高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范及細則

1、,高血壓患者管理實施細則,云南省疾控中心,說明,該細則是建立在國家第三版新規(guī)范基礎(chǔ)上編制的目的是規(guī)范全省高血壓患者服務(wù)管理工作不妥之處還有待修改,主要內(nèi)容,服務(wù)對象 服務(wù)內(nèi)容 服務(wù)流程 工作指標 隨訪表填寫,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。三要點：35歲及以上常住居民原發(fā)性高血壓,患者發(fā)現(xiàn)健康體檢隨訪評估分類干預(yù)健康指導(dǎo),患者發(fā)現(xiàn),發(fā)現(xiàn)渠道為轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民免費測量血壓，初診測量血壓

2、應(yīng)測量雙側(cè)上臂血壓；從高危人群中發(fā)現(xiàn)患者；居民建檔或家訪時發(fā)現(xiàn)既往確診原發(fā)性高血壓患者；其他渠道發(fā)現(xiàn)，如各類健康體檢、監(jiān)測等。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,患者發(fā)現(xiàn),高危人群血壓高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）；超重或肥胖，和（或）腹型肥胖高血壓家族史（一、二級親屬）；長期膳食高鹽；長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml）；年齡≥55歲。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和

3、（或）舒張壓水平≥ 90mmHg。在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查。非同日3次測量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。,高血壓診斷,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,患者發(fā)現(xiàn),診斷步驟,初步診斷為高血壓后，建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級醫(yī)院確診并取得治療方案；2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理；可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,患者發(fā)現(xiàn),在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標準的測量方法進

4、行測量。至少經(jīng)過三次不同日血壓測量，每次測量三次，取其平均值，并經(jīng)一定時期的觀察，達到診斷標準，方可診斷。曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高血壓。排除繼發(fā)性高血壓。,診斷高血壓時注意事項,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,患者發(fā)現(xiàn),以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴重（達3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣

5、發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動脈等搏動減弱或不能觸及；降壓效果差，不易控制。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,患者發(fā)現(xiàn),患者發(fā)現(xiàn),超重或肥胖： 超重：28 kg/m2> BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,患者發(fā)現(xiàn),腹型肥胖腰圍：男≥90cm（2.7尺） 女≥85cm（2.6尺）,二、服

6、 務(wù) 內(nèi) 容,測量血壓的方法,1.水銀柱式2.電子血壓計3.氣壓表式,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,患者發(fā)現(xiàn),血壓測量標準方法,測量工具 汞柱式血壓計 正確姿勢 取坐位，右肘部、血壓計和心臟置于同一水平袖帶位置 氣囊應(yīng)包裹80%的上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm聽診器位置 聽頭置于肘窩肱動脈處，勿將聽頭壓在袖帶下面聽診聲音變化 柯氏音第I時相和第V時相作為收縮壓和舒張壓的 值?？率弦舨幌д?，

7、以第IV時相（變音）的讀 數(shù)定為舒張壓。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,患者發(fā)現(xiàn),血壓測量注意事項,安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙、飲茶和咖啡，同時排空膀胱。第一次就診應(yīng)測量雙臂血壓?？焖俪錃猓院愣ㄋ俾示徛艢?，每秒水銀柱下降約2 mmHg。重復(fù)測量應(yīng)相隔2分鐘。如兩次測量的讀數(shù)相差>5 mmHg，應(yīng)測第三次。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,患者發(fā)現(xiàn),對確診患者建立健康檔案并開展管理工作,將患者登入《高血壓患者管理臺賬》

8、為患者建立居民健康檔案并填寫《基本信息表》進行體檢并填寫《健康體檢表》對患者進行全面評估和健康指導(dǎo)并填寫《高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表》。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,云南省 州（市） 縣（市、區(qū)） 年35歲及以上高血壓患者管理臺賬,臺賬填寫說明,檔案號填寫后8位；納入管理時間填寫年和月； 失訪對象要注明失訪原因； 進行過體檢的在相應(yīng)框里打“√” 。,健康體檢,納入管理的高血壓患者，每年進行1次較全面的健康

