慢性心力衰竭的藥物治療—2014中國心力衰竭指南解讀

1、慢性心力衰竭的藥物治療—2014中國心力衰竭指南解讀,,心力衰竭是心臟病最后的戰(zhàn)場，正在成為 21 世紀最重要的心血管病癥。——Eugene Braunwald,心衰患者群日益龐大,四大原因：高血壓人群龐大 心衰的重要危險因素冠心病人群龐大 心衰患者的重要來源人口老齡化問題日益嚴重心臟病患者存活時間延長,心力衰竭的定義,心力衰竭是由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼

2、吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。 ——（中國心力衰竭診斷和治療指南2014）,心力衰竭的臨床特點,典型癥狀：運動或休息時呼吸困難、乏力;典型體征：心臟擴大、心動過速、呼吸急促、肺部羅音、胸腔積液、頸靜脈壓力增高、外周水腫、肝臟腫大;心臟結構或功能異常的客觀證據(jù)：心腔擴大、第三心音、心臟雜音、超聲心動圖異常、腦鈉肽水平升高。,心力衰竭的發(fā)病機制,心力衰竭發(fā)

3、生發(fā)展的主線——心室重構心室重構是由于一系列復雜的分子和細胞機制導致心肌結構、功能和組成的變化，包括心肌細胞肥大、凋亡、胚胎基因和蛋白的再表達、心肌細胞外基質(zhì)量和組成的變化，臨床表現(xiàn)為心肌重量、心室容量的增加和心室形態(tài)的改變。,心力衰竭的發(fā)病機制,心力衰竭是一種進展性疾病,代償階段,失代償階段,,心室重構,神經(jīng)內(nèi)分泌機制的過度激活（SAS、RAS）,,,罪魁禍首,斬斷這條通路才是硬道理,,,心衰治療策略的轉變,隨著人們對心衰發(fā)病機

4、制的深入探索，心衰的治療策略發(fā)生了重大轉變,強心利尿擴管,強心利尿擴管,抑制過度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌,,,中國心力衰竭診斷和治療指南2014,,心力衰竭的分類,LVEF降低的心衰（HF-REF）和LVEF保留的心衰（HF-PEF）慢性心衰、穩(wěn)定性心衰、失代償性心衰、急性心衰左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭,心力衰竭的分級,美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級I級 :活動不受限，日?；顒硬灰鹦乃グY狀；II級:活動輕度受限，日?；?/p>

5、動出現(xiàn)心衰癥狀;III級:活動明顯受限，輕于日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀;IV級:不能從事任何體力活動，靜息狀態(tài)下有心衰癥狀.,心力衰竭的分期（階段）,階段A: 有心衰的高危因素，無心臟結構或功能異常，無心衰癥狀和體征;階段B:有結構性心臟病但是沒有心衰癥狀和體征;階段C:有結構性心臟病并且既往或目前有心衰癥狀和體征;階段D:終末期心衰,需要特殊的治療措施的難治性心衰。,,心衰的分期更加強調(diào)了從“防”到“治”的全面概念；以及不同階段的

6、治療對策。 這四個階段，完全不同于NYHA I、II、III、IV級的心功能分級，是二種截然不同的概念。,慢性心力衰竭患者的臨床評估,病史、癥狀、體征 心衰病人就診的主要原因運動耐量降低液體潴留因其他心臟疾病或非心臟疾病就診時發(fā)現(xiàn)心功能不全或心室擴大,慢性心力衰竭患者的臨床評估,心衰的常規(guī)檢查心臟超聲胸部X線心電圖實驗室檢查生物學標志物血漿利鈉肽心肌損傷標志物其它生物學標志物,心衰的特殊檢查心臟磁共振

7、冠狀動脈造影核素心室造影及核素心肌灌注顯像負荷超聲心動圖經(jīng)食管超聲心動圖心肌活檢,慢性心力衰竭患者的臨床評估,慢性心力衰竭患者的臨床評估,心衰程度的判斷NYHA心功能分級6min步行試驗＜150m 重度心衰150-450m 中度心衰＞450m 輕度心衰,慢性心力衰竭患者的臨床評估,判斷液體潴留及其嚴重程度液體潴留征頸靜脈充盈或怒張 肝頸靜脈返流征陽性

