心肌梗死、腎移植護理查房

1、老年病科3月份護理查房（2014）,,內(nèi) 容 程 序,,,定 義,心肌梗死(myocardial infarction) ：是心肌的缺血性壞死。系在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。 主要病因: 冠狀動脈粥樣硬化,心肌梗死臨床表現(xiàn),先兆表現(xiàn)：表現(xiàn)發(fā)病前數(shù)天有乏力，胸部不適，活動時心悸、 氣 急、煩躁、心絞痛

2、等前驅(qū)癥狀，以新發(fā)生心絞痛或原 有心絞痛加重最為突出。疼痛：為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀。全身癥狀：一般在疼痛發(fā)生后24—48h出現(xiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱、心動 過速白細胞增高和血沉增快等。胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴有惡心、嘔吐、上腹部脹痛。心律失常：大部分病人都有心律失常，多發(fā)生在起病1—2天， 24h

3、內(nèi)最多見。低血壓和休克心力衰竭：主要為急性左心衰竭。并發(fā)癥：乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心臟破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗死后綜合癥。,內(nèi) 容 程 序,患 者 一 般 資 料,床號：39 姓 名：張秀敏 性 別: 男族 別：漢 年 齡：51歲學(xué) 歷: 大 學(xué) 職 業(yè) : 干 部 婚姻 :

4、 已 婚 入院時間：2014-2-25入院診斷：心前區(qū)不適待查，腎移植術(shù)后,患 者 評 估 資 料,患 者 評 估 資 料,病 史 資 料,現(xiàn)病史：患者5天前活動后感心前區(qū)不適，刺痛感，伴有頸部緊縮感，無肩背部放散，無惡心、嘔吐，無心悸、氣短，含服硝酸甘油后可緩解，持續(xù)3-4min，就診于中蒙醫(yī)院，查心電圖大致正常，為進一步系統(tǒng)診治入住我科，病程中無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉，精神飲食睡眠可，二便正常。

5、既往史：患者4年前行腎移植術(shù)，術(shù)后每2月復(fù)查，血尿常規(guī)、生化指標正常，否認糖尿病病史，未發(fā)現(xiàn)藥物過敏史。,入 院 后 查 體,身體評估:T：36.3℃ P: 74次／分 R:17次／分 BP: 120／75mmHg 患者發(fā)育正常，神清語利，仍感胸悶，心前區(qū)不適，未見頸靜脈怒張，雙肺叩診音清，未聞及干濕羅音，腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性,腸鳴音3次/分。,病 程,2月25日患者以“心前區(qū)

6、不適待查、腎移植術(shù)后”收入院，于4年前行腎移植術(shù)，術(shù)后定期復(fù)查，血尿常規(guī)、生化指標正常，請腎內(nèi)科會診，會診建議抗凝劑原劑量使用，盡可能避免應(yīng)用造影劑檢查，避免藥物性腎損傷。2月26日患者乏力、胸憋、氣短、心前區(qū)疼痛，持續(xù)2-3分鐘，服硝酸甘油后可緩解。遵醫(yī)囑給予吸氧3L/min，遙測心電監(jiān)測，心電示波為竇性心律：P:68次/分，R:18次/分，BP: 130/80mmHg。 遵醫(yī)囑給予抗凝、擴血管、保護胃黏膜治療： 低分子肝

7、素鈣4000iu皮下注射；5%葡萄糖250ml+ 硝酸甘油10mg緩慢點滴；0.9%生理鹽水100ml+泮托拉唑鈉60mg靜脈點滴。 患者化驗肌鈣蛋白0.156ng/ml （0.012-0.0249ng/ml）,做全導(dǎo)聯(lián)心電圖考慮急性前間壁心梗，報病危。2月28日患者胸憋、氣短減輕，肌鈣蛋白0.058ng/ml（0.012——0.0249ng/ml），心肌酶正常，繼續(xù)給予抗凝、擴血管、保護胃黏膜等對癥治療。3月3日患者無胸

8、憋、氣短、心前區(qū)疼痛，生命體征平穩(wěn)： P:78次/分，R:18次/分，BP: 120/70mmHg。停病危。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予抗凝、擴血管、保護胃黏膜的對癥治療。,實 驗 室 檢 查,超聲診斷:脂肪肝、雙腎萎縮，膽、胰、脾，右側(cè)髂窩區(qū)移植腎、雙輸尿管、膀胱、前列腺未見異常。心電圖：T波改變24Hhoter:1)竇性心律； 2）偶發(fā)房性期前收縮，有時呈對出現(xiàn)； 3）偶發(fā)室性期前收縮；

