麻醉學的最新發(fā)展趨勢

1、麻醉學向圍術(shù)期醫(yī)學的轉(zhuǎn)變,近年來，隨著麻醉專業(yè)的迅猛發(fā)展，以及臨床醫(yī)學各科對麻醉需求的增加，麻醉科的工作內(nèi)容已不再僅僅局限在手術(shù)室。在很多歐州國家，從院前急救、復蘇，到術(shù)前麻醉門診、術(shù)中麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛以至術(shù)后重癥監(jiān)護治療，都已成為麻醉科的工作領(lǐng)域。,上班族健康網(wǎng)www.517jkw.org,由于圍術(shù)期病人的生命過程的控制是由麻醉醫(yī)生所掌握的，因此，國外的麻醉科近年來紛紛更改科名，從“ 麻醉與復蘇科”“麻醉與重癥監(jiān)護治療科（ICU）”“

2、麻醉與疼痛治療科”，一直到“ 圍術(shù)期生理機能控制管理”（日本東京大學附屬醫(yī)院，1998年）和“ 圍術(shù)期醫(yī)學科”（美國南卡羅來大學醫(yī)院，1995年），代表了這一趨勢的最新發(fā)展。,上班族健康網(wǎng)www.517jkw.org,麻醉科更改科名決不僅僅是形式的東西，它還能為醫(yī)院優(yōu)化資源配置和利用，促進各手術(shù)室的更快發(fā)展，提高院內(nèi)外危重病人的搶救成功率，以至保證整個醫(yī)院醫(yī)療活動的正常進行，帶來決定性的促進作用。,上班族健康網(wǎng)www.517jkw.or

3、g,舉一個簡單的例子，國內(nèi)1500張床位的綜合性大醫(yī)院麻醉科的工作人員數(shù)量大約在40人左右，而在法國是200人左右。,上班族健康網(wǎng)www.517jkw.org,除了在手術(shù)室內(nèi)擔負麻醉工作外，他們還負責ICU、急診ICU、PACU、疼痛門診、內(nèi)窺鏡檢查、心導管、放射介入治療室、產(chǎn)房等需要為病人施行鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，以至門診的各種場所中病人的安全保障與治療。,上班族健康網(wǎng)www.517jkw.org,由此可見，麻醉學向圍術(shù)期醫(yī)學的轉(zhuǎn)變，既是時代的

4、需要，也是麻醉學發(fā)展到今天的必然。,上班族健康網(wǎng)www.517jkw.org,快速周轉(zhuǎn)技術(shù)與“ 辦公室麻醉”,老齡化社會的一個特點是，由于患病人數(shù)的大量增加，使醫(yī)療費用的增加遠遠超過國民生產(chǎn)總值的增加，加之大多數(shù)國家在二次大戰(zhàn)后建立的醫(yī)療保障體系都是以高福利政策為基礎(chǔ)的，使得國家財政收入難以維持龐大的醫(yī)療費用開支。,上班族健康網(wǎng)www.517jkw.org,進入二十世紀90年代后，各國相繼開始進行醫(yī)療制度改革。由于政府對醫(yī)院的補貼大量減

5、少，使得醫(yī)院不得不大力削減醫(yī)療成本，提高效率，以增加收入。由此產(chǎn)生了快速周轉(zhuǎn)技術(shù)（也稱快通道麻醉）和“ 辦公室麻醉”。,上班族健康網(wǎng)www.517jkw.org,所謂快速周轉(zhuǎn)技術(shù)，主要是通過盡可能壓縮術(shù)前住院天數(shù)、盡可能使用短效麻醉藥、盡可能采用如內(nèi)窺鏡（胸腔鏡、腹腔鏡）和各種吻合器（胃腸吻合器、血管吻合器、皮膚縫合器）等新技術(shù)以縮短手術(shù)時間，盡可能避免手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后感染以縮短術(shù)后住院天數(shù)等手段來達到提高床位周轉(zhuǎn)率的目的。,上班族健

6、康網(wǎng)www.517jkw.org,其根據(jù)是對住院病人醫(yī)療費用的支出情況所進行的研究。通常情況下，手術(shù)病人的醫(yī)療費用支出有兩個高峰；一是術(shù)前檢查費用，二是自手術(shù)日起三天內(nèi)的費用。,上班族健康網(wǎng)www.517jkw.org,雖然前一個高峰為醫(yī)院帶來了利潤，但等待檢查結(jié)果所耗用的時間抵銷了利潤，也影響了床位的周轉(zhuǎn)。因此，目前多將術(shù)前檢查安排在門診進行。,上班族健康網(wǎng)www.517jkw.org,病人在手術(shù)前一日入院或手術(shù)日晨入院，手術(shù)后一旦病