8、 肺部啰音 肝臟腫大 胸腔積液腹水 下肢水腫 短時間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指征,心力衰竭治療效果的評估,NYHA分級6min步行試驗超聲心動圖BNP測定生活質(zhì)量評定,慢性HF-REF的治療,一般治療,去除誘發(fā)因素監(jiān)測體重調(diào)整生活方式限鈉限水營養(yǎng)和飲食休息和適度運動心理和精神治療氧氣治療,

9、藥物治療,利尿劑ACEIβ受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑ARB地高辛伊伐布雷定,利尿劑,抑制腎小管特定部位鈉、氯重吸收，遏制心衰時鈉潴留，減少靜脈回流和降低前負荷，從而減輕肺淤血，提高運動耐量。對有液體潴留的心衰患者，利尿劑是唯一能充分控制液體潴留的藥物，是標準治療中必不可少的組成部分。有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應給予利尿劑(Ⅰ類，C級)。,利尿劑的選擇,襻利尿劑(呋噻米)是多數(shù)心衰患者首選藥物，適用于有明顯液體潴留或伴

10、腎功能受損患者。呋噻米劑量-效應呈線性關系，劑量不受限制。噻嗪類用于有輕度液體潴留、伴高血壓且腎功能正常的心衰患者。在腎功能中度損害(肌酐清除率＜30ml/min)時失效。氫氯噻嗪100mg/d已達最大效應，再增量亦無效。新型利尿劑托伐普坦是血管加壓素V2受體拮抗劑，僅排水不利鈉，伴頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著。,利尿劑的應用,小劑量開始，如呋噻米20-40mg/d，氫氯噻嗪25-50mg/d，或托拉塞米10 mg/d，并逐

11、漸增量直至尿量增加，體重每日減輕0.5-1.0Kg。一旦病情控制(如肺部羅音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定)，以最小有效劑量長期維持。維持期間，據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量。每日體重的變化是最可靠的檢測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標。在利尿劑治療的同時適當限制鈉鹽的攝入量。,利尿劑應用,應用過程中，如患者出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而無液體潴留，可能是利尿劑過量、血容量減少所致，應減少利尿劑劑量。如患者持續(xù)液體潴留，則低血壓和液體潴留可能是心

12、衰惡化、終末器官灌注不足表現(xiàn)，應繼續(xù)利尿，并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺(Ⅰ類，C級)。非甾體類抗炎劑吲哚美辛能抑制多數(shù)利尿劑的利鈉作用，特別是襻利尿劑，促進利尿劑的致氮質(zhì)血癥傾向，應避免使用。,利尿劑抵抗,心衰進展和惡化時常需加大利尿劑劑量，最終再大劑量亦無反應時，即出現(xiàn)利尿劑抵抗。解決方案：靜脈應用利尿劑如呋噻米靜脈注射40mg，繼以持續(xù)靜脈滴注(10～40mg/h)；2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用；應用增加腎血流的藥

13、物，如短期應用小劑量多巴胺100～250μg/min。,利尿劑的不良反應,電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鎂、低鈉血癥。神經(jīng)內(nèi)分泌激素的激活：激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是RAAS。因而，利尿劑應與ACEI以及β受體阻滯劑聯(lián)合應用。低血壓和氮質(zhì)血癥：過量應用利尿劑可降低血壓，損傷腎功能。皮疹、聽力障礙,正確合理應用利尿劑是心衰治療成功的關鍵,劑量不足：液體儲留降低ACEI的有效性、增加β-blocker的危險性劑量過大：血容量減少，增加A

14、CEI（及其它血管擴張劑）的危險，導致低血壓，腎臟灌注不足,血管緊張素轉換酶抑制劑,ACEI證實是能降低心衰患者死亡率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學證據(jù)最多的藥物，是治療心衰的基石和首選藥物。顯著降低死亡率、因心衰住院和再梗死率，此作用獨立于年齡、性別、左室功能及基線狀態(tài)藥物應用狀況。,ACEI的作用機制,抑制RAAS，競爭性阻斷AngⅠ轉化為AngⅡ，降低循環(huán)和組織的AngⅡ水平；作用于激肽酶Ⅱ，抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平，緩激

