慢性心力衰竭新指南

1、慢性心力衰竭規(guī)范治療及進展,北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科 吳彥,心衰指南,歐洲 ESC 2001年美國 ACC/AHA 2001中華醫(yī)學(xué)會 2002年1月中華心血管病雜志歐洲 ESC 2005 急性心力衰竭指南 2005年5月慢性心力衰竭指南美國 ACC/AHA 2005年慢性心力衰竭診斷治療指南 2008中華醫(yī)學(xué)會 2008年中華心血管病雜志,每種診療措施均標(biāo)明了推薦類別和證據(jù)水平的分級,推薦類別：Ⅰ類：已

2、證實和（或）一致認為某診療措施有益、有用和有效。Ⅱ類：關(guān)于某診療措施有用性和有效性的證據(jù)尚不一致或存在不同觀點。 Ⅱa類指有關(guān)證據(jù)和（或）觀點傾向于有用和（或）有效； Ⅱb類指有關(guān)證據(jù)和（或）觀點尚不能充分說明有用和有效。Ⅲ類：已證實或一致認為某診療措施無用和無效，在有些病例中可能有害，不推薦使用。證據(jù)水平的分級：A級為證據(jù)來自多項隨機對照臨床試驗或多項薈萃分析，B級為證據(jù)來自單項

3、隨機對照臨床試驗或非隨機研究，C級為專家共識和（或）證據(jù)來自小型研究。,心力衰竭分期,,心力衰竭高危期:階段 A 具有發(fā)展成心力衰竭的高度危險階段 B 無癥狀左室功能異常心力衰竭期:階段 C 曾經(jīng)或現(xiàn)有心力衰竭癥狀階段 D 心力衰竭終末階段,心臟病性質(zhì)及程度判斷,收縮性心衰的臨床表現(xiàn)為左室增大左室收縮末期容量增加及LVEF≤40%有基礎(chǔ)心臟病的病史、癥狀及體征有或無呼吸困難、乏力和液體潴留（水腫）等。,病史及

4、體格檢查,病因線索，如CHD、瓣膜性心臟病、高血壓、心肌病和先天性心臟病。應(yīng)詢問吸煙、血脂異常、睡眠呼吸障礙胸部放射史、接觸心臟毒性藥物包括抗腫瘤藥物，例如蒽環(huán)類抗生素或大劑量環(huán)磷酰胺等病史。詢問有關(guān)違禁藥物使用史和酒精攝入量。應(yīng)特別關(guān)注非心臟疾病，例如結(jié)締組織病、細菌性或寄生蟲感染、肥胖、甲狀腺機能亢進或減退、淀粉樣變，以及嗜鉻細胞瘤等病史。根據(jù)臨床癥狀及體征可判斷左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。,二維超聲心動圖（2DE）及多

5、普勒超聲,①診斷心包、心肌或瓣膜疾病。②定量或定性房室內(nèi)徑、心臟幾何形狀、室壁厚度、室壁運動，以及心包、瓣膜和血管結(jié)構(gòu)；定量瓣膜狹窄、關(guān)閉不全程度，測量LVEF，左室舒張末期和收縮末期容量（LVEDV，LVESV）。③區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全。④估測肺動脈壓。⑤為評價治療效果提供客觀指標(biāo)。推薦采用2DE的改良Simpson法測量左室容量及LVEF,,3．核素心室造影及核素心肌灌注顯像4．X線胸片5．心電圖6．冠狀動

6、脈造影7．心肌活檢,呼吸困難和慢性心力衰竭患者BNP水平顯著不同,Dao and Maisel. J Am Coll Cardiol 2001;37:379-85,呼吸困難患者,慢性心力衰竭患者,BNP,有助于心衰診斷和預(yù)后判斷。CHF包括癥狀性和無癥狀性左室功能障礙患者血漿BNP水平均升高。血漿BNP可用于鑒別心源性和肺源性呼吸困難，BNP正常的呼吸困難，基本可除外心源性。,NT-proBNP,與BNP相比，半衰期更長，更穩(wěn)定，

