急性心肌梗死的護理查房--

1、PCI術(shù)后的護理,南寧市第二人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科一區(qū),查房地點：心內(nèi)一區(qū)醫(yī)生辦公室,急性心肌梗死,查房時間：2016-11-05,,參與人員：心內(nèi)一區(qū)全體醫(yī)生、護士、介入導(dǎo)管室護士,4/1/2024,加深了解產(chǎn)后大出血相關(guān)知識,能有效運用護理程序護理患者。,檢驗護理措施落實情況，查找工作中不足，進行分析總結(jié)。,提高護理工作水平，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。,討論目的,4/1/2024,定 義,冠狀動脈急性閉

2、 塞，血流中斷， 所引 起的局部心肌缺血 性壞死 。,4/1/2024,誘因,1.休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常。2.工作過累、重體力勞動等。3.精神緊張、情緒激動時。4.飽餐、大量飲酒、進食大量脂肪物質(zhì)。5.寒冷刺激，特別是迎冷風(fēng)疾走。6.便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗塞。,4/1/2024,臨 床 表 現(xiàn),先

3、兆：多數(shù)病人發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適，活動時心急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不緩解，多有大汗，煩躁不安，恐懼及瀕死感。,4/1/2024,心律失常：以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時內(nèi)發(fā)生心律失常最多見和最為嚴(yán)重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。,臨 床 表 現(xiàn),4/1/2024,

4、臨 床 表 現(xiàn),全身癥狀：發(fā)熱，心動過速，血沉增快。胃腸道癥狀：惡心，嘔吐，上腹脹痛低血壓和心源性休克：皮膚濕冷，脈細而 快，尿量減少，面色蒼白，血壓下降。心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困難，發(fā)紺，咳嗽。體征：通常沒有特異體征，心律不齊，心尖部第一心音減弱，血壓下降。,4/1/2024,特征性心電圖,1，ST段弓背向上抬高2，冠狀T，T波倒置3，病理性Q波（寬而深的Q波）,4/1/2024,血清心肌酶,心肌肌鈣蛋白（特異性

5、指標(biāo)）肌紅蛋白（出現(xiàn)最早）,4/1/2024,治 療,一、監(jiān)護和一般治療：1.監(jiān)護。2.休息：臥床休息2周。3.吸氧。二、對癥處理：（一）解除疼痛：應(yīng)盡早解除疼痛,一般可肌注杜冷丁50－100mg,或嗎啡5－10mg,為避免惡心嘔吐可同時給予阿托品0.5mg 肌注。 （二）控制休克：有條件者應(yīng)進行血流動力學(xué)監(jiān)測,根據(jù)中心靜脈壓,肺毛細血管楔嵌壓判定休克的原因,給予針對性治療。（三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的

6、重要原因。（四）治療心力衰竭：嚴(yán)格休息,鎮(zhèn)痛或吸氧外,可先用利尿劑,常有效而安全。,4/1/2024,三、挽救瀕死心肌,縮小梗塞范圍.溶血栓治療,目前常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。 四、心肌梗死急性期的介入性治療主要包括冠狀動脈內(nèi)溶栓術(shù),冠狀動脈內(nèi)血栓吸引術(shù)和急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)或急診PTCA+冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)(ICS ）,病 例 導(dǎo) 入,患者基本情況 姓名：葉福鑒 床號：CCU-57

7、 性別：男 年齡：63歲 入院時間：2016-11-01 主訴：持續(xù)胸骨后壓榨樣疼痛3小時 診斷：1、冠心病 2、急性廣泛前壁心肌梗死,4/1/2024,現(xiàn)病史,患者于3小時前無明顯誘因下突然發(fā)作持續(xù)性胸骨后壓榨樣悶痛，位于胸骨后，范圍約巴掌大小，胸痛程度較劇烈，出冷汗，有惡心感，無嘔吐，無放射至肩背部及左手，無氣促、心悸，胸痛呈持續(xù)性，休息無明顯緩解，起病以來無發(fā)熱、咳嗽、咳

8、痰，無咯血、夜間陣發(fā)性呼吸困難，無腹痛、黃疸、黑便，無腰痛、血尿，精神、胃納欠佳，無明顯消瘦。體溫：36.8°C、脈搏98次/分 呼吸：20次/分 血壓：142/90mmHg。,4/1/2024,一般情況,既往史：有高血脂病史，否認(rèn)高血壓、冠心病。 個人史：原籍出生長大，無疫水、疫區(qū)接觸史。每天吸煙40支、無嗜酒好?；橐鍪罚阂鸦橐延?。家族史：無相關(guān)病史。過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏史。,4/1/2024,專科檢查,雙肺