15、肽降解減少可產(chǎn)生擴血管的前列腺素生成增多和抗增生的作用。,ACEI的應用方法,小劑量開始，逐漸遞增，每隔１～２周劑量加倍，直至目標劑量。調(diào)整到合適劑量后終身維持應用。起始治療后1～2周內(nèi)應監(jiān)測血壓、血鉀和腎功能，以后定期復查。如果肌酐增高<30%，為預期反應，不需特殊處理，但應加強監(jiān)測。如果肌酐增高超過30%，應減量，如仍繼續(xù)升高則停用。,ACEI的制劑和劑量,ACEI應用要點,全部心衰患者除有禁忌證或不能耐受，ACEI需終身應

16、用；突然撤除ACEI有可能導致臨床狀況惡化，應予避免。ACEI癥狀改善往往出現(xiàn)于治療后數(shù)周至數(shù)月；即使癥狀改善不顯著，ACEI仍可減少疾病進展的危險性。ACEI與β受體阻滯劑合用有協(xié)同作用。ACEI與阿司匹林合用無相互不良作用，對冠心病患者利大于弊。ACEI治療早期可能出現(xiàn)一些不良反應，但一般不影響長期應用。ACEI一般與利尿劑合用，如無液體潴留可單獨應用，一般不需補充鉀鹽。,ACEI禁忌證,禁忌證：嚴重血管性水腫、無尿性腎衰及

17、妊娠婦女以下情況須慎用：雙側腎動脈狹窄；血肌酐水平顯著升高[＞265.2μmol/L(3mg/dl)]。高鉀血癥(＞5.5mmol/L)。伴癥狀的低血壓(收縮壓＜90mmHg)，需經(jīng)其他處理，待血流動力學穩(wěn)定后再決定是否應用ACEI。左室流出道梗阻,ACEI的不良反應,低血壓：常見，在治療開始幾天或增加劑量時易發(fā)生。腎功能惡化：重度心衰NYHA Ⅳ級、低鈉血癥者，易發(fā)生腎功能惡化。起始治療后1～2周內(nèi)應監(jiān)測腎功能和血鉀，

18、以后需定期復查。高血鉀：ACEI阻止RAAS而減少鉀的丟失，可發(fā)生高鉀血癥；腎功能惡化、補鉀、使用保鉀利尿劑，尤其并發(fā)糖尿病時尤易發(fā)生高鉀血癥，嚴重者可引起心臟傳導阻滯。,ACEI的不良反應,咳嗽：干咳，見于治療開始的幾個月內(nèi)，需排除其他原因尤其肺部瘀血所致咳嗽。是其作用機制之一，能忍則忍，盡量不停藥。如持續(xù)咳嗽，影響正常生活，可考慮停用并改用ARB。血管性水腫：較為罕見(＜1%)，可出現(xiàn)聲帶甚至喉頭水腫等嚴重狀況，危險性較大。多見

19、于首次用藥或治療最初24h內(nèi)。,β受體阻滯劑,負性肌力藥，治療初期對心功能有抑制作用，LVEF↓；長期治療(>3個月時)則改善心功能，LVEF↑；治療4 ～12個月，能降低心室肌重和容量、改善心室形狀，提示心肌重構延緩或逆轉。長期治療改善臨床狀況和左室功能，降低死亡率（35%）、住院率（28-36%），顯著降低猝死率（41-44%）。ACEI 、β受體阻滯劑兩種藥物同時應用抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，可產(chǎn)生相加的有益效應。,β受體阻滯

20、劑應用要點,慢性收縮性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ級病情穩(wěn)定患者，以及階段B、無癥狀性心衰或NYHAⅠ級的患者(LVEF<40%)，除非有禁忌證或不能耐受外均需無限期終身使用β受體阻滯劑。NYHA Ⅳ級心衰患者，需待病情穩(wěn)定(4天內(nèi)未靜脈用藥，已無液體潴留并體重恒定)后，在嚴密監(jiān)護下由專科醫(yī)師指導應用。應在ACEI和利尿劑基礎上加用β受體阻滯劑。起始治療前患者應無明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑維持在最適劑量。,β受體阻滯劑應用要點,

