綜合醫(yī)院對抑郁癥的處理(姜鳳英)

1、綜合醫(yī)院對抑郁癥的處理,首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心身疾病會診中心神經(jīng)內(nèi)科,姜鳳英教授,引言,中華醫(yī)學(xué)會05年4月公布:北京,上海,廣州,成都4城市三級綜合醫(yī)院中2400名就診者的訪談和分析抑郁焦慮癥狀普遍存在于神經(jīng)內(nèi)科,心血管科和消化內(nèi)科病人中, 發(fā)生率高達 25%經(jīng)精神科醫(yī)生測評后發(fā)現(xiàn),其中39-73%患有抑郁癥和焦慮癥,尤其在帕金森病,中風(fēng),冠心病,功能性消化不良和產(chǎn)后,更年期綜合癥病人患有抑郁/焦慮的比例較其他病人更高,

2、但未診斷率高于90%;僅有1/6病人的抑郁/焦慮患者得到相應(yīng)治療,剛驗收的北京市科技流調(diào)項目(負(fù)責(zé)人:蔡卓基)北京地區(qū)抑郁障礙的現(xiàn)狀和相關(guān)服務(wù)的現(xiàn)狀,調(diào)查顯示:抑郁障礙的終生患病率: 6.87% >60歲: 8.18%抑郁障礙的現(xiàn)患病率:3.31% 年患病率:4.12%

3、 >60歲: 4.25%,?？漆t(yī)院: 5.8%抑郁障礙的自我識別率: 不清楚占: 71.8%是思想問題占: 10.3%知道患抑郁障礙占: 9.4%抑郁障礙的治療率:從未就醫(yī): 62.9%綜合醫(yī)院就醫(yī): 31.3%,傷殘率: 殘疾者56.6% 輕 75.3% 中 15.6%

4、 重 9.1%疾病負(fù)擔(dān): 北京市社區(qū)常住人口每年因此損失的健康生命年(DALYs)總數(shù)為35551年 據(jù)WHO推測:到2020年,抑郁障礙的社會總負(fù)擔(dān)將上升到第二位。,綜合醫(yī)院醫(yī)師的新課題 ——大量的心身疾病和神經(jīng)癥患者就診于綜合醫(yī)院?原因：神經(jīng)癥患者的發(fā)病率上升?深層次原因： 1.經(jīng)濟體制的改革，促進了經(jīng)濟的發(fā)

5、展，也加劇了社會競爭和新的矛盾的產(chǎn)生；,2.社會學(xué)家認(rèn)為：人均收入在1000~3000美元之 間，各類社會矛盾是很突出的，我國目前已進入這一期間；3.部分人群對其所處的激烈競爭狀況不能適應(yīng)，短期或長期的應(yīng)激造成情感性障礙的軀體化；4.患者的就醫(yī)選擇：習(xí)慣性地首選綜合醫(yī)院，其中包括社會上存在對精神疾患的偏見影響了患者的就醫(yī)選擇。以及病人自卑感。,5.人們常常把抑郁癥看作是性格的弱點，意志薄弱的表現(xiàn)，或是過多地強調(diào)抑郁癥是精神壓

6、力或精神刺激的結(jié)果。6.抑郁癥常常合并身體上的不適感，被疑為得了各種軀體疾病，作了各種檢查而發(fā)現(xiàn)不了什么異常，得不到適當(dāng)治療。7.軀體癥狀和焦慮是兩種常常掩蓋抑郁核心癥狀的癥狀群。抑郁癥和焦慮癥可能同時出現(xiàn)。,8.美國心理學(xué)家史培勒說：“抑郁癥往往襲擊那些最有抱負(fù)，最有創(chuàng)意，工作最認(rèn)真的人?！痹S多人追求盡善盡美，有條有理。9.如果我們遇到困難，把原因歸結(jié)到自己頭上，就會產(chǎn)生抑郁，而把產(chǎn)生困難的原因歸結(jié)給別人，就會產(chǎn)生焦慮。,

7、10.有個健康公式: 焦慮與否,與欲望 愿望 和追求成正比,與自信心成反比 欲望 愿望 追求 焦慮=----------------------- 自信心 焦慮的基本心情是害怕,不安和緊張.,主要內(nèi)容,一、抑郁障礙發(fā)病的生物學(xué)模式二、抑郁在綜合醫(yī)院的基本表現(xiàn)三、抗抑郁藥作用機理模式四、抗抑郁藥種類及選用

8、五、抑郁障礙的全程治療,一、抑郁障礙發(fā)病的生物學(xué)模式,,,突觸間隙單胺類神經(jīng)遞質(zhì)減少，引起抑郁,正常神經(jīng)生理,抑郁病理生理(單胺類遞質(zhì)不足),,單胺神經(jīng)遞質(zhì)假說:,5-HT功能不足的癥狀表現(xiàn),※ 抑郁情緒※ 焦慮※ 驚恐發(fā)作※ 恐怖癥※ 強迫癥※ 對食物的渴求或貪食癥,SRI,NE 功能不足的癥狀表現(xiàn),● 難以將注意力集中在目標(biāo)行為上● 工作記憶障礙● 信息加工過程緩慢● 抑郁的情感● 注意障礙

