急性心力衰竭指南

1、急性心力衰竭診斷和治療,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心內(nèi)科趙延恕,中國急性心力衰竭診斷和治療指南 2010 ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南 2012,急性心衰的定義急性心衰是指突發(fā)的心衰癥狀和/或體征的加重和惡化，需要緊急處理的情況急性左心衰竭的常見病因 1.慢性心衰急性加重2.急性心肌壞死和（或）損傷3.急性血流動(dòng)力學(xué)障礙,急性心衰的臨床分類與診斷一、臨床分類 國際上尚無統(tǒng)一的急性心衰臨床分類。根據(jù)急性心

2、衰的病因、誘因、血流動(dòng)力學(xué)與臨床特征作出的分類便于理解，也有利于診斷和治療。1.急性左心衰竭2.急性右心衰竭3.非心原性急性心衰,二、急性左心衰竭的臨床表現(xiàn) 1．基礎(chǔ)心血管疾病的病史 大多數(shù)患者有各種心臟病的病史，存在引起急性心衰的各種病因 老年人中的主要病因?yàn)楣谛牟?、高血壓和老年性退行性心瓣膜?年輕人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。,2．誘發(fā)因素 各種誘發(fā)因素可使心功能原來尚

3、可代償?shù)幕颊唧E發(fā)心衰，或者使已有心衰的患者病情加重如嚴(yán)重感染、急性心律失常、心肌缺血等。3．早期表現(xiàn) 原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低以及心率增加15～20 次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆→勞力性呼吸困難→ 夜間陣發(fā)性呼吸困難。 左心室增大、聞及舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2 亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有濕羅音，干濕啰音和哮鳴音，提示有左心功能障礙。  4．急性肺水腫  5

4、．心原性休克,三、實(shí)驗(yàn)室輔助檢查1.心電圖  2.胸部X 線檢查 3.超聲心動(dòng)圖4.動(dòng)脈血?dú)夥治?.常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)和血生化檢查研究表明，hs-CRP 對評(píng)價(jià)急性心衰患者的嚴(yán)重程度和預(yù)后有一定的價(jià)值。,6. BNP及NT-proBNP 心衰標(biāo)志物BNP及NT-proBNP的濃度增高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)。（1）心衰的診斷和鑒別診斷 如BNP400ng/L 或NT

5、-proBNP>1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預(yù)測值為90%。 急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/ NT-proBNP 水平正常或偏低，幾乎可以除外急性心衰的可能性。（2）心衰的危險(xiǎn)分層：  有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP 水平又顯著增高者屬高危人群。（3）評(píng)估心衰的預(yù)后： 臨床過程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良7、心肌壞死標(biāo)志物 旨在評(píng)價(jià)是否存在心肌損傷或

6、壞死及其嚴(yán)重程度,四、急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí) 主要有Killip 法（表1）、Forrester 法（表2）和臨床程度分級(jí)（表3）三種。 1.Killip 法 主要用于急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)分級(jí)。 2.Forrester 法 可用于急性心肌梗死或其他原因所致的急性心衰，其分級(jí)的依據(jù)為血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如PCWP、CI 以及外周組織低灌注狀態(tài)，故適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血流動(dòng)力學(xué)

7、監(jiān)測條件的病房、手術(shù)室內(nèi)。  3.臨床程度分級(jí) 根據(jù)Forrester 法修改而來，由于分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)末梢循環(huán)的望診觀察和肺部聽診，無須特殊的檢測條件，適合用于一般的門診和住院患者,表1    急性心肌梗死的Killip 法分級(jí),,分級(jí)           癥狀與體征,,I 級(jí) 

8、          無心衰 II 級(jí)         有心衰，兩肺中下部有濕羅音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律， X 線胸片有肺淤血 III 級(jí)        嚴(yán)

9、重心衰，有肺水腫，細(xì)濕羅音遍布兩肺（超過 肺野下1/2） IV 級(jí)        心源性休克、低血壓（收縮壓< 90mmHg），紫紺、出汗、少尿,,表2    急性左心衰的Forrester 法分級(jí),,分級(jí)      PCWP（mmHg） CI（ml/s.m2）

