社區(qū)醫(yī)療服務常見糾紛和典型案例

1、社區(qū)醫(yī)療服務常見糾紛和典型案例,王凱戎2018年5月25日西城區(qū)醫(yī)學會,主要內(nèi)容,醫(yī)療損害責任糾紛案件的大數(shù)據(jù)報告最高法司法解釋與醫(yī)療損害責任糾紛積極主動防范社區(qū)醫(yī)療損害責任糾紛,醫(yī)療損害責任糾紛案件大數(shù)據(jù)報告,來源微信公眾號：醫(yī)法匯,數(shù)據(jù)來源,檢索時間：2018年2月7日案例來源：中國裁判文書網(wǎng)、威科先行法律信息庫案例類型：醫(yī)療損害責任糾紛,過程概述,通過中國裁判文書網(wǎng)和威科先行法律信息庫的高級檢索，對2017年的醫(yī)療損

2、害責任案件做整體的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，包括審判程序、法院層級、文書類型、地域分布和爭議領域五個部分，又因二審案件更具代表性，因此小編篩選出了3082份二審判決書，從爭議焦點、醫(yī)方敗訴原因和患方敗訴原因三個方面對數(shù)據(jù)做進一步分析。,審判程序,按人民法院審判程序劃分，2017年一審審結(jié)的醫(yī)療損害責任糾紛案件共計7683件，經(jīng)過二審程序的有3934件，而經(jīng)過再審及審判監(jiān)督程序的僅有1117件。,法院層級,法院層級與審判程序有一定的關聯(lián)，因此法院層級的分

3、布與審判程序相差不大，2017年基層法院共審理醫(yī)療案件7732件，中級法院審理4169件，高級法院審理919件，而最高人民法院僅審理了1件。,文書類型,和其他糾紛案件相同，醫(yī)療損害責任糾紛案件的文書類型也包括判決書、裁定書、調(diào)解書等，其中判決書7955份、裁定書4786份，涵蓋了絕大部分的比例，而調(diào)解書僅有9份，由此可見醫(yī)療糾紛案件中法院調(diào)解難度之大。,地域分布,從地域分布來看，2017年受理醫(yī)療損害糾紛案件數(shù)量排在前五位的是河南省、江

4、蘇省、山東省、吉林省和湖北省，其中河南省、江蘇省和山東省的醫(yī)療案件數(shù)量均超過1000件。,爭議領域,醫(yī)療損害責任糾紛案件的爭議領域，可以分為醫(yī)療過錯責任糾紛、侵犯患者知情同意權(quán)糾紛和醫(yī)療產(chǎn)品責任糾紛，其中醫(yī)療過錯責任糾紛有12753件，侵犯患者知情同意權(quán)糾紛僅有33件，醫(yī)療產(chǎn)品責任糾紛僅有32件，由此可見醫(yī)療過錯責任糾紛占據(jù)了絕大部分的比例。,二審案件統(tǒng)計與分析,2017年醫(yī)療損害責任糾紛案件二審判決共有3082件，其中涉及侵害患者知情

5、同意權(quán)糾紛的僅有8件，涉及醫(yī)療產(chǎn)品責任糾紛的僅有5件。下面綜合二審情況，對醫(yī)療損害責任糾紛案件進行簡要分析。,爭議焦點,醫(yī)療損害責任糾紛案件中的爭議焦點集中體現(xiàn)在醫(yī)方是否有過錯及過錯參與度、賠償項目及數(shù)額、鑒定意見應否采信三個方面，其中又以賠償項目與數(shù)額爭議最多，為1470件，占比44%。,關于賠償數(shù)額的爭議,192件案例涉及到賠償金應當按照農(nóng)村標準還是城鎮(zhèn)標準計算的問題。農(nóng)村人口在城鎮(zhèn)住所地至起訴時已連續(xù)居住一年以上的，或者收入主要

