高血壓防治指南課件

1、中國高血壓防治指南2010年修訂要點及高血壓患者健康管理規(guī)范,四川省疾病預(yù)防控制中心,四川省健康管理員培訓(xùn)項目省級辦公室,主要內(nèi)容,?指南修訂的背景?流行病學(xué)現(xiàn)狀?高血壓的評估?高血壓的治療?總結(jié),?高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范,修訂的背景,?,衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局委托國家心血管病中心和高血壓聯(lián)盟（中國）組織有關(guān)專家對2005年《中國高血壓防治指南》（以下簡稱《指南》）進行修訂。修訂工作以我國近年來心血管病流行病研究結(jié)

2、果和高血壓大規(guī)模隨機臨床試驗為依據(jù)，根據(jù)中國自己的特點，參考國內(nèi)外有關(guān)研究進展。,1999年試行本,2004年實用本,2005年修訂本,1999～2010：中國高血壓防治指南的更新歷史2011年5月15日,中國高血壓防治指南2010年修訂版隆重,頒布,修訂的程序,?2008年11月修訂工作正式啟動,?2009年2月18日衛(wèi)生部心血管病防治中心和中,國高血壓聯(lián)盟在北京召開指

3、南修訂新聞發(fā)布會,?2009年12月25日正式出版發(fā)行《中國高血壓防,治指南》基層版,?經(jīng)過兩次全體專家會，三次寫作組成員會，三,次統(tǒng)稿專家組會議,?2011年5月15日更新版指南主要內(nèi)容在北京發(fā),布,修訂的主要宗旨,努力提高人群高血壓的知曉率、治療率和,控制率：,?堅持預(yù)防為主，防治結(jié)合的方針?符合我國人群特點的防治策略,?從控制危險因素 、早診早治和病人規(guī)范化管理,入手,?加強對公眾的健康教育和高血壓的社區(qū)防治,指南中引用的大型臨

4、床試驗?中國獨立進行的臨床試驗,?Syst-China,,STONE, CNIT, FEVER, CHIEF, PATS,,?中國參與的國際臨床試驗,?PROGRESS,,HYVET, ADVANCE,,?不同人群中的臨床試驗,?老年人：HYVET,,Syst-China, STONE,??,卒中史：PATS, PROGRESS, ProFESS冠心病：TIBET,APSIS, TIBBS, HOPE, EUROPA,,

5、ONTARGET, ALLHAT?糖尿?。篣KPDS, ADVANCE, ACCORD,,主要內(nèi)容,?指南修訂的背景?流行病學(xué)現(xiàn)狀?高血壓的評估?高血壓的治療?總結(jié),?高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,地區(qū),年份,年,齡,（歲）,調(diào)查,人數(shù),高血壓,人數(shù),率（%）,率（%）,高血壓知曉 高血壓治療 高血壓控制率,（%）,30省市30省市,19912002,≥1

6、5≥18,950,356272,023,129,03951,104,26.330.2,12.124.7,2.86.1,我國兩次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查我國高血壓流行病學(xué)和防治狀況?目前全國有高血壓患者至少2億人，每10個成年人中有2人患有高血壓。我國兩次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查,我國15組人群高血壓患者知曉率、治療率和控制率的變化（1992-2005年）,調(diào)查

7、年份1992-199419982004-2005,知曉率（％）32.448.4,治療率（％）22.638.5,控制率（％）2.85.29.5,治療者控制率（％）12.219.224.0,高血壓與心血管風(fēng)險,? 不論采用哪種測量方法，診室血壓、動態(tài)血壓或家庭血壓，血,壓水平與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險均呈連續(xù)、獨立、直接的正相關(guān)關(guān)系。,? 與舒張壓相比，收縮壓與心血管風(fēng)險

8、的關(guān)系更為密切。,? 目前，冠心病事件迅速增加，但腦卒中仍是我國高血壓人群最,主要的并發(fā)癥。,亞洲人群血壓升高與腦卒中、冠心病事件的關(guān)系比澳大利亞與新西蘭人群更強，每升高10mmHg收縮壓，亞洲人群腦卒中與致死性心肌梗死風(fēng)險分別增加53%與31%，而澳大利亞與新西蘭人群只分別增加24%與21%。,主要內(nèi)容,?指南修訂的背景?流行病學(xué)現(xiàn)狀?高血壓的評估?高血壓的治療?總結(jié),?高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范,高血壓的評估,?確定

