老年人高血壓規(guī)范化治療

1、老年高血壓規(guī)范化治療,,老年高血壓定義,根據(jù)1999年WHO/ISH高血壓防治指南老年高血壓定義： 年齡在60歲以上、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓(SBP)≥140mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90mmHg老年單純收縮期高血壓(老年ISH)的定義： 收縮壓(SBP)≥140mmHg，舒張壓(DBP)＜90mmHg,Chalmers J. Med J Aust. 1999;171(9):458-9.,老年高血壓的

2、臨床特點(diǎn),收縮壓增高為主脈壓增大血壓波動(dòng)大易發(fā)生體位性低血壓常與多種疾病并存，并發(fā)癥多,老年高血壓的診斷與治療中國專家共識（2011 版）,老年高血壓的治療目標(biāo),治療老年高血壓的主要目標(biāo)是保護(hù)靶器官，即最大限度地降低心血管事件和死亡的總風(fēng)險(xiǎn)。研究證明在心腦血管病高發(fā)的老年人群中實(shí)施降壓治療不僅安全可行，而且獲益相對更大。2010版我國高血壓防治指南將老年人降壓目標(biāo)確定為：65歲及以上老年人的SBP應(yīng)控制在150 mm Hg以

3、下，如能耐受還可進(jìn)一步降低；ESC/ESH 2007年指南：所有年齡降壓至<140/90 mmHg，高危、極高危患者< 130/80 mmHg。HYVET研究對高齡患者的降壓目標(biāo)是<150/80 mmHg。,老年高血壓的診斷與治療中國專家共識（2011 版）,老年高血壓的治療策略,小劑量開始，逐步降壓慎重選藥，嚴(yán)密觀察多藥聯(lián)合，逐步達(dá)標(biāo)監(jiān)測立位血壓，避免低血壓動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，了解血糖波動(dòng)因人而異，個(gè)體化治療

4、,老年高血壓的診斷與治療中國專家共識（2011 版）,老年高血壓的藥物治療,合理選擇降壓藥物不僅有效控制老年患者的血壓，更重要的是降低老年高血壓患者心血管疾病的發(fā)病率和病死率，達(dá)到預(yù)防腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎功能不全并減少心血管事件的目的。,理想的降壓藥特點(diǎn)：平穩(wěn)、有效安全，不良反應(yīng)少服用簡便，依從性高,老年高血壓的診斷與治療中國專家共識（2011 版）,老年高血壓合并其他疾病降壓藥物的選擇(一),ACC/AHA 2002

5、慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南2007ESH/ESC 2007,老年高血壓的診斷與治療中國專家共識（2011 版）,老年高血壓特殊人群降壓藥物的選擇(二),ESH/ESC 2007,老年高血壓的診斷與治療中國專家共識（2011 版）,老年高血壓特殊人群降壓藥物的選擇(三),老年高血壓的診斷與治療中國專家共識（2011 版）,,,力推長效二氫吡啶類CCB作為基本治療藥物,2011老年高血壓的診斷與治療中國專家共識：,老年高血壓的診斷

6、與治療中國專家共識（2011 版）,,對代謝無不良影響，更適用于糖尿病與代謝綜合征患者的降壓治療；降壓作用不受高鹽飲食影響，尤其適用于鹽敏感性高血壓；對于低腎素活性或低交感活性的患者療效好。,2011老年高血壓的診斷與治療中國專家共識：,,CCB類藥物可用于特殊高血壓患者,老年高血壓的診斷與治療中國專家共識（2011 版）,中國大陸人群不同年齡高血壓患病率 2002年,衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，中國心血管病報(bào)告 2007,

7、高血壓患病率與年齡呈正相關(guān),2011版NICE指南的特點(diǎn),Krause TBMJ. 2011 Aug 25;343:d4891. doi: 10.1136/bmj.d4891.,,2011年8月24日NICE指南更新：55歲以上高血壓患者首選CCB,年齡<55歲,年齡>55歲,第一階段起始治療,第二階段,第三階段,ACEI/ARB,CCB,ACEI/ARB+CCB,ACEI/ARB+CCB+D,第四階段,酌情考慮以下方案