7、其濃度可反映短暫時間內(nèi)新合成的而不是貯存的BNP釋放，因此更能反映BNP通路的激活。正常人血漿BNP和NT-proBNP的濃度相似。在左室功能障礙時，血漿NT-proBNP的水平超過BNP水平可達4倍。血漿NT-proBNP水平與年齡、性別和體重有關(guān)，老齡和女性升高，肥胖者降低，腎功能不全時升高。,NYHA 心功能分級,Ⅰ級，日?；顒訜o心衰癥狀； Ⅱ級，日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力）Ⅲ級，低于日常活動出現(xiàn)心衰癥狀；Ⅳ級

8、，在休息時出現(xiàn)心衰癥狀。反映左室收縮功能的LVEF與心功能分級癥狀并非完全一致。 Killip分級：急性心肌梗死Forest分級：血液動力學(xué),慢性心力衰竭病人低鈉血癥和預(yù)后關(guān)系,Packer M et al Circulation 1986,,預(yù)后的評定,LVEF下降NYHA分級惡化低鈉血癥的程度運動峰耗氧量減少血球壓積容積降低心電圖12導(dǎo)聯(lián)QRS增寬慢性低血壓靜息心動過速腎功能不全（血肌酐升高、eGFR降低）不

9、能耐受常規(guī)治療以及難治性容量超負荷均是公認的關(guān)鍵性預(yù)后參數(shù),初診時臨床評價,①采集完整的病史和進行全面體格檢查：病因或誘因②仔細詢問飲酒史、違禁藥物或化療藥物應(yīng)用史③評估心衰患者耐受日常生活和運動的能力④所有患者檢測血和尿常規(guī)、肝腎功能、血清電解質(zhì)、空腹血糖、血脂，檢查甲狀腺功能、12導(dǎo)聯(lián)心電圖及X線胸片⑤所有患者行二維和多普勒超聲心動圖檢查，評價心臟大小、室壁厚度、LVEF和瓣膜功能⑥有心絞痛和心肌缺血的患者行冠脈造影檢查

10、（,去除誘發(fā)因素,需預(yù)防、識別與治療能引起或加重心衰的特殊事件，特別是感染。流行性感冒、肺炎鏈球菌疫苗以預(yù)防呼吸道感染肺梗死、心律失常特別是AF并快速心室率電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡貧血腎功能損害,監(jiān)測體重,每日測定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要如在3天內(nèi)體重突然增加2 kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留(隱性水腫) ，需加大利尿劑劑量。,調(diào)整生活方式,1．限鈉2．限水：嚴(yán)重低鈉血癥液體攝入量應(yīng)＜2 L／d3．營養(yǎng)和飲食營養(yǎng)

11、支持，包括給予血清白蛋白4．休息和適度運動：NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級患者，可在專業(yè)人員指導(dǎo)下進行運動訓(xùn)練心理和精神治療,避免使用的藥物,①非甾體類抗炎藥和COX－2抑制劑，可引起鈉潴留、外周血管收縮，減弱利尿劑和ACEI的療效，并增加其毒性② 皮質(zhì)激素③Ⅰ類抗心律失常藥物④大多數(shù)CCB，包括地爾硫卓、維拉帕米、短效二氫吡啶類制劑⑤“心肌營養(yǎng)”藥，這類藥物包括輔酶Q10、?；撬?、抗氧化劑、激素(生長激素、甲狀腺素)等,氧氣治療,

12、氧氣用于治療急性心衰對CHF并無應(yīng)用指征，無肺水腫的心衰患者，給氧可導(dǎo)致血流動力學(xué)惡化對心衰伴夜間睡眠呼吸障礙者，夜間給氧可減少低氧血癥的發(fā)生,藥物治療,心衰的常規(guī)治療包括聯(lián)合使用3大類藥物，即利尿劑、ACEI（或ARB) 和β受體阻滯劑。為進一步改善癥狀、控制心率等，地高辛應(yīng)是第4個聯(lián)用的藥物。醛固酮受體拮抗劑則可應(yīng)用于重度心衰患者。,,,心力衰竭存在多種神經(jīng)體液激活,去甲基腎上腺素（Norepinephrine）血管緊張素

13、Ⅱ（Angiotensin II）醛固酮（Aldosterone）內(nèi)皮素（Endothelin）血管加壓素（Vasopressin）,CHF：從血管擴張劑到ACEI到BB,,SENIORS,1973; SwedenWaagstein et al.,1978-80; Swedberg et al.Lancet; Br Heart J,,,,,,,,,,,,,CONSENSUS,心得安,卡托普利,1960,1970,1980,19