9、 4）T波改變。,患 者 心 電 圖,,醫(yī) 療 診 斷,1、急性心肌梗死2、腎移植術(shù)后,治 療 措 施,抗凝：拜阿司匹林100mg/QD口服；低分子肝素鈣 4000iu/Q12h皮下注射。擴血管：倍他樂克12.5mg/BID口服。0.9%生理鹽水 49ml+硝酸甘油5mgQD微量泵泵入。保護胃黏膜：0.9%生理鹽水100ml+泮托拉唑鈉

10、 60mg/QD靜脈點滴。,內(nèi) 容 程 序,護　理　診　斷,1、2.25 疼痛 ：與心肌缺血缺氧有關(guān)；2、2.25 活動無耐力：與疼痛、身體不適、氧的供需失調(diào)有關(guān)；3、2.26 心輸出量減少：與心肌梗死有關(guān)；4、2.26 自理缺陷：與疼痛、身體不適、活動無耐力有關(guān)；5、2.26 知識缺乏：與缺乏知識來源及對疾病與治療缺少了解有關(guān)；6、2.26 焦慮：與健康狀況的改變有關(guān)；7、2.26 睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、身體不

11、適、環(huán)境的改變有關(guān)；8、2.26 潛在并發(fā)癥：心力衰竭；9、2.26 潛在并發(fā)癥：心律失常。,內(nèi) 容 程 序,一、疼痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)。預(yù)期目標：病人主訴疼痛次數(shù)減少或程度減輕。護理措施：,1、絕對臥床休息，協(xié)助病人一切生活護理。2、遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧，3L/min。3、遵醫(yī)囑靜脈點滴硝酸甘油，使用微量泵調(diào)節(jié)滴速，并注意隨 時監(jiān)測病人的血壓，觀察藥物的不良反應(yīng)。4、持續(xù)心電監(jiān)測，觀察有無心律失常

12、，并記錄。5、巡視病人qh，觀察病人面色、心率、呼吸及血壓變化，詢 問疼痛是否減輕。6、保持安靜的環(huán)境，光線柔和，減少噪音，盡量減少探視。7、囑病人疼痛發(fā)作及加重時要告訴護士。8、指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：心理訓(xùn)練、音樂療法、緩慢呼吸等。評價時間：2014.2.28評價效果：1,,,二、活動無耐力：與疼痛、身體不適、氧的供需失調(diào)有關(guān)。,預(yù)期目標：病人活動耐力增加，能保持最佳活動水平；主訴舒適

13、 感增加了，活動后不出現(xiàn)胸憋、氣短等缺氧癥狀。,護理措施：1、急性心肌梗死急性期囑病人臥床休息，根據(jù)以下原則逐漸增加活動量：1）第1-3天：絕對臥床休息，日常生活由護理人員或家屬協(xié)助完成。2）第3-6天：臥床休息，鼓勵病人可坐在床上或床旁椅上，起坐時間從每 次20-30min逐漸增加。3）第1周后：可下地床邊活動，走動時間逐漸增加，以不疲勞為宜。4）第1-2周：逐漸增加活動，可在室外

14、走廊散步，上廁所等。2、巡視病房qh，了解病人的需要，幫助病人解決問題。3、對病人進行必要的解釋和鼓勵，解除心理緊張和顧慮，使之積極配合 治療和得到充分休息。4、保持安靜的環(huán)境，光線柔和，減少噪音，盡量減少探視，保證病人充 足的睡眠。5、逐漸增加活動量，活動時注意監(jiān)測病人心率、呼吸、面色，發(fā)現(xiàn)異常立即停止 活動，報告醫(yī)生。6、讓病人了解活動無耐力原因及限制活動的必要性，避免使心臟負荷突

15、然增加的 因素。7、病人活動時給予情感上的支持，以減輕焦慮和恐懼。評價日期：2014.3.3評價效果：1,,,三、心輸出量減少：與心肌梗死有關(guān)。,預(yù)期目標：病人生命體征在正常范圍。,護理措施：1、囑病人臥床休息，協(xié)助病人滿足生活需要。2、有計劃的護理病人，減少不必要的干擾，以保證充足的休息及睡眠時間。3、減少用餐時的疲勞，給予易消化、易咀嚼的食物，鼓勵晚餐少吃一點。4、提供病人一個安靜、舒適的環(huán)境，限制探視，