9、檢查；（體檢表填寫與老年人體檢要求一致）可與隨訪相結(jié)合；內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸、血壓；身高、體重、腰圍；皮膚、淺表淋巴結(jié)；心臟、肺部、腹部；口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,隨訪評估,對在管高血壓患者，每年要提供至少4次面對面隨訪，出現(xiàn)血壓控制不滿意或危急情況時需要轉(zhuǎn)診和增加隨訪次數(shù)，同時填寫《隨訪表》。危急情況(需緊急轉(zhuǎn)診）收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；出現(xiàn)意識改變

10、、劇烈頭痛、頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥等癥狀之一；處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常；存在不能處理的其他疾病。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,隨訪評估,對不需要緊急轉(zhuǎn)診者，常規(guī)隨訪測量血壓。詢問癥狀。測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）， BMI =體重（kg）/身高的平方（m²） 。詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。了解患者服藥情況，如服藥

11、依從性，有無藥物不良反應(yīng)，并根據(jù)上述隨訪情況對本次隨訪進行分類。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,高血壓患者血壓控制滿意標準：普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下≥65歲高血壓患者血壓降至150/90 mmHg以下糖尿病、腎病患者血壓降至140/90 mmHg以下,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,分類干預(yù),分類干預(yù),二、服 務(wù) 內(nèi) 容,分類干預(yù),二、服 務(wù) 內(nèi) 容,注意對于已開具轉(zhuǎn)診單但患者未按醫(yī)囑轉(zhuǎn)診者，若下次隨訪仍達到轉(zhuǎn)診條件（危急情況

12、除外），則不再開具轉(zhuǎn)診單，讓患者在本次隨訪表空白處簽字即可。對于危急情況，每發(fā)現(xiàn)一次，均需開具轉(zhuǎn)診單，并要求2周主動隨訪轉(zhuǎn)診情況，同時填寫隨訪表。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,分類干預(yù),結(jié)合患者體檢結(jié)果及生活方式現(xiàn)狀，對所有患者從飲食、運動、戒煙、限酒、心理調(diào)節(jié)等方面進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,健康指導(dǎo),膳食：減少食鹽的攝入：具體措施包括減少烹調(diào)用鹽、限制醬油的用量，

13、多吃新鮮蔬菜水果，少吃加工食品（如腌肉、咸菜、香腸等）；控制總熱量的攝入；控制脂肪攝入量：具體措施包括少食或不食肥肉等；膳食合理搭配：具體參見《中國居民膳食指南》2016年版；,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,健康指導(dǎo),膳食：限制飲酒：有飲酒習(xí)慣的高血壓患者最好禁酒，特別是超重的高血壓患者更應(yīng)禁酒。對于難以禁酒者，也應(yīng)限制飲酒量。中國營養(yǎng)學(xué)會建議每日飲用的酒精量男性不超過25克，相當于啤酒750ml，或葡萄酒250ml，或38度白酒75克，

14、或高度白酒50克；成年女性不超過15克，相當于啤酒450ml，或葡萄酒150ml，或38度白酒50克。孕婦不要飲酒。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,健康指導(dǎo),進行有規(guī)律的體育鍛煉鍛煉原則：患者可根據(jù)自己的年齡、身體狀況及愛好來決定適宜的運動項目，如快步行走、慢跑、游泳等，但不宜選擇激烈的運動項目；鍛煉強度因人而異，以不出現(xiàn)疲勞或明顯不適為度，如建議每天活動1次，每次活動30分鐘，每周至少活動5天，活動后心率不要超過170-年齡（歲）。注意事項

15、：循序漸進，量力而行，持之以恒，嚴重心腦血管疾病患者，暫時不應(yīng)進行體育鍛煉。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,健康指導(dǎo),維持健康體重保持體質(zhì)指數(shù)（BMI）＜24（kg/m²），腰圍男性＜90cm（相當于2.7尺），女性＜85cm（相當于2.6尺）。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,健康指導(dǎo),戒煙對每個高血壓患者都應(yīng)進行吸煙有害健康的教育，告知居民吸煙不僅是冠心病、腦血管病、慢阻肺等常見慢性病的重要危險因素，也與肺癌、食管癌等常見腫瘤明確相關(guān)。若患