9、● 精神運動遲滯● 疲乏,NRI,運動遲滯 動機不足 驅(qū)動力不足 情感低落 無愉快感 認(rèn)知損害,DA功能不足的癥狀表現(xiàn),DRI,,,抑郁的神經(jīng)化學(xué)病變涉及NE, 5-HT , DA三種單胺遞質(zhì)。抑郁發(fā)生時，每一種遞質(zhì)涉及的其他功能也可能出現(xiàn)紊亂。,,焦慮激惹,心境情感認(rèn)知,食欲性欲攻擊,動機,沖動,能量興趣,驅(qū)動力,5-HT,NE,DA,,多種生理功能紊亂,,

10、抑郁源于三種神經(jīng)遞質(zhì)共同作用，導(dǎo)致多項生理功能紊亂,抑郁心境 缺乏精力 遲滯 缺乏興趣無樂趣 絕望 無助 無價值 自罪感,激越焦慮緊張不安恐懼強迫責(zé)備他人,疼痛厭食便秘惡心胸悶疲乏睡眠障礙,,多項生理功能紊亂，表現(xiàn)為復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn),2. 神經(jīng)遞質(zhì)受體假說:,抗抑郁藥最終都將引起神經(jīng)遞質(zhì)受體下調(diào).,抑郁發(fā)生時,神經(jīng)遞質(zhì)受體功能存在異常上調(diào),抑郁

11、發(fā)生時神經(jīng)遞質(zhì)受體功能存在異常上調(diào),抗抑郁藥對后膜受體的下調(diào),“適應(yīng)性”調(diào)節(jié)！所以起效慢！,小結(jié)：抑郁發(fā)病機理的單胺遞質(zhì)及受體假說,,1、抑郁狀態(tài)下，單胺神經(jīng)遞質(zhì)減少，并且后膜受體存在異常（上調(diào)）2、三種遞質(zhì)(NE, 5-HT , DA)共同作用，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)的復(fù)雜多樣3、抗抑郁藥最終都將引起神經(jīng)遞質(zhì)受體適應(yīng)性下調(diào)4、抗抑郁需要全面控制各種癥狀，快速見療效。,二、抑郁在綜合醫(yī)院的基本表現(xiàn),抑郁的基本癥狀,“三低”：情緒低落，

12、思維遲緩，意志減退“三無”： 無用，無助，無望“三自”： 自責(zé)、自罪、自殺,伴發(fā)癥狀,睡眠障礙：入睡困難、早醒、多夢、嗜睡等食欲下降、體重減輕性欲下降焦慮：與現(xiàn)實不符的緊張、恐懼軀體不適感：可涉及各個臟器精神病性癥狀：罪惡妄想、被害妄想軀體癥狀重或焦慮癥狀重時可能掩蓋抑郁癥狀,抑郁在綜合醫(yī)院的多種表現(xiàn)形式,神經(jīng)衰弱軀體疾病伴發(fā)的抑郁精神分裂癥后抑郁藥源性抑郁心境惡劣(慢性疲勞綜合癥)隱匿性抑郁：反復(fù)多次內(nèi)科檢查

13、、治療無效者,綜合醫(yī)院常見的軀體化癥狀,國內(nèi)對首診于綜合醫(yī)院的抑郁癥患者的 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，他們的軀體不適訴說包括,張虹等.上海精神醫(yī)學(xué).1998. 新2(2):80.季建林. 中國醫(yī)學(xué)論壇報。1997;24(41):14,各種疼痛 頭昏 尿頻 頭痛 關(guān)節(jié)炎等,胸悶 心慌 消化系統(tǒng)癥狀 疲乏無力,神經(jīng)內(nèi)科常見

14、抑郁,軀體疾病伴發(fā)抑郁腦卒中神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變多發(fā)性硬化癥腦變性疾病帕金森病阿爾茨海默病亨廷頓病等抑郁的軀體化癥狀,龔紹麟.抑郁癥.2003：29.,消化內(nèi)科常見的與精神心理因素相關(guān)的疾病,功能性消化不良（FD）消化性潰瘍食道疾病食道球狀物梗塞感（又稱癔球癥)食管蠕動障礙彌漫性食道痙攣返流性食道炎炎癥性腸病潰瘍性結(jié)腸炎Crohn病(又稱局限性腸炎）腸易激綜合征（IBS）等,袁勇貴.抑郁和焦慮障礙與軀

15、體疾病.2003.15(3):186~191.,抑郁癥的診斷,CCMD-3規(guī)定抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)由三個部分組成，即癥狀標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)，病程標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，其內(nèi)容分述如下。1。癥狀標(biāo)準(zhǔn)以心境低落為主要特征且持續(xù)至少2周，此期間至少有下述癥狀中的四項。（1）喪失興趣，無愉快感（2）精力減退或疲乏感,（3）精神運動性遲滯或激越（4）自我評價過低，或自責(zé)，或有內(nèi)疚感（5）聯(lián)想困難，或自覺思考能力下降（6）反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭，或有自殺

