2016ahaasa急性缺血性卒中阿替普酶靜脈溶栓的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1、2016AHA/ASA急性缺血性卒中阿替普酶靜脈溶栓納入和排除標(biāo)準(zhǔn),大連市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腦病科,年齡,1.年齡>=18歲，發(fā)病3h內(nèi)，無(wú)論年齡80歲都推薦阿替普酶靜脈溶栓治療。年齡是卒中不良預(yù)后的因素，但是不會(huì)改變靜脈溶栓的療效。與年齡<80歲相比，高齡患者預(yù)后不良、死亡率高、sICH的風(fēng)險(xiǎn)高；但是，與對(duì)照組相比各個(gè)年齡組都能從阿替普酶靜脈溶栓中獲益（3個(gè)月生活獨(dú)立）（Class I；Level of Evidence

2、 A）2.兒科患者（新生兒、兒童、<18歲青少年）靜脈阿替普酶溶栓治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)還不清楚（IIb；B）,卒中嚴(yán)重程度,1.發(fā)病3h內(nèi)嚴(yán)重卒中是阿替普酶靜脈溶栓的指征。盡管會(huì)增加出血轉(zhuǎn)換的風(fēng)險(xiǎn)，但是嚴(yán)重卒中也能從靜脈溶栓中獲益（I；A）2.發(fā)病3h內(nèi)輕型致殘性卒中是阿替普酶靜脈溶栓的指征。經(jīng)治醫(yī)生不應(yīng)該把輕型但是會(huì)導(dǎo)致殘疾的卒中排除在阿替普酶靜脈溶栓之外，因?yàn)檫@些患者被證明能夠獲益。（I；A）3.發(fā)病3h內(nèi)癥狀較輕的非致殘性

3、卒中也可以考慮靜脈溶栓治療。但是，應(yīng)該權(quán)衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)；越來(lái)越多的研究認(rèn)為應(yīng)該進(jìn)一步評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)/獲益比。（IIb；C）,癥狀迅速改善,1.早期癥狀改善的中-嚴(yán)重缺血性卒中，如果仍然遺留中度損害和潛在殘疾的可能性，可以考慮阿替普酶靜脈溶栓（IIa；A）2.從癥狀發(fā)作到治療的時(shí)間是影響預(yù)后的重要因素，不推薦繼續(xù)觀察病情好轉(zhuǎn)，而延誤了阿替普酶靜脈溶栓治療（III；C）,時(shí)間窗,1.阿替普酶靜脈溶栓入選標(biāo)準(zhǔn)為從最后看起來(lái)正常到治療時(shí)間<3h

4、（I；A）2.3-4.5h時(shí)間窗內(nèi)阿替普酶靜脈溶栓治療適用于年齡<80歲的患者，包括不同時(shí)合并糖尿病和以前的卒中，NIHSS<25，未服用OACs，無(wú)影像學(xué)證據(jù)顯示缺血范圍超過(guò)MCA分布區(qū)的1/3（I；B）3.在上述時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)該盡快溶栓治療，因?yàn)橹委煏r(shí)間與預(yù)后明顯相關(guān)（I；A）4.發(fā)病0-4.5h時(shí)間窗符合阿替普酶靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)者，不推薦治療前進(jìn)行大大延誤治療時(shí)間的半暗帶影像學(xué)檢查（III；C）,CT顯示急性顱內(nèi)出血,1

5、.阿替普酶靜脈溶栓不能用于CT顯示急性顱內(nèi)出血者（III；C）,妊娠和產(chǎn)后,1.當(dāng)預(yù)期獲益大于預(yù)期子宮出血的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，中-嚴(yán)重卒中的妊娠患者可以考慮阿替普酶靜脈溶栓（IIb；C）2.產(chǎn)后早期（產(chǎn)后<14天）阿替普酶靜脈溶栓的安全性和有效性還不清楚（IIb；C）3.推薦立即請(qǐng)產(chǎn)科、婦科專家，甚至圍產(chǎn)期專家會(huì)診，以管理母親和胎兒（I；C）,血小板和凝血檢查,1.以下情況阿替普酶靜脈溶栓的安全性和有效性還不清楚：血小板1.7，aPTT

