抑郁癥的識別與處理

1、抑郁癥的識別與處理,什么是抑郁癥？ 抑郁癥有什么表現(xiàn)？如何早期識別抑郁癥？如何診斷抑郁癥？我們能為他們做些什么？,提綱,什么是抑郁癥？,正常的心境（mood)情緒反應(yīng)(reaction)綜合征(syndrome)疾病(disease, disorder),,,抑郁癥的定義（major depression),以顯著的心境低落為主要特征對平時感到愉快的活動喪失興趣或愉快感伴有相應(yīng)的整體活動水平（思維和行為）的改變往往

2、有顯著的軀體癥狀有反復(fù)發(fā)作的傾向，間歇期完全緩解。,抑郁癥的高患病率,美國最近完成的全美流行病學(xué)調(diào)查：人群抑郁癥的終生患病率為16.2%，年患病率為6.6%（JAMA 2003，289：3095）根據(jù)WHO研究報告和中國衛(wèi)生部有關(guān)資料有20%的人有抑郁癥狀(1996,WHO)有7%的人患有重性抑郁癥,小崔，聽說你抑郁了??？,抑郁癥的高復(fù)發(fā)率,25% 患者中斷4個月治療后將在2個月內(nèi)病情復(fù)燃1超過1/3的患者(占37%-54%)

3、病情緩解后一年之內(nèi)病情復(fù)發(fā)2多數(shù)成年患者在最初的4個月內(nèi)病情復(fù)燃2老年患者治療12月后病情易復(fù)發(fā)2發(fā)作一次的患者有50％的復(fù)發(fā)可能，每次復(fù)發(fā)提高90%的再復(fù)發(fā)風(fēng)險3,1. AHCPR. Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human Services; 1993. Publication 93-0551.2. Belsher G, Costello CG. Psychol Bul

4、l. 1988;104(1):84-96. 3. Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl):28-34.,,均數(shù) (標(biāo)準(zhǔn)差)HRSD17 (ROA) 21.8 (5.2)QIDS-SR1616.2 (4.0)首次發(fā)病年齡 (歲)25.3 (14.4)MDE次數(shù)6.0 (11.4)當(dāng)前MDE持續(xù)時間 (月)24.6 (51.7) 病程 (年)15.5 (13.2),

5、平均發(fā)作6次---STAR*D樣本的基線特征,Trivedi et al., Am J Psychiatry, 163(1):28-40, 2006,¾是復(fù)發(fā)患者 ---STAR*D樣本的基線特征,抑郁是常見的…共病2/3的患者至少伴有一種一般內(nèi)科情況2/3的患者至少伴有一種其他精神病障礙> 50%的患者伴隨有焦慮慢性40%的患者第一次抑郁發(fā)作發(fā)生在 2年家族性> 50%患者的一級親屬

6、伴有一種情感障礙,Fava et al. Psychol Med 2004;34:1299-1309Fava et al. Can J Psychiatry 2006;51:823-835.,抑郁癥的高復(fù)發(fā)率---隨訪1年患者的復(fù)發(fā)率,Rush AJ et al. Am J Psychiatry 163:11, 1905-1917, 2006,完全緩解后,未完全緩解后,33.5%,58.6%,抑郁癥的高自殺率,15%,抑郁癥的高殘障

7、率,抑郁障礙造成的疾病負(fù)擔(dān)已居中國所有疾病負(fù)擔(dān)的第二位，居各類精神障礙的首位已成為發(fā)病和導(dǎo)致生活質(zhì)量下降的常見原因伴發(fā)抑郁癥給軀體疾病患者帶來更多的功能損害、更差的預(yù)后及更高的醫(yī)療費用,1: Mathers C, Vos T: The Burden of Disease and injury in Australia. AIHW. 1999.2: Hermann N, Black SE et al: The Sunnybrook

8、Stroke Study. Stroke 1998: 618-624; 3: Rapoport MJ, McCullagh S: The Clinical Significance of major depression following traumatic brain injury. Psychosomatics. 2003: 31-37;4: Gillen R, Tennen H et al: Depressiv