14、90,2000,可能的益處:血管擴張劑,禁忌癥: 負性肌力作用,認識到神經(jīng)內(nèi)分泌激活,CIBISMDC,USCP,MERIT-HFCIBIS II,COPERNICUS,COMET,CIBIS III,SOLVDV-HeFT II,Hy-C,AIRE,TRACE,SAVE, ISIS-4,2005,,ESC2005,,“疊加”療法可以獲得哪些益處？,SOLVD結(jié)果：-16 to-31%,CIBIS IICOPERNIC

15、US-35%,,,ACE-1,no B-blockersor ACE-1,B-blockersand ACE-1,B-受體阻滯劑ACE- I 和坎地沙坦CRT-D,,,,,,,CHARM,Val-HeFTCOMPANION andCARE HF-36%,β受體阻滯劑+ ACEI,ACE-I,非B-受體阻滯劑或ACE-I,死亡率,A New Dawn in the Management of Heart Failure

16、 22–24 April 2005 Madrid,利尿劑 心力衰竭的基本治療,利尿劑在心衰治療中的地位,無降低死亡率的臨床證據(jù)但是，利尿劑是其它藥物治療心力衰竭的基礎(chǔ)襻利尿劑應(yīng)作為首選噻嗪類僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者,利尿劑治療的適應(yīng)證,所有心衰患者，只要有液體渚留的證據(jù)或原先有過液體渚留者，均應(yīng)給予利尿劑NYHAⅠ級患者一般不需應(yīng)用利尿劑利尿劑一般應(yīng)和ACE抑制劑和β阻滯劑（常常加上地高辛

17、）聯(lián)合應(yīng)用,利尿劑監(jiān)測,每日稱量體重每日體重下降0.5-1 kg較合適每3日體重增加2 kg以上應(yīng)增加利尿劑使用ACE抑制劑前可能需要減量（低血壓、腎衰）合用β受體阻滯劑可能需要加量（液體潴留）逐漸加量使體重控制在干體重利尿劑抵抗,利尿劑的不良反應(yīng)：電解質(zhì)失衡,利尿劑可引起低鉀、低鎂血癥而誘發(fā)心律失常。心力衰竭病人血鉀最好維持在3.8-5.3 mmol/dl。不穩(wěn)定期：每隔5-7天檢測血清肌酐和血鉀穩(wěn)定期：每隔3-6個

18、月檢測一次缺鈉性低鈉血癥：尿比重高，補鈉稀釋性低鈉血癥：尿比重低，按利尿劑抵抗處理,利尿劑（口服）：劑量和副作用,—————————————————————————————————————————————— 起始劑量(mg) 最大推薦劑量(mg/日) 主要副作用 ————————————————————————————————— 袢利尿劑 呋噻米

19、 20-40 250-500 低鉀、低鎂、低鈉 布美他尼 0.5-1.0 5-10 高尿酸、糖耐量異常 托拉噻米 5-10 100-200 酸-堿失衡 噻嗪類利尿劑 羥氯噻嗪 25 50-75 低鉀、低

20、鎂、低鈉 美托拉宗 2.5 10 高尿酸、糖耐量異常 吲噠帕胺 2.5 2.5 酸-堿失衡 保鉀利尿劑 +ACEI -ACEI +ACEI -ACEI 阿米洛利 2.5 5 20 40 高鉀、皮疹

21、 氨苯蝶啶 25 50 100 200 高鉀 螺內(nèi)酯 25 50 50 100-200 高鉀、男性乳房發(fā)育 —————————————————————————————————,利尿劑抵抗方法克服,①靜脈應(yīng)用利尿劑，如呋塞米靜脈注射40 mg，繼以持續(xù)靜脈滴注（10～40 mg/h）；②2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用；③應(yīng)用

22、增加腎血流的藥物，如短期應(yīng)用小劑量的多巴胺100～250μg/min。,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (I類，A級),ACEI是RAAS抑制劑中研究得最多、最深入的藥物，對心衰、CHD、動脈粥樣硬化、糖尿病等具有多種有益的機制。 ACEI是證實能降低心衰患者死亡率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物，一直被公認是治療心衰的基石和首選藥物。,適應(yīng)證,（1) 所有慢性收縮性心衰患者，包括 B、C、D各個階段人群和NYHA Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ

23、心功能各級患者(LVEF＜40%)，都必須使用ACEI，而且需要終身使用，除非有禁忌證或不能耐受(Ⅰ類，A級)。（2) 階段A人群可考慮用ACEI來預(yù)防心衰,ACE抑制劑的禁忌證,絕對禁用：血管神經(jīng)性水腫、無尿性腎功能衰竭，或妊娠慎用ACE 抑制劑的情況：雙側(cè)腎動脈狹窄；血肌酐水平顯著升高（＞3mg/dl）；高血鉀癥（＞5.5mmol/dl）；血壓較低，收縮壓＜90mmHg心源性休克邊緣的低血壓病人需經(jīng)其它處理，待血液

24、動力學(xué)穩(wěn)定后再決定是否應(yīng)用ACE抑制劑。,ACE抑制劑的不良反應(yīng),與AⅡ抑制有關(guān)的副作用: 低血壓、腎功能惡化、鉀潴留激肽積聚有關(guān)的副作用: 咳嗽和血管性水腫。其它副作用： 皮疹和味覺障礙,表1 治療慢性心衰的ACEI及其劑量,起始劑量　目標(biāo)劑量卡托普利6.25 mg, tid50 mg, tid依那普利2.5 mg, bid10～20 mg, bid福辛

25、普利5～10 mg/d 40 mg/d賴諾普利2.5～5 mg/d 30～35 mg/d培哚普利2 mg/d4～8 mg/d喹那普利5 mg，bid20 mg，bid雷米普利2.5 mg/d5 mg，bid 或10 mg/d西拉普利0.5 mg/d1～2.5 mg/d苯那普利2.5 mg/d5～10 mg，bid,2004年ESC共識 -- ?阻滯劑治療慢性心力衰竭,有癥狀、穩(wěn)定、LVEF降

26、低 NYHA II–IV(改善生存率) I A 無癥狀，有心梗史、左室收縮功能不良 I A 無癥狀，無心梗史、左室收縮功能不良 I B CHF 收縮功能尚好 （降低心率) IIa C AMI后，急性，代償性心力衰竭 IIa B CHF急性失代償后病情穩(wěn)定 I A,Expert c

27、onsensus document on β-adrenergic receptor blockers. European Heart Journal (2004) 25, 1341–1362,β受體阻滯劑適應(yīng)證,（1）所有慢性收縮性心衰NYHAⅡ、Ⅲ級病情穩(wěn)定患者以及階段B、無癥狀性心力衰竭或NYHAⅠ級的患者(LVEF＜40%)均必需應(yīng)用β受體阻滯劑，而且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHA Ⅳ級心衰患者需待病情穩(wěn)

28、定（4天內(nèi)未靜脈用藥，已無液體潴留并體重恒定）后，在嚴(yán)密監(jiān)護下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。,β受體阻滯劑適應(yīng)證,（2）應(yīng)盡早開始應(yīng)用β受體阻滯劑，不要等到其他療法無效時才用，因患者可能在延遲用藥期間死亡，而β受體阻滯劑如能早期應(yīng)用，有可能防止死亡。（3）應(yīng)告知患者：①癥狀改善常在治療2～3個月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進展；②不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期，但一般不妨礙長期用藥。 （4）一般應(yīng)在利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上加用β受體

29、阻滯劑 。,禁忌證,支氣管痙攣性疾病心動過緩（心率＜60次/分）Ⅱ度及以上房室阻滯（除非已按裝起搏器）心衰患者有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應(yīng)用，應(yīng)先利尿，達到干體重后再開始應(yīng)用。,推薦治療心力衰竭的β 受體阻滯劑,“小量開始, 緩慢加量”卡維地洛 3.125mg, bid , 2周 - 每2周劑量加倍直至 25mg/bid 比索洛爾 1.25mg qd, 2周 -每2周劑