9、血壓水平及其它心血管危險因素；?判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高,血壓；,?尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況。,,,,,,,,,,實驗室檢查的更新,2005年指南,2010年指南,主要變化,基本項目,?血生化?全血細(xì)胞計數(shù)，血紅蛋白和血細(xì)胞比容?尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）?心電圖,?血生化；?全血細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容；?尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）?心電圖,－,推薦項目,?超聲

10、心動圖 ?24小時動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)?頸動脈和股動脈超聲、餐 ?超聲心動圖后血糖（當(dāng)空腹血糖 ?頸動脈超聲≥6.1mmol/或110mg/d時測 ?餐后血糖（當(dāng)空腹血糖量）

11、≥6.1mmol時測定）?C反應(yīng)蛋白（高敏感） ?同型半胱氨酸?微量白蛋白尿（糖尿病患 ?尿白蛋白定量（糖尿病患者必查者必查項目） 項目）?尿蛋白定量（若纖維素試 ?尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢查蛋紙檢查為陽性者檢查此項目）白陽性者）?眼底檢查

12、 ?眼底?胸片 ?胸片?脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）?踝臂血壓指數(shù)（ABI）,加入：?24小時動態(tài)血壓監(jiān)測?同型半胱氨酸?脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）?踝臂血壓指數(shù)（ABI）去掉：?C反應(yīng)蛋白（高敏感）,,,,,,,,,,,動態(tài)血壓相關(guān)定義,2005年指南,2010年指南,高血壓診

13、斷標(biāo)準(zhǔn),?24小時>130/80mmHg?白天>135/85mmHg,?24小時>130/80mmHg?白天>135/85mmHg,夜間血壓相關(guān)定義,?夜間>125/75mmHg－,?夜間>120/70mmHg夜間血壓下降百分率：(白天平均值–夜間平均值)/白天平均值,收縮壓與舒張壓不一致時，以收縮壓為準(zhǔn)。?杓型血壓：夜間血壓下降百分率10-20%。?非杓型血壓：夜間

14、血壓下降百分率20%。,晨峰血壓,－,?起床后2h內(nèi)的收縮壓平均值–夜間睡眠時的收縮壓最低值(包括最低值在內(nèi)1h的平均值)，≥35mmHg為晨峰血壓增高。,,,,,,和,血壓水平的定義和分類,分類,收縮壓(mmHg),舒張壓(mmHg),正常血壓正常高值高血壓1級高血壓(輕度)2級高血壓(中度)3級高血壓(重度)單純收縮期高血壓,<120120~139≥140140~159160~179≥1

15、60≥140,<8080~89≥9090~99100~109≥100<90,注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應(yīng)該取較高的級別分類。,和/或和/或和/或和/或和/或和,,,,,,,,,高血壓患者心血管風(fēng)險水平分層血壓(mmHg),1級SBP 140~159或DBP 90~99,2級SBP 160~179或DBP 100~

16、109,3級SBP≥180或DBP≥110,IIIIII,無其它危險因素1~2個危險因素≥3個危險因素,低危中危高危,中危中危高危,高危很高危很高危,或靶器官損害,IV 并存臨床情況、糖尿病 很高危,很高危,很高危,其它危險因素和病史,,其他危險因素和病史,血壓（mmHg）,1級高血壓SBP140-,159或 DBP90-,99,2級高血壓SBP

17、160-179,DBP100-,或109,3級高血壓SBP≥180,或DBP≥110,無1-2個危險因素≥3個危險因素，,或靶器官損害、,糖尿病,低危中危高危,中危中危高危,高危很高危很高危,臨床并發(fā)癥,很高危,很高危,很高危,其他危險因素和病史,血壓（mmHg）,1級高血壓SBP140-,159或 DBP90-,99,2級高血壓SBP160-,179或 DBP

18、100-,109,3級高血壓SBP≥180,或DBP≥110,無1-2個危險因素≥3個危險因素，,或靶器官損害,低危中危高危,中危中危高危,高危很高危很高危,臨床并發(fā)癥或合,并糖尿病,很高危,很高危,很高危,中國高血壓指南2005年修訂版,中國高血壓指南2010年修訂版,新指南重視DM人群,合并糖尿病的高血壓患者均被定義為極高危人群,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