9、呼吸音清，未聞及干濕羅音；心前區(qū)無異常搏動、無震顫及心包磨擦感、扣診心濁音界正常，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診未聞及病理性雜音。,4/1/2024,輔助檢查,1、TNT<50ng/ml;BNP<60pg/ml2、心肌酶譜提示： CK：1704IU/L CKMB：163.7IU/L3、心電圖：1.竇性心律；2.室性早搏；3.ST段改變4、2016-11-01 10:00我院急診行心電圖檢查診斷“

10、冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死”。,4/1/2024,治療,1、指導(dǎo)病人立即臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，予吸氧、心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測 2、治療上予靜脈推注鹽酸嗎啡注射液3mg，口服阿司匹林腸溶片300mg、氯吡格雷300mg等處理。 3、健康教育、改善生活方式。 4、2016-11-01 11:00局麻下行冠脈造影術(shù)+冠脈介入治療術(shù)。,4/1/2024,術(shù)前準(zhǔn)備：,1、心理護理：根據(jù)病人實際情況，采取適當(dāng)?shù)姆绞较虿∪思凹覍僦v解手

11、術(shù)的必要性和安全性，手術(shù)的過程、方法和注意事項，以解除思想顧慮和精神緊張，必要時術(shù)前應(yīng)用地西泮。②輔助檢查：完成必要的實驗室檢查。③皮膚準(zhǔn)備：行雙側(cè)腹股溝及會陰部、雙上肢穿刺術(shù)區(qū)備皮及清潔皮膚。④訓(xùn)練病人床上排尿，指導(dǎo)病人衣著舒適。⑤術(shù)前口服抗血小板凝集藥物。⑥擬行橈動脈穿刺者，術(shù)前行Allen試驗。⑦留置靜脈套管針，應(yīng)避免在術(shù)側(cè)上肢。,4/1/2024,麻醉者：張景昌 麻醉方式：局麻,手術(shù)者：黃學(xué)成

12、 助手：張景昌 鐘繼明 護士：莫瑪麗,穿刺部位：右橈動脈,術(shù)中血管造影如圖,術(shù)中生命征：T36.3℃ H85次/分 R20次/分BP132/88mmHg,術(shù)后返回病房情況,12:30術(shù)畢回房，神志清醒，T36.5℃ P ：80次/分，BP：134 /72mmHg，R:20次/分，心電監(jiān)護示：竇性心律，無早搏。右橈動脈穿刺處予橈動脈壓迫器壓迫，局部無滲血、無血腫，患者訴無蝦米、胸痛情況。,術(shù)后護理措施：,1. 右橈橈動

13、脈壓迫器壓迫6小時，每小時放松2ml，囑右上肢制動，抬高術(shù)肢，適當(dāng)飲水，合理飲食。予心電、血壓監(jiān)護至少24小時、吸氧。2.常規(guī)予低分子肝素鈣皮下注射，注意觀察有無出血傾向，如傷口滲血、牙齦出血、血尿、血便等癥狀。3.觀察術(shù)肢皮膚顏色、溫度、感覺等改變，觀察橈動脈搏動情況。4.指導(dǎo)病人注意臥床休息，大小便勿用力。,4/1/2024,病情變化,18:30患者訴心悸、胸悶，心電監(jiān)護示：心室顫動。H170次/分，BP136/80mmHg,

14、4/1/2024,立即為患者進行心電電除顫，5秒后患者心律成功轉(zhuǎn)為竇律，心率為80次/分。,建立兩條靜脈通道，按醫(yī)囑用藥,搶救措施,嚴(yán)密觀察患者病情變化,4/1/2024,護 理 診 斷,P1潛在并發(fā)癥 心力衰竭 與心肌受損有關(guān)。 P2心律失常 室上性心動過速、房顫 與心肌受損有關(guān)P3有出血的危險 與抗凝藥物的使用有關(guān)。P4有便秘的危險 與臥床、活動少、進食少有關(guān)。P5潛在并發(fā)癥

