慢性心力衰竭的藥物治療—2014中國(guó)心力衰竭指南解讀

1、慢性心力衰竭的藥物治療—2014中國(guó)心力衰竭指南解讀,,心力衰竭是心臟病最后的戰(zhàn)場(chǎng)，正在成為 21 世紀(jì)最重要的心血管病癥?！狤ugene Braunwald,心衰患者群日益龐大,四大原因：高血壓人群龐大 心衰的重要危險(xiǎn)因素冠心病人群龐大 心衰患者的重要來(lái)源人口老齡化問(wèn)題日益嚴(yán)重心臟病患者存活時(shí)間延長(zhǎng),心力衰竭的定義,心力衰竭是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼

2、吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。 ——（中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014）,心力衰竭的臨床特點(diǎn),典型癥狀：運(yùn)動(dòng)或休息時(shí)呼吸困難、乏力;典型體征：心臟擴(kuò)大、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、肺部羅音、胸腔積液、頸靜脈壓力增高、外周水腫、肝臟腫大;心臟結(jié)構(gòu)或功能異常的客觀證據(jù)：心腔擴(kuò)大、第三心音、心臟雜音、超聲心動(dòng)圖異常、腦鈉肽水平升高。,心力衰竭的發(fā)病機(jī)制,心力衰竭發(fā)

3、生發(fā)展的主線(xiàn)——心室重構(gòu)心室重構(gòu)是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和組成的變化，包括心肌細(xì)胞肥大、凋亡、胚胎基因和蛋白的再表達(dá)、心肌細(xì)胞外基質(zhì)量和組成的變化，臨床表現(xiàn)為心肌重量、心室容量的增加和心室形態(tài)的改變。,心力衰竭的發(fā)病機(jī)制,心力衰竭是一種進(jìn)展性疾病,代償階段,失代償階段,,心室重構(gòu),神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制的過(guò)度激活（SAS、RAS）,,,罪魁禍?zhǔn)?斬?cái)噙@條通路才是硬道理,,,心衰治療策略的轉(zhuǎn)變,隨著人們對(duì)心衰發(fā)病機(jī)

4、制的深入探索，心衰的治療策略發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變,強(qiáng)心利尿擴(kuò)管,強(qiáng)心利尿擴(kuò)管,抑制過(guò)度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌,,,中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014,,心力衰竭的分類(lèi),LVEF降低的心衰（HF-REF）和LVEF保留的心衰（HF-PEF）慢性心衰、穩(wěn)定性心衰、失代償性心衰、急性心衰左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭,心力衰竭的分級(jí),美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)I級(jí) :活動(dòng)不受限，日?；顒?dòng)不引起心衰癥狀；II級(jí):活動(dòng)輕度受限，日?；?/p>

5、動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀;III級(jí):活動(dòng)明顯受限，輕于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀;IV級(jí):不能從事任何體力活動(dòng)，靜息狀態(tài)下有心衰癥狀.,心力衰竭的分期（階段）,階段A: 有心衰的高危因素，無(wú)心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，無(wú)心衰癥狀和體征;階段B:有結(jié)構(gòu)性心臟病但是沒(méi)有心衰癥狀和體征;階段C:有結(jié)構(gòu)性心臟病并且既往或目前有心衰癥狀和體征;階段D:終末期心衰,需要特殊的治療措施的難治性心衰。,,心衰的分期更加強(qiáng)調(diào)了從“防”到“治”的全面概念；以及不同階段的

6、治療對(duì)策。 這四個(gè)階段，完全不同于NYHA I、II、III、IV級(jí)的心功能分級(jí)，是二種截然不同的概念。,慢性心力衰竭患者的臨床評(píng)估,病史、癥狀、體征 心衰病人就診的主要原因運(yùn)動(dòng)耐量降低液體潴留因其他心臟疾病或非心臟疾病就診時(shí)發(fā)現(xiàn)心功能不全或心室擴(kuò)大,慢性心力衰竭患者的臨床評(píng)估,心衰的常規(guī)檢查心臟超聲胸部X線(xiàn)心電圖實(shí)驗(yàn)室檢查生物學(xué)標(biāo)志物血漿利鈉肽心肌損傷標(biāo)志物其它生物學(xué)標(biāo)志物,心衰的特殊檢查心臟磁共振