19、,,,,,,,研究中國大慶研究美國DPP研究,樣本量577例IGT人群3,234例空腹血糖或者餐后血糖升高,的非糖尿病患者,治療分組生活方式干預(yù) vs.對照組生活方式 vs.二甲雙胍 vs.,安慰劑,主要終點新發(fā)糖尿病(NOD)新發(fā)糖尿病(NOD),主要結(jié)果生活方式干預(yù)使NOD風(fēng)險降低51%生活方式干預(yù)較安慰劑使NOD風(fēng)險降低58%,芬蘭DPS研究,5

20、22名中年、超重IGT人群,強化生活方式干預(yù)治療 vs.對照組,新發(fā)糖尿病(NOD),生活方式干預(yù)使NOD風(fēng)險降低58%,Lancet 2008; 371: 1783–89.N Engl J Med 2002; 346:393-403.N Engl J Med 2001;344:1343-50.,為什么新指南將IGT列入心血管危險因素？發(fā)現(xiàn)并干預(yù)IGT，可以預(yù)防進入糖尿病階段生活方式干預(yù)是行之有效的方法,,

21、,,,影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素,·高血壓（1-3級）,·男性?55歲；女性?65歲,·吸煙,·糖耐量受損（2小時血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9 mmol/L）,·血脂異常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）,

22、·早發(fā)心血管病家族史：（一級親屬發(fā)病年齡<50歲）·腹型肥胖：（腰圍：男性≥90cm 女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）,·高同型半胱氨酸>10?mol/L,-心血管危險因素,?去掉：缺乏體力活動、CRP,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,各國指南心血管危險因素比較,危險因素SBP/DBP脈壓年齡吸煙血脂異常

23、空腹血糖OGTT異常eGFR微量白蛋白尿腹型肥胖,JNC 7√√√√√糖尿病<60ml/min√BMI≥30kg/m2,2009 ESH/ESC√√√√√5.6–6.9mmol/L√歸入靶器官損傷歸入靶器官損傷腰圍:男&

24、gt;102cm,女,>88 cm,2009 日本√-√√√糖尿病歸入靶器官損傷√BMI≥25kg/m2,2010中國√-√√√6.1-6.9mmol/L√歸入靶器官損傷歸入靶器官損傷男≥90cm,女,≥85cm,代謝綜合征缺乏體力

25、活動早年發(fā)CVD家族史同型半胱氨酸,-√√-,--√-,√-√-,--√√,,,,,,1.5mg/dL），女性107-124,mol/L（1.2-1.4mg/dL),·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）?去掉：X線診斷LVH,· 微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/

26、肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素-靶器官損害（TOD）·左心室肥厚：心電圖或超聲心動圖LVMI：男125,女120g/m2·頸動脈超聲IMT>0.9mm,或動脈粥樣斑塊·頸-股動脈脈搏波速度>12m/s（* 選擇使用）·踝/臂血壓指數(shù)<0.9（* 選擇使用）&#

27、183;估算的腎小球濾過率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）或血清肌酐輕度升高：男性115-133 mol/L（1.3-,2010新指南：,進一步關(guān)注高血壓患者早期腎臟損害，ACEI擁有全部腎臟適應(yīng)癥,首次用尿白蛋白定量替換尿微量白蛋白作為高血,壓實驗室檢查腎損害的診斷性評估項目,? 首次將估算的腎小球濾過率降低,(eGFR<60ml/min/1.73m2 )作為高血壓危險分層,的腎損害評價標(biāo)

28、準(zhǔn),ACEI擁有全部腎病適應(yīng)癥：糖尿病腎病，非糖,尿病腎病，蛋白尿和微量蛋白尿,,,影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素,·心臟疾病：心肌梗死史、心絞痛、冠狀動脈血運重建史、充血性心力衰竭,·腎臟疾?。禾悄虿∧I病、腎功能受損、血肌酐：男性,>133mol/L(1.5mg/dL) ;女性>124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（,300mg/24h）,·外周血管疾病,·視網(wǎng)膜病變