21、清晨靜息心率55～60次/分，即為β受體阻滯劑達到目標劑量或最大耐受量之征。不宜低于55次/分，也不按照患者治療反應來確定劑量。β受體阻滯劑應用需監(jiān)測低血壓、液體潴留和心衰惡化、心動過緩、房室阻滯及無力等不良反應，酌情采取相應措施。推薦應用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛。從極小劑量開始，每2～4周劑量加倍。結合中國國情，也可應用酒石酸美托洛爾平片。癥狀改善常在治療2～3個月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進展；不良反應

22、常發(fā)生在治療早期，一般不妨礙長期用藥。,β受體阻滯劑制劑及劑量,β受體阻滯劑與 ACEI合用,應用β受體阻滯劑前，ACEI不需用至高劑量。應用低或中等劑量ACEI加β受體阻滯劑的患者較增加ACEI劑量者，對改善癥狀和降低死亡的危險性更為有益。兩種藥物的合用孰先孰后并不重要，關鍵是二藥合用才能發(fā)揮最大益處。因而在應用低或中等劑量ACEI的基礎上，及早加用β受體阻滯劑，既易于使臨床狀況穩(wěn)定，又能早期發(fā)揮β受體阻滯劑降低猝死的作用和兩藥的協(xié)

23、同作用。,β受體阻滯劑的禁忌證,支氣管痙攣性疾病、心動過緩(心率＜60次/分)、Ⅱ度及以上房室阻滯。心衰患者有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應用，應先利尿，達到干體重后再開始應用。,β受體阻滯劑不良反應監(jiān)測,低血壓：一般于首劑或加量的24-48小時內(nèi)發(fā)生，常無癥狀，重復用藥后可自動消失。首先考慮停用可影響血壓的藥物如血管擴張劑，減少利尿劑劑量，也可考慮暫時將ACEI減量。液體潴留和心衰惡化：起始治療前，應確認患者已達到干重狀

24、態(tài)。如用藥期間心衰有輕或中度加重，首先應加大利尿劑和ACEI用量，以達到臨床穩(wěn)定。如病情惡化，β受體阻滯劑宜暫時減量或停用。避免突然撤藥，減量過程應緩慢，病情穩(wěn)定后再加量或繼用β受體阻滯劑。必要時可短期靜脈應用正性肌力藥。,β受體阻滯劑不良反應監(jiān)測,心動過緩和房室阻滯：與β受體阻滯劑劑量大小相關，在增量過程中危險性逐漸增加。若心率<55次/分，或伴眩暈等癥狀，或出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ度AVB應減量甚至停藥。注意藥物相互作用的可能性，停用

25、其他可引起心動過緩藥物。無力：多在數(shù)周內(nèi)緩解，某些可很嚴重需減量。如無力伴外周低灌注，則需停用，稍后再重新應用或換用其它型β受體阻滯劑。,醛固酮受體拮抗劑,獨立于AngⅡ和相加于AngⅡ的對心肌重構的不良作用, 特別是對心肌細胞外基質(zhì)。衰竭心臟中心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴重程度成正比。短期使用ACEI或ARB均可降低醛固酮水平，但長期應用時醛固酮水平卻不能保持穩(wěn)定、持續(xù)的降低，即“醛固酮逃逸”。在ACEI基礎上加用醛固酮

26、受體拮抗劑，進一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益處。降低全因死亡率、心源性猝死、心血管死亡和因心衰住院率。,醛固酮受體拮抗劑應用要點,適用于中、重度心衰，NYHA Ⅱ-Ⅳ級患者；AMI后并發(fā)心衰且LVEF<40%患者亦可應用。螺內(nèi)酯起始量10-20mg/d,目標劑量20mg/d, 不推薦用大劑量。依普利酮，初始劑量12.5mg/d，目標劑量25-50mg/d。開始治療后停止使用補鉀制劑，避免高鉀食物。曾有過低鉀性心律

27、失常需大量補鉀者，可繼續(xù)補鉀，但應減低劑量。,醛固酮受體拮抗劑應用要點,同時使用大劑量的ACEI，可增加高鉀血癥的危險。避免使用非甾體類抗炎藥物和COX-2抑制劑，尤其是老年人，可以引起腎功能惡化和高血鉀。監(jiān)測血鉀和腎功能，血鉀＞5.5 mmol/L 即應停用或減量。及時處理腹瀉及其他可引起脫水的原因。螺內(nèi)酯可出現(xiàn)男性乳房增生癥，可逆性，停藥后消失。,醛固酮受體拮抗劑禁忌證及慎用情況,高鉀血癥和腎功能異常，此兩種狀況列為禁忌，有

