體力活動

6、 長期精神緊張,,按患者的心血管危險絕對水平分層 （2009年基層版指南）,注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。 1低 3中 5高,簡化危險分層,,,,,,,,,高血壓預防,高危人群的識別與干預 具有下列一項及以上危險因素者，視為高危人群：收縮壓介于120～139mmHg之間和/或舒張壓介于80～89mmHg之間；超重或肥胖（BMI≥24 kg/m2和/或腰圍男性≥85cm， 女性≥

7、80cm）；高血壓家族史（一、二級親屬）；長期過量飲酒（每日飲白酒≥100m1且每周飲酒≥4次）；長期膳食高鹽（食鹽量≥10克/日）。年齡≥55歲,高血壓防治的基本理念,高血壓是可控的，大多數(shù)需長期治療;降壓治療的好處公認，可降低高血壓患者腦卒中及心臟病風險;降壓治療要達標；高血壓可改變的危險因素：超重/肥胖, 高鹽飲食，長期過量飲酒，長期過度精神緊張。,服務對象,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。需要排除繼發(fā)性高血

8、壓病。,繼發(fā)性高血壓分類,排除繼發(fā)性高血壓,常見繼發(fā)性高血壓如下：腎臟病腎動脈狹窄庫欣綜合征原發(fā)性醛固酮增多癥肢端肥大癥嗜鉻細胞瘤大動脈疾病睡眠呼吸暫停低通氣綜合征藥物引起的高血壓,以下幾種情況應警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴重（達3級以上）血壓升高伴肌無力或麻痹，呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗(嗜鉻

9、）下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動脈等搏動減弱或不能觸及（大動脈疾?。┙祲盒Ч?，不易控制,排除繼發(fā)性高血壓,服務內(nèi)容,一、高血壓篩查1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就診時為其測量血壓。2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓

10、。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。,高血壓篩查流程圖,,篩查流程途徑,機會性篩查就醫(yī)中通過血壓測量發(fā)現(xiàn)或確診高的血壓患；重點人群篩查各級醫(yī)療機構(gòu)首診測壓（35歲及以上）發(fā)現(xiàn)的高血壓患者。高危人群篩查登記、確診的高血壓患者。,健康體檢 從業(yè)人員健康

11、體檢、職工健康檢查時檢出高血壓患者。居民健康建檔 在建立居民健康檔案中發(fā)現(xiàn)的高血壓患者。收集社區(qū)內(nèi)已確診患者信息 利用家庭訪視等機會收集不在社區(qū)確診的患者信息。,,,,,,,,,,,處理總則,未患高血壓居民 定期測量血壓可疑高血壓居民 建議復查，必要時協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院； 已確診的高血壓患者 進行分類管理，填寫高血壓專案首頁。（見下頁）,,,高血壓分層分級管理內(nèi)容,,,,高血壓管理級別與調(diào)整

12、,①根據(jù)初診高血壓患者的血壓水平，危險因素，靶器官損害，伴臨床疾患進行危險分層，然后分級管理。②伴心腦血管病，糖尿病——高?！?級管理：長期不變③伴靶器官損害 ——高?！?級管理：一般不變④僅據(jù)血壓水平 ——高危——3級管理：可調(diào)整 或1-2個危險因素 ——中?！?級管理： 可調(diào)整 管理1年后視情況調(diào)整；血壓連續(xù)6個月控制好的，可謹慎降低管理級別

13、 對新發(fā)生心腦血管病，腎病及糖尿病及時升級管理,社區(qū)高血壓病例管理流程圖,隨訪內(nèi)容測量血壓。詢問癥狀和生活方式（上次隨訪到此次隨訪期間）：包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況、心理狀態(tài)等。評估是否存在危急癥狀：如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾

14、病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，應在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。,身體測量：測量身高、體重、心率、腰圍。計算體重指數(shù)（BMI）。了解患者服藥情況。根據(jù)患者血壓控制情況和臨床表現(xiàn)，進行分類處理。,血壓控制滿意,收縮壓<140mmHg 且 舒張壓<90mmHg 無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)---則繼續(xù)原方案治療，按時隨訪。 有藥物副作用---調(diào)整用藥，2周時隨訪1次 出現(xiàn)并新發(fā)癥或原并發(fā)癥加重---向上級醫(yī)

15、院轉(zhuǎn) 診，并在2周內(nèi)隨訪,血壓控制不滿意,收縮壓≥140mmHg 和（或）舒張壓≥90mmH無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)-分析用藥情況，調(diào)整治療方案。有藥物副作用--觀察藥物副作用，調(diào)整治療方案出現(xiàn)并新發(fā)癥或原并發(fā)癥加重--向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診， 并在2周內(nèi)隨訪,對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重者，轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。,開展有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方

16、式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。 告訴患者出現(xiàn)下列異常異常時應立即復診。 -- 頭暈頭痛 惡心嘔吐 心悸胸悶 心前區(qū)疼痛 視物模糊、眼痛 四肢發(fā)麻、水腫、間歇性跛行,隨訪管理要求：按照危險分層，分別進行一、二、三級管理隨訪管理形式：門診隨訪管理： 適用于定期去醫(yī)院就診的患者。門診醫(yī)生利用患者就診時開展患者管理。社區(qū)隨訪管理： 有條件的社區(qū)，對于行動不便或由于各種原因不