16、者愿意戒煙，向其提供建議、幫助和協(xié)助安排戒煙計劃。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,健康指導(dǎo),特別告知：健康指導(dǎo)結(jié)束后，還要告訴患者出現(xiàn)以下一種及以上異常時應(yīng)立即就診：頭暈頭痛； 惡心嘔吐；心悸胸悶；夜間憋醒；心前區(qū)疼痛；視物模糊、眼痛；四肢麻木、無力，下肢水腫、行走時出現(xiàn)下肢疼痛。,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,健康指導(dǎo),高血壓篩查（患者發(fā)現(xiàn)）流程圖,高血壓患者隨訪流程圖,每年要提供至少4次面對面的隨訪,高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行

17、高血壓患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。管理人群血壓控制率=年內(nèi)最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。高血壓患者健康管理率=年內(nèi)接受過1次及以上隨訪的高血壓患者人數(shù)/年內(nèi)應(yīng)管理的高血壓患者人數(shù)×100％。,四、工作指標,五、高血壓患者隨訪表填寫,一、隨訪日期,必填項，不能為空！填寫原則：兩次隨訪時間間隔， ①正常隨訪間隔是3個月；②存在危急情況、轉(zhuǎn)診或

18、是血壓控制不滿意等下次隨訪時間在2周。時間格式：年份4位數(shù)，月和日2位數(shù)。若患者失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因，若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。,二、隨訪方式,必填項，不能為空！填寫原則：①按照隨訪方式選填；②要求全年至少要有4次面對面隨訪（門診、家庭）,三、癥狀,必填項，不能為空！填寫原則：①“癥狀”指患者自上次隨訪后至本次隨訪期間，是否有表中所述的8種癥狀，若有，則按序號填錄；尚若有除8種癥狀之外的癥狀，則填在“其他

19、 ”欄；②如果患者在此期間并無癥狀，統(tǒng)一在第一個□內(nèi)填“1”即可。,四、體征,① 血壓：必填項，不能為空！填寫原則：是隨訪當日當時為患者測量所得實際血壓；若年度體檢和隨訪在同一天做的，要注意“體檢表”和“隨訪表”上相同項目的一致性，如血壓、血糖值、體重、心率、生活方式等。,四、體征,② 體重：必填項，不能為空！斜線前填本次隨訪測得的體重，斜線后填至下次隨訪時建議的目標體重，注意此處的目標體重與《健康體檢表》中“危險因素控制”欄

20、的“5減體重（目標 kg）”相區(qū)別，《健康體檢表》中的減重目標是指至下年度體檢時應(yīng)達到的目標體重；目標體重的設(shè)定主要根據(jù)患者的體質(zhì)指數(shù)（BMI）來確定，若體重正常，斜線前后填相同數(shù)值即可；若超重或肥胖，斜線后的數(shù)值應(yīng)小于斜線前，減重速度按3～6個月減2.5～5kg進行指導(dǎo)。,四、體征,③體質(zhì)指數(shù)：必填項，不能為空！斜線前填根據(jù)本次隨訪測量的體重計算出來的體質(zhì)指數(shù)，斜線后填入根據(jù)目標體重計算出來的數(shù)值。④心率：必填項，以實測為準

21、。⑤其他：如有其他陽性體征，按實際填寫，若無允許合理空項。,五、生活方式指導(dǎo),必填項，不能為空?、偃瘴鼰熈浚ㄖВ盒本€前填目前吸煙量，斜線后填至下次隨訪時建議的吸煙量；若不吸煙者前后均填“0”。②日飲酒量（兩）：斜線前填目前飲酒量，斜線后填至下次隨訪時建議的飲酒量；若不飲酒者前后均填“0”，飲酒者每天的飲酒量相當于白酒“××兩” ，具體折算：1兩白酒=4兩葡萄酒，2.5兩黃酒，4兩果酒，1瓶啤酒。,五、生活方式