28、發(fā)生此兩種狀況潛在危險的慎用。繼發(fā)性高鉀血癥發(fā)生率高達24%，其中50%患者的血鉀＞6mmol/L。另外，由于具有較弱的利尿作用，可致血容量降低，進一步增加腎功能異常和高鉀血癥的發(fā)生率。應用醛固酮受體拮抗劑應權衡其降低心衰死亡與住院的益處和致命性高鉀血癥的危險之間的利弊。,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,理論上可阻斷所有經(jīng)ACE途徑或非ACE途徑生成的AngⅡ與AT1受體結合，從而阻斷或改善因AT1受體過度興奮導致的諸多不良作用。可能通過

29、加強AngⅡ與AT2受體結合發(fā)揮有益效應。對緩激肽代謝無影響，一般不引起咳嗽，但不能通過提高血清緩激肽濃度水平發(fā)揮可能的有利作用。ARB在心衰治療中的地位逐漸提高。臨床試驗表明，ACEI+醛固酮受體拮抗劑能顯著降低心衰患者總死亡率，而ACEI+ARB則不能。,ARB的應用,適應證：基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者（Ⅰ類，A級）；也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI和β受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受

30、體拮抗劑的有癥狀心衰患者（Ⅱb類，A級）。小劑量開始應用，逐步增加至目標劑量或最大可耐受劑量。ARB各種劑型均可考慮使用，其中坎地沙坦、纈沙坦和氯沙坦證實可降低死亡率和病殘率的有關證據(jù)較為明確。ARB應用中需注意的事項同ACEI，如要監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀等。,ARB的制劑及劑量,地高辛,改善癥狀和心功能，提高生活質(zhì)量和運動耐量；停用地高辛可導致血流動力學和臨床癥狀惡化。對總死亡率的影響為中性——正性肌力藥中唯一長期治療不增加死

31、亡率的藥物，且可降低死亡和因心衰惡化住院的復合危險。主要益處與指征是減輕癥狀與改善臨床狀況，在不影響生存率的情況下降低因心衰住院的危險。安全，耐受性良好。不良反應主要見于大劑量時，但治療心衰并不需要大劑量。,地高辛的作用機制,心肌細胞膜Na+／K+-ATP酶抑制，促進Na+-Ca2+交換，胞內(nèi)Ca2+水平提高——正性肌力作用。假說：洋地黃并非只是正性肌力藥物，且可通過降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性起到一定的治療心衰作用。,地高辛應用要點

32、,主要目的：改善慢性HF-REF患者的臨床狀況，適用于已應用ACEI/ARB、β受體阻滯劑和利尿劑治療,而仍持續(xù)有癥狀的心衰患者。重癥患者上述藥物可同時應用。適用于伴快速心室率的房顫患者，合用β受體阻滯劑對運動時心室率增快的控制更為有效無明顯降低心衰患者死亡率的作用，不主張早期應用，亦不推薦應用于NYHAⅠ級患者。維持量療法，0.125mg-0.25mg/d。老年或腎功能受損者劑量減半?？刂品款澋目焖傩氖衣蕜┝靠稍黾又?.375-

33、0.5mg/d。,地高辛的不良反應,主要見于大劑量時，包括：心律失常(早搏、折返性心律失常和傳導阻滯)；胃腸道癥狀(厭食、惡心和嘔吐)；神經(jīng)精神癥狀(視覺異常、定向力障礙、昏睡及精神錯亂)。 常出現(xiàn)于血清地高辛藥物濃度＞2.0ng/ml時，也可見于地高辛水平較低時。無中毒者和中毒者血清地高辛濃度間有明顯重疊現(xiàn)象，特別在低血鉀、低血鎂、甲狀腺功能低下時。,地高辛禁忌證和慎用的情況,伴竇房傳導阻滯、二度或