8、：加用利尿劑、α受體阻滯劑，β受體阻滯劑，或者征求專家意見,CCB地位進(jìn)一步提升,鈣拮抗劑在初始治療中占有重要地位,2011ACCF/AHA老年高血壓專家共識推薦的高血壓治療策略：CA類藥物幾乎涵蓋所有類型高血壓的初始治療,,高血壓合并CAD患者優(yōu)選CA類藥物,CA類藥物對于動(dòng)脈血管僵硬、心房和心室順應(yīng)性下降繼發(fā)心舒張功能不全的老年患者尤其適用。,CA類藥物為高血壓合并心血管疾病的老年患者提供治療保證。,老年患者對CA類藥物有很好的耐

9、受性,老年患者聯(lián)合用藥推薦,多數(shù)老年高血壓患者需同時(shí)服用兩種藥物才能有效控制血壓當(dāng)血壓高于目標(biāo)值20/10 mm Hg 應(yīng)考慮聯(lián)合用藥,,高血壓合并CVD,穩(wěn)定性心絞痛或先兆心肌梗死的老年患者，在血壓控制不佳或心絞痛持續(xù)發(fā)作時(shí)，推薦β受體阻滯劑+長效二氫吡啶類CA對于頑固性高血壓：CA+RAAS阻滯劑+利尿劑,,,,,,,,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B

10、 C+A+α,,確診高血壓,血壓≥160/100mmHg ； 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。?對象,第一步,,第二步,,加其它降壓藥，如可樂定等,第三步,注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑； α: α受體阻滯劑。 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。,,,聯(lián)合治療,單藥治療,,,,,,無論單藥治療和聯(lián)合治療，CCB均是一線選

11、擇,圖2 選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖,2010版《中國高血壓防治指南》,老年高血壓患者是CCB的優(yōu)先推薦人群,2010版《中國高血壓防治指南》,ISH發(fā)病率高,老年高血壓的特點(diǎn),多伴有脈壓增大,需要長期安全治療,作為典型的老年高血壓類型，ISH發(fā)病率極高,N Engl J Med 2007;357:789-96.李靜等.中國老年學(xué)雜志 .2007;18,,,,,,,100806040200,,,,,,,,,,,,,,,,

12、,,<40 40-49 50-59 60-69 70-79 ≥80年齡（歲）,患者比例（%）,單純舒張期高血壓,,,,（n= 2036 ）,單純收縮期高血壓,收縮期-舒張期高血壓,我國老年ISH患病率21.50%；占老年高血壓患病人數(shù)的53.21%！,ISH,,對ISH：拜新同更多降低收縮壓,,ACTION 研究入選的7665例冠心病患者中包括2303(30%)例為 ISH患

13、者,ISH亞組,血壓多降低4.7/3.3 mmHg,J Hum Hypertens. 2010,1-8,,,,,,,,,,,,,,基線,治療后,200190180170160150140130,血壓水平 (mmHg),血壓水平 (mmHg),收縮壓,HOPE,PROGRESS,CAPPP,NORDIL,STONE,STOP-2,ALLHAT,HOT,LIFE,,,,,,,,,,,120110100908070,基

14、線,治療后,舒張壓,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,INSIGHT,,,,,INSIGHT試驗(yàn)：拜新同降低收縮壓更多,J Hypertens 2002;20:1461–4,拜新同®顯著減少冠心病伴ISH患者心腦血管事件,Journal of Human Hypertension.2010;1-8,頑固性心絞痛,冠脈造影,心血管事件死亡和操作,一級終點(diǎn)事件,心衰,終點(diǎn)事