10、0;    組織灌注狀態(tài),,I 級(jí)        ≥18             ≥36.7           無肺淤血

11、，無組織灌注不良     II 級(jí)         ≥18               ≥36.7        &

12、#160; 有肺淤血     III 級(jí)     ≤ 18             ≤36.7          無肺淤血，有組織灌

13、注不良     IV 級(jí)        ≥18             ≤36.7           有肺淤血，有組織灌注

14、不良,,表3    急性左心衰的臨床程度分級(jí),,分級(jí)         皮膚        肺部羅音,,I 級(jí)        干、暖    

15、60;   無     II 級(jí)       濕、暖       有     III 級(jí)      干、冷  

16、0;    無/有     IV 級(jí)       濕、冷       有,,以上三種分級(jí)法均以Ⅰ級(jí)病情最輕，逐漸加重，Ⅳ級(jí)為最重。以Forrester 法和臨床程度分級(jí)為例，由Ⅰ級(jí)至Ⅳ級(jí)病死率分別為2.2%、10.1%、22.4

17、%和55.5%。,五、急性左心衰的監(jiān)測方法（一）無創(chuàng)性監(jiān)測（Ⅰ類、B 級(jí)）（二）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 1、適應(yīng)證：適用于血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定、病情嚴(yán)重且效果不理想的患者，如伴肺水腫（或）心原性休克患者。 2、方法：（1）床邊漂浮導(dǎo)管（Ⅰ類、B 級(jí)）（2）外周動(dòng)脈插管（Ⅱa 類，B 級(jí)）：可持續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈血壓，還可抽取動(dòng)脈血樣標(biāo)本檢查；（3）肺動(dòng)脈插管（Ⅱa 類，B 級(jí)）：,六、急性左心衰竭的診斷步驟,七、急性

18、左心衰竭的鑒別診斷,急性左心衰竭應(yīng)與可引起明顯呼吸困難的疾病如支氣管哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴(yán)重的慢性阻塞性肺病（COPD）尤其伴感染等相鑒別，還應(yīng)與其他原因所致的非心原性肺水腫（如急性呼吸窘迫綜合征）以及非心原性休克等疾病相鑒別。,八、急性右心衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷,1.右心室梗死伴急性右心衰竭 如心肌梗死時(shí)出現(xiàn)V1、V2 導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低，應(yīng)考慮右心室梗死，當(dāng)然也有可能為后壁梗死。

19、 下壁ST 段抬高心肌梗死伴血流動(dòng)力學(xué)障礙應(yīng)觀察心電圖V4R 導(dǎo)聯(lián)，并作經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖檢查，后者發(fā)現(xiàn)右心室擴(kuò)大伴活動(dòng)減弱可以確診右心室梗死。 右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥。2.急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭3.右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭,急性心衰診斷和評(píng)估要點(diǎn),◆應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查（心電圖、胸部X 線檢查、超聲

20、心動(dòng)圖和BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的診斷，并做臨床評(píng)估包括病情的分級(jí)、嚴(yán)重程度和預(yù)后?！舫Ｒ姷呐R床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心原性休克?！鬊NP/NT-proBNP作為心衰的生物標(biāo)志物，對急性左心衰竭診斷和鑒別診斷有肯定的價(jià)值，對患者的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估有一定的臨床價(jià)值。◆急性左心衰竭病情嚴(yán)重程度分級(jí)有不同的方法。Killip 法適用于基礎(chǔ)病因?yàn)榧毙孕募」Ｋ赖幕颊?；F

21、orrester 法多用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室及有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測條件的場合；臨床程度分級(jí)則可于一般的門診和住院患者。 ◆急性右心衰竭常見病因?yàn)橛倚氖夜Ｋ篮图毙源髩K肺栓塞。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)如突發(fā)的呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等，結(jié)合心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查，可以作出診斷,急性心衰的治療,一、治療目標(biāo),（一）疑似急性心力衰竭的處理,二、急性左心衰的處理流程,（二）急性心力衰竭處理流程,三、急性心力衰竭的藥物治療,（一）鎮(zhèn)靜劑

22、 主要應(yīng)用嗎啡（Ⅱa類，C級(jí)） （二）支氣管解痙劑（Ⅱa類，C 級(jí)） 氨茶堿0.125-0.25g 此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者（Ⅱb 類，C級(jí)）不可用于伴心動(dòng)過速或心律失常的患者。 （三）利尿劑（Ⅰ類，B 級(jí)）（四）血管擴(kuò)張藥物 1）硝酸酯類藥物（Ⅰ類、B 劑）2）硝普鈉（Ⅰ類、C 級(jí)）3）rhBNP（Ⅱa類，B級(jí)）4）烏拉地爾（Ⅱa類，C 級(jí)）