7、冠狀動(dòng)脈造影核素心室造影及核素心肌灌注顯像負(fù)荷超聲心動(dòng)圖經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖心肌活檢,慢性心力衰竭患者的臨床評(píng)估,慢性心力衰竭患者的臨床評(píng)估,心衰程度的判斷NYHA心功能分級(jí)6min步行試驗(yàn)＜150m 重度心衰150-450m 中度心衰＞450m 輕度心衰,慢性心力衰竭患者的臨床評(píng)估,判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度液體潴留征頸靜脈充盈或怒張 肝頸靜脈返流征陽(yáng)性

8、 肺部啰音 肝臟腫大 胸腔積液腹水 下肢水腫 短時(shí)間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指征,心力衰竭治療效果的評(píng)估,NYHA分級(jí)6min步行試驗(yàn)超聲心動(dòng)圖BNP測(cè)定生活質(zhì)量評(píng)定,慢性HF-REF的治療,一般治療,去除誘發(fā)因素監(jiān)測(cè)體重調(diào)整生活方式限鈉限水營(yíng)養(yǎng)和飲食休息和適度運(yùn)動(dòng)心理和精神治療氧氣治療,

9、藥物治療,利尿劑ACEIβ受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑ARB地高辛伊伐布雷定,利尿劑,抑制腎小管特定部位鈉、氯重吸收，遏制心衰時(shí)鈉潴留，減少靜脈回流和降低前負(fù)荷，從而減輕肺淤血，提高運(yùn)動(dòng)耐量。對(duì)有液體潴留的心衰患者，利尿劑是唯一能充分控制液體潴留的藥物，是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分。有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑(Ⅰ類(lèi)，C級(jí))。,利尿劑的選擇,襻利尿劑(呋噻米)是多數(shù)心衰患者首選藥物，適用于有明顯液體潴留或伴

10、腎功能受損患者。呋噻米劑量-效應(yīng)呈線(xiàn)性關(guān)系，劑量不受限制。噻嗪類(lèi)用于有輕度液體潴留、伴高血壓且腎功能正常的心衰患者。在腎功能中度損害(肌酐清除率＜30ml/min)時(shí)失效。氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)，再增量亦無(wú)效。新型利尿劑托伐普坦是血管加壓素V2受體拮抗劑，僅排水不利鈉，伴頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著。,利尿劑的應(yīng)用,小劑量開(kāi)始，如呋噻米20-40mg/d，氫氯噻嗪25-50mg/d，或托拉塞米10 mg/d，并逐

11、漸增量直至尿量增加，體重每日減輕0.5-1.0Kg。一旦病情控制(如肺部羅音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定)，以最小有效劑量長(zhǎng)期維持。維持期間，據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。每日體重的變化是最可靠的檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。在利尿劑治療的同時(shí)適當(dāng)限制鈉鹽的攝入量。,利尿劑應(yīng)用,應(yīng)用過(guò)程中，如患者出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而無(wú)液體潴留，可能是利尿劑過(guò)量、血容量減少所致，應(yīng)減少利尿劑劑量。如患者持續(xù)液體潴留，則低血壓和液體潴留可能是心

12、衰惡化、終末器官灌注不足表現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)利尿，并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺(Ⅰ類(lèi)，C級(jí))。非甾體類(lèi)抗炎劑吲哚美辛能抑制多數(shù)利尿劑的利鈉作用，特別是襻利尿劑，促進(jìn)利尿劑的致氮質(zhì)血癥傾向，應(yīng)避免使用。,利尿劑抵抗,心衰進(jìn)展和惡化時(shí)常需加大利尿劑劑量，最終再大劑量亦無(wú)反應(yīng)時(shí)，即出現(xiàn)利尿劑抵抗。解決方案：靜脈應(yīng)用利尿劑如呋噻米靜脈注射40mg，繼以持續(xù)靜脈滴注(10～40mg/h)；2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用；應(yīng)用增加腎血流的藥

13、物，如短期應(yīng)用小劑量多巴胺100～250μg/min。,利尿劑的不良反應(yīng),電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鎂、低鈉血癥。神經(jīng)內(nèi)分泌激素的激活：激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是RAAS。因而，利尿劑應(yīng)與ACEI以及β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。低血壓和氮質(zhì)血癥：過(guò)量應(yīng)用利尿劑可降低血壓，損傷腎功能。皮疹、聽(tīng)力障礙,正確合理應(yīng)用利尿劑是心衰治療成功的關(guān)鍵,劑量不足：液體儲(chǔ)留降低ACEI的有效性、增加β-blocker的危險(xiǎn)性劑量過(guò)大：血容量減少，增加A

