腎臟淀粉樣變

1、淀粉樣變性腎損害,,定義,淀粉樣變（amyloidosis）是一種以全身多臟器細(xì)胞外不溶性纖維絲蛋白（淀粉樣物質(zhì)）沉積并導(dǎo)致組織損害為特征的臨床綜合征腎臟淀粉樣變是指淀粉樣物質(zhì)沉積于腎臟引起腎臟組織學(xué)改變和一系列癥狀的臨床綜合征       1842年Rokitansky首先發(fā)現(xiàn)淀粉樣變現(xiàn)象 1954年Virchow根據(jù)這種物質(zhì)對(duì)碘的反應(yīng)與淀粉相

2、似而取名為“淀粉樣物質(zhì)”,病因,1.原因不明的淀粉樣變（原發(fā)性淀粉樣變） 此類患者常無(wú)基礎(chǔ)病因，年齡常大于40歲，心臟受累較多，約40%累及腎臟，其中發(fā)生于老年患者的又稱老年性淀粉樣變,,2.原因明確的淀粉樣變 常見(jiàn)于下列疾病：      （1）慢性感染性疾病 如結(jié)核病、骨髓病、支氣管擴(kuò)張、梅毒、海洛因成癮者、慢性腎盂腎炎、膿胸、及血吸蟲(chóng)病等     （2）

3、風(fēng)濕病 如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎及炎癥性腸病等      （3）腫瘤 如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、甲狀腺髓樣癌、腎細(xì)胞瘤、胃癌、肺癌、生殖系統(tǒng)腫瘤、胰島細(xì)胞癌等      （4）其他 如血液透析伴發(fā)的淀粉樣變、遺傳性家族性疾病及內(nèi)分泌相關(guān)性疾病等,淀粉樣物質(zhì)的類型（一）,1.AL蛋白 最常見(jiàn)，來(lái)源于免疫球蛋白輕

4、鏈，見(jiàn)于原發(fā)性淀粉樣變及 M 蛋白?。ǘ喟l(fā)性骨髓瘤等漿細(xì)胞增生性疾?。?#160;2.AA蛋白 來(lái)源于血清的非免疫球蛋白血清淀粉樣蛋白 A（SAA）。SAA主要見(jiàn)于繼發(fā)性淀 粉樣變3.AP蛋白 為淀粉樣物質(zhì) P成分，與腦部淀粉樣斑塊以外的各種類型淀粉樣變均有密切關(guān)系 4.AIPP和AE蛋白 與內(nèi)分泌疾患有關(guān)。AIPP為胰島淀粉樣多肽，與Ⅱ型DM 患者的發(fā)病可能有關(guān)；AE蛋白為內(nèi)分泌淀粉樣沉著物，與內(nèi)分泌腺體的腫瘤有關(guān),淀

5、粉樣物質(zhì)的類型（二）,5.家族性多發(fā)性神經(jīng)病變淀粉樣沉積物 見(jiàn)于家族性多發(fā)性神經(jīng)淀粉樣病變，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)多種蛋白成分 6.Aβ2M 蛋白 主要發(fā)現(xiàn)于長(zhǎng)期維持血液透析的患者，故亦稱為“血液透析相關(guān)性淀粉樣沉積物”，其本質(zhì)是β2微球蛋白 7.AANP蛋白 即 ASCI蛋白，又稱老年性心臟淀粉樣沉著物，沉積于老年患者心臟的心肌及其傳導(dǎo)組織中8.AH 蛋白 為免疫球蛋白γ鏈的片段,發(fā)病機(jī)制,淀粉樣變發(fā)生在有過(guò)量抗原

6、刺激時(shí)，或免疫系統(tǒng)有某種成分發(fā)生惡變時(shí)。淀粉樣蛋白通過(guò)毛細(xì)血管時(shí)，部分沉積于血管壁，其余則彌散到組織間隙，蓄積于細(xì)胞外，在局部引起組織增生、肥大、萎縮等變化，造成組織損傷和功能障礙。在組織損傷的病理生理過(guò)程中，各種細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子及有關(guān)炎癥介質(zhì)可能起著不同程度的作用,病理改變（一）,1.大體形態(tài) 早期腎臟大小正?；蛟龃螅砥谀I功能衰竭時(shí)則可有雙腎萎縮。,病理改變（二）光鏡檢查：,早期腎小球系膜區(qū)有淀粉樣物質(zhì)沉積，但系膜細(xì)胞不增多；

7、晚期淀粉樣物質(zhì)沉積于毛細(xì)血管基底膜，使之增厚，血管腔閉 塞，整個(gè)小球呈無(wú)結(jié)構(gòu)的淀粉樣蛋白團(tuán)塊。腎間質(zhì)小動(dòng)脈壁可見(jiàn)沉積物。 剛果紅染色(+),Congo red stain,病理改變（三）,免疫熒光檢查：IgG、IgA、IgM、C3、C1q可呈陽(yáng)性，但無(wú)特殊診斷價(jià)值抗AA、抗κ或λ、抗β2微球蛋白抗血清與其相應(yīng)的淀粉樣蛋白反應(yīng)呈陽(yáng)性，具有診斷和鑒別意義常規(guī)（-）或背景染色，抗輕鏈蛋白(?,?)陽(yáng)性，以?陽(yáng)性率高,