29、：出血或滲出，視乳頭水腫,·糖尿病：空腹血糖：≥7.0mmol/L( 126mg/dL)、餐后血糖：≥11.1mmol/L( 200mg/dL）、糖化血紅蛋白：（HbA1c）>6.5%,-伴臨床疾患（原為并存的臨床情況（ACC） ）·腦血管?。耗X出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作,?糖尿病原為單獨一列，現(xiàn)并入伴臨床疾患一列,· 微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：

30、,≥30mg/g（3.5mg/mmol）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,各國指南靶器官損傷/疾病比較,靶器官損傷/疾病左室肥厚頸動脈超聲PWVABIeGFR血肌酐升高蛋白尿（包括微量,白蛋白尿）,JNC 7√---歸入危險因素-歸入危險因素,2009 ESH/ESC√√√√

31、√√√,2009 日本√√--√√√,2010中國√√√√√√√,CKD卒中/TIA/癡呆心衰心梗心絞痛外周血管疾病視網(wǎng)膜病變糖尿病,√√√√√√-歸入危險因素,√√√√√√√√,√√√√√-√歸入

32、危險因素,√√√√√√√√,主要內(nèi)容,?指南修訂的背景?流行病學(xué)現(xiàn)狀?高血壓的評估?高血壓的治療?總結(jié),?高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范,,高血壓治療的基本原則,qqq,高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預(yù)?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。定期

33、測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達標(biāo)；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。,,,,,治療目標(biāo),qq,標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時血壓的降壓藥物，使血壓達到治療目標(biāo)，同時，控制其他的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預(yù)?；灸繕?biāo)：對檢出的高血壓患者，在非藥物

34、治療的基礎(chǔ)上，使用國家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準(zhǔn)的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達到治療目標(biāo)，同時，盡可能控制其它的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預(yù)。,,,,,,,,,,,,,,治療目標(biāo)值,q,高血壓患者的主要治療目標(biāo)是最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險。需要治療所有可逆性心血管危險因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病。,2005年,20

35、10年,一般高血壓患者高血壓伴慢性腎病高血壓伴糖尿病高血壓冠心病高血壓合并心力衰竭高血壓伴腦卒中老年高血壓,<140/90<130/80<130/80---SBP<150,<140/90<130/80<130/80<130/80<130/80<140/90SBP<150,,,,,,,,

36、,,,,,,高血壓非藥物治療措施及效果,內(nèi)容,目標(biāo),手段措施,收縮壓下降范圍,減少鈉鹽攝入規(guī)律運動,每人每日食鹽量逐步降至強度：中等量；每周3～5次；每次持續(xù)30分鐘左右。,1.日常生活中食鹽主要來源為腌制、鹵制、泡制的食品以 2-8mmHg及烹飪用鹽，應(yīng)盡量少用上述食品。?建議在烹調(diào)時盡可能用量具（如鹽勺）稱量加用的食鹽。?用替代產(chǎn)品，如代用鹽、食醋等。1.運動的形式可以根據(jù)自己的愛好靈活選擇，步行、

37、快走、4-9mmHg慢跑、游泳、氣功、太極拳等均可。?應(yīng)注意量力而行，循序漸進。運動的強度可通過心率來反映，可參考脈率公式。?目標(biāo)對象為沒有嚴(yán)重心血管病的患者。,合理膳食,營養(yǎng)均衡；,1.食用油，包括植物油（素油）每人<0.5兩/日。?少吃或不吃肥肉和動物內(nèi)臟。,?其它動物性食品也不應(yīng)超過1-2兩/日。1.多吃蔬菜、每日400，水果。?每人每周可吃蛋類5個。?適量豆制品或魚類；奶類每日。,8～-14 mmHg,控

38、制體重,BMI（kg/m2）<24;腰圍：男性<；女性<。,1.減少總的食物攝入量。?增加足夠的活動量，1.肥胖者若非藥物治療效果不理想，可考慮輔助用減肥藥,物。,5～-20 mmHg/減重,戒煙,徹底戒煙；避免被動吸煙。,1.宣傳吸煙危害與戒煙的益處。?為有意戒煙者提供戒煙幫助。一般推薦采用突然戒煙法，,在戒煙日完全戒煙。1.戒煙咨詢與戒煙藥物結(jié)合。?公共場所禁煙；避免被動吸煙。,---,限制飲酒,