16、，自傷行為（7）睡眠障礙如失眠，早醒或睡眠過多（8）食欲降低，或體重明顯減輕（9）性欲減退,2。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)社會功能受損，或給本人造成痛苦或不良后果3。病程標(biāo)準(zhǔn)（1）符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)，至少已持續(xù)2周（2）可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周。4。排除標(biāo)準(zhǔn)排除器質(zhì)性精神障礙或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。,DSM-IV關(guān)于重型抑郁綜合征的

17、要點,以下癥狀至少有5項，其中之一為情緒低落或興趣下降，持續(xù)兩周。1。抑郁情緒在一天中大多數(shù)時間出現(xiàn)，幾乎每天如此2。一天中大多數(shù)時間興趣明顯下降，或興趣全部喪失，幾乎每天如此3。非節(jié)食情況下體重明顯的下降或增加（1月內(nèi)體重變化超過5%），或幾乎每天食欲下降或增加,4.幾乎每天失眠或睡眠增多5.（觀察到的）幾乎每天都有的精神運動性興奮或遲滯6.幾乎每天均感到疲乏或缺乏精力7.幾乎每天均感到無價值，或不適當(dāng)過分內(nèi)疚8.幾乎每

18、天思考和注意力集中困難，作決定時猶豫不決9.反復(fù)想到死亡（并非怕死），反復(fù)出現(xiàn)自殺觀念，自殺計劃或自殺企圖經(jīng)授權(quán)引自 DSM-IV，1994，版權(quán)由美國精神病學(xué)協(xié)會所有。,三、抗抑郁藥作用機理模式,阻斷酶對遞質(zhì)的破壞阻斷遞質(zhì)再攝取下調(diào)后膜受體,抗抑郁作用途徑,增加突觸間隙神經(jīng)遞質(zhì)的濃度使抑郁癥轉(zhuǎn)歸。 MAOIs(單胺氧化酶抑制劑),1、阻斷酶對神經(jīng)遞質(zhì)的破壞,2、阻斷遞質(zhì)再攝取,抗抑郁藥： TCAs SSRIs

19、SNRIs,3、MONOAMINE HYPOTHESIS,,Increase in neurotransmitters causes return to normal state,四、抗抑郁藥種類及選用,1950s,1960s,1970s,1980s,1990s,Phenelzine （苯乙肼）Isocarboxazid （異卡波肼）,丙米嗪 氯丙米嗪去甲替林 阿米替林 地西帕明,氟西汀 舍曲林帕羅西汀氟伏沙

20、明西酞普蘭（SSRI）,文拉法辛,尼法唑酮米氮平,,,,,,馬普替林 Amoxapine（阿莫沙平）,常用抗抑郁藥發(fā)展史,趨勢：療效更確切，副作用更少，安全性更高,常用抗抑郁藥的種類,TCAsSSRIsSNRIs,NaSSAMAOIs純植物制劑,,“TCAs” 的優(yōu)點與不足,療效肯定，對難治性抑郁有效。但副作用多而明顯。,,,抑制5-HT再攝取,抑制NE再攝取,,,,,相關(guān)遞質(zhì)帶來療效，無關(guān)遞質(zhì)引起副作用,,相關(guān)遞質(zhì)：

21、藥物作用于該遞質(zhì)是針對發(fā)病機理 的，藥效表現(xiàn)在能夠緩解癥狀和體征, 通常認(rèn)為NE、 5-HT 、 DA均為相關(guān)遞質(zhì) 無關(guān)遞質(zhì)：藥物作用于該遞質(zhì)，其作用與發(fā)病機 理無關(guān)，藥效表現(xiàn)為發(fā)生不良反應(yīng)/副 作用，如H1、α1、M1等,,什么樣的抗抑郁藥較為理想呢？

22、,相關(guān)遞質(zhì)作用多，無關(guān)遞質(zhì)作用無并且能夠快速起效,,“雙重抗抑郁”機制優(yōu)于單一作用機制?！,雙重作用提高療效,,單一作用，減少副反應(yīng),多重作用增加副反應(yīng),回顧：關(guān)于多重作用和單一作用的探討,,,減少無關(guān)遞質(zhì)作用,增加相關(guān)遞質(zhì)作用,抗抑郁藥的選用,既往用藥史 藥物遺傳學(xué) 藥物的藥理學(xué)特征 可能的藥物間相互作用 患者軀體狀況和耐受性,一線抗抑郁藥,根據(jù)國內(nèi)外臨床經(jīng)驗，推薦四類抗抑郁藥為一線用藥，其余為二線用藥。但只要符

23、合該患者特定情況，就是最佳選擇。,“理想的”抗抑郁藥物,①對大多數(shù)抑郁癥患者都有效；②起效迅速；③使用安全，即使超量也不會中毒致死；④不良反應(yīng)極少；⑤幾乎無藥物相互作用；⑥半衰期適中；⑦沒有活性產(chǎn)物；⑧急性期治療有效，而又能長期應(yīng)用，預(yù)防復(fù)發(fā)。,抗抑郁藥物的臨床特征,1.NE，去甲腎腺素；5-HT，5-羥色胺(血清素)；DA，多巴胺；Ach，乙酰膽堿；Al，α-1腎上腺素能；H1，組胺-1; S2，5-HT2；Quin奎尼

