高血壓患者的規(guī)范化管理2017版

1、高血壓患者的規(guī)范化管理,國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范,高血壓,一、定義、癥狀、并發(fā)癥二、高血壓的診斷與評估三、規(guī)范化管理,一、定義、癥狀、并發(fā)癥,（一）定義 指在靜息狀態(tài)下動脈收縮壓和/或舒張壓增高(>=140/90mmHg),常伴有脂肪和糖代謝紊亂以及心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官功能性或器質(zhì)性改變，以器官重塑為特征的全身性疾病。休息5分鐘以上，2次以上非同日測得的血壓>=140/90mmHg可以診斷為高血

2、壓。臨床上很多高血壓病人特別是肥胖型常伴有糖尿病，而糖尿病也較多的伴有高血壓，因此將兩者稱之同源性疾病。糖尿病人由于血糖增高，血粘稠度增加，血管壁受損，血管阻力增加，易引起高血壓。由此可知高血壓與糖尿病都與高血脂有關(guān)，因此防治高血壓病與糖尿病都應該同時降血壓、調(diào)節(jié)血脂,（二）癥狀頭疼：部位多在后腦，并伴有惡心、嘔吐等癥狀。若經(jīng)常感到頭痛，而 且很劇烈，同時又惡心作嘔，就可能是向惡性高血壓轉(zhuǎn)化的信號；眩暈：女性

3、患者出現(xiàn)較多，可能會在突然蹲下或起立時有所感覺；耳鳴：雙耳耳鳴，持續(xù)時間較長；心悸氣短：高血壓會導致心肌肥厚、心臟擴大、心肌梗死、心功能不全。這些都是導致心悸氣短的癥狀；失眠：多為入睡困難、早醒、睡眠不踏實、易做噩夢、易驚醒。這與大腦皮質(zhì)功能紊亂及自主神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)；肢體麻木：常見手指、腳趾麻木或皮膚如蟻行感，手指不靈活。身體其他部位也可能出現(xiàn)麻木，還可能感覺異常，甚至半身不遂。,（三）并發(fā)癥

4、 高血壓病患者由于動脈壓持續(xù)性升高，引發(fā)全身小動脈硬化，從而影響組織器官的血液供應，造成各種嚴重的后果，成為高血壓病的并發(fā)癥。高血壓常見的并發(fā)癥有冠心病、糖尿病、心力衰竭、高血脂、腎病、周圍動脈疾病、中風、左心室肥厚等。在高血壓的各種并發(fā)癥中，以心、腦、腎的損害最為顯著。,二、高血壓的診斷、分類、危險分層及因素,（一）原發(fā)性高血壓的診斷1、未用抗高血壓藥物，非同日三次測量，SBP ≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg

5、；2、有高血壓史，正在服用抗高血壓藥，血壓低于140/90mmHg；3、排除繼發(fā)性高血壓（腎動脈狹窄、嗜鉻細胞瘤等）。,（二）高血壓的分級,1、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，以較高的級別為準；2、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分1、2、3級。,（三）高血壓患者心血腦絕對危險水平分層,（四）危險因素,1、年齡≥55歲2、吸煙3、血脂異常4、早發(fā)心血管病家族史一級親屬，發(fā)病年齡<50歲5、肥胖6、缺乏體力

6、活動,靶器官損害,1、左心室肥厚2、頸動脈內(nèi)膜增厚、斑塊3、腎功能受損,臨床疾患,1、腦血管病2、心臟病3、腎臟病4、周圍血管病5、視網(wǎng)膜病變6、糖尿病,四、管理服務規(guī)范,（一）服務對象（二）服務內(nèi)容（三）服務流程（四）分類干預（五）健康體檢（六） 附 件,《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》（2011版）中明確規(guī)定了高血壓患者健康管理服務規(guī)范，具體內(nèi)容如下：,（一）服務對象 轄區(qū)內(nèi)35歲以上原發(fā)性高血壓患者

7、。（二）服務內(nèi)容 一）篩查  1、對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民。每年為其免費測量一次血壓（非同日三次測量）。2、對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查。非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉(zhuǎn)診到有條件上級醫(yī)院確診并取得治療方案。2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。

8、  3、如有以下六項指標中的任一項高危因素，建議每半年至少測量1次血壓，并接受義務人員的生活方式指導。 （1）血壓高值（收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg）；（2）超重或肥胖，和/或腹型肥胖： 超重：28kg/㎡＞BMI ≥24Kg/ ㎡；肥胖BMI ≥28Kg/ ㎡ 腰圍：男≥90cm(2.7尺)，女性≥ 85cm(2.6尺）為腹型肥胖（3）高血壓家族史（一、二級

9、親屬）；（4）長期膳食高鹽（5）長期過量飲酒（每日飲酒量≥ 100ml）; （6）年齡≥55歲,二）隨訪評估  對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。 （1）測量血壓并評估是否存在危急情況。如出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg：意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在