23、 5）ACEI 急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用（ⅡB類，C 級(jí)）急性心肌梗死后的急性心衰可以試用（Ⅱa類，C級(jí)），但須避免靜脈應(yīng)用，口服起始劑量宜小。 急性期病情穩(wěn)定后48h 后逐漸加量（Ⅰ類，A級(jí)）,血管活性藥物的使用,（五）正性肌力藥物,1）洋地黃類（Ⅱa類，C 級(jí)）2）多巴胺（Ⅱa類，C 級(jí)）3）多巴酚丁胺（Ⅱa類，C 級(jí)） 4）磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱb 類，C 級(jí)）5）左西孟旦

24、（Ⅱa類，B級(jí)） 鈣增敏劑，通過結(jié)合于心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白C 促進(jìn)心肌收縮，還通過介導(dǎo)ATP 敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。 臨床研究表明，急性心衰患者應(yīng)用本藥靜脈滴注可明顯增加CO 和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不會(huì)增加病死率。用法：首劑12-24ug/kg靜脈注射（大于10min），繼以0.1ug / kg. min 靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對于收縮壓&

25、lt;100mmHg 的患者，不需要負(fù)荷劑量，可直接用維持劑量，以防止發(fā)生低血壓。,正性肌力藥物 升壓藥物的應(yīng)用,四、急性右心衰竭的治療,（一）右心室梗死伴急性右心衰 1.擴(kuò)容治療 如存在心原性休克，在檢測中心靜脈壓的基礎(chǔ)上首要治療是大量補(bǔ)液，可應(yīng)用706 代血漿、低分子右旋糖酐或生理鹽水20ml/min 靜脈滴注，直至PCWP 上升至15-18mmHg，血壓回升和低灌注癥狀改善。 24h 的輸液

26、量大約在3500-5000ml。 對于充分?jǐn)U容血壓仍低者，可給予多巴酚丁胺或多巴胺。 如在補(bǔ)液過程中出現(xiàn)左心衰竭，應(yīng)立即停止補(bǔ)液。若血壓不低，可小心給予血管擴(kuò)張藥。2.禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，以避免進(jìn)一步降低右心室充盈壓。3.右心室梗死同時(shí)合并廣泛左心室梗死，不宜盲目擴(kuò)容，防止造成急性肺水腫。如存在嚴(yán)重左心室功能障礙和PCWP升高，不宜使用硝普鈉，應(yīng)考慮主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療。,（二）急

27、性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭1.止痛：嗎啡或哌替啶。2.吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩給氧6-8L/min。 3.溶栓治療：常用尿激酶或人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。停藥后應(yīng)繼續(xù)肝素治療。用藥期間監(jiān)測凝血酶原時(shí)間，使之延長至正常對照的1.5-2.0 倍。持續(xù)滴注5-7d，停藥后改用華法林口服數(shù)月。4.介入治療: 經(jīng)內(nèi)科治療無效的危重患者（如休克），若經(jīng)肺動(dòng)脈造影證實(shí)為肺總動(dòng)脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可作介入治療，必要時(shí)可

28、在體外循環(huán)下緊急早期切開肺動(dòng)脈摘除栓子。,五、非藥物治療,（一）IABP 是一種有效改善心肌灌注同時(shí)又降低心肌耗氧量和增加CO 的治療手段。 1.IABP 的適應(yīng)證（Ⅰ類、B 級(jí)） （1）急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正 （2）伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心病（如急性心肌梗死伴機(jī)械并發(fā)癥） （3）心肌缺血伴頑固性肺水腫2、IABP 的禁忌證 （1）存在嚴(yán)重的外周

29、血管疾??； （2）主動(dòng)脈瘤； （3）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全； （4）活動(dòng)性出血或其他抗凝禁忌證； （5）嚴(yán)重血小板缺乏。,（二）機(jī)械通氣 急性心衰患者行機(jī)械通氣的指征：（1）出現(xiàn)心跳呼吸驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)；（2）合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。（三）血液凈化治療（Ⅱa類，B級(jí)） 適應(yīng)證：（1）高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗；（2）低鈉血癥（血500umol/L 或負(fù)

30、荷急性血液透析指征的其他情況。 （四）心室機(jī)械輔助裝置（Ⅱa類，B級(jí)） 體外模式人工肺氧合器（ECMO）、心室輔助泵（如可置入式電動(dòng)左心輔助泵、全人工心臟） （五）外科手術(shù),急性心力衰竭臨床處理方法的推薦和證據(jù),急性心力衰竭臨床處理方法的推薦和證據(jù),急性心衰處理要點(diǎn),◆確診后即應(yīng)采用規(guī)范的處理流程。先進(jìn)行初始治療，繼以進(jìn)一步治療。◆初始治療包括經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、襻利尿劑、毛花甙C、氨茶堿等?！舫跏贾委?/p>