6、來源于城鎮(zhèn)的，法院多數(shù)情況下都會支持按照城鎮(zhèn)標準計算。21件案例涉及到醫(yī)保報銷部分應否納入醫(yī)療費賠償范圍。根據(jù)法律相關規(guī)定。醫(yī)保報銷部分，部分法院認為醫(yī)保已經(jīng)報銷的部分，已經(jīng)彌補了患者相應的損害，在主張醫(yī)療費賠償時應當扣除；另有法院認為，醫(yī)療保險待遇是基于個人長期繳納醫(yī)療保險而享受的，與侵權(quán)責任為不同的法律關系，應當支持患者對該部分醫(yī)療費的主張。,關于應否采信鑒定意見,關于鑒定意見應否采信，具體又包括申請重新鑒定、鑒定程序是否違法等

7、情況，經(jīng)統(tǒng)計共有737件案例，其中有充分的證據(jù)證明鑒定程序違法的僅有42件。審判實踐中，為避免訴訟拖延和司法資源浪費，啟動重新鑒定的條件被嚴格限制在鑒定程序違法、鑒定結(jié)論明顯依據(jù)不足、鑒定人員不具備鑒定資格等情形，除此之外當事人的重新鑒定申請很難被法院采納。,敗訴率分析,由于醫(yī)療損害責任糾紛案件的復雜性，該統(tǒng)計將患方敗訴的情形限定為一審法院駁回患方訴訟請求，患方上訴后二審駁回上訴請求維持原判。統(tǒng)計的3082件二審判決中，醫(yī)方敗訴的有2

8、368件，占比77%，患方敗訴的有714件，敗訴率為23%。,醫(yī)方敗訴及原因分析,醫(yī)方未盡高度注意義務、延誤治療占了最大的比例，為33%，其次是未盡告知義務，占比23%。原因：一方面醫(yī)療資源緊張、醫(yī)院人手不夠；另一方面可能是醫(yī)生僅憑借經(jīng)驗，小操作不經(jīng)意造成了大失誤。如何規(guī)避高度注意的法律風險？需要履行的注意義務很多：術(shù)前告知、術(shù)后觀察、告知患者密切觀察事項、發(fā)現(xiàn)問題及時處理、不能處理是否請示上級、該請會診是否請會診、該轉(zhuǎn)診是否轉(zhuǎn)診、

9、出院告知……是否能夠提供告知的證據(jù)。,醫(yī)方敗訴的其他原因,醫(yī)師超職業(yè)范圍或無資質(zhì)、違反診療規(guī)范、醫(yī)院病歷瑕疵，也是醫(yī)方敗訴的重要因素。醫(yī)院越來越重視病歷書寫的規(guī)范，2017年醫(yī)療損害責任案件中醫(yī)方因病歷瑕疵承擔過錯責任的比重僅為17%。醫(yī)師超執(zhí)業(yè)范圍或無資質(zhì)執(zhí)業(yè)主要發(fā)生在醫(yī)療美容機構(gòu)，或綜合醫(yī)院和其他?？漆t(yī)院的美容科室。,特別提示,在統(tǒng)計的醫(yī)方敗訴案例中，因醫(yī)療過錯承擔賠償責任的比例為91%，其余部分是通過鑒定醫(yī)方的過錯與損害后果之

10、間無因果關系，但法院考慮到醫(yī)方在診療過程中畢竟存在告知義務、注意義務等瑕疵，為了平衡利益，也照顧到患方的弱勢地位，同樣會判處醫(yī)方承擔10%左右的損害責任，給予患方一定的補償。,患方敗訴及原因分析,鑒定確認醫(yī)方無過錯或無因果關系；訴訟中未行鑒定無法確認醫(yī)方過錯及因果關系。未鑒定案例297件，原因包括患方拒絕鑒定、鑒定材料缺失、超出鑒定機構(gòu)鑒定范圍退鑒等。其中患方拒絕鑒定126件。拒鑒原因：認為鑒定所依據(jù)的病歷存在瑕疵，會造成鑒定結(jié)果不公