39、每天白酒<1兩、葡萄酒<2兩、啤酒<5兩,1.宣傳過量飲酒的危害；過量飲酒易患高血壓。?高血壓患者不提倡飲酒；如飲酒，則少量。1.酗酒者逐漸減量；酒癮嚴(yán)重者，可借助藥物。,2～-4 mmHg,降壓藥物應(yīng)用的基本原則,qqqq,小劑量：初始較小有效治療劑量，逐步增加劑量。藥物的安全性和患者的耐受性很重要。盡量應(yīng)用長效制劑：建議一天一次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效

40、藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。聯(lián)合用藥：2級以上高血壓為達到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。個體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。,,,,,,,,,,,,常用降壓藥物－較2005年指南調(diào)整的藥物品種,降壓藥物種類,新增藥物,被刪掉的藥物,CCB,左旋

41、氨氯地平、非洛地平緩釋片、尼索地平貝尼地平、維拉帕米緩釋片,ACEIARB利尿劑?受體阻滯劑,－－伊普利同，醛固酮拮抗劑主要不良反應(yīng)加入“男性乳房發(fā)育”美托洛爾平片、美托洛爾緩釋片,喹那普利、群多普利、地拉普利－－美托洛爾,常用降壓藥物－較2005年指南新增的藥物類別,qq,新增直接腎素受體抑制劑累類藥物：阿利吉侖，劑量150

42、-300mg新增“固定配比復(fù)方制劑表”：列出5種傳統(tǒng)復(fù)方制劑，13種新型復(fù)方制劑及3種降壓藥與非降壓藥物組成的復(fù)方制劑,,,,,,,,,,,,,,,,,,CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；D:噻嗪類利尿劑；βBK：β受體阻滯劑；,+：適用； —：證據(jù)不足或不適用；,±：可能適用；,*：袢利尿劑；,**：螺內(nèi)酯,＃：對伴心肌梗死病史者可用長效CCB控

43、制高血壓。常用降壓藥種類的臨床選擇,分,類,適 應(yīng) 癥,絕對禁忌癥,禁忌癥相對禁忌癥,CCB（二氫吡啶類)CCB（非二氫吡啶類)ACEIARB噻嗪類利尿劑袢利尿劑利尿劑 (醛固酮拮抗劑)β受體阻滯劑α-受體阻滯劑,老年高血壓、周圍血管病、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化（去掉：妊娠）心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上

44、性心動過速心力衰竭、心絞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、頸動脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、代謝綜合征糖尿病腎病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纖顫預(yù)防、ACEI引起的咳嗽、代謝綜合征心力衰竭、老年高血壓、高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓腎功能不全、心力衰竭心力衰竭、心肌梗死后心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、穩(wěn)定型充血性心

45、力衰竭（去掉：妊娠）前列腺增生、高血脂,無Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄痛風(fēng)腎功能衰竭高血鉀Ⅱ—Ⅲ度房室阻滯哮喘體位性低血壓,快速型心律失常,心力衰竭心力衰竭妊娠慢性阻塞性肺病、周圍血管病、糖耐量低減、運動員心力衰竭,,,,,,,擴展1：新指南中：ACEI/ARB的適

46、用人群均新增了“冠心病”患者,2005年,2010年,充血性心衰心肌梗死后左室功能不全左室肥厚,?心力衰竭?冠心病?左室肥厚?左室功能不全?冠心病?心力衰竭?左室肥厚?心房顫動預(yù)防,ACEIARB,,,,,,,,,,,,RAS阻斷劑治療各階段冠心病患者得到國際指南的認(rèn)可2007AHA缺血性心臟病高血壓治療指南：根據(jù)冠心病的不同階段

47、進行推薦,冠心病不同階段高冠心病危險#穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定心絞痛/非ST段抬高型心梗ST段抬高型心梗缺血性心衰,首選藥物ACEI，ARB，CCB，噻嗪類利尿劑或聯(lián)合β阻斷劑+ACEI或ARBβ阻斷劑（如患者血流動力學(xué)穩(wěn)定）+ACEI或ARB*β阻斷劑（如患者血流動力學(xué)穩(wěn)定）+ACEI或ARB*ACEI或ARB+β阻滯劑+醛固酮拮抗劑+利尿劑,#糖尿病、慢性腎病等；*如既往心梗，高血壓持