9、e symptoms and history of depression predict rehabilitation efficiency in stroke patients. Arch Rehab Med. 2001, 1645-1649,Burden of neuropsychiatric disease in Disability-Adjusted Life Years (DALYs%) in China,,Dise

10、ase Burden of Depression-Related Disorders (DALYs%),Low recognition of depression in primary care in Shanghai,僅21.0%的抑郁癥患者被識別99%到非精神科醫(yī)生處就診,,上海地區(qū)的抑郁癥識別率僅為6.2 %，治療率為3.5 %。,由于軀體癥狀掩蓋，很多抑郁癥未被認(rèn)識和治療：胃腸道功能障礙常見于抑郁癥，食欲障礙是抑郁癥的一部分

11、疼痛與抑郁、焦慮關(guān)系密切，主訴疼痛的患者抑郁癥常被忽略慢性疲勞、疑病、“神經(jīng)衰弱”，可以是心境惡劣的表現(xiàn)抑郁癥常有性欲抑制、陽痿、性高潮缺乏等性功能障礙,抑郁癥的軀體表現(xiàn),(Ari Kiev 1974),軀體化的概念,軀體化（Somatization）是一種臨床現(xiàn)象，但不是診斷名稱，這種現(xiàn)象可見于許多精神障礙?！糗|體化障礙（Somatization disorder）是一個臨床診斷名稱，這種障礙并不多見，不應(yīng)和“軀體化”混為

12、一談。軀體化的最常見原因是抑郁癥,造成抑郁癥低識別率的原因,(1) 患者自身對抑郁癥認(rèn)識不足 對精神疾病存在誤解，怕丟臉。認(rèn)為抑郁癥是正常的情感反應(yīng)。 不了解抑郁是一種精神心理障礙， 或沒有意識到患有心理疾病的可能性 。大多數(shù)患者是以軀體不適為主訴來應(yīng)診,造成抑郁癥低識別率的原因,(2) 醫(yī)生對抑郁癥的重視程度不夠缺乏必要的認(rèn)識和診斷處理技能。 重視器質(zhì)性病癥，而輕視功能性疾病， 或認(rèn)為抑郁是軀體疾病的“正常

13、”反應(yīng)。抑郁癥是精神科的事，把患者推給精神科。將抑郁癥誤診為軀體疾病,抑郁癥誤認(rèn)為軀體疾病 抑郁癥 231例 誤認(rèn)為軀體疾病74例（32.0%）,（徐俊冕 1991）,Treatment of recognized cases of depression,抑郁癥病人到綜合性醫(yī)院就診比到精神病醫(yī)院更為普遍。,,,其他醫(yī)生診治的抑郁病人,只有極少部分抑郁患者(<5%)就診于精神科醫(yī)生,(Watts, 1996),,,,,

14、,,,,,,,,,,,,,,,,,抑郁癥,消極意念,情緒低落,自罪感/能力減退感,睡眠改變,注意力不集中,體重變化,乏力,坐立不定或行動遲緩,興趣缺失,,DSM-IV. Washington, DC: APA; 1994.,抑郁癥的主要癥狀,前驅(qū)癥狀,疲乏、無力失眠工作學(xué)習(xí)效率下降各種內(nèi)感性不適,下述癥狀的存在應(yīng)考慮抑郁癥,內(nèi)科醫(yī)生接診難以名狀或是無法解釋的軀體癥狀:如慢性疼痛（特別是頭痛、腹痛、骨盆疼痛）、性功能障礙、

15、耳鳴、睡眠障礙、或是激惹性結(jié)腸癥狀群等為主要臨床表現(xiàn)的患者時，應(yīng)高度警惕患者可能是抑郁癥。,就診抑郁癥患者的主訴癥狀,抑郁癥病人的軀體癥狀,睡眠障礙 98%疲乏 83%咽喉和胸部緊縮感 75%食欲障礙 71%便秘 67%