6、>40s，或PT>15s，不推薦阿替普酶靜脈溶栓治療（III，C）2.鑒于人群中血小板或凝血檢查異常的可能性極低，如果臨床上不考慮存在這些情況，應(yīng)立即阿替普酶靜脈溶栓，無(wú)需等待血液或凝血檢查結(jié)果（IIa，B）,出血素質(zhì)/凝血病,1.合并出血素質(zhì)或凝血病的急性卒中阿替普酶靜脈溶栓治療的安全性和有效性還不清楚。這種情況應(yīng)該個(gè)人化進(jìn)行處理（IIb，C）,抗凝藥物的使用,1.服用華法林并且INR1.7者不推薦阿替普酶靜脈溶栓治療（

7、III；B）3.24h內(nèi)使用過(guò)LMWH者不推薦阿替普酶靜脈溶栓治療（III；B）4.服用直接凝血酶抑制劑或直接X(jué)a因子抑制劑者采用阿替普酶靜脈溶栓治療的證據(jù)缺乏，可能有害（III；C）。不推薦服用直接凝血酶抑制劑或直接X(jué)a因子抑制劑者采用阿替普酶靜脈溶栓治療，除非實(shí)驗(yàn)室檢查正常如aPTT、INR、血小板計(jì)數(shù)、ECT（ecarin clotting time）、凝血酶時(shí)間、或直接X(jué)a因子活性正常，或停藥>48h（腎功能正常）,1

8、4天內(nèi)大手術(shù),1.14天內(nèi)進(jìn)行過(guò)大手術(shù)的急性缺血性卒中患者，經(jīng)過(guò)認(rèn)真評(píng)價(jià)后可以考慮采用阿替普酶靜脈溶栓治療，但是需要權(quán)衡手術(shù)部位出血風(fēng)險(xiǎn)與卒中相關(guān)神經(jīng)功能缺損的預(yù)期獲益（IIb；C）,14天內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷和3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷,1.近期嚴(yán)重創(chuàng)傷（14天內(nèi)）的急性缺血性卒中患者，阿替普酶靜脈溶栓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，應(yīng)權(quán)衡創(chuàng)傷部位出血的風(fēng)險(xiǎn)與缺血性卒中的嚴(yán)重性或潛在殘疾（IIb；C）2.近期嚴(yán)重頭創(chuàng)傷（3個(gè)月內(nèi)）的急性缺血性卒中，阿替普酶靜脈溶栓是禁

9、忌（III；C）3.鑒于嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷出血的風(fēng)險(xiǎn)，創(chuàng)傷后梗死住院期間不推薦阿替普酶靜脈溶栓治療（III；C）,急性心肌梗死或近期心肌梗死（3個(gè)月內(nèi)）,1.缺血性卒中和急性心肌梗死同時(shí)發(fā)生時(shí)，阿替普酶的劑量應(yīng)該遵循腦缺血的劑量進(jìn)行靜脈溶栓，如果需要隨后可以經(jīng)皮冠脈血管成形術(shù)和支架治療（IIa；C）2.急性缺血性卒中合并近期心肌梗死（最近3個(gè)月）者，如果近期心肌梗死為非-STEMI可以采用阿替普酶靜脈溶栓治療（IIa；C）；如果近期心梗為

10、STEMI累及右側(cè)或下部心肌者可以采用阿替普酶靜脈溶栓治療（IIa，C）；如果近期心肌梗死為STEMI累及左前側(cè)心肌者可以采用阿替普酶靜脈溶栓治療（IIb；C）,心包炎,1.可能導(dǎo)致嚴(yán)重致殘的重癥急性缺血性卒中合并急性心包炎者，可以采用阿替普酶靜脈溶栓治療（IIb；C）；這種情況推薦立即請(qǐng)心臟專家會(huì)診2.可能導(dǎo)致輕度殘疾的中度急性缺血性卒中合并急性心包炎者，阿替普酶靜脈溶栓治療是否能夠產(chǎn)生凈獲益尚不清楚（IIb；C）,左心血栓,1.可

11、能導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾的重癥急性缺血性卒中合并左房或心室血栓者，可以采用阿替普酶靜脈溶栓治療（IIb；C）2.可能導(dǎo)致輕度殘疾的中度急性缺血性卒中合并左房或心室血栓者，阿替普酶靜脈溶栓治療是否能夠產(chǎn)生凈獲益尚不清楚（IIb；C）,心內(nèi)膜炎,1.癥狀符合感染性心內(nèi)膜炎的急性缺血性卒中患者，不推薦采用阿替普酶靜脈溶栓治療，因?yàn)樵黾语B內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)（III；C）,3個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)/脊髓外科手術(shù)病史,1.急性缺血性卒中合并3個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)/脊髓外科手術(shù)病史者，

