高血壓病的規(guī)范化防治

1、高血壓病的規(guī)范化防治,,1,目錄,高血壓概述流行病學現狀診斷和評估常見并發(fā)癥高血壓的治療特殊人群高血壓的處理,2,英年早逝，誰是罪魁禍首？,列寧，斯大林，任弼時，徐悲鴻，李鐘郁……,他們皆死于人類健康的“頭號殺手”——高血壓及其并發(fā)癥,逝者如斯，存者當警惕！,讓我們攜手，致力于抗高血壓健康事業(yè)！,3,中國高血壓的“三高”,患病率高,18.8%（>18歲）腦卒中/心肌梗死比值在我國高血壓人群約 5~8:1心腦

2、血管死亡占總死亡人數的40%以上，高血壓是首位危險因素,致殘率高,致死率高,中國高血壓防治指南2010,4,中國高血壓的“三低”,提高 “控制率”是迫切需要解決的最“終”問題,中國高血壓防治指南2010 2002年較大規(guī)模高血壓患者抽樣調查,5,高血壓“控制率”低的原因,疾病知識缺乏關注不足/過度關注經濟原因忽視非藥物治療 藥物使用不當用量不足單藥效果不好時未聯合用藥服藥間隔時間過長依從性差部分醫(yī)師僅憑經驗治療,陶均

3、英 , 浙江中醫(yī)藥大學學報. 2009 , 3(6):848.廖玉華 . 醫(yī)學新知雜志 . 2001,11(1): 8-9.,6,目錄,高血壓概述流行病學現狀診斷和評估常見并發(fā)癥高血壓的治療特殊人群高血壓的處理,7,什么是高血壓？原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓（95%是原發(fā)性高血壓） 通常指原發(fā)性高血壓，以血壓升高為主要臨床表現，伴或不伴有多種心血管危險因素的綜合征。未使用降壓藥物情況下，靜息狀態(tài)，非同日三次收縮壓≥140m

4、mHg和/或舒張壓≥90mmHg,8,中國高血壓防治指南2010,繼發(fā)性高血壓及其鑒別診斷繼發(fā)性高血壓病因明確，可被治愈或明顯緩解占高血壓人群中的5%-10%，發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的危險性更高，繼發(fā)性高血壓的鑒別是高血壓診療的重要方面,9,中國高血壓防治指南2010,繼發(fā)性高血壓還包括：腎動脈狹窄，主動脈縮窄，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，藥物性高血壓等,高血壓有什么癥狀？大多數患者起病緩慢，可無明顯癥狀部分患者有下述癥狀

5、 頭痛、頭暈 耳鳴 失眠 頸項板緊等高血壓危象：頭痛、眩暈 出汗、心悸 惡心、嘔吐等,陸再英, 等主編《內科學》. 人民衛(wèi)生出版社, 第七版, 2008年.,10,高血壓發(fā)病的危險因素,高血壓防治基層實用規(guī)范,11,診室血壓測量的常見錯誤與糾正,中國高血壓防治指南2010,12,血壓的水平的分類,當收縮壓和舒張

6、壓分屬于不同級別時，以較高的分級為準。,中國高血壓防治指南2010,13,高血壓患者心血管風險水平分層,中國高血壓防治指南2010,14,心血管其他危險因素,中國高血壓防治指南2010,15,目錄,高血壓概述流行病學現狀診斷和評估常見并發(fā)癥高血壓的治療特殊人群高血壓的處理,16,高血壓的常見并發(fā)癥,血壓水平升高,高血壓防治基層實用規(guī)范,17,高血壓如何導致并發(fā)癥？,高血壓,陸再英, 等主編《內科學》. 人民衛(wèi)生出版社, 第七

7、版, 2008年.,18,目 錄,高血壓概述高血壓的治療治療目標和原則非藥物治療藥物治療相關危險因素的處理特殊人群高血壓的處理,19,降壓目標： 舒張壓低于60 mmHg的冠心病患者，密切監(jiān)測血壓，逐漸降壓達標主要治療目標是最大程度降低心血管并發(fā)癥與死亡總體危險,高血壓治療目標,中國高血壓防治指南2010,20,高血壓治療原則,綜合干預：常伴其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需綜合干預

8、 非藥物和藥物治療 長期規(guī)范治療：定期測血壓 改善治療依從性，實現降壓達標 長期平穩(wěn)有效控制血壓 避免血壓降低即停藥，血壓大幅度波動，更易引起心、腦、腎發(fā)生嚴重并發(fā)癥,中國高血壓防治指南2010,21,初診高血壓的評估干預流程,注明：*家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當于診室的140/90mmHg)；,中國高血壓防治指南（2009年基層版）,22,目錄,高血壓概述高血壓的治療治療目標和原則非藥

