難治性抑郁癥

1、難治性抑郁癥,,CNRX/PXT/0040/13有效期：2015/10,概念,抑郁發(fā)作：抑郁發(fā)作以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運動性激越很顯著難治性抑郁癥：首先應(yīng)符合ICD-10或CCMD-3抑郁發(fā)作的診斷標準；并且用現(xiàn)有的2種或2種以上不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗抑郁藥，經(jīng)足夠劑量(治療量上限，必要時測血藥濃度)、足夠療程治療(6周以上)，無效或

2、收效甚微者難治性抑郁癥的治療對臨床醫(yī)生來說一直是一種挑戰(zhàn),江開達主編. 抑郁障礙防治指南. 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2007年6月,CNRX/PXT/0040/13有效期：2015/10,特點,據(jù)統(tǒng)計，我國抑郁癥發(fā)病率約為3％-5％ ，現(xiàn)有2600萬抑郁癥患者，其中近10％-15％最終可能死于自殺1。難治性抑郁癥約占抑郁癥患者的10％-20％2難治性抑郁癥有以下特點3-5：起病年齡往往偏小，起病形式緩慢，更明顯的表現(xiàn)出少語、缺乏

3、動力及興趣減退等阻滯癥狀 常常伴有其他慢性軀體疾病，且臨床癥狀中軀體焦慮癥狀明顯難治性抑郁癥患者對藥物治療反應(yīng)差，原因包括誤診，治療手段不恰當(dāng)，存在精神或軀體共病，以及由于真正藥物抵抗而導(dǎo)致的難治,陳興寶，周學(xué)東，季建林，等．上海市抑郁癥患者門診用藥與生命質(zhì)量分析[J]．中國藥房，2006，17(22)：1717—202. 江開達主編. 抑郁障礙防治指南. 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2007年6月3. G. S. Malhi

4、, et al. Acta Psychiatr Scand. 2005 Oct;112(4):302-94. 劉曉鵬，精神醫(yī)學(xué)雜志。2008；21（2）：124-1265. 李 霞等。中國新藥與臨床雜志。2005；24（8）：627-629,CNRX/PXT/0040/13有效期：2015/10,不良影響,許多研究顯示難治性抑郁癥患者更可能存在自殺傾向、疾病經(jīng)常復(fù)發(fā)、預(yù)后差、家庭負擔(dān)沉重和醫(yī)療資源利用度高這些有害的結(jié)

5、果促使研究者要找到更有效的治療方法,Yiru Fang,et al. J Clin Psychopharmacol. 2010 Aug;30(4):357-64.,CNRX/PXT/0040/13有效期：2015/10,治療策略－－藥物治療,優(yōu)化治療方案同類間換藥和非同類間換藥聯(lián)合用藥SSRIs+雜環(huán)類抗抑郁藥，SSRIs+安非他酮，安非他酮+SNRIs，米氮平+文拉法辛等其他藥物治療吲哚洛爾，草藥，Omega-3脂肪酸，葉

6、酸，拉莫三嗪，莫達非尼，利魯唑，托吡酯等,Richard C,et al.CNS Drugs.2010;24(2):131-161,CNRX/PXT/0040/13有效期：2015/10,治療策略－－非藥物治療,心理治療電休克治療頸迷走神經(jīng)刺激重復(fù)經(jīng)顱磁刺激外科手術(shù)和深部腦刺激,Richard C,et al.CNS Drugs.2010;24(2):131-161,CNRX/PXT/0040/13有效期：2015/10,抑

7、郁癥的序貫治療研究Sequenced Treatment Alternatives to relieve Depression (STAR*D ),,Maurizio Fava, et al.Am J Psychiatry 2006; 163:1161–1172,CNRX/PXT/0040/13有效期：2015/10,研究目的,對于初始治療療效不佳的患者，探討其下一步最佳治療方案：換藥還是增效策略,Maurizio Fava, et

8、 al.Am J Psychiatry 2006; 163:1161–1172,CNRX/PXT/0040/13有效期：2015/10,研究方案,Level 1,Level 2,Level 3,Level 4,4484,4041,1439,377,109,114,121,58,51,Maurizio Fava, et al.Am J Psychiatry 2006; 163:1161–1172,CNRX/PXT/0040/13有效期

9、：2015/10,療效評價指標,有效：HAM-D，QIDS-SR16減分率≥50% 臨床痊愈：HAM-D17<8，QIDS-SR16<6,Maurizio Fava, et al.Am J Psychiatry 2006; 163:1161–1172,CNRX/PXT/0040/13有效期：2015/10,主要研究結(jié)果,Level2： 換藥方案：舍曲林、安非他酮和文拉法辛臨床痊愈率分別是27%、26%和25%，差