24、丁樣效應(yīng)2．除非另加以說明，均為重吸收抑制作用，相對較弱的作用見括號內(nèi)3．副作用效應(yīng)根據(jù)mg／kg列出(Kd)；出現(xiàn)臨床所見的副作用表現(xiàn)，其總劑量各不相同4．對強迫障礙有效,抗抑郁劑的進步,以往僅有單胺氧化酶抑制劑（MAOI）和三環(huán)類抗抑郁劑（TCA）兩大類，而今市場上有多種用以調(diào)節(jié)單胺遞質(zhì)功能的抗抑郁劑，例如舍曲林、帕羅西汀、氟西汀、安非他酮等就被列入2001年美國市場藥品銷售排行榜前20名中,抗抑郁藥物各述,三環(huán)類抗抑郁藥（T

25、CA）-1,[作用與用途] 通過阻斷腦內(nèi)神經(jīng)元突觸前膜，干擾或阻止某些胺類或多肽的再攝取，增加了突觸內(nèi)去甲腎上腺素和(或)5—HT的濃度，從而改善病人的情緒，發(fā)揮治療作用。臨床適用于治療各種抑郁癥、或伴焦慮或激動的抑郁癥。[藥代動力學(xué)]該類藥物口服吸收均較好，主要在肝臟內(nèi)代謝，自腎臟排出。[不良反應(yīng)] (1) 自主神經(jīng)系統(tǒng) 常見者口干、便秘、瞳孔擴大、視力模糊、排尿困難和直立性低血壓等，主要因藥物的抗膽堿能作用所致，一般

26、并不影響治療。,三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）-2,(2) 心血管系統(tǒng) 常見竇性心動過速和血壓降低。TCA對心臟有一定毒性作用，原先有心臟疾病患者，有可能產(chǎn)生嚴(yán)重的傳導(dǎo)阻滯或心律失常。(3) 精神神經(jīng)系統(tǒng)TCA具較強鎮(zhèn)靜作用的藥物，在用藥初期常產(chǎn)生嗜睡、乏力、軟弱等反應(yīng)。TCA可促使躁郁癥患者，轉(zhuǎn)為躁狂發(fā)作，稱為“轉(zhuǎn)躁”作用。神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)以雙手的細(xì)小震顫甚為常見。(4) 其他：過敏性皮疹及中毒性肝損害等。,三環(huán)類抗抑郁藥

27、（TCA）-3,[禁忌證] 急性心肌梗死恢復(fù)期病人、支氣管哮喘、心腦血管疾病、癲癇患者、青光眼病人、肝功能損傷者、甲亢、前列腺肥大及尿潴留、妊娠者、精神分裂癥禁用。[醫(yī)護須知](1) 交叉過敏。(2) 該類藥物均可自乳汁排出。(3) 少年病人對三環(huán)類藥物較敏感，治療抑郁癥時須減量。(4) 老年病人對本類藥物的敏感性強，因此用量應(yīng)減少。(5) 治療期間應(yīng)定期隨訪及檢查血像、血壓、心臟功能、肝功能等。,三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）

28、-4,(6) 該類藥物與許多藥物有相互作用，如飲酒，抗癲癇藥物，抗膽堿藥或抗組胺藥，雌激素或含雌激素的避孕藥物，單胺氧化酶抑制劑，腎上腺素受體激動劑，甲狀腺制劑。(7) 三環(huán)類藥物的個體差異很大，因此，應(yīng)注意個體化給藥方案。(8) 該類藥物需在服藥2-4周后才能顯效。(9) 突然停藥可產(chǎn)生頭痛、惡心與不適，因此，宜采取在1～2個月內(nèi)逐漸減少用量的辦法停藥。(10) 該類藥物急性過量中毒時，病人常出現(xiàn)嚴(yán)重的心臟抑制、心電圖異常及呼

29、吸抑制，應(yīng)采取積極的支持和對癥治療。,三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）-5,代表藥物阿米替林Amitriptyline(阿密特林，依拉維，氨三環(huán)庚素，Saroten，Amitril，Elavil，Tryptizol，Adepril，Deprex，Domical),三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）-6,[作用與用途] 作用比丙米嗪快而強，還具有較強的鎮(zhèn)靜、催眠作用。適用于焦慮性或激動性抑郁癥的治療?？鼓憠A作用突出，因此不良反應(yīng)也較多見。[劑量與

30、給藥方法] 口服，成人，25mg/次，3次/日。以后可視病情需要增加到150mg/d，個別住院病人可達300mg/d，服用30日后逐漸減少至維持量，25mg/次，2～4次/日。維持治療時間為3個月左右。老年病人，10mg/次，3次/日，入睡時可服20mg。,三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）-7,[醫(yī)護須知]1．吩噻嗪類藥物可抑制本品的代謝，合用時可使阿米替林的毒性增加，故不宜合用。2．老年或5歲以下兒童慎用。3．嚴(yán)重心血管疾病、青光眼、排