10、不能處理的其他疾病時，需在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。  （4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸 煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。 （5）了解患者服藥情況。,三）分類干預,（1）對血壓控制滿意（一般高血壓患者血壓降

11、至 140/90 mmHg 以下；≥65歲老年高血壓患者的血壓降至 150/90 mmHg 以下，如果能耐受，可進一步降至 140/90 mmHg 以下；一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標可以在 140/90 mmHg 基礎(chǔ)上再適當降低）、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約下一次隨訪時間。 （2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量

12、、更換或增加不同類的降壓藥物，2 周內(nèi)隨訪。 （3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2 周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 （4）對所有患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。,2024/3/15,四）健康體檢 對原發(fā)性高血壓患

13、者，每年1次較全面的健康體檢，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部的常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能進行粗測判斷。參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。,2024/3/15,三、服務流程 高血壓篩查流程圖,,,三、服務流程 高血壓患者隨訪流程圖,四、服務要求,（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的

14、患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）醫(yī)務人員應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應

15、用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務。（五）加強宣傳，告知服務內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務。（六）每次提供服務后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。,2024/3/15,五、工作指標,（一）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。 （二）管理人群血壓控制率=年內(nèi)最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。&#

16、160;注：最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達標，血壓控制是指收縮壓＜140 mmHg 和舒張壓＜90 mmHg（65 歲及以上患者收縮壓＜150mmHg 和舒張壓＜90mmHg）,即收縮壓和舒張壓同時達標。,2024/3/15,六、附件,1、詢問癥狀,（1）無癥狀（2）頭痛頭暈（3）惡心嘔吐（4）眼花耳鳴（5）呼吸困難（6）心悸胸悶（7）鼻衄出血不止（8）四肢發(fā)麻（9）下肢水腫,

17、2、測體重、心率，計算BMI,（1）體重（kg） 數(shù)據(jù)應記錄到小數(shù)點后一位。（2）心率 正常值60-90次/分。（3）BMI 體重（kg）/身高2（m）,,填寫癥狀編號,填寫其他癥狀,斜線前寫目前情況斜線后填寫下次隨訪時應調(diào)整到的目標,,3、生活方式,（1）日吸煙量（2）日飲酒量（3）運動（4）攝鹽情況（5）心理調(diào)整（6）遵醫(yī)行為,斜線前（橫線上）寫目前情況，無填寫“0”斜線后（

18、橫線下）填寫下次隨訪時應調(diào)整到的目標,,根據(jù)醫(yī)生印象和生活方式改變與否選擇,,4、服藥情況,（1）服藥依從性（2）藥物不良反應,5、其它,（1）輔助檢查（2）隨訪分類（3）用藥情況（4）轉(zhuǎn)診（5）下次隨訪日期（6）醫(yī)生簽名,附件 填表說明,1．本表為高血壓患者在接受隨訪服務時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢后填寫健康體檢 表。若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。 2．體征：體

19、質(zhì)指數(shù)（BMI)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時應調(diào)整到的目標。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時測量體重并指導患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?#160;3．生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。 日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙

20、填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“××支”。 日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“××兩”。（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量）。 運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。

21、即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。 攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標攝鹽情況。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應的選項。  遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導去改善生活方式。,2024/3/15,4．輔助檢

22、查：記錄患者上次隨訪到這次隨訪之間在各醫(yī)療機構(gòu)進行的輔助檢查結(jié)果。 5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。 6．藥物不良反應：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良應7．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在 4 種分類結(jié)果中選擇一項在“□”中填上相應的數(shù)字。“控制滿意”是指血壓控

23、制滿意，無其他異常、“控制不滿意”是指血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應”是指存在藥物不良反應、“并發(fā)癥”是指出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。 8．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。同時記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為其開具的處方藥。 9．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科

24、室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。 10.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。 11.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。,2024/3/15,附件 填表說明,健康教育（1）教育患者正確認識高血壓的危害，規(guī)范治療以預防心腦血管病的發(fā)生。（2）教育患者要堅持非藥物療法，改變不良生活方式；（3）教育患者要堅持規(guī)范化藥

25、物治療；降壓治療要達標；（4）教育患者要定期在家庭或到診室測量血壓；合理膳食: 食鹽＜6g/d ，如原攝入量大，應在3-6個月減到、原攝入量的1/3,6-12個月減到原攝入量的一半。肉類50-100g/d 食油20-25g/d適量運動: 建議每周3次以上，30分鐘左右/次。最適宜的運動散步1小時降壓原則 1、一個中心：終身服藥，不宜換藥 2、兩個基本點：長效好于短效，服藥

26、時間合理 3、三個代表：平穩(wěn)降壓 保護器官 聯(lián)合用藥老年人選藥首要原則：安全：雙通道排泄-洛丁新 誤區(qū)：1.服藥不規(guī)律 2.降壓不達標