10、異無統(tǒng)計學(xué)意義。 加藥方案：安非他酮和丁螺環(huán)酮臨床痊愈率分別是39%和33%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 換藥與加藥方案，其認知治療和藥物治療臨床痊愈率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。Level 3：使用米氮平和去甲替林的臨床痊愈率分別僅有12.3%和19.8%，米氮平和去甲替林治療難治性抑郁癥療效欠佳Level4：使用MAOIs(反苯環(huán)丙胺)及文拉法辛+米氮平聯(lián)合治療的臨床痊愈率分別僅有6.9%和13.7%，兩種方案療效欠佳且無統(tǒng)計學(xué)

11、差異。,Rush, A ，et al。CNS Drugs.2009； 23(8):627-647Maurizio Fava, et al.Am J Psychiatry 2006; 163:1161–1172,CNRX/PXT/0040/13有效期：2015/10,比較文拉法辛緩釋片、米氮平和帕羅西汀在難治性抑郁癥中的療效和耐受性,一項針對中國人群的隨機、雙盲的初步研究,Yiru Fang,et al. Comparisons of

12、 the Efficacy and Tolerability of Extended-Release Venlafaxine, Mirtazapine, andParoxetine in Treatment-Resistant Depression. J Clin Psychopharmacol. 2010 Aug;30(4):357-64.,CNRX/PXT/0040/13有效期：2015/10,研究目的,在連續(xù)2次嘗試抗抑郁藥物

13、治療失敗的中國抑郁癥患者中，比較換用文拉法辛緩釋片（文拉法辛-XR）、米氮平和帕羅西汀的療效和耐受性,CNRX/PXT/0040/13有效期：2015/10,Yiru Fang,et al. Comparisons of the Efficacy and Tolerability of Extended-Release Venlafaxine, Mirtazapine, andParoxetine in Treatment-Resis

14、tant Depression. J Clin Psychopharmacol. 2010 Aug;30(4):357-64.,研究設(shè)計,375名難治性抑郁癥患者隨機分入,150名患者用換藥療法,225名患者用加藥療法,藥物劑量：帕羅西汀20mg/d；文拉法辛225/d；米氮平45mg/d,CNRX/PXT/0040/13有效期：2015/10,Yiru Fang,et al. Comparisons of the Efficacy

15、 and Tolerability of Extended-Release Venlafaxine, Mirtazapine, andParoxetine in Treatment-Resistant Depression. J Clin Psychopharmacol. 2010 Aug;30(4):357-64.,研究主要結(jié)果,主要結(jié)果：研究末HRSD-17總評分?7所定義的臨床痊愈率,CNRX/PXT/0040/13有效期：

16、2015/10,Yiru Fang,et al. Comparisons of the Efficacy and Tolerability of Extended-Release Venlafaxine, Mirtazapine, andParoxetine in Treatment-Resistant Depression. J Clin Psychopharmacol. 2010 Aug;30(4):357-64.,HRSD-17

17、總評分?7所定義的臨床痊愈率(%),P=0.578 帕羅西汀vs文拉法辛vs米氮平,帕羅西汀組的HRSD-17臨床痊愈率和其他治療組相當(dāng),CNRX/PXT/0040/13有效期：2015/10,Yiru Fang,et al. Comparisons of the Efficacy and Tolerability of Extended-Release Venlafaxine, Mirtazapine, andParoxetine

18、in Treatment-Resistant Depression. J Clin Psychopharmacol. 2010 Aug;30(4):357-64.,研究次要結(jié)果,次要結(jié)果：SDS 評分?50所定義的臨床痊愈率HRSD-17總分下降≥50%所定義的有效率,CNRX/PXT/0040/13有效期：2015/10,Yiru Fang,et al. Comparisons of the Efficacy and Tole

19、rability of Extended-Release Venlafaxine, Mirtazapine, andParoxetine in Treatment-Resistant Depression. J Clin Psychopharmacol. 2010 Aug;30(4):357-64.,帕羅西汀組的SDS臨床痊愈率和其他治療組差異無統(tǒng)計學(xué)意義,P=0.489 帕羅西汀vs文拉法辛vs米氮平,SDS評分?50所定義的臨床痊

20、愈率(%),CNRX/PXT/0040/13有效期：2015/10,Yiru Fang,et al. Comparisons of the Efficacy and Tolerability of Extended-Release Venlafaxine, Mirtazapine, andParoxetine in Treatment-Resistant Depression. J Clin Psychopharmacol. 201