30、量加倍直至 10mg 美托洛爾琥珀酸鹽緩釋劑 12.5mg bid, 2周 - 每2周劑量加倍直至100mg/bidNebivolol,洋地黃在心力衰竭治療中的再評價,地高辛,洋地黃治療心衰的適應(yīng)癥,房顫：降低心室率有癥狀的心力衰竭：改善心室功能和癥狀尚不推薦用于NYHA I級聯(lián)合使用地高辛和β受體阻滯劑優(yōu)于兩種藥物的單用,洋地黃的使用劑量,維持量療法：起始和維持劑量為每日0.125-0.2

31、5mg>70歲、腎功能受損者、瘦小：0.125mg Qd或Qod控制房顫心室率:0.375?0.50mg/d,地高辛臨床應(yīng)用,急性心衰并非地高辛的應(yīng)用指征，除非并有快速室率的AF。急性心衰應(yīng)使用其他合適的治療措施（常為靜脈給藥），地高辛僅可作為長期治療措施的開始階段而發(fā)揮部分作用。,地高辛的主要副作用,胃腸道癥狀（厭食、惡心和嘔吐）心律失常（期前收縮、折返性心律失常和傳導(dǎo)阻滯）神經(jīng)精神癥狀（視覺異常、定向力障礙，昏睡及

32、精神錯亂）。,螺內(nèi)酯在重度心力衰竭治療中的作用,螺內(nèi)酯的不良反應(yīng),高血鉀: 易患因素： ①血清肌酐大于1.6 mg/dL ②血鉀>4.2 mEq/L ③大劑量ACE抑制劑乳腺增生癥（男性）10% ------依普利酮（eplerenone）無此副作用,醛固酮受體拮抗劑在心衰應(yīng)用要點,¨適用于中、重度心

33、衰，NYHA Ⅲ或Ⅳ級患者，AMI后并發(fā)心衰，且LVEF＜40%的患者亦可應(yīng)用。¨應(yīng)用方法為螺內(nèi)酯起始量10 mg/d,最大劑量為20 mg/d,酌情亦可隔日給予。¨本藥應(yīng)用的主要危險是高鉀血癥和腎功能異常。入選患者的血肌酐濃度應(yīng)在176.8(女性)～221.0(男性) μmol/L(2.0～2.5mg/dl)以下，血鉀低于5.0 mmol/L。¨一旦開始應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑，應(yīng)立即加用襻利尿劑

34、，停用鉀鹽，ACEI減量。,近年ARBs在心衰治療方面的研究,,ELITE II,Val-HeFT,CHARM替代組 合用組 保持組,ARCH-J,I-PRESERVE,RESOLVD,VALIANT,ARB在HF臨床應(yīng)用的要點,?ARB可用于A階段患者，以預(yù)防心衰的發(fā)生；亦可用于B、C和D階段患者，對于不能耐受ACEI者，可替代ACEI作為一線治療，以降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率；對于常規(guī)治療（包括ACEI）后心衰癥狀持續(xù)存在，且L

35、VEF低下者，可考慮加用ARB。?ARB的各種藥物均可考慮使用,其中坎地沙坦和纈沙坦證實可降低死亡率和病殘率的有關(guān)證據(jù)較為明確。?ARB應(yīng)用中需注意的事項同ACEI，如要監(jiān)測低血壓、腎功能不全和高血鉀等。,治療慢性心衰的ARB及其劑量,起始劑量推薦劑量坎地沙坦 4～8 mg/d32 mg/d纈沙坦 20～40 mg/d160 mg，bid氯沙坦 25～50 mg/d50～100 mg/d厄貝沙坦150 m

36、g/d300 mg/d替米沙坦40 mg/d80 mg/d奧美沙坦10～20 mg/d20～40 mg/d,ACEI加用ARB：,現(xiàn)有臨床試驗的結(jié)論并不一致。ESC指南和ACC/AHA指南分別將其列為Ⅱa類和Ⅱb類推薦，B級證據(jù)[3,15]。根據(jù)VALIANT試驗，AMI后并發(fā)心衰的患者，不宜聯(lián)合使用這兩類藥物。,ACEI、ARB與醛固酮受體拮抗劑三藥合用,肯定會進一步增加腎功能異常和高鉀血癥的危險，故不能推薦(Ⅲ類，