16、保證病人充分休息。5、根據(jù)病情給予適當?shù)捏w位，血壓低時，讓病人平臥位。6、遵醫(yī)囑持續(xù)低流量給氧，3L/min。7、準備好搶救用品和藥物。8、指導(dǎo)病人采取放松術(shù)，如：心理訓(xùn)練、音樂療法、緩慢呼吸等。評價日期：2014.3.1評價效果：1,,,四、自理缺陷：與疼痛、身體不適、活動無耐力有關(guān)。,預(yù)期目標：病人臥床期間生活需要得到滿足。,護理措施：1、心肌梗死急性期囑病人臥床休息，協(xié)助病人滿足生活需要，但應(yīng)向病人說明康復(fù)程式，不

17、要允許病人延長臥床休息時間。2、將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以減少病人尋找東西時的體力消耗。3、將呼叫器放在病人手邊，聽到鈴響立即給予答復(fù)。4、提供病人有關(guān)疾病、治以及預(yù)后的確切信息，強調(diào)正面效果，以增加病人自我照顧的能力和信心。5、在病人活動耐力范圍內(nèi)，鼓勵病人從事部分生活自理活動和運動，以增加病人的自我價值感。6、讓病人有足夠的時間，緩慢地進行自理活動，或者在活動過程中提供多次短暫的休息時間，或者給予較多的協(xié)助，

18、以避免病人過勞。評價日期：2014.3.1評價效果：1,,,五、知識缺乏：與缺乏知識來源及對疾病與治療缺少了解有關(guān)。,預(yù)期目標：病人及家屬了解了疾病的病因、治療、護理以及相關(guān) 的預(yù)防知識。,護理措施：1、選擇合適的宣教方式，使病人及其家屬了解下列知識：急性心肌梗死的誘因、 治療、病程以及預(yù)防。2、針對病人的顧慮給予解釋或教導(dǎo)。3、在病人理解的基礎(chǔ)上教授，必要時重復(fù)有關(guān)

19、重要信息，直至理解和鍛煉。4、指導(dǎo)病人和家屬體力活動前和活動后休息的重要性。5、鼓勵病人有規(guī)律的鍛煉，如：散步，騎車，打太極拳等輕柔的鍛煉。6、討論可能與病人及其家屬的心臟病有關(guān)的危險因素。7、指導(dǎo)病人避免勞累，活動量要適宜，以不引起心慌、氣短、呼吸困難等癥狀為 原則。8、指導(dǎo)病人常用藥物的作用、使用方法以及副作用。9、囑病人定期復(fù)查，堅持治療原發(fā)病。評價日期：2014.3.1評價效果：1,,,六、焦慮：與健

20、康狀況的改變以及對愈后的擔心有關(guān)。,預(yù)期目標：病人的焦慮感減輕或消失。,護理措施：1、認識到病人的焦慮，承認病人的感受，對病人表示理解。2、主動向病人介紹環(huán)境，消除病人的陌生和緊張感。3、耐心向病人解釋病情，消除心里緊張和顧慮，使其能積極配合治療和得到充分休息。4、使病人感到安全，從而可以放心，必要時陪伴病人。5、經(jīng)常巡視病房，了解病人的需要，幫助病人解決問題，鼓勵病人及時與醫(yī)護人員溝通。6、護理人員在護理病人時要保持冷靜和

21、耐心，說話速度要慢，語調(diào)要平靜，盡量解答病人提出的問題。7、指導(dǎo)病人采取放松術(shù)，如：心理訓(xùn)練、音樂療法、緩慢呼吸等。8、必要時遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥。評價日期：2014.3.1評價效果：1,,,七、睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、身體不適、環(huán)境的改變有關(guān)。,預(yù)期目標：病人主訴能夠得到充足的休息，表現(xiàn)為休息后精神面 貌較好。,護理措施：1、保持周圍環(huán)境的安靜，避免大聲喧嘩。睡覺時，關(guān)閉門窗，拉