14、CEI（及其它血管擴(kuò)張劑）的危險(xiǎn)，導(dǎo)致低血壓，腎臟灌注不足,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,ACEI證實(shí)是能降低心衰患者死亡率的第一類(lèi)藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最多的藥物，是治療心衰的基石和首選藥物。顯著降低死亡率、因心衰住院和再梗死率，此作用獨(dú)立于年齡、性別、左室功能及基線(xiàn)狀態(tài)藥物應(yīng)用狀況。,ACEI的作用機(jī)制,抑制RAAS，競(jìng)爭(zhēng)性阻斷AngⅠ轉(zhuǎn)化為AngⅡ，降低循環(huán)和組織的AngⅡ水平；作用于激肽酶Ⅱ，抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平，緩激

15、肽降解減少可產(chǎn)生擴(kuò)血管的前列腺素生成增多和抗增生的作用。,ACEI的應(yīng)用方法,小劑量開(kāi)始，逐漸遞增，每隔１～２周劑量加倍，直至目標(biāo)劑量。調(diào)整到合適劑量后終身維持應(yīng)用。起始治療后1～2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能，以后定期復(fù)查。如果肌酐增高<30%，為預(yù)期反應(yīng)，不需特殊處理，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。如果肌酐增高超過(guò)30%，應(yīng)減量，如仍繼續(xù)升高則停用。,ACEI的制劑和劑量,ACEI應(yīng)用要點(diǎn),全部心衰患者除有禁忌證或不能耐受，ACEI需終身應(yīng)

16、用；突然撤除ACEI有可能導(dǎo)致臨床狀況惡化，應(yīng)予避免。ACEI癥狀改善往往出現(xiàn)于治療后數(shù)周至數(shù)月；即使癥狀改善不顯著，ACEI仍可減少疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性。ACEI與β受體阻滯劑合用有協(xié)同作用。ACEI與阿司匹林合用無(wú)相互不良作用，對(duì)冠心病患者利大于弊。ACEI治療早期可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，但一般不影響長(zhǎng)期應(yīng)用。ACEI一般與利尿劑合用，如無(wú)液體潴留可單獨(dú)應(yīng)用，一般不需補(bǔ)充鉀鹽。,ACEI禁忌證,禁忌證：嚴(yán)重血管性水腫、無(wú)尿性腎衰及

17、妊娠婦女以下情況須慎用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；血肌酐水平顯著升高[＞265.2μmol/L(3mg/dl)]。高鉀血癥(＞5.5mmol/L)。伴癥狀的低血壓(收縮壓＜90mmHg)，需經(jīng)其他處理，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否應(yīng)用ACEI。左室流出道梗阻,ACEI的不良反應(yīng),低血壓：常見(jiàn)，在治療開(kāi)始幾天或增加劑量時(shí)易發(fā)生。腎功能惡化：重度心衰NYHA Ⅳ級(jí)、低鈉血癥者，易發(fā)生腎功能惡化。起始治療后1～2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀，

18、以后需定期復(fù)查。高血鉀：ACEI阻止RAAS而減少鉀的丟失，可發(fā)生高鉀血癥；腎功能惡化、補(bǔ)鉀、使用保鉀利尿劑，尤其并發(fā)糖尿病時(shí)尤易發(fā)生高鉀血癥，嚴(yán)重者可引起心臟傳導(dǎo)阻滯。,ACEI的不良反應(yīng),咳嗽：干咳，見(jiàn)于治療開(kāi)始的幾個(gè)月內(nèi)，需排除其他原因尤其肺部瘀血所致咳嗽。是其作用機(jī)制之一，能忍則忍，盡量不停藥。如持續(xù)咳嗽，影響正常生活，可考慮停用并改用ARB。血管性水腫：較為罕見(jiàn)(＜1%)，可出現(xiàn)聲帶甚至喉頭水腫等嚴(yán)重狀況，危險(xiǎn)性較大。多見(jiàn)