7、情穩(wěn)定即出院且由于使用吻合器和皮膚縫合器，一般不需拆線。通過快速周轉(zhuǎn)技術(shù)，使冠狀動脈旁路手術(shù)可在術(shù)后4天出院。從而極大地提高了床位的使用率和周轉(zhuǎn)率，同時也使醫(yī)院獲得了最大利潤。,上班族健康網(wǎng)www.517jkw.org,快速周轉(zhuǎn)技術(shù)能得到以廣泛開展，與麻醉學的貢獻是分不開的。特別是短效、超短效麻醉藥的問世、以及麻醉機、監(jiān)護儀的進步，使快速周轉(zhuǎn)技術(shù)成為可能。,上班族健康網(wǎng)www.517jkw.org,目前已在臨床廣泛使用的丙泊酚、雷米芬太

8、尼等，均是起效快、作用時間僅十幾分鐘的藥物，注入體內(nèi)后可迅速產(chǎn)生麻醉作用。手術(shù)結(jié)束后幾分鐘內(nèi)病人即完全清醒。如配以完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，病人稍事休息后即可在家人的陪伴下回家休養(yǎng)。,上班族健康網(wǎng)www.517jkw.org,這種麻醉技術(shù)的出現(xiàn)，導致了門診手術(shù)麻醉和“ 辦公室麻醉”的大量增加。,上班族健康網(wǎng)www.517jkw.org,所謂“ 辦公室麻醉”即泛指在各科醫(yī)生的診室內(nèi)所施行的全身麻醉，包括：門診外科手術(shù)的麻醉、人工流產(chǎn)麻醉、各種內(nèi)窺

9、鏡（胃鏡、腸鏡、膀胱鏡等）檢查的麻醉，以及心導管檢查、腦血管造影、以至拔牙術(shù)所施行的麻醉。目前“辦公室麻醉”已占美國麻醉總例數(shù)的30％～50％。,上班族健康網(wǎng)www.517jkw.org,除了前已述及的短效、超短效麻醉藥丙泊酚、雷米芬太尼的廣泛使用外，喉罩等不需氣管內(nèi)插管，而又能確保病人呼吸道通暢的器具的發(fā)明，也是“辦公室麻醉”能大規(guī)模開展的主要前提。,上班族健康網(wǎng)www.517jkw.org,此外，隨著“ 辦公室麻醉”的開展，一批原本

10、并不被看好，但體積小巧、便于移動的低檔麻醉機，現(xiàn)已成為熱銷貨。一些沒有此類產(chǎn)品的麻醉機生產(chǎn)廠家，也在積極研制此類產(chǎn)品，以適應市場的需求。,上班族健康網(wǎng)www.517jkw.org,低流量緊閉麻醉法（LFCCA）,低流量緊閉麻醉法（LFCCA）最早用于乙醚麻醉時代，以后隨著鹵族麻醉藥如氟烷、安氟醚、異氟醚的發(fā)明及精密揮發(fā)器的廣泛使用，中高流量（2～6L/ min新鮮氣流）吸入麻醉逐漸成為麻醉的主流方法。,上班族健康網(wǎng)www.517jkw.

11、org,雖然中高流量麻醉法有使用方便、便于調(diào)節(jié)麻醉深度、不易發(fā)生缺氧的優(yōu)點，但也有浪費麻醉藥，污染空氣的缺點。特別是在國內(nèi)，由于手術(shù)室普遍沒有安裝廢氣排污系統(tǒng)，因此麻醉藥廢氣造成的污染問題就更為突出。,上班族健康網(wǎng)www.517jkw.org,低流量緊閉麻醉法，由于氧流量可低至僅維持代謝水平的250ml～300ml /min，因而麻醉廢氣排出極少，麻醉藥消耗量也較常規(guī)中高流量麻醉法減少2/3。,上班族健康網(wǎng)www.517jkw.org,