22、上窗簾，保持溫、濕度適宜，被子厚度合適。2、幫助病人遵守以前的入睡習(xí)慣和方式。3、在病情允許的情況下適當增加白天的活動量，減少白天睡眠時間和次數(shù)，安排病人和他人交談的機會以幫助減少睡眠需要。4、有計劃的安排護理活動，睡前減少液體入量，盡量減少對病人睡眠的干擾。5、提供促進睡眠的措施，如：減少睡前的活動量，睡前喝杯熱牛奶，熱水泡腳等。6、必要時遵醫(yī)囑給予安定口服。評價日期：2014.3.1評價效果：1,,,八、潛在并發(fā)癥：

23、心力衰竭。,預(yù)期目標：病人沒有發(fā)生心力衰竭。,護理措施：1、若病人突然出現(xiàn)急性左心衰（呼吸困難、煩躁、口唇紫紺、咳粉紅色泡沫痰、兩肺底布滿濕羅音）：1）立即讓病人端坐或半臥位，兩腿下垂，以減少靜脈回流。2）給病人20%-50%的酒精濕化吸氧，流量為4-6L/min，以降低肺泡內(nèi)肺泡表面張力。3）密切觀察病人神志、出汗、紫紺、咳痰、心率、心律、呼吸、血壓、尿量及末梢循環(huán)情況。4）根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予強心、利尿、鎮(zhèn)靜、擴血管等藥物治

24、療。5）嚴格掌握輸液滴速，控制液體入量。2、準確記錄24h出入量。評價日期：2014.3.7評價效果：1,,,九、潛在并發(fā)癥：心律失常。,預(yù)期目標：病人沒有發(fā)生心律失常。,護理措施：1、囑病人絕對臥床休息，保持情緒穩(wěn)定。2、保持周圍環(huán)境的安靜，避免不良刺激。3、告訴病人若出現(xiàn)心悸、胸悶、心前區(qū)不適或胸痛等癥狀，及時告知醫(yī)護人員。4、保持靜脈輸液通暢，必要時遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療。5、持續(xù)心電、血壓監(jiān)測，嚴格限制

25、液體入量。6、保持大便通暢，必要時給予緩瀉劑，避免大便時用力。7、戒煙限酒，禁飲濃茶、咖啡，避免咖啡因的擬交感作用導(dǎo)致心律失常。評價日期：2014.3.7評價效果：1,內(nèi) 容 程 序,健 康 指 導(dǎo),日常生活中避免過度勞累，冬天避免寒冷的刺激，如：不吃冷食，不用冷水洗臉，洗手或洗衣服。洗澡時，水溫應(yīng)與體溫相當，時間不宜過長。肥胖者需控制體重.戒煙限酒，少吃動物脂肪和膽固醇高的食物，如：肥肉、蛋黃、魚子、動物內(nèi)臟等，多吃魚和

26、豆制品，多吃蔬菜水果。限制鈉鹽攝入，一般每日食鹽低于5g。心絞痛病人應(yīng)隨身攜帶硝酸甘油片以備急用，病人及家屬應(yīng)熟知本藥放置地點，以備急用。注意有效期，每半年更換。若含服硝酸甘油無效，心絞痛發(fā)作次數(shù)增加，疼痛程度加重，可能是心梗的先兆，應(yīng)立即送往醫(yī)院就診。定期復(fù)查。,腎移植：是將健康者的腎臟移植給有腎臟病變并喪失腎臟功能的患者，是治療慢性腎功能衰竭的一項有效手段。腎移植因其供腎來源不同分為自體腎移植、同種腎移植和異種腎移植。習(xí)慣把

27、同種腎移植簡稱為腎移植。各種慢性腎臟疾病如果發(fā)展到尿毒癥期，藥物治療無效，只有透析治療或腎移植手術(shù)才能挽救生命。透析僅能清除體內(nèi)產(chǎn)生的部分毒素，長期透析可引起一系列并發(fā)癥，且長期不能脫離醫(yī)院，生活質(zhì)量較常人差之甚遠。而腎移植是為病人植入一個健康的腎臟，術(shù)后可以徹底糾正尿毒癥和終末期腎病的全身并發(fā)癥，可以重返社會，生活質(zhì)量與常人無異，這是每一位尿毒癥病人所向往的。而且長期費用要比透析少。腎移植后會出現(xiàn)兩種反應(yīng)：急性排異反應(yīng)（無尿或少尿