16、體重減輕 63%頭疼 42%身疼 42%胃腸癥狀 36%,可能為抑郁癥的信號：,反復(fù)出現(xiàn)的疲勞感嚴(yán)重的軀體疾病(神經(jīng)系統(tǒng)、代謝內(nèi)分泌系統(tǒng) 、心血管疾病、腫瘤)查無實據(jù)的多種軀體癥狀服用某些藥物(抗精神病藥、抗癲癇藥、抗結(jié)核病藥、降壓藥

17、、糖皮質(zhì)激素、抗帕金森病藥等) (Tylee et al 1993; Tylee et al 1995; Burack & Carpenter 1983),軀體疾病伴發(fā)抑郁的患病率,一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌癥門診病人癌癥住院病人腦中風(fēng)心肌梗塞帕金森病,WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard J

18、A, et al. Diabetes Care.1993;16(8):1167-1178.,如有下列高危因素，更應(yīng)注意,過去有抑郁史及焦慮發(fā)作史； 目前正處于產(chǎn)后時期；家族成員中有抑郁癥患者；存在物質(zhì)濫用（煙、酒、藥物）；存在應(yīng)激生活事件 ； 存在軀體疾病；缺乏社會支持； 老年人；經(jīng)濟(jì)狀況差；女性。,您是否患有抑郁癥？,您是否超過兩個星期： 總是感覺傷心、低落或難過對一些您常

19、從事的活動失去興趣或樂趣如果以上兩題有任一題答案為“是”，請繼續(xù)做完以下的測試。如果以上兩題的答案都為否定，您不太可能患有抑郁癥。,,體重劇增或劇減？ 或食欲劇增或劇減？睡眠紊亂？感覺行動遲緩，無休無止或者超常忙碌？感覺疲憊無力？感覺自己很沒用？ 或感覺非常愧疚？ 或?qū)Ρ静粦?yīng)感到愧疚的事情愧疚？5. 很難集中精力？ 或很難思考問題？ 或非常猶豫不決？6. 常常想到死亡？,,請把劃勾的題相加算出您的總

20、分：得分解釋：（在您對第一、二題任一題的答案為肯定的前提下）少于4：您不太可能患有抑郁癥多于5：您有可能已患有抑郁癥若需進(jìn)一步的確認(rèn)，請與您的家庭醫(yī)生聯(lián)系,抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),1、癥狀標(biāo)準(zhǔn)。以心境低落為主，并至少有下列4項（1）興趣喪失，無愉快感（2）精力減退或疲乏感（3）精神運動性遲滯或激越（4）自我評價過低、自責(zé)、或有內(nèi)疚感（5）聯(lián)想困難或自覺思考能力下降（6）反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭、或有自殺自傷行為（7）睡眠障礙

21、如失眠、早醒、或睡眠過多（8）食欲降低或體重明顯減輕（9）性欲減退,,2、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 社會功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。3、病程標(biāo)準(zhǔn):符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少持續(xù)2周。4、排除標(biāo)準(zhǔn) 排除器質(zhì)性、精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致的精神障礙。,抑郁癥患者軀體癥狀特點,74.3 %的患者以軀體不適和睡眠障礙為主要臨床表現(xiàn),抑郁癥狀不十分典型。睡眠障礙，包括入睡困難，睡眠淺，早醒等形式，凌晨早醒是抑郁障礙的突出特征。*大多數(shù)

22、患者反復(fù)就診于臨床各科室,其癥狀表現(xiàn)與相應(yīng)的體格和實驗室檢查不符,對癥治療效果不明顯。,把握抑郁心境的幾個特點,抑郁心境以持久的心境低落為主要臨床癥狀。如：心煩意亂、苦惱、憂傷到悲觀失望、常伴有焦慮、軀體不適和睡眠障礙。情緒低落是抑郁癥的必備癥狀。愁眉苦臉是癥病人典型的面部表情特征。病人整日眉頭緊鎖、目光憂愁、面無光華，對周圍事情充耳不聞，有時病人也可能強言歡笑，但那是帶著愁情衰怒的苦笑。 六無 : 無趣、無助、無能、無力、無望和