8、A,B,A: glomeruli ? (+)B: arteriole ? (+),病理改變（四）,電鏡檢查：淀粉樣蛋白呈僵直的、無(wú)分支的細(xì)纖維紊亂分布，部分區(qū)域呈束狀，纖維直徑9-12nm，分布于Ms、GBM、小動(dòng)脈壁及腎間質(zhì)內(nèi),臨床表現(xiàn),腎臟表現(xiàn)腎外表現(xiàn),（二）腎臟表現(xiàn),1.蛋白尿 依其發(fā)展過(guò)程可分為4期：①臨床前期 無(wú)癥狀，往往因其他原因進(jìn)行腎臟活組織檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)淀粉樣變②蛋白尿期 腎小球基底膜通透性增加，蛋白尿程

9、度與腎小球病變程度x相關(guān)③腎病綜合征 發(fā)生率約為35% ～50%，提示腎小球?yàn)V過(guò)膜對(duì)蛋白的通透性嚴(yán)重增加，中后期往往伴有顯著腎小管功能障礙④腎功能不全期 約20% ～30%，先有高血壓，繼而腎功能衰竭,,2.血尿 相對(duì)少見(jiàn) 3.白細(xì)胞尿 不常見(jiàn)4.管型尿 不常見(jiàn)5.高血壓 約有半數(shù)患者可有不同程度的高血壓 6.腎小管功能障礙 可表現(xiàn)為腎性糖尿、腎性尿崩、酚紅排泄速度減慢及小分子蛋白重吸收能力下

10、降,,7.腎功能衰竭 慢性腎功能衰竭較為常見(jiàn)。腎臟淀粉樣變者在腎缺血及腎中毒時(shí)易發(fā)生急性腎衰竭。少數(shù)患者可發(fā)生急進(jìn)性腎炎  8.腎靜脈血栓形成 是常見(jiàn)并發(fā)癥，表現(xiàn)為腎功能下降，蛋白尿增多，血栓形成側(cè)的腎臟體積增大，腰痛明顯。淀粉樣變患者發(fā)生腎靜脈血栓與腎病綜合征時(shí)凝血機(jī)能變化及靜脈發(fā)生淀粉樣變有關(guān),（一）腎外表現(xiàn),1.原發(fā)病的表現(xiàn)   2.腎外淀粉樣變的表現(xiàn) 心臟受累可致

11、心臟增大、心律失常和心力衰竭 胃腸受累可出現(xiàn)便秘、腹瀉、吸收不良、巨舌、肝脾腫大 皮膚受累則出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑、色素沉著及皮膚增厚等改變 侵及神經(jīng)系統(tǒng)可致感覺(jué)異常、肌力減退及腕管綜合征,診斷,淀粉樣變的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，有下列情況時(shí)，應(yīng)考慮腎臟淀粉樣變的可能： ①既往健康40歲以上的患者新近發(fā)生蛋白尿或腎病綜合征，尤其是同時(shí)出現(xiàn)其他器官受累時(shí) ②慢性感染性疾病或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者發(fā)生蛋白尿或腎病綜合征 ③多發(fā)

12、性骨髓瘤或其他惡性腫瘤患者發(fā)生大量蛋白尿,,淀粉樣變的診斷包括： ①淀粉樣變的定性 ②原發(fā)病 ③淀粉樣物質(zhì)的類型 ④重要臟器受累程度 ⑤并發(fā)癥,,腎臟活組織光鏡及電鏡檢查是公認(rèn)的淀粉樣變?cè)\斷金標(biāo)準(zhǔn)腎臟活組織切片做剛果紅染色、偏光顯微鏡檢查的特征性表現(xiàn)（蘋(píng)果綠雙折光）是腎臟淀粉樣變的主要診斷依據(jù)診斷依據(jù)：LM+EM+剛果紅染色,治療,去除病因及治療基礎(chǔ)原發(fā)病殊為重要,（一）AL型腎淀粉樣變的治療

13、,降低淀粉樣物質(zhì)產(chǎn)生 抑制淀粉樣物質(zhì)的聚集和沉積 促進(jìn)已沉積的淀粉樣物質(zhì)的溶解,腎淀粉樣變藥物治療,化學(xué)治療藥物： 馬法蘭（melphalan）和強(qiáng)的松 秋水仙堿作用： 減少蛋白尿、改善癥狀、穩(wěn)定腎功能,其他治療,1995年Van Buren 報(bào)道大劑量馬法蘭治療隨后骨髓移植或干細(xì)胞治療。有1個(gè)病人化療失敗，接受骨髓移植后臨床癥狀緩解，最后證實(shí)肝、脾淀粉樣物減少1996年Comenzo報(bào)道大劑量馬法蘭治

14、療隨后干細(xì)胞治療追蹤12-17個(gè)月：5 個(gè)中3個(gè)病人完全緩解Vitamin E和干擾素2不肯定,推薦AL型腎淀粉洋變治療方法,1.馬法蘭和強(qiáng)的松治療(MP)： 馬法蘭:0.15mg-0.25mg/kg/dayx4 6W 循環(huán)（總量＜600mg） +強(qiáng)的松:1.5mg/kg/dayx4 6W循環(huán)2.秋水仙堿0.6mg bid 副作用： 白細(xì)胞、血小板減少、胃腸道癥狀,,（二）非AL型腎

15、淀粉樣變的治療治療原發(fā)疾病，如結(jié)核、慢性感染等，?？墒古R床癥狀好轉(zhuǎn)。（三）腎淀粉樣變發(fā)生急進(jìn)性腎小球腎炎的療      激素沖擊治療、免疫抑制劑沖擊治療及血漿置換等。（四）淀粉樣變并發(fā)出血及血栓形成的治療 全身給予抗凝治療有效。 （五）支持治療與對(duì)癥治療,,肯定診斷：剛果紅 EM+LM,,,,,AAAmyl:慢性炎癥-RA. 慢感染.炎癥腸病.海洛因,ALAmyl:心.