31、尿困難者禁用。4．用藥期間不能飲酒及駕車。[制劑與規(guī)格] 阿米替林片：10mg/片，25mg/片。,單胺氧化酶抑制劑類(MAOI)-1,單胺氧化酶抑制劑(MAOI)是較早應(yīng)用于抑郁癥治療的一類藥物，但由于不良反應(yīng)較多而限制了發(fā)展。與使用MAOI有關(guān)的最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是急性高血壓危象?；颊邥V說頭部陣發(fā)性的鈍痛，并有面色潮紅和血管擴張的表現(xiàn)。這種反應(yīng)被視為急診情況，應(yīng)立即靜脈緩慢注射α腎上腺素能拮抗劑芬妥拉明5mg(如有必要可每小時

32、使用1次)。近年來，以嗎氯貝胺為代表的一些新的選擇性抑制劑又重新在臨床應(yīng)用。,單胺氧化酶抑制劑類(MAOI)-2,單胺氧化酶抑制劑分可逆和不可逆性MAOI?？赡嫘訫AOI中以A型抗抑郁作用強，故目前在研究治療各類抑郁癥的新型MAOI多為A型 (以下述嗎氯貝胺為代表)。嗎氯貝胺 Mociobemide(Aurorix，Manerix，Moclamine),單胺氧化酶抑制劑類(MAOI)-3,[作用與用途]1．苯甲酰胺衍生物，為

33、短時效、中樞性可逆選擇性A—MAOI。2．單次服5～50mg/kg使腦內(nèi)NE、DA、5—HT和兒茶酚胺甲基代謝產(chǎn)物濃度增高。3．單次服100—300mg／d，僅產(chǎn)生短暫(<3小時)與劑量相關(guān)的血漿催乳素增高(<27％)。,4．先服本藥后進酪胺飲食，較同時并用收縮壓增加2倍，故建議餐后服藥。5．服300mg／d的抑郁癥病人，隨著抑郁癥狀的改善，睡眠的質(zhì)和量均得以改善。6．臨床用于各種抑郁癥外，也可用于焦慮癥、心境惡劣、

34、反復(fù)自殺未遂、兒童多動癥、老年性癡呆、驚恐癥。,單胺氧化酶抑制劑類(MAOI)-4,[藥代動力學(xué)] 口服易吸收。體內(nèi)分布較廣，經(jīng)肝臟代謝。肝硬化病人約需減半量。[劑量與給藥方法] 口服，抑郁癥開始即可服300～450mg／d，分2～3次。必要時從第2個月加量至最大600mg／d，維持4～6周。飯后服藥。病情好轉(zhuǎn)后，維持量約為治療量的30％。[不良反應(yīng)] 耐受性較好，600mg／d時不良反應(yīng)明顯增多，可出現(xiàn)惡心、口干、頭痛、眩暈、失

35、眠、直立性低血壓、便秘、焦慮等。本藥禁用于精神錯亂、嗜鉻細(xì)胞癥和甲狀腺功能亢進病人。禁止與哌替啶配伍應(yīng)用。[制劑與規(guī)格] 嗎氯貝胺片：100mg／片，150mg／片。,5-HT再攝取抑制劑(SSRI)-1,[作用機制]5-HT是體內(nèi)重要的神經(jīng)遞質(zhì)之一，它與精神活動，特別是情感活動關(guān)系密切。抑郁的病理生理涉及幾種神經(jīng)遞質(zhì)，其中腦組織中5-HT的含量減少和(或)功能降低，與抑郁癥的發(fā)病關(guān)系較為密切。SSRI的藥理機制是，通過選擇

36、性阻斷5-HT的再攝取，使神經(jīng)細(xì)胞突觸間隙中可供生物利用的5-HT增多，從而增強5-HT能神經(jīng)傳遞發(fā)揮抗抑郁作用。,5-HT再攝取抑制劑(SSRI)-2,共同的特點：①劑量效應(yīng)曲線很平坦；②氟西汀和帕羅西汀20mg／d，舍曲林50mg／d，以及西酞普蘭40mg／d，阻滯5-HT再攝取的作用強度相似(60％～80％)，并且療效也相似；③用于預(yù)防抑郁癥惡化復(fù)發(fā)的維持治療時，療效相似；④與TCA相比，不良反應(yīng)均較輕而且少。,5-HT

37、再攝取抑制劑(SSRI)-3,[藥代動力學(xué)] 口服均易吸收，以氟西汀為例，進食不影響藥物吸收，生物利用度近100％，易通過血-腦屏障進入中樞。氟西汀血漿蛋白結(jié)合率約94.5％。半衰期約26小時，連服5～7日可達穩(wěn)態(tài)血濃度活性。本藥約80％由尿排泄，15％由糞便排泄。,5-HT再攝取抑制劑(SSRI)-4,需要強調(diào)的是，臨床上需要改換或加用不同作用機制的抗抑郁藥物時，應(yīng)注意藥物的相互作用。例如SSRI并用MAOI時，SSRI