17、能定期去醫(yī)院就診的患者，醫(yī)生可通過在社區(qū)設點或上門服務開展患者管理。條件不成熟的社區(qū)，對行動不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者，可通過固定時間把患者集中等形式開展患者群體管理。,,,,,,,,,,,一）高血壓非藥物治療1 堅持預防為主2 非藥物治療有輕度降壓作用3 具體內(nèi)容：合理膳食 限鹽少脂適量運動 控制體重戒煙限酒 心理平衡,非藥物療法內(nèi)容和目標,內(nèi) 容目 標減少鈉鹽攝入每人每日

18、食鹽小于6克；合理飲食減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤；規(guī)律運動每周3~5次中量運動；控制體重BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm；戒煙堅決戒煙；限酒不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于1兩; 葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩；心理平衡調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力。,,,,非藥物治療的作用,,二）高血壓藥物治療高血壓藥物治療的原則：,小劑量開始多數(shù)終身治療、避

19、免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時平穩(wěn)降壓，盡量用長效藥個體化治療,,,降壓藥物的選擇（1）,,降壓藥物的選擇（2）,,降壓藥物的選擇（3）,,,,,,但單一用藥僅使30％－60％患者達標。2級高血壓以上或高于目標值20mmHg以上的患者，常需聯(lián)合用藥。高血壓合并多種其他情況時，需要聯(lián)合用藥。,,,,,,,,,,,,,ACE抑制劑,鈣拮抗劑,AT1-受體阻滯劑,利尿劑,?-阻滯劑,?-阻滯劑,不同種類抗高血壓藥的聯(lián)用方式,

20、方框指對照干預試驗證實有效的抗高血壓藥物種類,高血壓病管理的雙向轉(zhuǎn)診,原則,轉(zhuǎn)診目的確?；颊叩陌踩陀行е委熥畲笙薅鹊陌l(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用盡量減輕患者的經(jīng)濟負擔,,,轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）,轉(zhuǎn)出標準患者就診時病情較重，需立即社區(qū)醫(yī)院無法保證病人安全轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)急診）社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)需上級醫(yī)院對患者作出診斷治療建議（轉(zhuǎn)門診）隨訪社區(qū)醫(yī)生在規(guī)定時間內(nèi)對患者進行隨訪詢問其在上級醫(yī)院的就診情況將

21、上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回的患者繼續(xù)納入社區(qū)高血壓病例管理。,轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）,立即轉(zhuǎn)診防止病人出現(xiàn)急性并發(fā)癥高血壓腦病急性左心衰急性腎功能衰竭腦血管意外安全轉(zhuǎn)診必要的搶救設施必要的人員配備急救車,轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）,一、收縮壓≥210mmHg和或舒張壓≥120 mmHg鎮(zhèn)靜、吸氧立即使用靜脈降壓藥物硝普鈉 10ug./分鐘 靜脈輸入（50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入50

22、0ml液體中，每分鐘15滴，避光輸入）評價靶器官受累并有潛在危及生命的情況有無胸部劇烈撕裂樣疼痛（動脈夾層？）病人意識是否清楚、對答是否切題、肢體活動是否良好檢查心肺體征，有無奔馬律，雙肺有無濕性羅音進行心電圖檢查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性,轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）,二、收縮壓>180 mmHg和/或舒張壓>110 mmHg 有合并癥的患者：合并心臟意外的病人：硝酸甘油 10～200ug/分

23、鐘 靜脈輸入（10mg 溶于500ml 5%葡萄糖中，每分鐘8滴起）硝普鈉 10ug./分鐘 靜脈輸入（ 50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液體中，每分鐘15滴，避光輸入）有心衰癥狀的予以速尿40mg靜脈入壺有腦血管意外可能的病人應當將血壓控制在收縮壓不低于160mmHg水平可疑動脈夾層的患者，止痛鎮(zhèn)靜（杜冷丁50mg+非那根25mg im）控制血壓：使用靜脈藥物控制血壓硝普鈉 10ug./分鐘靜

24、脈輸入，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)降壓藥物的速度，將收縮壓控制在100-120mmHg.在吸氧、監(jiān)護的情況下用急救車立即轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院急診科,轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）,三、收縮壓>180 mmHg和/或舒張壓>110 mmHg 無明顯合并癥安靜、吸氧判斷--有無胸部劇烈撕裂樣疼痛（動脈夾層？）--病人意識是否清楚、對答是否切題、肢體活動是否良好檢查--心肺體征，有無奔馬律，雙肺有無濕性羅音心電圖--檢查排除心肌缺血和

25、心肌梗死的可能性如果不考慮患者有心腦血管意外的情況發(fā)生，可選擇立即舌下含服心痛定 10mg 三種降壓藥物聯(lián)合使用（其中必須含有利尿藥物）若無合并癥，在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)緊急降壓后可觀察2小時， 如果經(jīng)上述處理病人無緩解，或有心腦血管意外的可能性，應當立即采取靜脈降壓措施，并監(jiān)測血壓。,三、轉(zhuǎn)入（上級醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)）,轉(zhuǎn)入標準診斷明確治療方案確定血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定轉(zhuǎn)入后隨訪按本方案的原則規(guī)律隨訪,,高

26、血壓患者健康管理率、規(guī)范管理率、管理人群血壓控制率,,中國高血壓防治指南(09版)指出，高血壓病的高發(fā)病率、致殘率、致死率對人們健康與生活質(zhì)量的影響巨大，對衛(wèi)生資源的使用構(gòu)成巨大威脅，是一個嚴重的公共衛(wèi)生問題。對高血壓病患者進行社區(qū)規(guī)范化管理，可有效地提高高血壓病的知曉率、治療率、控制率，降低高血壓病的致殘率、死亡率。,“血壓控制率”是反映高血壓患者健康管理的效果指標。,,轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年