19、于首次用藥或治療最初24h內(nèi)。,β受體阻滯劑,負(fù)性肌力藥，治療初期對(duì)心功能有抑制作用，LVEF↓；長(zhǎng)期治療(>3個(gè)月時(shí))則改善心功能，LVEF↑；治療4 ～12個(gè)月，能降低心室肌重和容量、改善心室形狀，提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)。長(zhǎng)期治療改善臨床狀況和左室功能，降低死亡率（35%）、住院率（28-36%），顯著降低猝死率（41-44%）。ACEI 、β受體阻滯劑兩種藥物同時(shí)應(yīng)用抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，可產(chǎn)生相加的有益效應(yīng)。,β受體阻滯

20、劑應(yīng)用要點(diǎn),慢性收縮性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ級(jí)病情穩(wěn)定患者，以及階段B、無(wú)癥狀性心衰或NYHAⅠ級(jí)的患者(LVEF<40%)，除非有禁忌證或不能耐受外均需無(wú)限期終身使用β受體阻滯劑。NYHA Ⅳ級(jí)心衰患者，需待病情穩(wěn)定(4天內(nèi)未靜脈用藥，已無(wú)液體潴留并體重恒定)后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由專(zhuān)科醫(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。應(yīng)在ACEI和利尿劑基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑。起始治療前患者應(yīng)無(wú)明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑維持在最適劑量。,β受體阻滯劑應(yīng)用要點(diǎn),

21、清晨靜息心率55～60次/分，即為β受體阻滯劑達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量之征。不宜低于55次/分，也不按照患者治療反應(yīng)來(lái)確定劑量。β受體阻滯劑應(yīng)用需監(jiān)測(cè)低血壓、液體潴留和心衰惡化、心動(dòng)過(guò)緩、房室阻滯及無(wú)力等不良反應(yīng)，酌情采取相應(yīng)措施。推薦應(yīng)用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛。從極小劑量開(kāi)始，每2～4周劑量加倍。結(jié)合中國(guó)國(guó)情，也可應(yīng)用酒石酸美托洛爾平片。癥狀改善常在治療2～3個(gè)月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進(jìn)展；不良反應(yīng)

22、常發(fā)生在治療早期，一般不妨礙長(zhǎng)期用藥。,β受體阻滯劑制劑及劑量,β受體阻滯劑與 ACEI合用,應(yīng)用β受體阻滯劑前，ACEI不需用至高劑量。應(yīng)用低或中等劑量ACEI加β受體阻滯劑的患者較增加ACEI劑量者，對(duì)改善癥狀和降低死亡的危險(xiǎn)性更為有益。兩種藥物的合用孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是二藥合用才能發(fā)揮最大益處。因而在應(yīng)用低或中等劑量ACEI的基礎(chǔ)上，及早加用β受體阻滯劑，既易于使臨床狀況穩(wěn)定，又能早期發(fā)揮β受體阻滯劑降低猝死的作用和兩藥的協(xié)

23、同作用。,β受體阻滯劑的禁忌證,支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過(guò)緩(心率＜60次/分)、Ⅱ度及以上房室阻滯。心衰患者有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用，應(yīng)先利尿，達(dá)到干體重后再開(kāi)始應(yīng)用。,β受體阻滯劑不良反應(yīng)監(jiān)測(cè),低血壓：一般于首劑或加量的24-48小時(shí)內(nèi)發(fā)生，常無(wú)癥狀，重復(fù)用藥后可自動(dòng)消失。首先考慮停用可影響血壓的藥物如血管擴(kuò)張劑，減少利尿劑劑量，也可考慮暫時(shí)將ACEI減量。液體潴留和心衰惡化：起始治療前，應(yīng)確認(rèn)患者已達(dá)到干重狀

24、態(tài)。如用藥期間心衰有輕或中度加重，首先應(yīng)加大利尿劑和ACEI用量，以達(dá)到臨床穩(wěn)定。如病情惡化，β受體阻滯劑宜暫時(shí)減量或停用。避免突然撤藥，減量過(guò)程應(yīng)緩慢，病情穩(wěn)定后再加量或繼用β受體阻滯劑。必要時(shí)可短期靜脈應(yīng)用正性肌力藥。,β受體阻滯劑不良反應(yīng)監(jiān)測(cè),心動(dòng)過(guò)緩和房室阻滯：與β受體阻滯劑劑量大小相關(guān)，在增量過(guò)程中危險(xiǎn)性逐漸增加。若心率<55次/分，或伴眩暈等癥狀，或出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ度AVB應(yīng)減量甚至停藥。注意藥物相互作用的可能性，停用