48、續(xù)存在，左室功能障礙或心衰，或糖尿病AHA：美國心臟協(xié)會Rosendorff C, et al. Circulation. 2007;115(21):2761-88.,,,,擴展2：ARB的適用人群新增了“心房顫動預(yù)防”,左室肥厚,?冠心病?心力衰竭?左室肥厚?心房顫動預(yù)防,ARB,2005年,2010年,,,,,,,,,,,,,降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用? 加入降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用章節(jié)5.4.5? 明確優(yōu)化的聯(lián)合治療方案

49、的推薦? 提出固定配比復(fù)方是治療的新趨勢? 三藥聯(lián)合推薦：A+C+D,一般推薦利尿劑+β阻滯劑α阻滯劑+β阻滯劑D-CCB+保鉀利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑,不常規(guī)推薦ACEI+β阻滯劑ARB+β阻滯劑ACEI+ARB中樞作用藥+β阻滯劑,優(yōu)先推薦D-CCB+ARBD-CCB+ACEIARB+噻嗪類利尿劑ACEI+噻嗪類利尿劑D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+β阻滯劑,,,,,,,,,,,,

50、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖,B,D,A,C,確診高血壓,血壓<160/100mmHg;或低?；颊?對象：,第一步,C+B,C+D,C+A A+D,可再加其它降壓藥，如可樂定等,注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶

51、類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑； α: α受體阻滯劑。 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。,C+D+A,C+D,C+B,A+D,C+A,C+A+B,A+D+α,第三步 C+A+D,C+A+B,A+D+αα,F,第二步F,聯(lián)合治,療血壓≥

52、160/100mmHg ；或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊?單藥治療,,,,,,,,,,,,,,,,特殊人群降壓治療,特殊人群老年高血壓高血壓伴卒中高血壓伴房顫高血壓伴冠心病高血壓合并心衰高血壓伴腎臟疾病高血壓合并糖尿病代謝綜合征外周血管病的降壓治療,降壓目標(biāo)<150/90mmHg<140/90 mmHg<140/90

53、 mmHg＜130/80 mmHg＜130/80 mmHg<130/80mHg一般＜130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心?。?40/90mmHg<130/80mHg<140/90 mmHg,理想降壓藥物平穩(wěn)、有效；安全，不良反應(yīng)少；服藥簡便，依從性好。常用的5類降壓藥物均可以選用。常用的5種降壓藥物均能通過降壓而發(fā)揮預(yù)防腦卒中或TIA作用。利尿劑及某些降壓

54、藥物可能效果更好些主張使用以RAAS阻斷劑為主的藥物進行治療。有研究提示ARB可能有降低房顫患者心力衰竭住院的作用。β受體阻滯劑是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿劑亦有證據(jù)RAAS抑制劑及β受體阻滯劑，或二者聯(lián)合ACEI或ARB為首選，可加用長效鈣通道阻滯劑和利尿劑首先考慮使用ACEI或ARB；當(dāng)需要聯(lián)合用藥時，也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)。主要推薦ACEI或ARB,

55、也可應(yīng)用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和保鉀利尿劑，慎用β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑β受體阻滯劑，ACEI，,代謝綜合征,? 我國代謝綜合征患病率隨著年齡增加而升高，至65歲,達高峰，50歲之前男性高于女性，而50歲之后則相反；此外，還存在顯著的地區(qū)差異，北方高于南方(14.6%vs 10.9%), 城市高于農(nóng)村(9.7% vs 4.6%)。,? 診斷標(biāo)準(zhǔn)：我國成人代謝綜合征診斷如下：腰圍，男,性≥90 cm, 女性≥85

56、 cm; BP≥130/85 mmHg，或有高血壓病史; TG≥1.7 mmol/L; HDL-c < 1.04 mmol/L;空腹血糖≥ 6.1 mmol/L, 糖負(fù)荷2h血糖≥7.8 mmol/L,或有糖尿病史。滿足上述3項者即可作出診斷。,? 我國代謝綜合征的主要類型以肥胖合并高血壓和血脂,異常最為常見，占53.7%, 其次為肥胖合并糖代謝異常和高血壓，占30.5%。,主要內(nèi)容,?指南修訂的