37、C級) 。ACEI與醛固酮拮抗劑合用，優(yōu)于ACEI與ARB合用。,收縮性心力衰竭的藥物合用,,,,NYHA IV,NYHA III,NYHA II,NYHA I,,減量/ 停用利尿劑,+/-利尿劑 視液體潴留情況而定,+利尿劑 +洋地黃 如果仍然有癥狀,+利尿劑 +洋地黃 + 考慮短期內(nèi)用強心劑,ACEI 或 ARB(ACEI不耐受)+β受體阻滯劑(AMI)+ 螺內(nèi)酯(AMI),生存率/死亡率,ACEI 或 ARB(A

38、CEI不耐受)+β受體阻滯劑+ 螺內(nèi)酯(AMI),ACEI 或+ARB, 或ARB(ACEI不耐受)+β受體阻滯劑+ 螺內(nèi)酯,ACEI 或+ARB, 或ARB+β-受體阻滯劑+ 螺內(nèi)酯,癥狀,,,,,,,,,0.6,病死率,0,,,,安慰劑 (n=273)哌唑嗪 (n=183)肼苯達嗪+ 5單硝 (n=186),月,0.7,0.5,0.3,0.4,0.2,0.1,VHefT-1N Engl J Med 1986;314

39、:1547,硝酸酯對生存率的影響,0,6,12,18,24,30,36,42,,,,,,血管擴張劑治療心力衰竭,環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥的靜脈應(yīng)用,包括：①β-腎上腺素能激動劑：如多巴酚丁胺。②磷酸二酯酶抑制劑：如米力農(nóng)。由于缺乏有效的證據(jù)，以及考慮到此類藥物的毒性，不主張對慢性心衰患者長期、間歇靜脈滴注此類正性肌力藥。對心臟移植前的終末期心力衰竭、心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心力心衰、以及難治性心力衰竭可考慮短期支持應(yīng)用3-5

40、天。推薦劑量：多巴酚丁胺2～5ug·kg-1·min-1；米力農(nóng)：50ug/kg負荷量，繼以0.375～0.75ug·kg-1·min-1。,CRT臨床應(yīng)用適應(yīng)證,凡是符合以下條件的CHF患者，除非有禁忌證，均應(yīng)該接受CRT:LVEF≤35%，竇性節(jié)律，左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD ）≥ 55 mm，盡管使用了優(yōu)化藥物治療，NHYA心功能仍為Ⅲ級或Ⅳ級，心臟不同步（目前標(biāo)準(zhǔn)為QRS

41、波群＞120 ms）（Ⅰ類，A級）。,ICD臨床應(yīng)用適應(yīng)證,①心衰伴低LVEF者，曾有心臟停搏、心室顫動（VF）、或伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動過速（VT），推薦植入ICD作為二級預(yù)防以延長生存(Ⅰ類，A級)。②缺血性心臟病患者，MI后至少40天，LVEF≤30%，長期優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級，合理預(yù)期生存期超過一年且功能良好，推薦植入ICD作為一級預(yù)防減少心臟性猝死，從而降低總死亡率（Ⅰ類，A級）。③非缺血性心肌病患

42、者，LVEF≤30%，長期最佳藥物治療后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級，合理預(yù)期生存期超過1年且功能良好，推薦植入ICD作為一級預(yù)防減少心臟性猝死從而降低總死亡率（Ⅰ類，B級）。④對于NYHAⅢ～Ⅳ級、LVEF≤35%且QRS＞120 ms的癥狀性心衰可植入CRT-D，以改善發(fā)病率和死亡率（Ⅱa，B級）。,難治性終末期心衰的治療,1．控制液體潴留這一階段患者的癥狀常與鈉、水潴留有關(guān)，因此，控制液體潴留是治療成功的關(guān)鍵(Ⅰ類，B級) ?？杉哟?/p>

43、呋塞米用量，或聯(lián)用靜脈滴注多巴胺或多巴酚丁胺，但可能會引起氮質(zhì)血癥惡化。如果腎功能不全嚴(yán)重,水腫又變成難治性,可應(yīng)用超濾法或血液透析，患者有可能恢復(fù)對利尿劑的反應(yīng)。,,2．神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的應(yīng)用 此類患者對ACEI和β受體阻滯劑耐受性差，宜從極小劑量開始。ACEI易致低血壓、腎功能不全；β受體阻滯劑易引起心衰惡化。如收縮壓＜80 mmHg, 則二藥均不宜應(yīng)用。如有顯著液體潴留，近期內(nèi)曾應(yīng)用靜脈注射正性肌力藥者，則不宜用β受