25、其他可引起心動(dòng)過(guò)緩藥物。無(wú)力：多在數(shù)周內(nèi)緩解，某些可很?chē)?yán)重需減量。如無(wú)力伴外周低灌注，則需停用，稍后再重新應(yīng)用或換用其它型β受體阻滯劑。,醛固酮受體拮抗劑,獨(dú)立于AngⅡ和相加于AngⅡ的對(duì)心肌重構(gòu)的不良作用, 特別是對(duì)心肌細(xì)胞外基質(zhì)。衰竭心臟中心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴(yán)重程度成正比。短期使用ACEI或ARB均可降低醛固酮水平，但長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)醛固酮水平卻不能保持穩(wěn)定、持續(xù)的降低，即“醛固酮逃逸”。在ACEI基礎(chǔ)上加用醛固酮

26、受體拮抗劑，進(jìn)一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益處。降低全因死亡率、心源性猝死、心血管死亡和因心衰住院率。,醛固酮受體拮抗劑應(yīng)用要點(diǎn),適用于中、重度心衰，NYHA Ⅱ-Ⅳ級(jí)患者；AMI后并發(fā)心衰且LVEF<40%患者亦可應(yīng)用。螺內(nèi)酯起始量10-20mg/d,目標(biāo)劑量20mg/d, 不推薦用大劑量。依普利酮，初始劑量12.5mg/d，目標(biāo)劑量25-50mg/d。開(kāi)始治療后停止使用補(bǔ)鉀制劑，避免高鉀食物。曾有過(guò)低鉀性心律

27、失常需大量補(bǔ)鉀者，可繼續(xù)補(bǔ)鉀，但應(yīng)減低劑量。,醛固酮受體拮抗劑應(yīng)用要點(diǎn),同時(shí)使用大劑量的ACEI，可增加高鉀血癥的危險(xiǎn)。避免使用非甾體類(lèi)抗炎藥物和COX-2抑制劑，尤其是老年人，可以引起腎功能惡化和高血鉀。監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，血鉀＞5.5 mmol/L 即應(yīng)停用或減量。及時(shí)處理腹瀉及其他可引起脫水的原因。螺內(nèi)酯可出現(xiàn)男性乳房增生癥，可逆性，停藥后消失。,醛固酮受體拮抗劑禁忌證及慎用情況,高鉀血癥和腎功能異常，此兩種狀況列為禁忌，有

28、發(fā)生此兩種狀況潛在危險(xiǎn)的慎用。繼發(fā)性高鉀血癥發(fā)生率高達(dá)24%，其中50%患者的血鉀＞6mmol/L。另外，由于具有較弱的利尿作用，可致血容量降低，進(jìn)一步增加腎功能異常和高鉀血癥的發(fā)生率。應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑應(yīng)權(quán)衡其降低心衰死亡與住院的益處和致命性高鉀血癥的危險(xiǎn)之間的利弊。,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,理論上可阻斷所有經(jīng)ACE途徑或非ACE途徑生成的AngⅡ與AT1受體結(jié)合，從而阻斷或改善因AT1受體過(guò)度興奮導(dǎo)致的諸多不良作用。可能通過(guò)

29、加強(qiáng)AngⅡ與AT2受體結(jié)合發(fā)揮有益效應(yīng)。對(duì)緩激肽代謝無(wú)影響，一般不引起咳嗽，但不能通過(guò)提高血清緩激肽濃度水平發(fā)揮可能的有利作用。ARB在心衰治療中的地位逐漸提高。臨床試驗(yàn)表明，ACEI+醛固酮受體拮抗劑能顯著降低心衰患者總死亡率，而ACEI+ARB則不能。,ARB的應(yīng)用,適應(yīng)證：基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者（Ⅰ類(lèi)，A級(jí)）；也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI和β受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿(mǎn)意，又不能耐受醛固酮受