23、無價值。,注意患者的社會心理因素,抑郁癥患者發(fā)病前多有一定的社會心理因素影響。如家庭矛盾、工作受挫、人際關(guān)系緊張、生活負(fù)擔(dān)過重等。住院患者由于對軀體病癥的擔(dān)憂和對醫(yī)院環(huán)境的不適應(yīng)而繼發(fā)的情緒反應(yīng),也可誘發(fā)抑郁癥，某些重癥、慢性病患者可出現(xiàn)痛苦和絕望,繼而導(dǎo)致抑郁癥。,應(yīng)用評估量表輔助診斷,對于疑似抑郁病的就診者，可應(yīng)用評估量表輔助診斷，常用量表有 綜合醫(yī)院抑郁焦慮量表(HADs) Beck抑郁問卷(BDI)

24、Hamilton 抑郁量表( HAMD),通常伴發(fā)各種慢性軀體疾病如中風(fēng)、心血管病、惡性腫瘤等。軀體疾病的臨床表現(xiàn)和焦慮癥狀常常掩蓋抑郁的核心癥狀群,抑郁癥患者的不同就診途徑,,,,抑郁的軀體化表現(xiàn),主要表現(xiàn)為各種軀體癥狀，另外，許多患者表現(xiàn)出明顯的焦慮癥狀，軀體化主訴和焦慮癥狀常常掩蓋抑郁的核心癥狀群,通常被診斷為神經(jīng)衰弱、各類神經(jīng)癥、植物神經(jīng)功能紊亂等,通常就診于： 綜合性醫(yī)院各科門診,,,軀體疾病伴發(fā)的抑郁,,,主要

25、表現(xiàn)為情緒低落、持續(xù)性疲乏、動力缺乏等,典型的抑郁表現(xiàn),通常就診于： 精神?？漆t(yī)院 綜合性醫(yī)院精神科 綜合性醫(yī)院心理咨詢科,通常就診于： 綜合性醫(yī)院各科病房,你可以這樣來幫助抑郁患者：,幫助他們在網(wǎng)站或圖書館里尋找資料推薦他們?nèi)ケ＝C構(gòu)預(yù)約醫(yī)生陪同他們一起去看醫(yī)生或者專業(yè)人士看完醫(yī)生后，繼續(xù)關(guān)注他們的恢復(fù)進(jìn)展鼓勵以及組織他們參加社會活動。并勸阻他們喝酒或者吸毒,請注意這樣是沒用的：,給他們施加壓力，說些諸如

26、"節(jié)哀順變"或者“振作起來”之類的話疏離或者不理他們告訴他們找點兒事情做或者多出去玩就會好了迫使他們?nèi)⒓泳蹠蚪杈凭⑺幤穪硐裏?治療抑郁癥的方法都有哪些？,抑郁癥通常因為不被人重視而忽略了治療。不同種類的抑郁癥需要不同的治療方式。這就包括了適用于防治輕微抑郁癥的體育鍛煉，以及針對更嚴(yán)重的抑郁癥的心理治療以及藥物治療。,心理治療,心理學(xué)療法主要針對性治療那些抑郁癥患者特有的問題，比如說糾正消極的思維方

27、式，或者幫助改善人際交往障礙。認(rèn)知行為療法(Cognitive Behaviour Therapy)基于對思維方式影響行為的認(rèn)識，認(rèn)知行為療法對糾正消極思維方式有積極幫助。人際交互(Interpersonal Therapy)心理治療特別針對解決情感問題心理治療能起到以下作用改變消極的心態(tài)及感覺。鼓勵抑郁患者重新活躍起來加速恢復(fù)過程防止復(fù)發(fā)找出減緩、控制病情的方式,抑郁癥為什么需要藥物治療,當(dāng)一個人抑郁的時