44、體阻滯劑。ARB是否與ACEI同樣有效尚不清楚，但也容易引起低血壓和腎功能不全。醛固酮受體拮抗劑的臨床試驗證據(jù)僅限于腎功能正常的人群；對腎功能受損的患者則可引起危險的高鉀血癥。,,3．靜脈應(yīng)用正性肌力藥或血管擴張劑 靜脈滴注正性肌力藥如多巴酚丁胺、米力農(nóng)和血管擴張劑如硝酸甘油、硝普鈉，可作為姑息療法，短期（3～5天）應(yīng)用以緩解癥狀(Ⅱb類，C級)。一旦情況穩(wěn)定，即應(yīng)改換為口服方案某些患者，實在無法中斷靜脈治療時，可允許持續(xù)靜脈

45、輸注多巴酚丁胺、米力農(nóng)，但通常多應(yīng)用于等待心臟移植的患者。,舒張性心衰,一．舒張性心衰的診斷 二．輔助檢查超聲心動圖上左室舒張功能不全的3種形式主要表現(xiàn)為：①早期松弛受損型：表現(xiàn)為E峰下降和A峰增高，E/A減??；②晚期限制型充盈三．循證醫(yī)學(xué)證據(jù)四．治療要點,治療要點,1．積極控制血壓：舒張性心衰患者的達標(biāo)血壓宜低于單純高血壓患者的標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓＜130 mmHg，舒張壓＜80 mmHg（Ⅰ類，A級）。2．控制AF心率和心律：心

46、動過速時舒張期充盈時間縮短，心搏量降低。建議：①慢性AF應(yīng)控制心室率(Ⅰ類，C級 )；②AF轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律,可能有益(Ⅱb類，C級)。3．應(yīng)用利尿劑：可緩解肺淤血和外周水腫，但不宜過度，以免前負荷過度降低而致低血壓(Ⅰ類，C級)。4．血運重建治療：由于心肌缺血可以損害心室的舒張功能，CHD患者如有癥狀性或可證實的心肌缺血，應(yīng)考慮冠脈血運重建（Ⅱa類，C級）。5．逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善舒張功能：可用ACEI、ARB、β受體阻滯劑等（

47、Ⅱb類，C級）。維拉帕米有益于肥厚型心肌病。6．地高辛不能增加心肌的松弛性，不推薦應(yīng)用于舒張性心衰(Ⅱb類，C級)。7．如同時有收縮性心衰，則以治療后者為主。,瓣膜性心臟病心衰,所有有癥狀的瓣膜性心臟病心衰（NYHAⅡ級及以上），以及重度主動脈瓣病變伴有暈厥或心絞痛者，均必需進行手術(shù)置換或修補瓣膜沒有證據(jù)表明神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑可以改變瓣膜性心臟病心衰患者的自然病史或提高存活率，更不能用來替代已有肯定療效的手術(shù)治療。,心衰并發(fā)心律失常

48、,心衰患者可并發(fā)不同類型心律失常。室上性心律失常中以AF最多見且與預(yù)后密切相關(guān)；室性心律失常中可包括頻發(fā)室早、非持續(xù)性及持續(xù)性VT[3]。心衰心律失常處理首先要治療基本疾病、改善心功能、糾正神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活如應(yīng)用b受體阻滯劑、ACEI及醛固酮受體拮抗劑等，同時積極糾正其伴同或促發(fā)因素如感染、電解質(zhì)紊亂（低血鉀、低血鎂、高血鉀）、心肌缺血、高血壓、甲狀腺功能亢進癥等。,慢性心衰急性加重的治療,一．積極控制引起心衰惡化的原因　 二．氧

49、療與通氣支持 三．加強利尿劑的應(yīng)用四．給予適當(dāng)?shù)撵o脈藥物 （一）硝酸酯類 （二） 硝普鈉 （三）嗎啡及其類似物(Ⅱb 類, B 級 ) （四）CCB 不推薦應(yīng)用于急性心衰，包括地爾硫卓、維拉帕米和二氫比啶類藥物。 （五）正性肌力藥物五．原有藥物的維持應(yīng)用和調(diào)整：1．ACEI類 2．β受體阻滯劑,謝謝！,