30、體拮抗劑的有癥狀心衰患者（Ⅱb類(lèi)，A級(jí)）。小劑量開(kāi)始應(yīng)用，逐步增加至目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。ARB各種劑型均可考慮使用，其中坎地沙坦、纈沙坦和氯沙坦證實(shí)可降低死亡率和病殘率的有關(guān)證據(jù)較為明確。ARB應(yīng)用中需注意的事項(xiàng)同ACEI，如要監(jiān)測(cè)血壓、腎功能和血鉀等。,ARB的制劑及劑量,地高辛,改善癥狀和心功能，提高生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量；停用地高辛可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀?lèi)夯?。?duì)總死亡率的影響為中性——正性肌力藥中唯一長(zhǎng)期治療不增加死

31、亡率的藥物，且可降低死亡和因心衰惡化住院的復(fù)合危險(xiǎn)。主要益處與指征是減輕癥狀與改善臨床狀況，在不影響生存率的情況下降低因心衰住院的危險(xiǎn)。安全，耐受性良好。不良反應(yīng)主要見(jiàn)于大劑量時(shí)，但治療心衰并不需要大劑量。,地高辛的作用機(jī)制,心肌細(xì)胞膜Na+／K+-ATP酶抑制，促進(jìn)Na+-Ca2+交換，胞內(nèi)Ca2+水平提高——正性肌力作用。假說(shuō)：洋地黃并非只是正性肌力藥物，且可通過(guò)降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性起到一定的治療心衰作用。,地高辛應(yīng)用要點(diǎn)

32、,主要目的：改善慢性HF-REF患者的臨床狀況，適用于已應(yīng)用ACEI/ARB、β受體阻滯劑和利尿劑治療,而仍持續(xù)有癥狀的心衰患者。重癥患者上述藥物可同時(shí)應(yīng)用。適用于伴快速心室率的房顫患者，合用β受體阻滯劑對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率增快的控制更為有效無(wú)明顯降低心衰患者死亡率的作用，不主張?jiān)缙趹?yīng)用，亦不推薦應(yīng)用于NYHAⅠ級(jí)患者。維持量療法，0.125mg-0.25mg/d。老年或腎功能受損者劑量減半。控制房顫的快速心室率劑量可增加至0.375-

33、0.5mg/d。,地高辛的不良反應(yīng),主要見(jiàn)于大劑量時(shí)，包括：心律失常(早搏、折返性心律失常和傳導(dǎo)阻滯)；胃腸道癥狀(厭食、惡心和嘔吐)；神經(jīng)精神癥狀(視覺(jué)異常、定向力障礙、昏睡及精神錯(cuò)亂)。 常出現(xiàn)于血清地高辛藥物濃度＞2.0ng/ml時(shí)，也可見(jiàn)于地高辛水平較低時(shí)。無(wú)中毒者和中毒者血清地高辛濃度間有明顯重疊現(xiàn)象，特別在低血鉀、低血鎂、甲狀腺功能低下時(shí)。,地高辛禁忌證和慎用的情況,伴竇房傳導(dǎo)阻滯、二度或

34、高度AVB患者，禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心臟起搏器。AMI急性期的患者，特別是有進(jìn)行性心肌缺血者應(yīng)慎用或不用。與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物(如胺碘酮、β受體阻滯劑)合用時(shí)須謹(jǐn)慎?？岫　⒕S拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、紅霉素等與地高辛合用時(shí)可使地高辛血藥濃度增加，增加地高辛中毒的發(fā)生率，需慬慎，地高辛宜減量。,伊伐布雷定,竇房結(jié)起搏電流（If）的一種選擇性特異性抑制劑，以劑量依賴(lài)性方式抑制If電流，降低竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)的頻率

35、，從而減慢心率。適用于竇性心律的HF-REF患者，使用ACEI或ARB、 β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次/分，并持續(xù)有癥狀（NYHAⅡ~Ⅳ級(jí)），可加用伊伐布雷定（Ⅱa類(lèi)，B級(jí)）不能耐受β受體阻滯劑，心率≥70次/分的有癥狀的患者，也可使用伊伐布雷定（Ⅱb類(lèi)，C級(jí)）,伊伐布雷定,應(yīng)用方法：起始劑量2.5mg，bid，根據(jù)心率調(diào)整用量，最大劑量7.5mg，bid?；颊哽o息心率宜控制在60次