11、。多數(shù)法院直接認定因患方拒絕鑒定導致無法確定醫(yī)方的過錯及因果關系，從而判決患方敗訴。對病歷的真實性存疑時可委托司法鑒定機構(gòu)做病歷審查，判斷病歷是否有偽造、篡改痕跡。若經(jīng)鑒定醫(yī)方存在偽造、篡改病歷的情況，根據(jù)侵權(quán)責任法第五十八條的規(guī)定，可以直接推定為醫(yī)方有過錯；若鑒定病歷沒有問題，醫(yī)療過錯及因果關系的鑒定可以順利進行。,訴訟時效問題,訴訟時效問題的爭議點在于訴訟時效的起算點，醫(yī)療損害責任糾紛的訴訟時效現(xiàn)已隨《民法總則》的實施改為三年，從

12、知道或者應當知道權(quán)利被侵害時起計算。鑒于醫(yī)療糾紛專業(yè)性極強，實踐中法院一般采用“知道”而非“應當知道” 的標準，即患者知道有損害后果發(fā)生時，可以以此作為一年訴訟時效的起算點，或損害后果出現(xiàn)一段時間后，患者通過某種途徑知道權(quán)利被侵害(即醫(yī)院有過錯)時，也可以此作為一年訴訟時效的起算點，但最終損害后果出現(xiàn)后超過20年患方未起訴的，喪失勝訴權(quán)。,調(diào)解協(xié)議的效力問題,當出現(xiàn)醫(yī)患矛盾時，很多醫(yī)院希望通過簽訂和解協(xié)議來了結(jié)糾紛，患者一旦在協(xié)議上簽了

13、字，后續(xù)反悔再向法院起訴時，除非存在顯失公平或者其他協(xié)議無效、可撤銷的情形，否則很難得到法院的支持。在統(tǒng)計的涉及調(diào)解協(xié)議糾紛的案例中，患方的敗訴率達到91%。,醫(yī)療損害責任糾紛訴訟司法解釋,《最高人民法院關于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》（以下簡稱《解釋》）2017年3月27日由最高人民法院審判委員會第1713次會議通過2017年12月13日發(fā)布，并于2017年12月14日起開始施行,《解釋》共26條的主要內(nèi)容,一

14、般性問題（前言，第25條2款，第26條）；當事人、起訴、當事人追加（第1-3條，第25條第1款）；病歷、舉證責任及分配（第4-7條）；醫(yī)療侵權(quán)責任承擔（第16條，第19條，第20條）；醫(yī)療損害專門性問題鑒定（第8-12條）；侵害患者知情同意權(quán)責任糾紛處理（第17-18條）；醫(yī)療產(chǎn)品責任糾紛處理（第21-23條）賠償數(shù)額計算標準（第24條）；鑒定人及專家輔助人出庭（第13-15條）等。,《解釋》中應該關注的重點內(nèi)容,訴訟當事人有權(quán)追加被告

15、和第三人明確了醫(yī)療損害賠償案件的范圍規(guī)定了醫(yī)患雙方訴訟中的舉證責任及范圍對患者訴訟的相對弱勢做了適當傾斜照顧列舉了“不能取得患者近親屬意見”的情形對隱匿、拒絕提供病歷做出了具體解釋對醫(yī)療損害鑒定專家的資格做出了規(guī)定明確了因果關系的分級經(jīng)質(zhì)證后的專家輔助人的意見可以作為定案依據(jù),訴訟當事人有權(quán)追加被告和第三人,患者起訴部分就診的醫(yī)療機構(gòu)后，當事人依法申請追加其他就診的醫(yī)療機構(gòu)為共同被告或者第三人的，應予準許。必要時，人民法