21、0 Aug;30(4):357-64.,帕羅西汀組的HRSD-17有效率和其他治療組相似,P=0.664 帕羅西汀vs文拉法辛vs米氮平,HRSD-17總分下降≥50%所定義的有效率(%),CNRX/PXT/0040/13有效期：2015/10,Yiru Fang,et al. Comparisons of the Efficacy and Tolerability of Extended-Release Venlafaxine,

22、Mirtazapine, andParoxetine in Treatment-Resistant Depression. J Clin Psychopharmacol. 2010 Aug;30(4):357-64.,研究次要結(jié)果,次要結(jié)果：CGI-I為1(顯著改善)的患者比例自基線到研究末，SF-36和LSR的評分變化,LSR：Life Satisfaction Rating 生活滿意度量表,CNRX/PXT/0040/13有

23、效期：2015/10,Yiru Fang,et al. Comparisons of the Efficacy and Tolerability of Extended-Release Venlafaxine, Mirtazapine, andParoxetine in Treatment-Resistant Depression. J Clin Psychopharmacol. 2010 Aug;30(4):357-64.,帕羅西汀

24、組CGI-I評估改善患者和其他治療組相似,P=0.136 帕羅西汀vs文拉法辛vs米氮平,CGI-I為1時的患者比例(%),CNRX/PXT/0040/13有效期：2015/10,Yiru Fang,et al. Comparisons of the Efficacy and Tolerability of Extended-Release Venlafaxine, Mirtazapine, andParoxetine in Trea

25、tment-Resistant Depression. J Clin Psychopharmacol. 2010 Aug;30(4):357-64.,帕羅西汀組患者健康狀況和社會功能的改善和其他治療組相當(dāng),均值?SD,SF-36評分軀體終點-基線,SF-36評分精神終點-基線,LSR評分減分終點-基線,13.68?11.43,13.89?11.57,10.05?14.22,19.98?17.18,22.42

26、?17.42,16.84?19.26,5.61?6.80,5.28?5.49,5.37?6.01,P=0.425,P=0.478,P=0.937,CNRX/PXT/0040/13有效期：2015/10,Yiru Fang,et al. Comparisons of the Efficacy and Tolerability of Extended-Release Venlafaxine, Mirtazapine,

27、andParoxetine in Treatment-Resistant Depression. J Clin Psychopharmacol. 2010 Aug;30(4):357-64.,帕羅西汀不良事件發(fā)生率較低,不良事件比例(%),P=0.024,P=0.048,P=0.007,P=0.046,不良事件：食欲不振、眩暈、便秘、體重減少、口干、惡心嘔吐、出汗、體重增加、視力模糊、高血壓,CNRX/PXT/0040/13有效期

28、：2015/10,Yiru Fang,et al. Comparisons of the Efficacy and Tolerability of Extended-Release Venlafaxine, Mirtazapine, andParoxetine in Treatment-Resistant Depression. J Clin Psychopharmacol. 2010 Aug;30(4):357-64.,研究討論,該

29、研究總體臨床痊愈率高于STAR*D研究，可能原因：文化與基因差異試驗設(shè)計的不同研究樣本數(shù)量不夠大某些患者入選不及STAR*D研究嚴格研究中3種藥物的劑量可能會混淆研究結(jié)果：低劑量的帕羅西汀的研究結(jié)果不利于其療效，但有利于其耐受性；而高劑量的米氮平的研究結(jié)果不利于其耐受性，卻有利于其療效,CNRX/PXT/0040/13有效期：2015/10,Yiru Fang,et al. Comparisons of the Effi

30、cacy and Tolerability of Extended-Release Venlafaxine, Mirtazapine, andParoxetine in Treatment-Resistant Depression. J Clin Psychopharmacol. 2010 Aug;30(4):357-64.,總結(jié),難治性抑郁癥患者對藥物治療反應(yīng)差，不良影響嚴重（如經(jīng)常復(fù)發(fā)、預(yù)后差、自殺等）難治性抑郁癥目前在藥物治

31、療方面主要主張采用加大劑量、換藥、增效、聯(lián)合治療等研究證實：帕羅西汀和文拉法辛及米氮平治療難治性抑郁癥療效相當(dāng)，但在某些具體不良反應(yīng)方面(便秘、體重減少、眩暈、食欲不振）優(yōu)于米氮平及文拉法辛,CNRX/PXT/0040/13有效期：2015/10,Yiru Fang,et al. Comparisons of the Efficacy and Tolerability of Extended-Release Venlafaxi