36、/分左右，不宜低于55次/分。不良反應(yīng)：心動(dòng)過(guò)緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見(jiàn)。,神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用,ACEI與β受體阻滯劑：臨床試驗(yàn)已證實(shí)兩者有協(xié)同作用，可進(jìn)一步降低CHF患者的死亡率，已是心衰治療的經(jīng)典常規(guī)，應(yīng)盡早合用。兩藥合用稱(chēng)為“黃金搭檔”兩藥合用后可交替和逐步增加劑量，分別達(dá)到各自的目標(biāo)劑量和最大耐受劑量。為避免低血壓，兩藥可在一天中不同時(shí)間段服用。,神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用,ACEI 與醛固酮

37、受體拮抗劑：兩者聯(lián)合進(jìn)一步降低慢性心衰患者的病死率(Ⅰ類(lèi)、A級(jí)) ，但要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀水平，通常與排鉀利尿劑合用以避免發(fā)生高鉀血癥?！包S金搭檔”+醛固酮受體拮抗劑=“金三角”“金三角”應(yīng)成為慢性HF-REF的基本治療方案。ACEI與ARB：有爭(zhēng)論，臨床試驗(yàn)結(jié)論并不一致。ACEI、ARB與醛固酮受體拮抗劑：禁用。,有爭(zhēng)議的藥物——血管擴(kuò)張劑,直接作用的血管擴(kuò)張劑在CHF治療中并無(wú)特殊作用(Ⅲ類(lèi)，A級(jí)) 。無(wú)證據(jù)支持應(yīng)用α－受體阻滯劑治

38、療心衰患者(Ⅲ類(lèi)，B級(jí))。硝酸酯類(lèi)常被合用以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀(Ⅱa類(lèi)，C級(jí))，治療心衰則缺乏證據(jù)。近期報(bào)告硝酸酯類(lèi)和肼屈嗪二者合用的A-HeFT試驗(yàn)顯示，對(duì)非洲裔美國(guó)人種族有益，但不適于中國(guó)。,有爭(zhēng)議的藥物——中藥治療,已有以生物標(biāo)記物為替代終點(diǎn)的研究。暫無(wú)以死亡率為終點(diǎn)的研究。,有爭(zhēng)議的藥物——能量代謝藥物,曲美他嗪、輔酶Q10、左卡尼汀在心衰治療方面進(jìn)行了有益的探索性研究，但總體證據(jù)不強(qiáng)，缺乏大樣本前瞻性研究。曲美

39、他嗪近幾年國(guó)內(nèi)外更新的冠心病指南中獲得推薦，故心衰伴冠心病可考慮應(yīng)用。,有爭(zhēng)議的藥物——他汀類(lèi),不推薦他汀類(lèi)藥物治療心衰，但如慢性心衰患者的病因或基礎(chǔ)疾病為冠心病，或伴其它狀況需要常規(guī)和長(zhǎng)期服用他汀類(lèi)藥物的，仍可應(yīng)用。,有爭(zhēng)議的藥物——CCB,慢性HF-REF患者應(yīng)避免使用大多數(shù)CCB，尤其是短效的二氫吡啶類(lèi)以及具有負(fù)性肌力作用的非二氫吡啶類(lèi)。心衰患者并發(fā)高血壓或心絞痛需用CCB時(shí)，可選擇氨氯地平或非洛地平。,正性肌力藥物的靜脈應(yīng)用,

40、由于缺乏有效的證據(jù)并考慮到藥物的毒性，對(duì)慢性心衰患者不主張長(zhǎng)期間歇應(yīng)用。階段D患者可作為姑息療法應(yīng)用。心臟移植前終末期心衰、心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心衰可短期應(yīng)用3～5天。應(yīng)用方法：多巴酚丁胺劑量為100～250μg/min；多巴胺劑量為250～500μg/min；米力農(nóng)負(fù)荷量為2.5～3 mg，繼以20～40μg/min，均靜脈給予。,抗凝和抗血小板藥物,心衰伴有明確動(dòng)脈粥樣硬化疾病如CHD或MI后、糖尿病和腦卒中而有二級(jí)預(yù)防適