28、、腎間質(zhì)水腫、局限性缺血等），慢性排異反應(yīng)（發(fā)生于半年以后，高血壓、蛋白尿、腎移植進行性縮小、功能減退、血尿、少尿等）。有些病人發(fā)生不可逆的慢性移植物排斥，其他后期并發(fā)癥包括藥物毒性，潛在的腎疾病再發(fā)，強的松副作用及感染。再者，同種腎移植病人的惡性腫瘤發(fā)生率有所增加。發(fā)生上皮癌的危險性較正常人大10~15倍，淋巴瘤的危險性大約30倍左右。腎移植技術(shù)是解決終末期腎病患者的最重要治療方案。目前我國在腎移植臨床上仍存在諸多障礙，如何正確使

29、用移植手術(shù)方法，減輕免疫抑制劑的不良反應(yīng)，加強腎移植術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防等成為腎移植的主要問題，隨著異種器官移植，干細胞和組織工程學(xué)等領(lǐng)域的研究的深入，腎移植技術(shù)發(fā)展正面臨新的發(fā)展契機，潛在的新方法不僅可以解決供腎短缺矛盾，還可以提供腎移植的長期存活率，相信隨著技術(shù)發(fā)展，我國腎移植在數(shù)量和質(zhì)量上定會有長足進步。,小知識,肌鈣蛋白：是肌肉收縮的主要調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)。心肌肌鈣蛋白（cTn）是由三種不同基因的亞基組成：肌鈣蛋白T(cTnT)、肌鈣蛋白I

30、(cTnI)及肌鈣蛋白C(cTnC)。目前，用于ACS實驗室診斷的是cTnT和cTnI。肌鈣蛋白在循環(huán)血中的半衰期為大約數(shù)小時，由腎臟排出體外。當心肌損傷后，心肌肌鈣蛋白復(fù)合物釋放到血液中，4-6小時后，開始在血液中升高.肌鈣蛋白具有高度心肌特異性和靈敏度，所以肌鈣蛋白I已成為目前最理想的心肌梗死標志物。肌鈣蛋白升高最常見于心肌缺血損傷，如心肌梗死、急性心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、心臟手術(shù)后等。急性心肌梗死TnT迅速、明顯、持續(xù)升高，可

31、達正常值的30-40倍;不穩(wěn)定型心絞痛患者血清肌鈣蛋白T升高，則提示有小范圍的心肌壞死存在。一般出現(xiàn)肌鈣蛋白升高應(yīng)考慮是心肌損害，如心肌酶測定有損害可基本肯定心肌損害.無論是不穩(wěn)定心絞痛還是無Q波的心肌梗死，最初24小時的cTnT最具預(yù)后價值。與腎功能衰竭的關(guān)系缺血性心臟病是晚期腎病病人發(fā)病和死亡的主要原因之一，占總死亡率的大約40%;這些缺血性心臟病中的大約25%發(fā)展為AMI.,小知識,心肌酶是存在于心肌的多種酶的總稱，一般有門冬氨

32、酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）及同功酶、a一羥丁酸脫氫酶（a-HBDH）和肌酸激酶（CK）及同工酶（CKMB），中國國內(nèi)常將這一組與心肌損傷相關(guān)的酶合稱為心肌酶譜，對診斷心肌梗塞有一定的價值。乳酸脫氫酶是體內(nèi)能量代謝過程中的一個重要的酶。測定此酶常用于對心梗、肝病和某些惡性腫瘤的輔助診斷乳酸脫氫酶臨床意義：① 心肌梗塞：心肌梗塞后9～20h開始上升，36～60h達到高峰，持續(xù)6～10天恢復(fù)正常（比AST、CK持續(xù)時間

33、長），因此可作為急性心肌梗塞后期的輔助診斷指標。② 肝臟疾?。杭毙愿窝祝曰顒有愿窝?，肝癌，肝硬化，阻塞性黃疸等。腫瘤轉(zhuǎn)移所致的胸腹水中LDH往往也升高。③ 血液?。喝绨籽?、貧血、惡性淋巴瘤等，LDH升高。④ 骨骼肌損傷、進行性肌萎縮、肺梗塞等。⑤ 惡性腫瘤轉(zhuǎn)移所致胸、腹水中乳酸脫氫酶活力往往升高。,小知識,結(jié)束語,愛在左，同情在右，走在生命路的兩旁，隨時播種，隨時開花，將這一路長途點綴的香花彌漫。使穿花拂葉的人，踏著荊棘，