12、阿替普酶靜脈溶栓可能是有害的（III；C）,3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中病史,1.急性缺血性卒中合并先前3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中病史者，阿替普酶靜脈溶栓可能是有害的（III；B）2.因?yàn)榭赡軙?huì)增加sICH和相關(guān)致殘、死亡的風(fēng)險(xiǎn)，但是尚未被完全確認(rèn)（IIb；B）3.制定治療決策時(shí)應(yīng)該討論溶栓治療的風(fēng)險(xiǎn)以及權(quán)衡預(yù)期的獲益（I；C）,活動(dòng)性內(nèi)臟出血或21天內(nèi)胃腸道/泌尿系出血,1.文獻(xiàn)報(bào)道顯示既往胃腸道/泌尿系出血者阿替普酶靜脈溶栓出血的風(fēng)險(xiǎn)低。這些患者

13、可以采用阿替普酶靜脈溶栓治療（IIb，C）2.合并消化道腫瘤或近期（21天內(nèi)）出血的卒中患者風(fēng)險(xiǎn)較高，阿替普酶靜脈溶栓治療是有害的（III；C）,7天內(nèi)非壓迫動(dòng)脈穿刺,1.卒中發(fā)生前7天非壓迫動(dòng)脈穿刺者，阿替普酶靜脈溶栓治療的安全性和有效性并不清楚（IIb；C）,無(wú)法控制的高血壓，嚴(yán)重高血壓，血壓不穩(wěn)定或需要積極控制血壓,1.經(jīng)過(guò)抗高血壓藥物治療后血壓降低到安全范圍（<185/110mmHg）并且醫(yī)生認(rèn)為阿替普酶靜脈溶栓前血壓已

14、經(jīng)穩(wěn)定的患者推薦阿替普酶靜脈溶栓治療（I；B）2.如果使用了降壓藥物，開(kāi)始阿替普酶靜脈溶栓前醫(yī)生應(yīng)確保血壓處于低水平穩(wěn)定狀態(tài)，阿替普酶靜脈溶栓后第一個(gè)24h內(nèi)應(yīng)維持血壓低于180/105mmHg（I；B）,顱內(nèi)出血的病史,1.阿替普酶不會(huì)增加腦微出血（CMBs）患者的sICH率。這些患者可以給予阿替普酶靜脈溶栓治療（IIa；B）2.顱內(nèi)出血病史者給予阿替普酶靜脈溶栓是有害的（III；C）,未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,1.合并已知小伙中等大小（

15、<10mm）未破裂和未處理顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的急性缺血性卒中患者，可以采用阿替普酶靜脈溶栓治療（IIa，C）2.合并巨大未破裂和未處理顱內(nèi)動(dòng)脈瘤者，阿替普酶靜脈溶栓的有效性和風(fēng)險(xiǎn)還不清楚（IIb；C）,顱內(nèi)血管畸形,1.合并已知未破裂和未處理顱內(nèi)血管畸形的急性缺血性卒中患者，阿替普酶靜脈溶栓的有效性和風(fēng)險(xiǎn)還不清楚（IIb；C）2.這種情況會(huì)增加sICH的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)卒中導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損、致殘和死亡的風(fēng)險(xiǎn)大于預(yù)期溶栓ICH的危害時(shí)，可以

16、考慮阿替普酶靜脈溶栓（IIb；C）,顱內(nèi)腫瘤,1.急性缺血性卒中合并顱外組織起源的顱內(nèi)腫瘤（extra-axial intracranial neoplasm）者，可以阿替普酶靜脈溶栓治療（IIa；C）2.急性缺血性卒中合并顱內(nèi)組織起源的顱內(nèi)腫瘤（intra-axial intracranial neoplasm）者，阿替普酶靜脈溶栓治療可能有害（III；C）,嚴(yán)重內(nèi)科合并癥,1.透析治療的終末期腎衰以及aPTT正常者，推薦阿替普酶靜

17、脈溶栓治療（I；C）。然而，aPTT升高會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)2.合并癡呆者可以從阿替普酶靜脈溶栓中獲益（IIb；B）。預(yù)期壽命和發(fā)病前的功能水平將影響阿替普酶的獲益，應(yīng)該個(gè)體化分析。3.惡性腫瘤者阿替普酶靜脈溶栓治療的安全性和有效性還不清楚（IIb；C）。合并全身惡性腫瘤以及預(yù)期壽命>6個(gè)月者，如果不存在其他禁忌癥如凝血功能異常、近期外科手術(shù)或全身出血等，阿替普酶靜脈溶栓治療可能獲益。,既往殘疾,1.既往殘疾不會(huì)獨(dú)立增加阿替普酶靜