34、高度AVB患者，禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心臟起搏器。AMI急性期的患者，特別是有進行性心肌缺血者應慎用或不用。與能抑制竇房結或房室結功能的藥物(如胺碘酮、β受體阻滯劑)合用時須謹慎?？岫?、維拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、紅霉素等與地高辛合用時可使地高辛血藥濃度增加，增加地高辛中毒的發(fā)生率，需慬慎，地高辛宜減量。,伊伐布雷定,竇房結起搏電流（If）的一種選擇性特異性抑制劑，以劑量依賴性方式抑制If電流，降低竇房結發(fā)放沖動的頻率

35、，從而減慢心率。適用于竇性心律的HF-REF患者，使用ACEI或ARB、 β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次/分，并持續(xù)有癥狀（NYHAⅡ~Ⅳ級），可加用伊伐布雷定（Ⅱa類，B級）不能耐受β受體阻滯劑，心率≥70次/分的有癥狀的患者，也可使用伊伐布雷定（Ⅱb類，C級）,伊伐布雷定,應用方法：起始劑量2.5mg，bid，根據(jù)心率調(diào)整用量，最大劑量7.5mg，bid?；颊哽o息心率宜控制在60次

36、/分左右，不宜低于55次/分。不良反應：心動過緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應等，均少見。,神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應用,ACEI與β受體阻滯劑：臨床試驗已證實兩者有協(xié)同作用，可進一步降低CHF患者的死亡率，已是心衰治療的經(jīng)典常規(guī)，應盡早合用。兩藥合用稱為“黃金搭檔”兩藥合用后可交替和逐步增加劑量，分別達到各自的目標劑量和最大耐受劑量。為避免低血壓，兩藥可在一天中不同時間段服用。,神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應用,ACEI 與醛固酮

37、受體拮抗劑：兩者聯(lián)合進一步降低慢性心衰患者的病死率(Ⅰ類、A級) ，但要嚴密監(jiān)測血鉀水平，通常與排鉀利尿劑合用以避免發(fā)生高鉀血癥?！包S金搭檔”+醛固酮受體拮抗劑=“金三角”“金三角”應成為慢性HF-REF的基本治療方案。ACEI與ARB：有爭論，臨床試驗結論并不一致。ACEI、ARB與醛固酮受體拮抗劑：禁用。,有爭議的藥物——血管擴張劑,直接作用的血管擴張劑在CHF治療中并無特殊作用(Ⅲ類，A級) 。無證據(jù)支持應用α－受體阻滯劑治

38、療心衰患者(Ⅲ類，B級)。硝酸酯類常被合用以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀(Ⅱa類，C級)，治療心衰則缺乏證據(jù)。近期報告硝酸酯類和肼屈嗪二者合用的A-HeFT試驗顯示，對非洲裔美國人種族有益，但不適于中國。,有爭議的藥物——中藥治療,已有以生物標記物為替代終點的研究。暫無以死亡率為終點的研究。,有爭議的藥物——能量代謝藥物,曲美他嗪、輔酶Q10、左卡尼汀在心衰治療方面進行了有益的探索性研究，但總體證據(jù)不強，缺乏大樣本前瞻性研究。曲美

39、他嗪近幾年國內(nèi)外更新的冠心病指南中獲得推薦，故心衰伴冠心病可考慮應用。,有爭議的藥物——他汀類,不推薦他汀類藥物治療心衰，但如慢性心衰患者的病因或基礎疾病為冠心病，或伴其它狀況需要常規(guī)和長期服用他汀類藥物的，仍可應用。,有爭議的藥物——CCB,慢性HF-REF患者應避免使用大多數(shù)CCB，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負性肌力作用的非二氫吡啶類。心衰患者并發(fā)高血壓或心絞痛需用CCB時，可選擇氨氯地平或非洛地平。,正性肌力藥物的靜脈應用,

40、由于缺乏有效的證據(jù)并考慮到藥物的毒性，對慢性心衰患者不主張長期間歇應用。階段D患者可作為姑息療法應用。心臟移植前終末期心衰、心臟手術后心肌抑制所致的急性心衰可短期應用3～5天。應用方法：多巴酚丁胺劑量為100～250μg/min；多巴胺劑量為250～500μg/min；米力農(nóng)負荷量為2.5～3 mg，繼以20～40μg/min，均靜脈給予。,抗凝和抗血小板藥物,心衰伴有明確動脈粥樣硬化疾病如CHD或MI后、糖尿病和腦卒中而有二級預防適