16、院可以依法追加相關當事人參加訴訟?；颊邇H起訴醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者、銷售者、醫(yī)療機構(gòu)中部分主體，當事人依法申請追加其他主體為共同被告或者第三人的，應予準許。必要時，人民法院可以依法追加相關當事人參加訴訟?；颊咭蜉斎氩缓细竦难菏艿綋p害，僅起訴血液的提供者、醫(yī)療機構(gòu)中部分主體，當事人依法申請追加其他主體為共同被告或者第三人。,明確了醫(yī)療損害賠償案件的范圍,診療活動中受到人身或者財產(chǎn)損害的患者向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償?shù)脑V訟案件；在醫(yī)療活動中使用醫(yī)

17、療產(chǎn)品或者血液受到人身或者財產(chǎn)損害的患者向醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者、銷售者或者血液提供機構(gòu)請求賠償?shù)陌讣?；在醫(yī)療美容活動中受到人身或者財產(chǎn)損害的患者向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償?shù)脑V訟案件。,醫(yī)患雙方訴訟中的舉證責任及范圍,“誰主張、誰舉證”。第4條第1款：患者依據(jù)侵權(quán)責任法第五十四條規(guī)定主張醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任的，應當提交到該醫(yī)療機構(gòu)就診（有醫(yī)療行為發(fā)生）、受到損害（有損害結(jié)果存在）的證據(jù)。第4條第3款：醫(yī)療機構(gòu)主張不承擔責任的，應當就侵權(quán)責任法第

18、六十條第一款規(guī)定情形等抗辯事由承擔舉證證明責任。,適當傾斜照顧患者訴訟的相對弱勢,第4條第2款：患者無法提交醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員有過錯、診療行為與損害之間具有因果關系的證據(jù)，依法提出醫(yī)療損害鑒定申請的，人民法院應予準許。第7條第2款規(guī)定：患者無法提交使用醫(yī)療產(chǎn)品或者輸入血液與損害之間具有因果關系的證據(jù)，依法申請鑒定的，人民法院應予準許。將醫(yī)療過錯及因果關系的證明義務轉(zhuǎn)化為提起醫(yī)療損害鑒定的申請義務。,什么是不能取得患者近親屬意見,第

19、18條列出了5種“不能取得患者近親屬意見”的情況：（1）近親屬不明的；（2）不能及時聯(lián)系到近親屬的；（3）近親屬拒絕發(fā)表意見的；（4）近親屬達不成一致意見的；（5）法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。不能取得患者近親屬意見的，醫(yī)務人員經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準立即實施相應醫(yī)療措施，患者因此請求醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任的，不予支持；醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員怠于實施相應醫(yī)療措施造成損害，患者請求醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任的，應予支持。,什么是隱匿、拒絕

20、提供病歷,第6條第2款明確限定：在起訴以后，患者依法向人民法院申請醫(yī)療機構(gòu)提交由其保管的與糾紛有關的病歷資料等，醫(yī)療機構(gòu)未在人民法院指定期限內(nèi)提交的，人民法院可以依照侵權(quán)責任法第五十八條第二項規(guī)定推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯。如果因不可抗力等客觀原因無法提交病歷資料的，并不在過錯推定范疇之內(nèi)。,規(guī)定醫(yī)療損害鑒定專家的資格,第9條第3款將從事醫(yī)療損害技術(shù)鑒定的人界定為“具備相應鑒定能力、符合鑒定要求的專家”。涉及臨床醫(yī)學方面專門性問題的鑒定，應具

21、備臨床醫(yī)學鑒定方面的資質(zhì)要求；涉及法醫(yī)學方面專門性問題的，應具備法醫(yī)學方面的資質(zhì)要求。第11條第2款列出醫(yī)療損害專門性問題鑒定的7項內(nèi)容：有涉及法醫(yī)學鑒定的內(nèi)容（1,2,3,4項），有涉及醫(yī)療活動特殊鑒定的內(nèi)容（5,6項）。,明確了醫(yī)療過錯認定的依據(jù),第16條：對醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員的過錯，應當依據(jù)法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范進行認定，可以綜合考慮患者病情的緊急程度、患者個體差異、當?shù)氐尼t(yī)療水平、醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)務人員資質(zhì)等因