18、脈溶栓sICH風(fēng)險(xiǎn)，但是神經(jīng)功能改善較小，死亡率較高。既往殘疾（mRS>=2）的急性缺血性卒中可以阿替普酶靜脈溶栓治療，但是制定治療決策時(shí)除了應(yīng)該考慮mRS評(píng)分以外，還需要考慮其他因素（包括生活質(zhì)量，社會(huì)支持，居住場(chǎng)所，照料，患者及家屬的意愿，以及治療目標(biāo)）（IIb；B）,血糖,1.血糖>50mg/dl且符合其他適應(yīng)癥者推薦阿替普酶靜脈溶栓治療（I；A）2.經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)該意識(shí)到低血糖和高血糖都會(huì)表現(xiàn)出急性卒中樣癥狀，靜脈輸液

19、前應(yīng)該檢測(cè)血糖水平。非血管病不適合阿替普酶靜脈溶栓治療（III；B）3.最初血糖水平>400mg/dl而后逐漸正常的急性缺血性卒中可以阿替普酶靜脈溶栓治療（IIb；C）,表現(xiàn)為癇性發(fā)作的卒中,1.對(duì)于急性卒中發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為癇性發(fā)作者，如果證據(jù)提示殘留缺損繼發(fā)于卒中，而不是發(fā)作后現(xiàn)象，可以阿替普酶靜脈溶栓治療（IIa；C）,CT早期缺血表現(xiàn)（EIC）,1.輕-中度EIC（不是明顯低密度）者可以阿替普酶靜脈溶栓治療（I；A）2.影響

20、阿替普酶療效的CT EIC信號(hào)衰減程度和范圍還不清楚。然而，腦CT存在大片明顯信號(hào)衰減者不推薦阿替普酶靜脈溶栓治療。即使阿替普酶靜脈溶栓治療，這些患者的預(yù)后不良。嚴(yán)重信號(hào)衰減定義為明顯低密度改變，代表了不可逆損害（III；A）,糖尿病視網(wǎng)膜出血或其他出血性眼科疾病,1.合并糖尿病視網(wǎng)膜出血或其他出血性眼科疾病的急性缺血性卒中患者，可以采用阿替普酶靜脈溶栓治療，但是應(yīng)該權(quán)衡降低卒中相關(guān)神經(jīng)功能缺損的預(yù)期獲益和增加視力喪失的風(fēng)險(xiǎn)（IIa；B

21、）,懷疑SAH,1.臨床高度懷疑SAH者是阿替普酶靜脈溶栓的禁忌癥（III；C）,,,,,3-4.5h擴(kuò)大時(shí)間窗,1.阿替普酶靜脈溶栓推薦用于發(fā)病3-4.5h時(shí)間窗經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選符合ECASS III納入標(biāo)準(zhǔn)的患者（I；B）2.發(fā)病3-4.5h時(shí)間窗年齡>80歲者，阿替普酶靜脈溶栓治療是安全的，和年齡25分者，阿替普酶靜脈溶栓治療能否獲益還不清楚（IIb；C）5.發(fā)病3-4.5h時(shí)間窗，既往卒中合并糖尿病者，阿替普酶靜脈溶栓的療

22、效和發(fā)病0-3h時(shí)間窗者相當(dāng)，可以作為治療選項(xiàng)（IIb；B）,醒后/發(fā)病時(shí)間不明的卒中,1.最后看起來(lái)正常到治療的時(shí)間>3h或4.5h的醒后卒中，不推薦阿替普酶靜脈溶栓治療（III；B）2.發(fā)病時(shí)間不明和/或未注意到癥狀發(fā)作的急性缺血性卒中，如果最后看起來(lái)正常到治療的時(shí)間>3h或4.5h，不推薦阿替普酶靜脈溶栓治療（III；B）3.除了臨床試驗(yàn)以外，不推薦利用影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醒后或發(fā)病時(shí)間不明卒中篩選適合阿替普酶靜脈溶栓的患

23、者（III；B）,月經(jīng)和月經(jīng)過(guò)多,1.月經(jīng)期女性并且無(wú)月經(jīng)過(guò)多病史的急性缺血性卒中，可以采用阿替普酶靜脈溶栓治療。不過(guò)，阿替普酶會(huì)增加月經(jīng)量（IIa；C）2.最近月經(jīng)過(guò)多或月經(jīng)過(guò)多病史，并且不合并臨床顯著貧血或低血壓者，這些患者溶栓治療的獲益可能大于嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮阿替普酶靜脈溶栓（IIb；C）3.近期或活動(dòng)性陰道出血引起嚴(yán)重貧血者，在制定阿替普酶靜脈溶栓的決策以前應(yīng)立即請(qǐng)婦科專家會(huì)診（IIa；C）4.行經(jīng)期或活動(dòng)性陰道出