41、應證的患者必須應用阿司匹林(Ⅰ類，C級)。心衰伴AF的患者應長期應用華法林抗凝治療，并調(diào)整劑量使國際標準化比率在2～3之間(Ⅰ類，A級)。有抗凝治療并發(fā)癥高風險但又必須抗凝的心衰患者，推薦抗血小板治療(Ⅱb類，C級)。 單純擴張型心肌病患者伴心衰，如無其他適應癥，不需應用阿司匹林。,抗凝和抗血小板藥物,竇性心律患者不推薦常規(guī)抗凝治療，但明確有心室內(nèi)血栓，或者超聲心動圖顯示左心室收縮功能明顯降低，心室內(nèi)血栓不能除外時，可考慮抗凝治療

42、(Ⅱa類，C級)。不推薦常規(guī)應用抗血小板和抗凝聯(lián)合治療，除非為急性冠脈綜合征患者(Ⅲ類，A級)。大劑量的阿司匹林和非甾體類抗炎藥都能使病情不穩(wěn)定的心衰患者加重。,小 結,小 結,慢性HF-REF藥物治療流程,有充血癥狀/體征,無充血癥狀/體征,利尿劑+ACEI（ARB）+β受體阻滯劑,ACEI（ARB）+β受體阻滯劑,仍NYHAⅡ-Ⅳ級，LVEF≤35%,加醛固酮受體拮抗劑,仍NYHAⅡ-Ⅳ級，LVEF≤35%，竇

43、性心律且心率≥70次/分,仍NYHAⅡ-Ⅳ級，LVEF≤45%，,加伊伐布雷定,加地高辛,慢性HF-PEF的治療,HF-PEF概述,HF-PEF通常被稱為舒張性心衰 由于左室舒張期主動松弛能力受損和心肌順應性降低，即僵硬度增加，導致左心室在舒張期充盈受損，心搏量減少，左心室舒張末壓增高而發(fā)生心衰。HF-PEF約占心衰總數(shù)的50%（40-71%），預后與HF-REF相仿或稍好。,HF-PEF的診斷,主要臨床表現(xiàn)有典型心衰癥狀和體征

44、LVEF正?；蜉p度下降（≥45%）有相關結構性心臟病存在的證據(jù)和（或）舒張功能不全超聲心動圖檢查無心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性心肌病等。,HF-PEF的診斷,其它需考慮的因素應符合本病的流行病學特征：大多為老年患者、女性，心衰的病因為高血壓或既往長期高血壓病史，部分患者可伴糖尿病、肥胖、房顫等。BNP和NT-proBNP測定有參考價值，但尚有爭論。如測定值呈輕至中度升高有助于診斷。,HF-PEF的超聲檢查,

45、超聲心動圖參數(shù)診斷左室舒張功能不全準確性不夠，重復性較差。二尖瓣環(huán)舒張早期心肌速度（e’）可用于評估心肌的松弛功能，則與左心室充盈壓有關。左心室舒張功能不全的超聲心動圖證據(jù)可能包括：e’減少（＜9cm/s）、E/e’增加（＞15）、E/A異常（＞2或＜1），或這些參數(shù)的組合。,HF-PEF的治療要點,多項臨床研究均未能證實對HF-REF有效的藥物如ACEI、ARB、 β受體阻滯劑等藥可改善HF-PEF患者的預后和降低病死率。積極

46、控制血壓：目標血壓低于單純高血壓患者的標準，即收縮壓＜130 mmHg，舒張壓＜80 mmHg（Ⅰ類，A級）。5大類降壓藥均可選，優(yōu)選β受體阻滯劑、ACEI或ARB。應用利尿劑。可緩解肺淤血和外周水腫，但不宜過度，以免前負荷過度降低而致低血壓(Ⅰ類，C級)。地高辛不能增加心肌的松弛性，不推薦應用于舒張性心衰(Ⅱb類，C級)。,HF-PEF的治療要點,控制AF心率和心律：心動過速時舒張期充盈時間縮短，心搏量降低。建議：①慢性AF應控制