15、心臟驟停,4/1/2024,護理措施,4/1/2024,P1: 潛在并發(fā)癥 心力衰竭 與心肌受損有關(guān)。,嚴(yán)密床旁心電監(jiān)護，觀察心律、心率情況觀察有無心衰癥狀，如呼吸困難、咳嗽咳痰、少尿、濕羅音。觀察生命體征情況。備好搶救藥品和器械，如利多卡因、除顫儀。避免引起猝死的誘發(fā)因素，如飽餐、用力排便、情緒激動等。,4/1/2024,P2: 心律失常,1. 儀器監(jiān)測：持續(xù)心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測，嚴(yán)密觀察心律、心率、血壓變化情

16、況，每15~30分鐘記錄一次。2. 搶救準(zhǔn)備：備好急救藥品及器材（除顫儀、臨時起搏器、IABP儀等），隨時準(zhǔn)備搶救。3. 保持大便通暢，必要時用緩瀉劑。4. 雙路保持：24小時內(nèi)保持雙靜脈輸液通暢，根據(jù)需要可硝酸甘油及肝素鈉靜滴治療。5. 癥狀觀察：觀察有無胸痛、氣促、肢痛、發(fā)熱等癥狀發(fā)生,4/1/2024,P3: 有出血的危險 與低分子肝素鈉使用有關(guān),(1)注意觀察患者口腔、皮膚黏膜、穿刺口、 大小便、分泌

17、物等有無出血情況。 (2)使用留置套管針，避免靜脈反復(fù)穿刺。 (3)各種醫(yī)療護理穿刺后延長局部壓迫止血的時間。 (4)準(zhǔn)確使用抗凝藥物，關(guān)注用藥反應(yīng)，關(guān) 注血常規(guī)、凝血常規(guī)變化。,4/1/2024,P4: 有便秘的危險 與緊張恐懼、臥床、活動少、進食少有關(guān)。,(1)評估病人排便情況,如:次數(shù)、性狀、排 便難易程度、心理顧慮等。 (2)心理疏導(dǎo)，解除思想負擔(dān)。向病人解釋 床上排便對控制病情的

18、重要意義。 (3)囑勿用力排便，予飲食、腹部按摩指導(dǎo)。 (4)指導(dǎo)病人采取通便的措施。,4/1/2024,P5: 潛在并發(fā)癥 心臟驟停,(1) 評估患者情況，判斷心臟驟停的指標(biāo)。 (2) 及早進行胸外心臟按壓，提高搶救成功的機會。 (3) 做好除顫準(zhǔn)備，協(xié)助醫(yī)生進行電除顫。 (4) 及時評估搶救及護理效果，做好記錄。,4/1/2024,效 果 評 價,病人主訴疼痛癥狀消失。無出血現(xiàn)象的發(fā)生。主訴活動耐力增強。能陳

19、述預(yù)防便秘的措施，未發(fā)生便秘。未發(fā)生心律失?；蛐牧λソ?，或并發(fā)癥能得到及時處理。病人精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。,4/1/2024,患者于11-17號辦理出院，T36.6℃，P72次/分， R20次/分，BP130/80mmHg。右橈動脈穿刺處傷口已愈合，患者無蝦米、胸痛癥狀，一般情況良好。,4/1/2024,出院指導(dǎo),1、注意保暖，避免感冒。2、學(xué)會自我控制，保持良好心態(tài)。戒除不良嗜好 。3、合理飲食 向患者介紹常用食物中的營養(yǎng)含量，制定用

20、餐計劃，堅持以清淡、低鹽、低脂、富含維生素、礦物質(zhì)食物為主，保證飲食質(zhì)量，避免暴飲暴食。4、注意休息，避免勞累，合理安排運動如步行，少量家務(wù)等。 5、遵醫(yī)囑服藥，預(yù)防再梗塞。出現(xiàn)不適，及時就醫(yī)，并定期隨訪。,4/1/2024,心絞痛與心肌梗死區(qū)別？？？,4/1/2024,4/1/2024,心肌梗死的定位導(dǎo)聯(lián)？？？,V1~V3 導(dǎo)聯(lián) 前間壁V3~V5 導(dǎo)聯(lián)

21、 局限前壁V1~V5 導(dǎo)聯(lián) 廣泛前壁Ⅱ、Ⅲ、avF 導(dǎo)聯(lián) 下壁Ⅰ 、avL 導(dǎo)聯(lián) 高側(cè)壁V7~V8 導(dǎo)聯(lián) 正后壁,,,,,,,4/1/2024,參考文獻,4/1/2024,不足之處望多多提點指教，萬分謝謝咯！,Tha