38、的選擇性5-HT再攝取阻滯作用，加強MAOI的5-HT的阻滯作用，可引起嚴(yán)重中樞性5-HT綜合征。主要表現(xiàn)為高熱、大汗、胃腸道癥狀、精神錯亂及肌痙攣，可致死亡。因此，用MAOI的病人如換用SSRI，須停用MAOI兩周以上。反之，應(yīng)用SSRI的病人如換用MAOI，也須停用SSRI兩周以上。與氟西汀的換用停藥的時間應(yīng)更長。,5-HT再攝取抑制劑(SSRI)-5,5-HT再攝取抑制劑(SSRI)-6,注：+ 1% ～ 9%，++ 10%

39、 ～19%，+++ >20%。,5-HT再攝取抑制劑(SSRI)-7,[適應(yīng)證與劑量] 目前SSRI已用于治療抑郁癥、強迫癥、恐怖癥、慢性疼痛、神經(jīng)性貪食與早泄等。SSRI的劑量調(diào)整比較簡單，一開始便可應(yīng)用治療量，氟西汀和帕羅西汀每天20mg，舍曲林每天50mg，只有少數(shù)需要100mg。所以實際起效時間就比三環(huán)類提早了幾天。半衰期(t1/2)較長，因此1日1次用藥即可。SSRI作為維持治療藥物，單相抑郁癥如能在好

40、轉(zhuǎn)后繼續(xù)服用原劑量抗抑郁藥1～5年，復(fù)發(fā)率可以大大降低。但是三環(huán)類不良反應(yīng)眾多，難以長期服用。,5-HT再攝取抑制劑(SSRI)-8,[醫(yī)護須知]1．食欲改變與體重：氟西汀可能引起體重減輕，尤以體重已經(jīng)比正常人低的抑郁癥病人為甚。2．轉(zhuǎn)躁狂發(fā)作：發(fā)生率約1％。3．癲癇發(fā)作：氟西汀的癲癇發(fā)生率0.2％。,4．注意并用其他藥物的相互作用。如CYP酶介導(dǎo)地西泮與阿普唑侖等的代謝，可因SSRI對該酶的作用，影響這類藥物從機體清除。5．

41、臟器疾病或老年病人用SSRI時，需適當(dāng)減量。6．SSRI過量時，并無特異性解毒藥物。藥物所致癲癇發(fā)作可用地西泮控制。同時必須考慮到多種藥物過量的可能性，以便采取更切實的措施。,5-HT再攝取抑制劑(SSRI)-9,氟西汀Fluoxetine(氟苯氧丙胺，百憂解，Prozac，F(xiàn)1uctin，Adofen) [作用與用途] SSRI中應(yīng)用最廣泛的藥物，能選擇性阻滯突觸前膜5-HT再攝取，對N E影響小。 一般在治療1周后起效

42、，2～4周癥狀顯著改善。因其t1/2長，一旦達到穩(wěn)態(tài)血濃度后，即使偶有漏服亦影響不大，停藥亦無需逐漸減量。用于各型抑郁癥，尤適用于器質(zhì)性疾病伴有的抑郁癥狀及老年期抑郁癥。,[藥代動力學(xué)] 口服易吸收，進食不影響吸收。[劑量與給藥方法] 口服，20～40mg/d，1次/日，最大劑量，80mg/d。[醫(yī)護須知]大劑量可誘發(fā)癲癇。有時可誘發(fā)輕躁狂。[制劑與規(guī)格] 氟西汀片：20mg/片，氟西汀膠囊：20mg/粒。,5-HT再攝

43、取抑制劑(SSRI)-10,帕羅西汀 Paroxetine(氟苯哌苯醚，賽樂特，Paxil，Seroxat)[作用與用途] 適用于各種抑郁癥狀以及伴有明顯焦慮癥狀、睡眠障礙的抑郁癥。對重型抑郁自殺意念的消除和預(yù)防作用較好。對強迫癥亦有較好的治療作用。也可用于預(yù)防恐慌癥。[藥代動力學(xué)] 7～14日內(nèi)達到穩(wěn)態(tài)血漿濃度，穩(wěn)態(tài)時生物利用度高于單劑量用藥。,[劑量與給藥方法]1．抑郁癥：常用劑量，20mg/d或1片。嚴(yán)重狀態(tài)時，20mg

44、/d，服用3周后，必要時以10mg為階梯增加日劑量。用量可達到50mg/d，老年人可達到40mg/d。2. 預(yù)防恐慌發(fā)作：初始劑量，以10mg/d起用，以后以每周10mg為階梯增加日劑量。3．強迫癥：初始劑量為20mg/d，以后以每周10mg遞增到40mg/d。[禁忌證] 對帕羅西汀過敏者、15歲以下兒童禁用。,5-HT再攝取抑制劑(SSRI)-11,[醫(yī)護須知] 1. 用藥初期出現(xiàn)失眠或神經(jīng)質(zhì)時，應(yīng)降低劑量或給