12、此法于70年代由美國Lowe等從理論上加以研究，建立了吸入麻醉藥攝取和排出的理論基礎(chǔ)，以及基于此而發(fā)展的一套麻醉程序。,上班族健康網(wǎng)www.517jkw.org,低流量麻醉法在80年代初達到了一個高潮，但由于當時氣體監(jiān)測技術(shù)發(fā)展的滯后，以及80年代世界經(jīng)濟的快速發(fā)展，低流量麻醉法仍未能取得其應有的地位。,上班族健康網(wǎng)www.517jkw.org,低流量麻醉法對麻醉機的要求較高，其氣體泄漏量不得超過200ml/min，因而也限制了低流量麻

13、醉法的推廣。,上班族健康網(wǎng)www.517jkw.org,近年來，隨著外部壓力（醫(yī)療改革）的加大，環(huán)保意識的增強，對低流量緊閉麻醉的需求開始增加。此外，麻醉氣體監(jiān)測技術(shù)的普及，也為臨床開展低流量緊閉麻醉提供了安全基礎(chǔ)。,上班族健康網(wǎng)www.517jkw.org,與之相適應，不少麻醉機生產(chǎn)廠家也相繼推出了適用于低流量麻醉的麻醉機，不僅泄漏氣量低至50ml/min，而且成人與小兒可共用相同的麻醉機與回路，極大的方便了臨床使用。,上班族健康網(wǎng)w

14、ww.517jkw.org,低流量緊閉麻醉法還可采用以麻醉注射泵按計算的程序直接向回路內(nèi)注射液體吸入麻醉藥的方法來實施。雖然目前還沒有得到官方認可的相應軟件，但靶控輸注靜脈麻醉技術(shù)已經(jīng)有成熟的軟件，因此很有可能在不遠的將來將注射泵及適用于吸入麻醉的軟件變成現(xiàn)代麻醉機的主要組成部分。,上班族健康網(wǎng)www.517jkw.org,靶控輸注麻醉（TCI）,所謂靶控輸注，就是將根據(jù)某種藥物的藥代動力學和藥效動力學數(shù)據(jù)編制的給藥程序（靶控預期要達到

15、的靶器官如腦內(nèi)的藥物濃度）輸入到微機控制的輸注泵，在麻醉開始前，只要輸入病人的性別、年齡和體重，然后啟動注射泵，即可按預定的程序完成麻醉。,上班族健康網(wǎng)www.517jkw.org,靶控輸注技術(shù)的發(fā)展有賴于計算機技術(shù)的成熟與改進，相關(guān)的應用軟件的開發(fā)，以及短效、超短效麻醉藥的發(fā)明與使用。,上班族健康網(wǎng)www.517jkw.org,目前臨床應用最廣、且得到FDA批準，并公認較為有效的是丙泊酚（異丙酚、德普利麻）麻醉所用的應用軟件及注射泵和

16、帶識別卡的專用含藥注射器。其它應用較廣的還有麻醉鎮(zhèn)痛藥如芬太尼、蘇芬太尼、阿芬太尼、雷米芬太尼的給藥程序，以及肌肉松弛藥的給藥程序。,上班族健康網(wǎng)www.517jkw.org,由于靶組織的藥物濃度，特別是與受體結(jié)合的藥物分子數(shù)量很難精確測定，因此所謂的靶控輸注量，大多是根據(jù)藥物的藥代動力學和藥效動力學數(shù)據(jù)，依有關(guān)的數(shù)學模型所進行的計算機模擬結(jié)果。這些數(shù)據(jù)再經(jīng)反復的臨床擬合、修正，最后形成穩(wěn)定的數(shù)學模型、給藥公式、及按年齡、性別、體重不同

17、分別對程序進行修正的校正系數(shù)。,上班族健康網(wǎng)www.517jkw.org,根據(jù)已發(fā)表的研究結(jié)果來看，TCI給藥可避免臨床傳統(tǒng)方法常見的血藥濃度及與之相關(guān)的麻醉深度的劇烈波動，但血壓、心率的變化兩種方法相差無幾，這可能與臨床麻醉更注重血壓、心率平穩(wěn)有關(guān)。,上班族健康網(wǎng)www.517jkw.org,因為傳統(tǒng)上并無有效的方法來判斷麻醉深度的變化、麻醉醫(yī)生多憑經(jīng)驗，根據(jù)血壓、心率的變化來改變給藥速率。因此，雖然表面上看，臨床麻醉醫(yī)生所實施的麻