22、素。兩個層面：“必須”的法律層面， “可以”的事實層面。,明確了因果關系的分級,第12條將因果關系定量表述為5級：鑒定意見可以按照導致患者損害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、輕微原因或者與患者損害無因果關系，表述診療行為或者醫(yī)療產(chǎn)品等造成患者損害的原因力大小。,關于專家輔助人的意見,2012年修訂后的《民事訴訟法》第79條：當事人可以申請人民法院通知有專門知識的人出庭，就鑒定人作出的鑒定意見或者專業(yè)問題提出意見?！督忉尅?/p>

23、第14條第2款則在此基礎上進一步規(guī)定，具有醫(yī)學專門知識的人提出的意見經(jīng)質(zhì)證可以作為認定案件事實的依據(jù)。,積極主動防范社區(qū)醫(yī)療糾紛,轉(zhuǎn)變對醫(yī)療糾紛的認識看法和理念追蹤醫(yī)學發(fā)展提高醫(yī)療服務的水平嚴格遵守規(guī)章制度好各項診療常規(guī)充分知情同意與良好溝通的重要性病歷記錄真實及時完整規(guī)范及保存,轉(zhuǎn)變對醫(yī)療糾紛的認識和理念,醫(yī)方敗訴率居高不下敲響了警鐘患者和家屬對醫(yī)療服務要求提高換位思考理解患者和家屬的意見鑒定機構(gòu)以及鑒定意見目前現(xiàn)狀理

24、解醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀是社會現(xiàn)象,追蹤醫(yī)學發(fā)展提高醫(yī)療服務的水平,醫(yī)學發(fā)展迅速，臨床醫(yī)學的發(fā)展可能一時不能實現(xiàn)診療規(guī)范的產(chǎn)生或者修改，但可能導致國內(nèi)外“臨床指南”和“專家共識”等的產(chǎn)生和修訂，必須緊密追蹤。,嚴格遵守規(guī)章制度和各項診療常規(guī),無論是醫(yī)調(diào)委調(diào)解、進行醫(yī)療損害責任鑒定、法院認定事實，都要以現(xiàn)行規(guī)章制度、診療護理規(guī)范常規(guī)、藥品和器械設備說明書、診療指南、專家共識等作為評價醫(yī)療行為的依據(jù)。,充分知情同意與良好溝通的重要性,侵害患者知情同

25、意權(quán)，是《侵權(quán)責任法》規(guī)定的醫(yī)療損害責任的第一種形式。告知義務范圍寬泛，是否履行告知義務規(guī)定要由醫(yī)療機構(gòu)承擔舉證責任。如何做到“完善履行”告知義務，是對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員的重要的挑戰(zhàn)。實踐中存在大量的因知情同意問題被認定醫(yī)療過錯并承擔高額賠償?shù)陌咐?病歷記錄真實及時完整規(guī)范及保存,病歷記錄的意義以及在糾紛處理中的作用病歷真實性完整性爭議對糾紛處理的影響醫(yī)療糾紛涉及電子病歷的情況及案例分析,案例：“電子病歷”爭議,患者出院后3

26、天要求封存病歷，醫(yī)務處和病案室人員復印封存雙方簽字通知主治醫(yī)生。主治醫(yī)生即將十幾張醫(yī)囑單打印送到病案室。病人已不認可這些剛打出來的病歷?；挤剑焊鶕?jù)《電子病歷基本規(guī)范》，在患方提出異議要求封存病歷時，醫(yī)院未對電子病歷進行鎖定，這份病歷無證據(jù)效力，不同意作為鑒定檢材，要求法院直接推定醫(yī)院存在過錯。醫(yī)院：醫(yī)院正在進行電子病歷試點，這是一個較為漫長的過程，還沒有做到真正意義上的電子病歷，還是在實行計算機打印病歷的階段，管理方法是不同的。最終