15、件減少(%),＊,＊＊,＊,＊ P<0.05＊ ＊ P<0.01,＊,卒中風(fēng)險(xiǎn)隨脈壓增大而顯著增加,Stroke 2008;39;1932-1937,,*,*,*,脈壓,長效CCB高危研究的卒中比較脈壓改善程度和卒中絕對發(fā)生率連續(xù)相關(guān),脈壓改善程度（mmHg）,卒中絕對發(fā)生率（千人年）,,,Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187.,二氫吡啶類CCB是唯一無絕對禁忌癥的降壓

16、藥,長期安全,0,10,20,40,30,50,42.4%,35.9%,9.2%,3.9%,3.3%,1.69%,3.2%,1.39%,N.S,P<0.001,P<0.001,纈沙坦 安慰劑,喹那普利 安慰劑,氨氯地平 安慰劑,拜新同 安慰劑,NAVIGATOR試驗(yàn),IMAGINE試驗(yàn),CAMLOT試驗(yàn),ACTION 試驗(yàn),發(fā)生率（%）,拜新同®治療低血壓發(fā)生率低,N Eng J Med.362:14

17、77-1490Circulation.2008;117:24-31JAMA.2004;292:2217-2226Cardiovasc Drugs Ther.2006;20:45-54,低血壓相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率,低血壓發(fā)生率,低血壓發(fā)生率,低血壓發(fā)生率,,不良反應(yīng)發(fā)生率（%）,LEAD試驗(yàn): 拜新同®不良反應(yīng)發(fā)生率更低,J Clin Hypertens. 2003;5: 249–253,,,拜新同®水腫發(fā)生率

18、低于氨氯地平,水腫發(fā)生率（%）,Am J Cardiol 2000; 86: 1182,P<0.05,脈壓增大、合并癥多是老年高血壓最顯著特點(diǎn),老年高血壓臨床特點(diǎn)：（1）收縮壓增高，脈壓增大， ISH多見（2）并發(fā)癥多（常合并冠心病、糖尿病、腎功能不全等 ）,日本老年高血壓指南：伴并發(fā)癥的老年高血壓患者的治療選擇,Hypertens Res 2003; 26: 1–36,○：合適的選擇；△：謹(jǐn)慎應(yīng)用；×：禁忌應(yīng)用。

19、,2010版《中國高血壓防治指南》CCB適合多種合并癥患者,,85807570,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,mmHg,mmHg,155150145140135130125120,隨訪時(shí)間 (年),,0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5

20、4 4.5 5 5.5,拜新同對照組,,,J Hypertens. 2005 ;23(3):641-8.,平均收縮壓,平均舒張壓,ACTION試驗(yàn)：對高血壓合并冠心病患者，拜新同長期控制血壓,137 mmHg,78 mmHg,151 mmHg,85 mmHg,J Hypertens. 2005;23:641-8.,*,*,P<0.05,新發(fā)心衰,頑固性心絞痛,任何卒中/TIA,致殘性卒中,冠脈造影,,,,,,,

21、,,,,,-50,-40,-30,-20,-10,0,- 38％,- 33％,- 28％,- 23％,- 16％,,變化百分比(%),*,*,*,拜新同顯著減少高血壓合并冠心病患者心腦血管事件,ACTION研究糖尿病亞組：拜新同有效降壓,<130/80 mmHg,Int J Hypertens.2011 Jan 10;2010:490769,拜新同顯著減少高血壓合并糖尿病患者復(fù)合終點(diǎn),患者百分?jǐn)?shù)（%）,P=0.03,Hypert

22、ension.2003;41(3):431-436,腎功能隨著年齡的增加呈線性下降,Josef Coresh,et al. J Am Soc Nephrol 2005,16: 180–188.,老年人服用長半衰期藥物，更易引起蓄積,,,65歲以上老年人肝臟血流量僅為青年人的40-50%，且功能性肝細(xì)胞減少，使藥物代謝降低,藥物半衰期長易引起藥物在體內(nèi)蓄積，致不良反應(yīng)增加,,J Hypertens. 2007;25:1711-8.,12