9、物治療藥物治療相關危險因素的處理特殊人群高血壓的處理,23,非藥物治療（生活方式干預）,非藥物治療意義： 降低血壓 提高降壓藥物療效 藥物治療的基石和輔助手段,非藥物治療,中國高血壓防治指南2010,24,減少鈉鹽的攝入,中國高血壓防治指南2010,25,規(guī)律運動,1中國高血壓防治指南2010 2.中國高血壓防治指南（2009年基層版）,26,合理膳食,中國高血壓防治指南2010,27,控制體重,中國高血壓防治指南2010

10、,28,戒煙,中國高血壓防治指南2010,29,限制飲酒,中國高血壓防治指南2010,30,心理干預,中國高血壓防治指南2010,重視高血壓和并發(fā)癥的危害，樹立終身治療觀念,避免過度關注和心理負擔，樹立高血壓及并發(fā)癥可防可治的信心,心理干預措施：幫患者預防和緩解精神壓力，糾正和治療病態(tài)心理，必要時尋求專業(yè)心理輔導或治療,良好的醫(yī)患溝通減輕精神壓力 保持心情平衡,31,目錄,高血壓概述高血壓的治療治療目標和原則非藥物治療藥物治療

11、相關危險因素的處理特殊人群高血壓的處理,32,藥物治療的“4”原則,中國高血壓防治指南2010,33,常用的“5”大類降壓藥物,鈣通道阻滯劑(CCB)硝苯地平氨氯地平非洛地平 維拉帕米 地爾硫卓,血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)卡托普利依那普利 貝那普利等,β-受體阻滯劑阿替洛爾美托洛爾比索洛爾等,血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)厄貝沙坦氯沙坦纈沙坦等,利尿劑噻嗪類袢利尿劑保

12、鉀利尿劑,中國高血壓防治指南2010,34,鈣通道阻滯劑（CCB）的特點,中國高血壓防治指南2010,35,血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）,中國高血壓防治指南2010,36,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）,中國高血壓防治指南2010,37,利尿劑,中國高血壓防治指南2010,38,β受體阻滯劑,中國高血壓防治指南2010,39,“5”大類降壓藥物的適應癥比較,中國高血壓防治指南2010,40,降壓藥物的選擇,,,5大類降壓藥物及其

13、單片復方制劑，均可作為降壓治療的初始用藥或長期維持用藥,根據患者的危險因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病，合理用藥,中國高血壓防治指南2010,41,A：ACEI或ARB；B：β-受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α：α受體阻滯劑；F：復方制劑,單藥治療,聯合治療,血壓<160/100mmHg；或低危患者,血壓≥160/100mmHg；或高于目標血壓20/10mmHg的高?；颊?對象：,C

14、A D B,C+A A+D C+D C+B F,第一步,F C+A A+D C+B C+D,C+D+A C+A+B A+D+α,第二步,C+A+D C+A+B A+D+α,可再加其他降壓藥，如可樂定等,第三步,,,確診高血壓,降壓藥物的選擇步驟,2010中國高血壓防治指南,中國高血壓防治指南2010,42,指南強調聯合用藥,聯合應用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法，大

15、多數患者需2種或更多藥物降壓達標Ⅱ級高血壓和（或）伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，往往初始治療即需兩種降壓藥物 二藥聯合時，降壓作用機制應具互補性，相加的降壓療效，互相抵消或減輕不良反應,中國高血壓防治指南2010,43,D-CCB:二氫吡啶類CCB；ACEI:血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑； HCTZ：噻嗪類利尿劑,中國高血壓防治指南2010,指南推薦的優(yōu)化聯合治療方案,中國高血壓防治指南

16、2010,44,心臟肥大,動脈僵硬度,RAAS,BP水平,飲食高鹽攝入,Nephrol Dial Transplant. 2005;20(12): 2610-2612.,,,,,高鹽直接激活局部組織RAS無需依賴血壓升高等血流動力學改變,優(yōu)化聯合治療經典方案：ARB+HCTZ,,－高鈉低鉀膳食是我國高血壓患者發(fā)病的主要危險－高鹽引起高血壓及靶器官損害包括血流動力學和非血流動力學－優(yōu)化治療既要考慮改善容量因素，也要考慮對RAAS