18、醉更為“ 平穩(wěn)”，但實際麻醉深度則TCI要好于傳統(tǒng)方法。,上班族健康網(wǎng)www.517jkw.org,TCI施行麻醉的另一優(yōu)點是用藥量較人工控制方法減少，蘇醒速度也略快于傳統(tǒng)方法。如能結(jié)合麻醉監(jiān)測技術(shù)的進展如腦雙頻指數(shù)和心率變異指數(shù)來進行反饋控制，則可能使麻醉更為安全、平穩(wěn)。,上班族健康網(wǎng)www.517jkw.org,全憑靜脈麻醉（TIVA）,全憑靜脈麻醉（TIVA）是指所有麻醉用藥（包括鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉鎮(zhèn)痛藥、肌肉松弛藥）均經(jīng)靜脈給藥的

19、麻醉方法。是相對于吸入麻醉而言的。TIVA是TCI技術(shù)發(fā)展的基礎(chǔ)。其相對于吸入麻醉而言的主要優(yōu)點有：無污染、麻醉起效快、對肝、腎功能影響小，復蘇后病人很少有惡心嘔吐、躁動等副作用。,上班族健康網(wǎng)www.517jkw.org,甚至有人斷言，TIVA和TCI終將取代吸入麻醉而成為國際麻醉的主流。但反對這一觀點的人也不在少數(shù)，主要認為靜脈給藥的調(diào)節(jié)不如吸入麻醉方便，且藥物一旦注入體內(nèi)，便只有經(jīng)肝臟代謝、腎臟排泄排出體外，不及吸入麻醉可直接以

20、原形從肺內(nèi)呼出。,上班族健康網(wǎng)www.517jkw.org,從目前臨床實際情況來看，靜脈吸入復合麻醉仍然是麻醉的主流。以靜脈麻醉誘導、吸入麻醉維持、再以靜脈麻醉來求得平穩(wěn)的蘇醒，即所謂“三明治”麻醉法，已被證明可以用最低的經(jīng)濟代價，換來最佳的麻醉效果。,上班族健康網(wǎng)www.517jkw.org,閉環(huán)反饋自動麻醉系統(tǒng),通過閉環(huán)反饋，實現(xiàn)臨床麻醉的自動化，是麻醉醫(yī)生多年來的夢想。早在50年代，即有人設(shè)想出理想麻醉醫(yī)生的模樣，他坐在電腦控制臺

21、前，通過屏幕觀察病人的狀態(tài)，通過各種手柄、按鈕、開關(guān)來調(diào)節(jié)麻醉和病人的生理狀況。,上班族健康網(wǎng)www.517jkw.org,隨著電腦技術(shù)的普及，這一設(shè)想已距離現(xiàn)實不遠。實際上，在60年代，即有人進行過反饋麻醉的實驗。由于當時對麻醉的認識還不深入，反饋指標也僅限于血壓、心率，因此效果不夠理想。以后又有根據(jù)肌松監(jiān)測結(jié)果進行自動反饋試驗的報告。但由于對麻醉深度及其判斷指標的研究的滯后，研究進展不大。,上班族健康網(wǎng)www.517jkw.org

22、,到八十年代后期，有人從訓練麻醉醫(yī)生的角度出發(fā)，開始進行計算機軟件的開發(fā)，并有很多軟件，可逼真地模仿臨床麻醉的各個方面，包括加深麻醉后血壓下降、心率減慢、氣管插管時因麻醉過淺而出現(xiàn)血壓急劇升高、心率加快等。,上班族健康網(wǎng)www.517jkw.org,這種仿真系統(tǒng)再配上人體模型、麻醉機輸注泵，已經(jīng)為閉環(huán)反饋自動麻醉系統(tǒng)提供了良好的基礎(chǔ)。直到監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度的指標－腦電雙頻指數(shù)（BIS）和監(jiān)測交感神經(jīng)過度反應的指標－心率變異指數(shù)（HRVI）的

23、出現(xiàn)，才為閉環(huán)反饋自動麻醉系統(tǒng)的建立創(chuàng)造了條件。,上班族健康網(wǎng)www.517jkw.org,目前已可通過控制BIS?60（防止術(shù)中知曉）、HRVI 30～40（防止過度應激）、血壓在正常范圍（SP90～130/DP60～80mmHg）、心率在55～80次/min來實現(xiàn)自動反饋麻醉。,上班族健康網(wǎng)www.517jkw.org,從初步報告的結(jié)果來看，閉環(huán)自動反饋麻醉系統(tǒng)已可以實施臨床麻醉。但為了保證病人安全和滿足手術(shù)醫(yī)生的特殊需要，仍需要人