41、應(yīng)證的患者必須應(yīng)用阿司匹林(Ⅰ類(lèi)，C級(jí))。心衰伴AF的患者應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用華法林抗凝治療，并調(diào)整劑量使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率在2～3之間(Ⅰ類(lèi)，A級(jí))。有抗凝治療并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)但又必須抗凝的心衰患者，推薦抗血小板治療(Ⅱb類(lèi)，C級(jí))。 單純擴(kuò)張型心肌病患者伴心衰，如無(wú)其他適應(yīng)癥，不需應(yīng)用阿司匹林。,抗凝和抗血小板藥物,竇性心律患者不推薦常規(guī)抗凝治療，但明確有心室內(nèi)血栓，或者超聲心動(dòng)圖顯示左心室收縮功能明顯降低，心室內(nèi)血栓不能除外時(shí)，可考慮抗凝治療

42、(Ⅱa類(lèi)，C級(jí))。不推薦常規(guī)應(yīng)用抗血小板和抗凝聯(lián)合治療，除非為急性冠脈綜合征患者(Ⅲ類(lèi)，A級(jí))。大劑量的阿司匹林和非甾體類(lèi)抗炎藥都能使病情不穩(wěn)定的心衰患者加重。,小 結(jié),小 結(jié),慢性HF-REF藥物治療流程,有充血癥狀/體征,無(wú)充血癥狀/體征,利尿劑+ACEI（ARB）+β受體阻滯劑,ACEI（ARB）+β受體阻滯劑,仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)，LVEF≤35%,加醛固酮受體拮抗劑,仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)，LVEF≤35%，竇

43、性心律且心率≥70次/分,仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)，LVEF≤45%，,加伊伐布雷定,加地高辛,慢性HF-PEF的治療,HF-PEF概述,HF-PEF通常被稱(chēng)為舒張性心衰 由于左室舒張期主動(dòng)松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低，即僵硬度增加，導(dǎo)致左心室在舒張期充盈受損，心搏量減少，左心室舒張末壓增高而發(fā)生心衰。HF-PEF約占心衰總數(shù)的50%（40-71%），預(yù)后與HF-REF相仿或稍好。,HF-PEF的診斷,主要臨床表現(xiàn)有典型心衰癥狀和體征

44、LVEF正常或輕度下降（≥45%）有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在的證據(jù)和（或）舒張功能不全超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性心肌病等。,HF-PEF的診斷,其它需考慮的因素應(yīng)符合本病的流行病學(xué)特征：大多為老年患者、女性，心衰的病因?yàn)楦哐獕夯蚣韧L(zhǎng)期高血壓病史，部分患者可伴糖尿病、肥胖、房顫等。BNP和NT-proBNP測(cè)定有參考價(jià)值，但尚有爭(zhēng)論。如測(cè)定值呈輕至中度升高有助于診斷。,HF-PEF的超聲檢查,

45、超聲心動(dòng)圖參數(shù)診斷左室舒張功能不全準(zhǔn)確性不夠，重復(fù)性較差。二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谛募∷俣龋╡’）可用于評(píng)估心肌的松弛功能，則與左心室充盈壓有關(guān)。左心室舒張功能不全的超聲心動(dòng)圖證據(jù)可能包括：e’減少（＜9cm/s）、E/e’增加（＞15）、E/A異常（＞2或＜1），或這些參數(shù)的組合。,HF-PEF的治療要點(diǎn),多項(xiàng)臨床研究均未能證實(shí)對(duì)HF-REF有效的藥物如ACEI、ARB、 β受體阻滯劑等藥可改善HF-PEF患者的預(yù)后和降低病死率。積極

46、控制血壓：目標(biāo)血壓低于單純高血壓患者的標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓＜130 mmHg，舒張壓＜80 mmHg（Ⅰ類(lèi)，A級(jí)）。5大類(lèi)降壓藥均可選，優(yōu)選β受體阻滯劑、ACEI或ARB。應(yīng)用利尿劑?？删徑夥斡傺屯庵芩[，但不宜過(guò)度，以免前負(fù)荷過(guò)度降低而致低血壓(Ⅰ類(lèi)，C級(jí))。地高辛不能增加心肌的松弛性，不推薦應(yīng)用于舒張性心衰(Ⅱb類(lèi)，C級(jí))。,HF-PEF的治療要點(diǎn),控制AF心率和心律：心動(dòng)過(guò)速時(shí)舒張期充盈時(shí)間縮短，心搏量降低。建議：①慢性AF應(yīng)控制