17、的抑制－ ARB+HCTZ雙重排鈉擴血管，協同降壓副作用抵消，是 中國人群降壓達標優(yōu)選組合,,ARB：血管緊張素受體拮抗劑； HCTZ：噻嗪類利尿劑; RAAS：腎素-血管緊張素-醛固酮系統,45,,,,,,,,阻斷AT1受體 擴張血管減少醛固酮分泌排鈉保鉀,HCTZ,Text in here,Text in here,抵消/減少不良反應,,協同降壓,排尿利鈉擴張外周血管,激活RASS血鉀↓,阻斷RASS保鉀,

18、ARB,ARB+HCTZ：協同降壓，抵消/減少不良反應,中國高血壓防治指南2010,ARB：血管緊張素受體拮抗劑； HCTZ：噻嗪類利尿劑; RAAS：腎素-血管緊張素-醛固酮系統,46,單片復方制劑：聯合治療新趨勢,常用于2或3級高血壓或高?；颊叩某跏己烷L期治療使用方便，改善治療依從性，聯合治療新趨勢一口水，一片藥應用時注意相應組份的禁忌癥及不良反應,中國高血壓防治指南2010,47,單片復方制劑：提高依從性和達標率,治

19、療3個月,依從性判斷：隨訪期間服藥率（服藥數量/給藥數量）血壓達標：血壓≤140/90mmHg且未加用第三種藥,單卓, 等.中國醫(yī)藥.2011,6(5):516-518,開放性、隨機、對照研究：將160例初發(fā)輕中度高血壓病患者隨機分成單片復方組和簡單合用組。單片復方組服用厄貝沙坦150 mg／氫氯噻嗪12.5 mg 1次／d；簡單合用組分別服用厄貝沙坦150mg及氫氯噻嗪12.5 mg，1次/d。觀察3個月內2組依從性和臨床療效。,4

20、8,目錄,高血壓概述高血壓的治療治療目標和原則非藥物治療藥物治療相關危險因素的處理特殊人群高血壓的處理,49,高血壓的調脂治療,調脂治療作為一級和二級預防分別使卒中風險降低15％和30％1 首先強調非藥物治療，嚴格實施治療性生活方式改變3-4月后，血脂水平不達標，考慮藥物治療，首選他汀類1高危、極高危患者，直接考慮藥物治療 調脂目標2：,1. 中國高血壓防治指南2010；2. 中國成人血脂異常防治指南2007,50,高

21、血壓的血糖控制,高血壓伴糖尿病患者心血管病發(fā)生危險更高治療糖尿病的理想目標：空腹血糖≤6.1 mmol/L或HbA1c≤6.5%不同人群血糖控制目標,中國高血壓防治指南2010,51,目錄,高血壓概述高血壓的治療特殊人群高血壓的處理老年高血壓高血壓合并糖尿病妊娠合并高血壓難治性高血壓高血壓急癥和亞急癥,52,老年高血壓：特點,中國高血壓防治指南2010,53,老年高血壓：診斷,年齡≥65歲,SBP ≥ 140mmHg

22、DBP ≥ 90mmHg,SBP ≥ 140mmHgDBP < 90mmHg,血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓,老年高血壓,老年單純收縮期高血壓（ISH）,中國高血壓防治指南2010,54,老年高血壓：降壓目標,血壓應降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下80歲以上的高齡老年人降壓目標值為 < 150/90mmHg強調收縮壓達標，避免過度降低血壓能耐受前提下，逐步降壓達標，避免過快降壓

23、,中國高血壓防治指南2010,55,老年高血壓：理想降壓藥,①平穩(wěn)、有效；②安全，不良反應少；③服藥簡便，依從性好 非藥物治療基礎上藥物治療，常用5類降壓藥物均可選 ISH治療有一定難度：當DBP＜60mmHg：SBP＜150mmHg，觀察，可不用藥SBP = 150-179mmHg，小劑量降壓藥SBP≥180mmHg，適量降壓藥可用小劑量利尿劑、CCB、ACEI或 ARB密切觀察病情變化,中國高血壓防治指南2010,5

24、6,目錄,高血壓概述高血壓的治療特殊人群高血壓的處理老年高血壓高血壓合并糖尿病妊娠合并高血壓難治性高血壓高血壓危象,57,高血壓合并糖尿?。喊l(fā)病率高，危險性增加,高血壓常伴糖代謝異常（高血壓人群的糖尿病患病率平均為18%）糖尿病合并高血壓加速大血管和微血管病變發(fā)生、發(fā)展患者心腦血管意外風險顯著增加（至少為單一高血壓或糖尿病的2倍）死亡風險增加7.2倍,中國高血壓防治指南2010,58,高血壓合并糖尿?。航祲韩@益及降