57、背景?流行病學(xué)現(xiàn)狀?高血壓的評估?高血壓的治療?總結(jié),?高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范,新版指南的特點和要點,? 針對我國高血壓患者知曉率、治療率、達標(biāo)率低的特點,? 明確高血壓為“心血管綜合征”，強調(diào)我國高血壓于心血管風(fēng)險的,關(guān)聯(lián)性更強,? 加強檢測、盡早干預(yù)心血管危險因素及靶器官損,? 依據(jù)大型循證醫(yī)學(xué)證據(jù)擴展ARB、ACEI等類藥物的適應(yīng)癥? 明確推薦起始聯(lián)合、優(yōu)選聯(lián)合方案的單片復(fù)方制劑的廣泛應(yīng)用? 強調(diào)高

58、血壓社區(qū)管理的重要性,? 新增加兩個章節(jié)：少兒高血壓、繼發(fā)性高血壓,需要深入探討和研究的領(lǐng)域,?????????????,高血壓患者的危險分層依據(jù)不同危險水平患者的血壓控制目標(biāo)不同層次醫(yī)療機構(gòu)藥物治療最佳方案的探討血壓測量方法及設(shè)備研制和評估血壓變異的意義及其評估方法現(xiàn)有降壓藥物長期應(yīng)用效果的評估和比較某些高危高血壓患者降壓治療的血壓目標(biāo)高血壓及心血管病患者綜合防治方案新危險因素致病機制和干預(yù)措

59、施研究特殊人群（老年、兒童、孕婦）高血壓流行病和防治工作場所和社區(qū)高血壓防治模式探討高血壓藥物基因組學(xué)研究。植入頸動脈竇刺激儀、腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)等控制難治性高血壓的效果。,主要內(nèi)容,?指南修訂的背景?流行病學(xué)現(xiàn)狀?高血壓的評估?高血壓的治療?總結(jié),?高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范,高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范,一、服務(wù)對象,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查,1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每

60、年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生,服務(wù)中心（站）就診時為其測量血壓。,2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)

61、務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。（二）隨訪評估,對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。,（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸,悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站

62、）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。,（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動,、攝鹽情況等。,（5）了解患者服藥情況。,高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范,（三）分類干預(yù),（1）對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進

63、行下一次隨訪時間。,（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。,（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。,（4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制

64、定生活方式改進目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。,（四）健康體檢,對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

65、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,三、服務(wù)流程（一）高血壓篩查流程圖,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年,在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生,室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測量血壓,第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg,告訴居民要保證每年至少測量1次血壓,若正常，即收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg,納入高血壓患者管

66、理,若高于正常，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg有必要時建,議轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn),診情況,若確診高血壓,去除可能引起血壓升高的原因，復(fù)查非同日3次血壓,高危人群,建議其至少每半年測量1次血,壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1.測量血壓2.評估是否存在危急情況：,&#

67、183; 收縮壓≥180mmHg· 舒張壓≥110mmHg· 意識改變· 劇烈頭痛或頭暈· 惡心嘔吐· 視力模糊、眼痛· 心悸、胸悶· 喘憋不能平臥· 心前區(qū)疼痛· 血壓高于正常的妊娠期或哺乳期婦女,有上述情況之一緊急處理后轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況,·評估上次隨訪到此次隨,訪期間癥狀&#

68、183;評估并存的臨床癥狀·評估并記錄最近一次各項輔助檢查結(jié)果· 測量體重、心率，計算BMI· 評估患者生活方式，包括吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等· 評估患者服藥情況,（二）高血壓患者隨訪流程圖血壓控制滿意即收縮壓<140mmHg且舒張壓,<90mmHg，無藥物不良反,應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重,初次出現(xiàn)血壓控制不滿意即收縮壓

69、≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg,下同或有藥物不良反應(yīng)·連續(xù)2次隨訪血壓控制不滿意,·連續(xù)2次隨訪藥物不良反應(yīng),沒有改善·有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重,按期隨訪,調(diào)整藥物，2周時隨訪建議轉(zhuǎn)診，,2周內(nèi)主動,隨訪轉(zhuǎn)診情況,告訴所有接受隨訪的高血壓患者·出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診·進行針對性生活方式指導(dǎo)·

70、;每年應(yīng)進行1次較全面健康檢查,轄區(qū)內(nèi)35歲以上確診的原發(fā)性高血壓患者,根據(jù)評估結(jié)果進行分類干預(yù),四、服務(wù)要求,（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。,（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式,。,（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）