45、予短暫的對癥處理。 2．如所有其他抗抑郁藥物一樣，用藥初期自殺危險性持續(xù)存在。 3．抑郁轉(zhuǎn)為躁狂癥時應(yīng)中斷用藥，必要時給予鎮(zhèn)靜藥。 4. 對癲癇患者或癲癇既往史者進行臨床及電生理觀察。癲癇發(fā)作時應(yīng)停止用藥。,5．如病人需手術(shù)麻醉時，應(yīng)告知麻醉醫(yī)師病人正在服用帕羅西汀。 6．腎功能不全(肌酐清除率<30ml/min)或嚴(yán)重肝功能不全患者應(yīng)減量。 7．本品與其他中樞抑制藥、酒精、單胺氧化酶抑制劑

46、、抗凝藥、卡馬西平、鋰、美沙酮、曲馬多、苯妥英等存在相互作用，應(yīng)引起高度重視。 8．不宜用于孕婦及哺乳期婦女。[制劑與規(guī)格] 帕羅西汀片：20mg/片。,5-HT再攝取抑制劑(SSRI)-12,舍曲林Sertraline(左洛復(fù)，氯苯奈胺，Zoloft，Lustral)[作用與用途] 為強效SSRI。治療各類型抑郁癥、強迫癥、心境惡劣、性欲倒錯等，并能預(yù)防抑郁癥復(fù)發(fā)。[藥代動力學(xué)]服藥4-7日可達穩(wěn)態(tài)血濃度。[

47、劑量與給藥方法] 口服，開始：50mg/d，服用1～2周后增加到100～200mg/d，每日或每晚1次。標(biāo)準(zhǔn)劑量也適用于老年病人。,[不良反應(yīng)]不能與MAOI合用，必須在MAOI停藥后14日才能使用本藥，或停用本藥2周后方可使用MAOI。本藥與血漿蛋白結(jié)合牢固，與華法林、地高辛等藥物并用，可能會改變后者的血濃度而出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。[禁忌證] 對本品高敏者、癲癇病人、肝或腎功能不良者慎用，妊娠期和哺乳期不使用。[制劑與規(guī)格] 舍曲

48、林片：50mg/片，l00mg/片。,5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑-1,文拉法辛為5-HT和NE再攝取抑制劑 (serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor, SNRI) 的代表藥。與SNRI類似的、具有NE和5-HT雙重作用的另一抗抑郁劑米他扎品 (Mirtazapine)，是去甲腎上腺素能和特異的5-羥色胺能抗抑郁劑 (noradrenergic and specific sero

49、tonergic antidepressant，NaSSA)。,5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑-2,文拉法辛Venlafaxine(頑發(fā)克星，文法克星，萬那發(fā)星，Efexor，Effexor)[作用與用途] 本品是具有獨特化學(xué)結(jié)構(gòu)的一種新型抗抑郁藥，它通過阻滯NA和5-HT兩種遞質(zhì)的再攝取而發(fā)揮抗抑郁作用。對于重性抑郁癥及抑郁癥的各種亞型均有較好的療效且起效時間僅為1周，比其他各種抗抑郁藥都快。 [藥代動力學(xué)] 口服吸

50、收迅速。不必根據(jù)年齡而調(diào)整劑量。對肝功能損害者必須減少劑量。,[劑量與給藥方法] 文拉法辛的推薦劑量：開始為75mg／d，每日2或3次，4日后，每日按75mg遞增，但對于某些嚴(yán)重抑郁病人在治療無效時，可將劑量增加到375mg/d。[不良反應(yīng)]1．不良反應(yīng)：較傳統(tǒng)抗抑郁藥為輕，其不良反應(yīng)與劑量呈正相關(guān)。2．過量中毒：過量服藥的最常見的指征為呆滯不動和昏睡。[禁忌證] 任何抑制5-HT或去甲腎上腺素重攝取的藥物，與MA

51、OI合用均為禁忌。,5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑-3,[醫(yī)護須知]1．由于本品具有潛在的與劑量有關(guān)的使血壓升高的不良反應(yīng)，因此用藥過程中應(yīng)監(jiān)測病人的血壓情況。2.能與文拉法辛相互作用的藥物包括β-受體阻滯劑(如普萘洛爾、美多洛爾、噻嗎洛爾)，其他抗郁藥(如阿米替林、去甲替林、氯丙米嗪、丙米嗪、去甲丙米嗪)，抗心律失常藥(如普魯帕酮、恩卡尼)，可待因和美沙芬。[制劑與規(guī)格] 文拉法辛膠囊：25mg/粒；

52、 文拉法辛緩釋片：37.5mg/粒,75mg/粒。,5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑-4,米氮平Mirtazapine(米他扎平，瑞美隆，Remeron，Norset，Rexer)[作用與用途] 米氮平系米胺舍林的衍生物，是一種強效的選擇性突觸前腎上腺素受體拮抗劑，它通過提高NA的細(xì)胞激活及增加NA釋放來提高NA能神經(jīng)傳導(dǎo)。[藥代動力學(xué)] 口服給藥后能快速吸收，在推薦劑量范圍內(nèi)，呈線性動力學(xué)