25、壓目標,臨床研究證據降壓目標一般糖尿病患者：＜130/80mmHg；老年或伴嚴重冠心?。海?40/90mmHg。,中國高血壓防治指南2010,59,高血壓合并糖尿病：藥物選擇,伴高尿酸血癥或痛風，慎用利尿劑反復低血糖發(fā)作，慎用β受體阻滯劑有前列腺肥大，血壓控制不佳，可使用α受體阻滯劑,中國高血壓防治指南2010,60,目錄,高血壓概述高血壓的治療特殊人群高血壓的處理老年高血壓高血壓合并糖尿病妊娠合并高血壓

26、難治性高血壓高血壓危象,61,妊娠合并高血壓,患病率占孕婦的5～10％，其中70％與妊娠有關，其余30％懷孕前存在高血壓,中國高血壓防治指南2010,62,妊娠合并高血壓：降壓治療策略,“治療的策略、用藥時間的長短及藥物的選擇取決于血壓升高的程度，以及對血壓升高所帶來危害的評估”,中國高血壓防治指南2010,63,妊娠合并高血壓：治療原則及具體措施,64,錢方毅,中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志, 2011,6(10):821-824.,

27、目錄,高血壓概述高血壓的治療特殊人群高血壓的處理老年高血壓高血壓合并糖尿病妊娠合并高血壓難治性高血壓高血壓危象,65,難治性高血壓：定義及篩查,,,,,常見為測壓方法不當；單純性診室（白大衣）高血壓。結合家庭自測血壓、動態(tài)血壓監(jiān)測測定；,藥物應用相關的原因，如依從性差或降壓藥選擇不當等未改變不良生活方式或改變失敗伴慢性疼痛和長期焦慮等。,排除上述因素后，應啟動繼發(fā)性高血壓的篩查,,改善生活方式基礎上，合理應用足夠劑量

28、3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在不達標，或至少需4種藥物才使血壓達標，也稱頑固性高血壓，約占15%~20%。,篩查,,篩查,定義,,判斷是否為假性難治性高血壓,,尋找影響血壓的原因&并存的疾病,,啟動繼發(fā)性高血壓篩查,中國高血壓防治指南2010,66,難治性高血壓：處理原則,中國高血壓防治指南2010,67,目錄,高血壓概述高血壓的治療特殊人群高血壓的處理老年高血壓高血壓合并糖尿病妊娠合并高血壓難治性高血

29、壓高血壓危象,68,高血壓急癥和亞急癥（高血壓危象）,,,中國高血壓防治指南2010,69,高血壓急癥：處理,懷疑高血壓急癥,確診為高血壓急癥,進入急診搶救室或加強監(jiān)護室,立即降壓治療,中國高血壓防治指南2010,70,盡快收集詳盡病史、體檢和實驗室檢查，評價靶器官功能,高血壓急癥：處理,71,中國高血壓防治指南2010,MAP：平均動脈壓,高血壓急癥靜脈注射或肌肉注射用降壓藥,72,IV：靜脈注射,中國高血壓防治指南2010,高血壓

30、急癥靜脈注射或肌肉注射用降壓藥（續(xù)）,73,IV：靜脈注射；IM：肌肉注射,中國高血壓防治指南2010,高血壓亞急癥：處理,74,,2-3天后,初始治療,復診調整治療,中國高血壓防治指南2010,具有高危因素的高血壓亞急癥（如伴心血管疾?。┛梢宰≡褐委?75,治療高血壓亞急癥的口服降壓藥,錢方毅,中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志, 2011,6(10):821-824.,特殊人群高血壓的處理小結,中國高血壓防治指南2010,MAP：平均動脈

31、壓,76,小結,我國高血壓患病率、致殘率和致死率 “三高”及知曉率、治療率和控制率 “三低”，高血壓防治任務艱巨高血壓治療主要目標是血壓達標，治療前需明確各類患者的血壓目標水平所有級別的高血壓，均應立即采用治療性生活方式干預。3級高血壓或伴有心腦血管疾病患者，立即開始藥物治療根據患者的危險因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病，合理用藥聯合用藥為降壓治療基本方法，其中單片復方制劑可提高治療依從性和達標率，是聯合治療的新趨勢。,7