27、這一主張被法院支持。,對“電子病歷”的鑒定,患者王某于因“間斷頭暈3天”先后在A、B二醫(yī)院住院治療，后在B醫(yī)院死亡。家屬4人訴A、B醫(yī)院。提出A醫(yī)院在患方要求封存病歷時未對電子病歷進行鎖定，質(zhì)疑病歷被篡改，要求對電子病歷進行司法鑒定。該案就電子病歷數(shù)據(jù)的鑒定耗時一年之久，且醫(yī)院提供的數(shù)據(jù)里得不到相關的、可靠的、能夠證明確實沒有改動的信息，無法得到司法鑒定結(jié)論支持。醫(yī)院最終無法證明自己沒有過錯，導致敗訴賠償17萬余元并承擔高達4986

28、6元的鑒定費用。,“電子病歷”缺陷導致敗訴(1),李Ｘ，男，21歲，學生。某晚23時許在校內(nèi)暈倒被救護車送至C醫(yī)院，以“暈厥原因待查”于次日凌晨00：19收入院。初診：“1.感染性休克、暈厥發(fā)作；2.流行性出血熱？3.面部皮膚擦傷；4.急性腎功能不全”。下午14時許，轉(zhuǎn)院至D醫(yī)院，當晚22時30分死亡。死亡診斷為：1.心肺復蘇術(shù)后；2.心肌炎（急性重癥型）；3.重癥肺炎、呼吸衰竭（II型）；4.感染性休克、心源性休克；5.急性呼吸窘迫綜

29、合征（重度）；6.多臟器功能衰竭（循環(huán)、呼吸、腦、血液、腎臟）。,“電子病歷”缺陷導致敗訴(2),C醫(yī)院主張系統(tǒng)進行過更新，但有備份。訴訟中原告申請對C醫(yī)院的紙質(zhì)病歷和備份硬盤數(shù)據(jù)進行真實性、原始性鑒定。紙質(zhì)病歷鑒定結(jié)論：數(shù)處填寫和添加行為不違反相關規(guī)定。電子病歷鑒定：首次病程記錄修改10次，其中8次是在上級查房記錄之后，2次修改在醫(yī)囑轉(zhuǎn)院之后。上級醫(yī)生查房記錄在患者出院后修改，最晚一次在病人出院后第45天修改。入院記錄共修改8次，

30、末次修改在患者出院后2小時。24小時出入院記錄修改2次，最后一次在患者已出院超過24小時后。病歷首頁修改2次，最晚一次在患者出院后的24小時以后。打印的醫(yī)囑不全面、有遺漏，打印部分與未打印部分并不完全一致?；瀱味啻涡薷?，修改人員不同。,“電子病歷”缺陷導致敗訴(3),C醫(yī)院的解釋：鑒定報告中所稱的修改包括電腦記錄操作時點擊的保存、上機刷條形碼及其打印材料。病歷書寫過程中發(fā)現(xiàn)書寫錯誤可以修改。即便C醫(yī)院在病歷書寫上存在瑕疵，亦與患者死

31、亡之間不存在因果關系。如果患方認為病歷真實性有異議，系對患者用藥有問題致使患者死亡，必須通過尸檢確定死亡原因。區(qū)醫(yī)院的電子病歷數(shù)據(jù)保存完整，相關記錄詳盡，該鑒定意見書客觀公正的反映了爭議電子病歷的真實性和原始性。,“電子病歷”缺陷導致敗訴(4),法院認為：C醫(yī)院從時間的連續(xù)性推斷修改的正當性的主張并無事實依據(jù)，亦無其他充分證據(jù)證實鑒定結(jié)論所顯示數(shù)次修改行為的正當性，且由于原始數(shù)據(jù)被覆蓋，尚無證據(jù)證明修改行為并未改變原始病歷的實質(zhì)內(nèi)容，