53、代謝過程。主要在肝內(nèi)代謝。,[不良反應(yīng)] 最常見的不良反應(yīng)為體重增加。[劑量與給藥方法] 躁狂癥：開始劑量為15mg/d，通常每日的有效劑量為15～45mg，每日標(biāo)準(zhǔn)劑量為30mg，晚上1次服用。老年人的推薦劑量與成人相同，兒童不推薦使用。腎或肝臟功能損傷者本品的清除率將會降低，因此應(yīng)減量。,5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑-5,[醫(yī)護須知]1．本品可能增強中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物、酒精和苯二氮卓類藥物的作用，因此不宜合用，也不宜與

54、單胺氧化酶抑制劑合用，如果需要可停藥2周后再用。2．本品對胎兒的影響尚無臨床資料，但對哺乳期婦女不推薦使用。[制劑與規(guī)格] 米氮平片：15mg/片，30mg/片，45mg/片。,抗抑郁藥物治療策略,急性期 鞏固治療期 維持治療期,,,全程治療,急性期治療,控制癥狀,盡量達到臨床痊愈 建議 :足療程、足量 藥物治療

55、一般在2~4周開始起效,治療6~8周 無效,改用其他作用機制不同的藥物可能有效,鞏固期治療,從癥狀完全緩解起，一般持續(xù)不低于 4~6個月 在此期間患者病情不穩(wěn)，復(fù)燃風(fēng)險較大 劑量應(yīng)為獲效的治療量,維持期治療,首次發(fā)作，癥狀輕可不維持治療，多認(rèn)為應(yīng)維持3~4個月 五年內(nèi)2次發(fā)作，至少應(yīng)維持2~3年，一般3~5年 3次以上發(fā)作，一般認(rèn)為應(yīng)長期治療 維持治療期后，病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止治療，但應(yīng)

56、密切監(jiān)測,博樂欣的作用機制,博樂欣(文拉法辛 )是去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取抑制劑 是三環(huán)類抗抑郁藥單用或與SSRI合用的重要替代方法,博樂欣的優(yōu)勢,博樂欣在臨床上起效較快 。每種新的抗抑郁藥均聲稱起效較快，但是對文拉法辛的這種說法似乎具有確鑿的證據(jù) 。博樂欣沒有三環(huán)類抗抑郁藥的不良反應(yīng)，如抗膽堿能作用、心臟傳導(dǎo)減慢、α受體阻滯作用、體重增加和用藥過量的危險。與SSRI不同的是，文拉法辛對細(xì)胞色素酶的抑制較小。 一些已發(fā)表的

57、研究結(jié)果提示，在憂郁癥性的嚴(yán)重抑郁病人中，該藥療效優(yōu)于SSRI單用； 在難治抑郁中，療效優(yōu)于SSRI ； 對難治性病人也可以產(chǎn)生有效。,2. Clerc GE et al. A double-blind comparison of venlafaxine and fluoxetine in patients hospitalized for major depression and melancholia. Int Clin Psych

58、opharmacology 1994; 9:139-143.3. Poirier MF, Boyer P. Venlafaxine and paroxetine in treatment-resistant depression. Double-blind, randomised comparison. Br J Psychiatry 1999;175(July):12-16.3a. Derivan et al. Venlafaxi

59、ne: measuring the onset of antidepressant action. Psychopharmacology Bull 1995; 31(2):439-447.,博樂欣的不良反應(yīng)及對策,惡心和嘔吐在早期治療中較常見， 對策：建議從小劑量開始使用，最低為12.5 mg，根據(jù)耐受情況緩慢加量；餐中或餐后服用；加用維生素B6，滅吐靈等可減輕此反應(yīng)。研究中發(fā)現(xiàn)博樂欣的其他不良反應(yīng)與SSRI類似。,博樂欣的

60、使用方法,前三天推薦25 mg晚飯時頓服，以后根據(jù)耐受情況緩慢加量 ；在可以耐受的情況下，在2周時間內(nèi)將劑量加到100 mg/日； 若在以后4周內(nèi)療效不滿意，可逐漸將劑量加到150 mg /日。,精神分裂癥一線治療的最佳首選,博思清,短期治療的EPS的發(fā)生率,Marder et al. Schizophr Res. 2003;61:123,發(fā)生率(%),極少發(fā)生錐體外系反應(yīng)（EPS）,n= 339

61、 185 729,無變化,,120%*,,57%*,*P<0.01 與安慰劑的基線改變值相比,Marder et al. Schizophr Res. 2003;61:123,血漿催乳素(ng/ml),不引起高泌乳素血癥,在基線和終點的血漿催乳素水平,服用方便： 一日一次，不受進

62、食影響；劑量“一步到位”： 推薦起始劑量即為有效劑量，且目標(biāo)劑量容易達到；安全耐受性高： 更少EPS、極微的體重影響，無高催乳素血癥等優(yōu)勢帶來更多依從；性價比最高： 平均日治療費用在一線藥物中最低,阿立哌唑口腔崩解片,產(chǎn)品特點：劑型改進，患者服藥更方便依從，而醫(yī)師臨床用藥劑量等方法不受影響；具體服藥方法為：將藥片放在舌面，用少量水即可在數(shù)秒內(nèi)溶解，然后吞咽入胃；尤其適合兒童、老人或有其他吞咽困難的患者