22、指導(dǎo),必填項，不能為空?、?運動：包括有意識地為強體健身而進行的運動，也包括因工作或其他需要而必須進行的活動，比如為了上班騎自行車、做強體力勞動和工作等。填寫每周幾次，每次多少分鐘，橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應(yīng)達到的目標。,五、生活方式指導(dǎo),④ 攝鹽情況：斜線前填目前攝鹽的咸淡情況，根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在“輕、中、重” 之一上劃“√”分類 ，斜線后填至下次隨訪時建議的攝鹽目標。⑤ 心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選

23、擇對應(yīng)的選項。⑤ 遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。,六、輔助檢查,選填項！若無允許合理空項。自上次隨訪至本次隨訪期間，如有到醫(yī)療機構(gòu)做過輔助檢查，則填上檢查結(jié)果。,七、服藥依從性,必填項，不能為空！ “規(guī)律“為按醫(yī)囑服藥；“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足；“不服藥”即醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。,八、 藥物不良反應(yīng),必填項，不能為空！如果患者服用的降壓藥物有明顯的不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不

24、良反應(yīng)。,九、此次隨訪分類,必填項，不能為空！① 控制滿意：＜65歲患者血壓＜ 140/90mmHg ；≥65歲患者血壓＜ 150/90mmHg ；無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重。同時滿足以上條件者在□內(nèi)填“1” 。,九、此次隨訪分類,② 控制不滿意：＜65歲患者血壓≥140/90mmHg；≥65歲患者血壓≥150/90mmHg，且無其他異常，則在□內(nèi)填“2”。③ 不良反應(yīng)：若存在藥物不良反應(yīng)，則在□內(nèi)填“3”。④

25、 并發(fā)癥：若出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常，則在□內(nèi)填“4”。 ⑤ 如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況。,十、用藥情況,必填項，不能為空！ 根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，如果開具的藥物是西藥，要填寫其化學(xué)名稱（通用名），不能填商品名稱，如果是中/成藥要填寫藥品名稱或中藥湯劑的名稱，寫明用法（如口服或靜脈注射、肌肉注射等等）、用量（如一日幾次，一次多少量）。若無需用藥者，則在“藥物名稱1”處填寫“無”

26、即可。,十一、轉(zhuǎn)診,選填項！ 若無允許合理空項。 轉(zhuǎn)診條件：① 連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意；② 藥物不良反應(yīng)難以控制；③ 出現(xiàn)新的并發(fā)癥，或原有并發(fā)癥加重；④ 出現(xiàn)任何一項高血壓危急情況。,十一、轉(zhuǎn)診,符合上述任一條，則需轉(zhuǎn)診至上一級或更高級別醫(yī)療機構(gòu)，此時需在“原因”欄寫明轉(zhuǎn)診原因（如連續(xù)兩次血壓控制不滿意或存在危急情況），在“機構(gòu)及科別”欄寫明轉(zhuǎn)診至“××醫(yī)院××科”，同時填寫“轉(zhuǎn)診

27、單”。若無需轉(zhuǎn)診允許合理空項。,十二、下次隨訪日期,必填項，不能為空！根據(jù)“本次隨訪分類”結(jié)果及“轉(zhuǎn)診”情況綜合考慮確定下次隨訪時間。例如，本次隨訪時間是2017年6月1日，若“本次隨訪分類”選“1”者，則下次隨訪時間為2017年9月1日（或左右?guī)滋炀桑?，若“本次隨訪分類”選為2或3或4者，或 需“轉(zhuǎn)診”者，則下次隨訪時間為2017年6月15日。,十三、隨訪醫(yī)生簽名,必填項，不能為空！隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生必須簽名。,關(guān)

28、鍵細節(jié),首診測血壓非同日三次，首次納入管理當年健康體檢需要測量左右手血壓；尤其關(guān)注6類高危人群及篩查時間（半年一次）；掌握超重或肥胖的界定標準、體質(zhì)指數(shù)的計算方法和指導(dǎo)原則；隨訪表除合理空項外，必填項不能為空，不能涂改；確保每年有4次面對面的隨訪（門診或家庭）；掌握分類干預(yù)的判斷標準和處理原則；掌握高血壓危急情況的表現(xiàn)；高血壓患者無論血壓控制是否滿意，體檢表中“現(xiàn)存的主要健康問題”欄，須在 “心臟疾病”欄的 “其他”欄中填