28、候，它對你的影響既是心理上也是生理上的。它擾亂了身體一些最基本的系統(tǒng)使人們感覺不舒服。這些受影響的系統(tǒng)包括：中樞神經(jīng)系統(tǒng)（比如大腦功能）睡眠-覺醒的節(jié)律內(nèi)分泌系統(tǒng)應(yīng)激系統(tǒng)免疫系統(tǒng)腸胃系統(tǒng),抑郁癥的5羥色胺假說,Adapted from Hamon M. Therapie. 1995;50:505-509.,5-HT,5-HT,,,,抑郁癥替代療法的證據(jù)基礎(chǔ),,,,,,,,,,,,起效,部分緩解,復(fù)燃,痊愈,復(fù)發(fā),維持???

29、,鞏固4-9月,急性6-12周,治療相,Symptoms,完全緩解,,,,,,,,Symptoms,,,,,,惡化,抑郁癥治療策略----全病程治療,抑郁癥治療各階段的目的,急性期：完全緩解鞏固期：預(yù)防復(fù)燃維持期：預(yù)防復(fù)發(fā),Kupfer DJ, Frank E. Clin Neuropharmacol. 1992;15(suppl 1 pt A):446A-447A.,,,,,,治療,減輕/消除癥狀、體征,使復(fù)燃/復(fù)發(fā)的危險

30、減少到最低程度,恢復(fù)社會功能,,,,抑郁癥：治療目標(biāo),明確診斷，早診斷，早治療確定是否需要住院或轉(zhuǎn)院治療：確定是否需要繼續(xù)工作：建立良好的醫(yī)患關(guān)系：選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨福宜幜恳?，療程要充分隨時監(jiān)測治療效果，調(diào)整治療方案注意預(yù)防自殺的發(fā)生,抑郁癥的治療原則,臨床醫(yī)生該如何選擇抗抑郁藥？,“STEPs”＋E S： Safety， 安全性 T： Tolerance， 耐受性 E

31、： Efficacy， 療效 P： Price， 價格 S： Simplicity， 簡便 E: Experience,經(jīng)驗,藥物治療注意事項,必須足療程足劑量治療，治療過程中不宜頻繁換藥藥物的選擇必須兼顧病人的其他疾病選擇藥物時應(yīng)考慮病人的個體差異選擇用藥主要根據(jù)副反應(yīng)，優(yōu)先使用弱鎮(zhèn)靜，低血壓，抗膽堿能副反應(yīng)最小的藥物。神經(jīng)內(nèi)科患者，往往接受多種藥物的治療

32、?？挂钟魟┑难獫{濃度應(yīng)予監(jiān)測?；蚴褂幂^少藥物相互作用的抗抑郁劑。,對治療效果不明顯病人的處理調(diào)整治療方法(劑量、合并用藥、換藥等)有選擇地將病人推薦到精神科專家處進(jìn)一步診斷與治療,常用抗抑郁藥,選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）5-羥色胺-去甲腎上腺素雙重再攝取抑制劑（SNRI)去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥(NASSA) 三環(huán)類抗抑郁藥(TCA),Frank E, et al. Arch Gen Psychi

33、atry. 1990;47(12);1093-1099.,維持治療的周數(shù),,對復(fù)發(fā)抑郁癥患者3年維持治療的療效觀察,有自殺企圖或病史有過自殺行為者，或家族中有自殺史按抗抑郁治療4-8周，癥狀未獲改善者。多次反復(fù)發(fā)作性抑郁伴有精神病性癥狀的抑郁伴躁狂/輕躁狂的抑郁癥—雙相障礙難治性抑郁癥,抑郁癥病人何時要住院,小結(jié),抑郁癥常見,反復(fù)發(fā)作,高自殺率,高疾病負(fù)擔(dān)存在識別率低,治療率低抑郁癥是可治的核心癥狀是情緒低落,軀體癥狀多