24、血者，阿替普酶靜脈溶栓后應(yīng)該監(jiān)測(cè)陰道出血24h（I；C）,心內(nèi)占位,1.預(yù)期可能導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾的急性缺血性卒中合并心房粘液瘤者，可以阿替普酶靜脈溶栓治療（IIb；C）2.預(yù)期可能導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾的急性缺血性卒中合并乳頭狀纖維彈性組織瘤者，可以阿替普酶靜脈溶栓治療（IIb；C）,已知或懷疑主動(dòng)脈弓夾層和頸動(dòng)脈/顱內(nèi)動(dòng)脈夾層,1.已知或懷疑主動(dòng)脈弓夾層導(dǎo)致的急性缺血性卒中，靜脈溶栓治療可能是有害的，不推薦使用阿替普酶（III；C）2.已知或懷

25、疑頸動(dòng)脈顱外段夾層導(dǎo)致的急性缺血性卒中，4.5h內(nèi)給予阿替普酶靜脈溶栓治療是合理的，推薦使用（IIa；C）3.已知或懷疑顱內(nèi)動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的急性缺血性卒中，阿替普酶靜脈溶栓治療的作用和出血的風(fēng)險(xiǎn)還不清楚（IIb；C）,,7天內(nèi)硬脊膜穿刺1.7天內(nèi)進(jìn)行過(guò)腰椎穿刺的急性缺血性卒中，可以考慮阿替普酶靜脈溶栓治療（IIb；C）精神因素/癔病等卒中樣癥狀：推薦意見(jiàn)1.這些患者發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)非常低；沒(méi)有必要進(jìn)一步檢查而延誤阿替普酶靜

26、脈溶栓治療（IIa；B）導(dǎo)管室/血管內(nèi)并發(fā)癥/卒中綜合征：推薦意見(jiàn)1.心臟或腦血管造影過(guò)程中發(fā)生的急性缺血性卒中，如果符合常規(guī)的溶栓標(biāo)準(zhǔn)，可以阿替普酶靜脈溶栓治療（IIa；A）,不能簽署知情同意的患者,1.緊急狀況下，如果患者無(wú)能力簽署知情同意且無(wú)法定代理人立即簽署知情同意者，推薦繼續(xù)阿替普酶靜脈溶栓治療（I；C）2.可以采用一些形象的圖示以展示阿替普酶靜脈溶栓的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，這有助于協(xié)助患者制定治療決策，便于簽署知情同意（II

27、a；B）,抗血小板藥物,1.不推薦阿替普酶靜脈溶栓24h內(nèi)給予阿司匹林（或其他抗血小板藥物）輔助治療（III；C）2.除了臨床試驗(yàn)以外，不推薦同時(shí)給予能夠抑制糖蛋白IIb/IIIa受體的靜脈抗血小板藥物（III；B）3.卒中前服用單一抗血小板藥物者可以阿替普酶靜脈溶栓治療，因?yàn)樽C據(jù)顯示阿替普酶治療的獲益大于稍微增加的sICH風(fēng)險(xiǎn)（I；A）4.卒中前服用多種抗血小板藥物（如阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷）者可以阿替普酶靜脈溶栓治療，因?yàn)樽C據(jù)顯

28、示阿替普酶治療的獲益大于增加的sICH風(fēng)險(xiǎn)（I；B）,藥物及鐮狀細(xì)胞病,藥物（可卡因）：推薦意見(jiàn)1.經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)該意識(shí)到違禁藥物可能是卒中的促成因素。如果沒(méi)有其他禁忌，違禁藥物相關(guān)急性缺血性卒中者可以采用阿替普酶靜脈溶栓治療（IIa；C）鐮狀細(xì)胞?。和扑]意見(jiàn)1.對(duì)于鐮狀細(xì)胞病導(dǎo)致的卒中患者，應(yīng)該給予適當(dāng)?shù)乃?，糾正低氧血癥，糾正全身低血壓，血漿置換能夠降低血紅蛋白S的比例（I；B）2.對(duì)于已知鐮狀細(xì)胞病的兒童和成人急性缺血性卒中